Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 1999

Section 2
-
Branche maladie

Art. 15
(Art. L. 321-1, art. L. 322-3, art. L. 615-14 et art. L. 615-18 du code de la sécurité sociale, art. L. 55 nouveau du code de la santé publique)
Dépistage organisé des maladies aux conséquences mortelles évitables

Objet : Cet article modifie les codes de la santé publique et de la sécurité sociale aux fins d'organiser des programmes de dépistage des maladies mortelles évitables.

Le présent article fait suite au rapport de la Conférence nationale de la santé qui, l'an dernier, avait retenu comme priorité de santé publique l'amélioration de la prévention, du dépistage et de la prise en charge des cancers.

En ce qui concerne le dépistage, la Conférence nationale de la santé se référait aux conclusions de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) concernant l'évaluation des programmes organisés de dépistage du cancer du sein.

Elle a formulé deux propositions à cet égard :

- " promouvoir un dépistage ou un diagnostic des maladies pour lesquels un bénéfice de cette stratégie a été démontré, qui soit orienté par l'âge, le sexe, l'histoire familiale et les autres facteurs de risques (environnementaux, professionnels...) " ;

- prévoir des " contrats de suivi pluriannuels qui pourront être signés avec un médecin référent, en respectant le libre choix de la personne concernée ".

La Conférence a émis le voeu que " les critères de qualité des programmes organisés de dépistage seront appliqués à cette approche (assurance qualité des examens de dépistage et du programme, coordination des acteurs, évaluation et suivi des résultats, partage explicite des missions entre les différents prestataires de soins, les organismes payeurs et l'Etat ".

Le dispositif proposé par le présent article répond point par point aux conclusions de la conférence. Il repose sur trois volets :

- établissement d'une liste de programmes de dépistage, par arrêté des ministres de la santé et de la sécurité sociale, après avis de l'ANAES et de la CNAMTS (art. L. 55 nouveau du code de la santé publique, paragraphe V ) ;

- engagement contractuel des professionnels auprès des caisses sur des critères de qualité des examens, de suivi des patients et de transmission des informations (art. L. 55 nouveau du code de la sécurité sociale) ;

- remboursement à 100 % des examens de dépistage effectués dans le cadre de ces programmes (16° nouveau de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale, paragraphe II ). Alors que, dans le système en vigueur, les actes de dépistage organisé sont financés par les fonds de prévention de l'assurance maladie et les actes de dépistage individuel sur le risque, tous les actes de dépistage seront désormais pris en charge sur le risque, les fonds de prévention finançant la formation, la démarche qualité et l'évaluation.

Les autres dispositions de cet article procèdent aux modifications techniques rendues nécessaires pour l'application des trois volets définis ci-dessous :

• paragraphe I : modifications de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, qui définit le champ des risques couverts par l'assurance maladie, afin de préciser qu'elle rembourse à la fois les actes de dépistage effectués à titre individuel (1°) -ce qui ne constitue pas un changement par rapport au système en vigueur- et ceux qui sont réalisés dans le cadre des programmes de dépistage créés par l'article L. 55 nouveau du code de la santé publique ;

•  paragraphes III et IV : modifications de même nature pour l'assurance maladie des travailleurs salariés avec la précision selon laquelle la CANAM couvre les deux catégories d'examens de dépistage (12° et 5° de l'article L. 615-14 du code de la sécurité sociale) et l'inclusion des programmes de dépistage dans la liste des actes dont l'exonération de ticket modérateur peut être étendue par décret au régime de non-salariés (art. L. 615-18 du code de la sécurité sociale).

L'Assemblée nationale a apporté une précision à cet article : il dispose désormais que la médecine du travail peut accompagner les programmes de dépistage par des actions de sensibilisation collectives ou individuelles.

Votre commission est tout à fait favorable au principe de l'organisation de dépistage du cancer répondant à des critères de qualité et accessible à tous grâce à l'exonération du ticket modérateur.

Mais elle observe que cet article maintient le remboursement par l'assurance maladie d'actes de dépistage individuels ne répondant pas à ces critères de qualité contractuellement établis et évalués.

Sous cette réserve, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 16
(Art. L. 161-28-1 à L. 161-28-4 nouveaux, art. L. 161-29 et L. 161-30
du code de la sécurité sociale)
Création d'un système national d'information inter-régimes de l'assurance maladie et d'un conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie

Objet : Cet article donne une base légale au système national d'information inter-régimes de l'assurance maladie (SNIR), et rend obligatoire l'adhésion au SNIR de l'ensemble des régimes de base. Il crée aussi un conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie.

1. Système national d'information inter-régimes de l'assurance maladie (SNIR)

Le présent article crée, au sein de la section 4 (systèmes d'information de l'assurance maladie et cartes de santé) du chapitre premier (dispositions relatives aux prestations) du titre VI (dispositions relatives aux prestations et aux soins - contrôle médical - tutelle aux prestations sociales) du Livre premier (généralités - dispositions communes à tout ou partie des régimes de base) du code de la sécurité sociale, un article L. 161-28-1 nouveau qui donne une base légale au SNIR, et, répondant à une légitime demande, notamment de la Cour des Comptes, rend obligatoire l'adhésion des régimes de base à ce système.

Dans son rapport sur l'exécution de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1997, la Cour des comptes a effectué une présentation critique de ce système d'informations de l'assurance maladie.

En fait, il existe un SNIR " professionnels ", qui retrace l'activité et les prescriptions des praticiens exerçant à titre libéral, et un SNIR des " établissements ", dont le champ théorique est l'activité des établissements de santé et des établissements médico-sociaux, qu'ils soient publics ou privés.

Le SNIR " professionnels " rassemble des données fondées sur la nomenclature générale des actes professionnels ainsi que des informations sur les patients (notamment leur âge et leur statut au regard de la réglementation sur le ticket modérateur).

Les données recueillies dans ce système permettent d'éditer les relevés semestriels individuels d'activité et de prescription (RIAP), adressés aux médecins, qui leur permettent de bénéficier du suivi de leur activité.

La Cour des comptes, dans son rapport, a énuméré les principales lacunes de ce système :

- il n'inclut pas tous les régimes ;

- la quantité d'informations adressées à la CNAMTS par les autres régimes est parfois insuffisante, notamment en matière de prescriptions ;

- l'identification du praticien n'est pas toujours assurée (médecins, salariés ou retraités) ;

- l'activité ambulatoire n'est pas complètement couverte (cas de cures thermales et, surtout, des médicaments prescrits à l'hôpital).

Le SNIR " établissements " présente aussi, selon la Cour des comptes, quatre défauts importants :

- toutes les informations concernant les établissements ne sont pas transmises ;

- le SNIR ne prend pas bien en compte : les flux inter-régionaux de patients ;

- il ne contient pas de système de contrôle de la liquidation ;

- et surtout, tous les régimes n'envoient pas d'informations.

Ainsi, la Cour des comptes observe que le calcul de l'OQN ne s'opère que sur 88 % des dépenses qui entrent dans son champ.

L'ambition du SNIR tel que légalisé par l'article L. 161-28-1 est l'exhaustivité : exhaustivité des régimes, d'abord, et exhaustivité des dépenses, qui doivent pouvoir être ventilées par zone géographique, par nature de dépenses, par catégorie de professionnels et par professionnel ou établissement.

Aux termes de cet article, il apparaît que le SNIR doit être utile, non seulement aux caisses, mais aussi aux professionnels et aux établissements qui doivent pouvoir bénéficier, en retour, des informations saisies. L'article L. 161-28-1 ne mentionne pas les unions des médecins exerçant à titre libéral : l'on suppose que cette absence de référence signifie que l'intention d'une transmission des informations aux unions à la source, dès leur saisie par les médecins, n'est pas abandonnée.

L'article L. 161-28-1 prévoit que, si tous les régimes d'assurance maladie renseigneront le SNIR, les modalités de gestion et de renseignement pourront être déterminées par les seules grandes caisses d'assurance maladie (CNAMTS, CANAM, MSA).

L'Assemblée nationale a adopté deux amendements de précision à cet article. Le premier remplace opportunément le terme " revenu " par le terme " recettes " pour définir les informations transmises, en retour, par l'assurance maladie aux professionnels de santé. Le second prévoit que l'arrêté définissant les modalités de constitution du SNIRAM tiendra lieu d'acte réglementaire au sens de la législation sur l'informatique, les fichiers et les libertés.

2. Conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie

La fiabilité des statistiques de l'assurance maladie constitue un objectif majeur.

Elle permettra en effet :

- à l'assurance maladie de disposer des outils nécessaires à une politique de gestion du risque ;

- aux professionnels de santé de mieux adhérer aux mécanismes de maîtrise des dépenses ;

- et au Parlement de disposer de toute information nécessaire lorsqu'il adopte le montant de l'ONDAM.

Pour mieux atteindre cet objectif, le présent article crée un article L. 161-28-2 du code de la sécurité sociale qui institue un Conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie.

Ce Conseil, placé auprès des ministres, serait chargé de surveiller la qualité du recueil des informations ainsi que celle des statistiques produites par l'assurance maladie et de donner des avis aux ministres et aux régimes d'assurance maladie.

Le rapport annuel établi par le Conseil serait transmis, pendant cinq ans, par le Gouvernement au Parlement lors du dépôt du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Le présent article procède, parallèlement, dans ses paragraphes II et III à la suppression du comité paritaire de l'information médicale institué par la loi dite Teulade du 4 janvier 1993 à l'article L. 161-30 du code de la sécurité sociale.

Ce comité était chargé de définir les conditions d'élaboration du codage des pathologies. Mais le très faible nombre de ses réunions depuis sa création ne justifie pas son maintien.

Ce comité était composé de représentants des caisses et des professionnels de santé ; le conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie comprendrait, en outre, des parlementaires, le secrétaire général de la Commission des comptes de la sécurité sociale et des personnalités qualifiées.

Le paragraphe II du présent article procède enfin à une modification de forme dans l'article L. 161-29 du code de la sécurité sociale en actualisant une référence au code pénal introduite avant l'entrée en vigueur du nouveau code pénal.

Tel qu'institué par le présent article, le Conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie n'est pas totalement satisfaisant, ni en ce qui concerne son champ de compétence, ni pour sa composition.

L'article L. 161-28-3 limite en effet a compétence aux statistiques relatives aux soins de ville. Cette limitation est sans fondement, la transparence des statistiques de l'assurance maladie constituant un objectif pour l'ensemble des dépenses des régimes.

La composition du Conseil n'est pas plus satisfaisante. En effet, elle n'inclut pas les représentants des établissements de santé, ceux des établissements médico-sociaux, non plus que ceux de l'industrie pharmaceutique. En revanche, elle comprend les présidents de commissions des Affaires sociales de l'Assemblée nationale ou du Sénat, qui n'ont pas leur place dans un Conseil placé auprès des ministres de la santé et de la sécurité sociale.

Cela ne veut pas dire, bien sûr, que le Parlement n'a pas d'avis à donner sur les statistiques de l'assurance maladie : mais il dispose des moyens institutionnels pour le faire.

C'est pourquoi votre commission proposera un amendement modifiant à la fois le champ de compétences et la composition du Conseil. Il vous proposera également de rétablir le 3° de l'article L. 161-28-3 du code de la sécurité sociale et le paragraphe II de l'article du projet de loi initial, supprimés par l'Assemblée nationale qui a estimé que la limitation du champ de compétence du conseil aux informations relatives à la médecine de ville ne justifiait pas la suppression du comité paritaire de l'information médicale, qui s'intéresse aussi aux informations et au codage hospitaliers.

Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.

Art. 17
(Art. L. 162-5 du code de la sécurité sociale)
Extension du champ de la négociation conventionnelle avec les médecins

Objet : Cet article donne une base légale à des dispositions conventionnelles tendant à promouvoir de nouvelles formes d'exercice de la médecine libérale.

Le présent article intervient à la suite de l'annulation, par le Conseil d'Etat, de l'arrêté du 28 mars 1997 approuvant la convention nationale des médecins généralistes, signée par le seul syndicat MG-France.

Le 3 juillet dernier, en effet ( CE syndicats des médecins de l'Ain et autres ), le Conseil d'Etat a estimé que les syndicats et les caisses n'avaient pas compétence pour instituer par voie conventionnelle, des filières de soins (option conventionnelle dite du " médecin référent "). L'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, tel qu'institué par l'ordonnance du 24 avril 1996, en effet, prévoit que les projets de filières et de réseaux de soins ne peuvent être engagés qu'à titre expérimental, pendant une durée de cinq ans, que s'ils ont été agréés par l'Etat après avis d'un conseil d'orientation ad hoc.

Le présent article donne aux partenaires conventionnels la possibilité d'instituer, par voie conventionnelle, à titre non expérimental et pour la durée de la convention, de nouveaux modes d'exercice de la médecine libérale se caractérisant par :

- soit la coordination des soins par un médecin généraliste choisi par le patient ;

- soit encore la prise en charge globale de patients dans le cadre de réseaux de soins.

Les partenaires conventionnels se voient aussi confier la tâche de définir, le cas échéant, des modes de rémunération spécifiques (tels qu'une rémunération forfaitaire) pour les médecins engagés dans ces nouveaux modes d'exercice.

L'Assemblée nationale a en outre offert aux partenaires conventionnels la possibilité de déterminer " les conditions tendant à éviter à l'assuré social de payer directement les honoraires aux médecins " et les " conditions de promotion des actions d'évaluation des pratiques professionnelles individuelles ou collectives ".

Le présent article offre enfin aux partenaires conventionnels la possibilité de définir des modes de rémunération spécifique pour certaines activités telles que l'éducation à la santé, les études de santé publique ou la veille sanitaire.

Parallèlement, les partenaires conventionnels pourront déroger aux mêmes articles du code de la sécurité sociale que ceux qui sont énumérés par le titre III de l'ordonnance n°96-345 sur les expérimentations de filières et réseaux de soins, à savoir :

- les articles L. 162-5 et L. 162-5-2 en tant qu'ils concernent les tarifs, honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux médecins par les assurés sociaux ;

- l'article L. 162-2, en tant qu'il concerne le paiement direct des honoraires par le malade ;

- les articles L. 321-1 et L. 615-14 en tant qu'ils concernent les frais couverts par l'assurance maladie.

Autant votre commission estime nécessaire de conduire des expérimentations à caractère temporaire qui auront pour but de " tester " de nouvelles formes d'exercice de la médecine libérale autres que celles qui sont prévues par la loi et, corrélativement, de nouvelles formes de prises en charge par l'assurance maladie autres que celles qui sont prévues par la loi, autant il ne lui apparaît pas opportun de prévoir que les partenaires conventionnels pourront, comme bon leur semble, avec l'accord du gouvernement, déroger à titre permanent aux principales dispositions du code de la sécurité sociale.

Si, en effet, le présent article était adopté, les dispositions du code de la sécurité sociale ne seraient plus du tout appliquées, ni par l'immense majorité des médecins conventionnés -la convention dérogeant à la loi- ni par les médecins non conventionnés, qui ne sont pas concernés par les dispositions du code de la sécurité sociale relatives aux conditions de prise en charge des soins par l'assurance maladie.

Votre commission estime qu'il n'est pas conforme aux textes constitutionnels que le Parlement se dessaisisse ainsi de sa compétence en confiant aux partenaires conventionnels de déroger, à titre permanent et pour l'ensemble des médecins, à la loi de la République.

Si la loi est mauvaise, il faut la changer. Si la loi est imparfaite, le Parlement peut, comme l'ont fait les ordonnances, prévoir des expérimentations localisées et temporaires, impliquant une dérogation aux textes législatifs. Aller plus loin serait contraire aux principes constitutionnels.

Votre commission vous propose donc d'adopter un amendement de suppression de cet article.

Art. 18
(Art. 8 de la loi n° 93-8 du 4 janvier 1993, art. L. 791-2
du code de la santé publique)
Elargissement des missions des unions des médecins
exerçant à titre libéral

Objet : Cet article précise les compétences des unions des médecins exerçant à titre libéral.

Les unions des médecins exerçant à titre libéral ont été créées par la loi n° 93-8 du 4 janvier 1993 relative aux relations entre les professionnels de santé et l'assurance maladie.

Cette loi, qui mettait en place les premiers outils de maîtrise médicalisée de dépenses, avait prévu que les unions participeraient notamment à :

- l'analyse et à l'étude relatives au fonctionnement du système de santé, à l'exercice libéral de la médecine, à l'épidémiologie ainsi qu'à l'évaluation des besoins médicaux ;

- l'évaluation des comportements et des pratiques professionnelles en vue de la qualité des soins ;

- l'organisation et à la régulation du système de santé ;

- la prévention et aux actions de santé publique ;

- la coordination avec les autres professionnels de santé ;

- l'information et à la formation des médecins et des usagers.

La loi n° 93-8 prévoyait aussi que les unions pouvaient, à cet effet, se voir confier des missions par les conventions nationales des médecins ou par les syndicats.

Les dispositions de cette loi ont été complétées par l'article 81-II de la loi n° 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé et à la protection sociale.

Cet article a prévu que, " dans des conditions prévues par décret, les médecins conventionnés exerçant à titre libéral dans la circonscription de l'union sont tenus de faire parvenir à l'union les informations visées à l'article L. 161-29 du code de la sécurité sociale relatives à leur activité, sans que ces informations puissent être nominatives à l'égard des assurés sociaux ou de leurs ayants droit ".

L'article 18 du présent projet de loi vient aujourd'hui préciser les conditions dans lesquelles les unions exerceront les compétences d'évaluation et d'information professionnelle des médecins.

Il prévoit ainsi que les unions travailleront " en liaison " avec l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) dont les compétences, définies à l'article L. 791-2 du code de la santé publique, sont à cet effet élargies.

L'article 18 prévoit que les unions pourront ainsi s'assurer le concours d'experts agréés par l'ANAES.

Ces experts pourront être, soit des médecins " habilités " par l'ANAES, soit des collaborateurs directs de cette agence recrutés conformément aux dispositions de l'article L. 791-4.

Ainsi, les unions pourront, soit choisir de travailler avec les experts de l'ANAES, soit proposer à cette dernière d'habiliter des médecins préalablement sélectionnés par les unions. L'Assemblée nationale a opportunément prévu que les médecins ainsi habilités devront exercer parallèlement une activité libérale.

En complément de cette mission d'évaluation des pratiques individuelles et collectives, l'article 18 du présent projet de loi prévoit que les unions analyseront, chaque trimestre, l'évolution des dépenses et communiqueront les résultats de ces analyses aux médecins libéraux. Il dispose aussi que les unions s'assureront le concours des unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM).

Votre commission approuve le principe des dispositions de cet article. Elle regrette cependant que les unions soient en pratique privées des moyens d'exercer les compétences qu'il prévoit.

En effet, la publication du décret d'application des dispositions issues de la loi n° 94-43 précitée, qui organisent la transmission aux unions des données saisies par les médecins à l'occasion de leur activité, semble bloquée.

Comment confier aux médecins des compétences d'évaluation des pratiques et d'analyse de l'évolution des dépenses de l'assurance maladie si les unions se voient privées des informations nécessaires à ces évaluations et analyses ?

Votre commission vous propose de modifier le dispositif du projet de loi en précisant que les unions établissent, chaque trimestre, avec le concours des URCAM et " en utilisant les données transmises par les médecins mentionnées au présent article ", une analyse de l'évolution des dépenses médicales.

Elle vous propose aussi de supprimer la modification introduite par l'Assemblée nationale, à laquelle le Secrétaire d'Etat à la santé n'était d'ailleurs pas très favorable, qui prévoit que les nouvelles compétences d'évaluation seront confiées, non aux unions, mais aux sections qui les composent.

Elle vous propose aussi de répondre au légitime souci de l'Assemblée nationale de voir organisée une synthèse nationale des travaux des unions en prévoyant que le bilan établi trimestriellement est adressé, non à l'Etat, mais aux caisses nationales d'assurance maladie.

Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.

Art. 19
(Art. 4 de la loi n° 88-16 du 5 janvier 1988,
art. L. 162-5 du code de la santé publique)
Critères d'attribution de l'allocation de remplacement en cas de cessation d'activité des médecins (MICA) et des aides à leur reconversion

Objet : Cet article a pour objet de prévoir une modulation de l'aide à la cessation anticipée d'activité des médecins en fonction de la zone géographique et de la spécialité.

L'ordonnance du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé a rendu très attractif un mécanisme d'incitation à la cessation d'activité des médecins (MICA), qui avait été institué par la loi n° 88-16 du 5 janvier 1988, qui était jusque là peu utilisé.

L'ordonnance et son décret d'application du 21 avril 1997 ont ainsi prévu, jusqu'au 31 décembre 1999 :

- un abaissement de l'âge d'accès au MICA (56 ans en 1997, 57 ans en 1998 et en 1999, au lieu de 60 ans auparavant) ;

- un relèvement important du montant du plafond de l'allocation de remplacement (ADR) pour les bénéficiaires de moins de 60 ans ;

- et un assouplissement des conditions de cumul avec une activité salariée.

Ce mécanisme s'est, comme prévu, révélé très coûteux.

En effet, en 1997, le montant moyen des allocations versées dans le cadre du nouveau dispositif s'est élevé à 186.000 francs auquel s'est ajouté un montant moyen de cotisations prises en charge de 33.700 francs.

Le coût global du MICA (y compris le paiement des allocations au stock de bénéficiaires de l'ancien système) a été de 440 millions de francs en 1997 et devrait être voisin de 740 millions de francs en 1998, compte tenu de la progression du nombre des bénéficiaires.

Un décret du 31 août 1998 a donc relevé les cotisations au MICA : elles sont désormais fixées à 1,76 % du montant des revenus conventionnels. La répartition de la charge de ces cotisations entre les médecins et les caisses n'a pas été modifiée (respectivement : 68,75 % et 31,25 %).

Le même décret a aussi abaissé les plafonds d'allocation pour les bénéficiaires de moins de 60 ans qui seront, en 1999, alignés sur ceux applicables aux médecins âgés de 60 à 65 ans.

Le bilan du " nouveau MICA " montre qu'il a eu un impact significatif sur la démographie médicale.

Cependant, il a été neutre sur la répartition entre médecins généralistes et médecins spécialistes, ainsi que sur la répartition régionale des médecins en activité.

Le présent article prolonge d'abord le mécanisme, au profit des médecins de 57 ans et plus, jusqu'au 31 décembre 2004.

Mais il prévoit que l'allocation ne pourra être accordée que pour certaines zones géographiques d'exercice et pour certaines spécialités, et qu'elle pourra être modulée selon ces mêmes critères.

Cette modulation sera réalisée par la voie conventionnelle ou, à défaut de convention dans les six mois qui suivent la date de promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale, par décret.

La faculté de moduler le MICA en fonction de critères géographiques ou de spécialités est également offerte aux partenaires conventionnels pour les mécanismes d'aide à la reconversion qu'aux termes de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, les conventions nationales des médecins peuvent instituer.

L'Assemblée nationale a prévu que ce dispositif sera évalué, et que le rapport d'évaluation sera porté à la connaissance du Parlement dans les annexes au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001.

Votre commission approuve le principe de cet article.

Elle observe toutefois qu'il est incohérent avec la volonté affichée par le Gouvernement de relever, parallèlement, le numerus clausus des médecins : on ne peut, à la fois, favoriser le départ anticipé de médecins et " ouvrir les vannes ", à l'entrée, en formant toujours plus de nouveaux médecins.

C'est pourquoi votre commission vous propose de compléter cet article par un paragraphe additionnel fixant exceptionnellement dans la loi le numerus clausus pour 1999. Elle souhaite établir à 3.583, comme en 1998, le nombre des étudiants de première année du premier cycle des études médicales autorisés à poursuivre leurs études en médecine à la suite des épreuves terminales de l'année universitaire 1998-1999.

Compte tenu des intentions affichées par le Gouvernement de réviser à la hausse le numerus clausus, de la détermination des dépenses de santé en grande partie par l'offre et du caractère automatique du conventionnement des médecins, cette mesure est de nature à diminuer le déficit futur de l'assurance maladie : elle est donc recevable au regard des dispositions organiques.

Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.

Art. 20
Fonds d'aide à la qualité des soins de ville

Objet : Cet article institue, au sein de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, un fonds d'aide à la qualité des soins de ville.

Le présent article constitue sans nul doute le plus mystérieux du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999. Il institue, pour cinq ans, au sein de la CNAMTS, un fonds d'aide à la qualité des soins de ville financé, hors ONDAM, par l'assurance maladie (CNAMTS, CANAM et MSA) selon la même clé de répartition que celle qui est prévue par l'article L. 722-4 du code de la sécurité sociale pour la prise en charge d'une fraction des cotisations sociales des médecins.

Il sera doté, pour 1999, de 500 millions de francs. Si personne ne saurait s'opposer à ce que l'assurance maladie subventionne des actions tendant à améliorer la qualité des soins, il convient d'observer qu'aucune des personnalités auditionnées par votre rapporteur n'a pu dire à quoi servirait ce fonds .

Il convient aussi d'observer que ce fonds s'ajoutera à d'autres, et notamment :

- au fonds de réorientation et de modernisation de la médecine libérale, créé par l'ordonnance du 24 avril 1996 ;

- au fonds de régulation institué par l'article 21 du présent projet de loi, qui aura vocation à financer des actions non reconductibles de modernisation du système de soins ;

- aux deux fonds destinés à la modernisation de l'hôpital public (investissement et accompagnement social des restructurations).

L'Assemblée nationale a modifié cet article en prévoyant que l'attribution de certaines aides peut être déconcentrée, en étant confiée à des caisses locales ou à des unions de caisses. Elle a aussi prévu que le fonds pourrait accorder des aides à la constitutions de réseaux de soins.

Votre commission ne peut s'opposer à des actions tendant à favoriser la qualité des soins, mais demande à être informée de l'utilisation de ces crédits. Elle vous propose d'élargir aux médecins exerçant dans des cliniques privées le bénéfice des aides attribuées par le fonds institué par le présent article.

Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.

Art. 21
(Art. L. 162-5, L. 162-5-2, L. 162-5-3 et L. 162-5-4
du code de la sécurité sociale)
Lettres-clés flottantes et reversements collectifs à la charge des médecins libéraux

Objet : Cet article institue un mécanisme de régulation comptable des dépenses des médecins libéraux. Il repose sur des lettres-clés flottantes, en cours d'année, et des reversements collectifs en fin d'année.

• Paragraphe I

Ce paragraphe complète l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, qui décrit le contenu des conventions nationales des médecins libéraux.

Ces conventions comporteront désormais une nouvelle rubrique obligatoire, qui décrira à la fois les modalités de suivi, en cours d'année, de l'évolution des dépenses médicales et surtout celles selon lesquelles les tarifs de rémunération des médecins pourront être modifiés en cours d'année.

La procédure de révision de ces tarifs est fixée par l'article L. 162-5-3, tel que modifié par le paragraphe III du présent article.

• Paragraphe II

Cet article propose une nouvelle rédaction pour l'article L. 162-5-2 du code de la sécurité sociale, qui décrit le contenu des annexes annuelles aux conventions nationales des médecins.

Le paragraphe I de cette nouvelle rédaction reprend, point par point, les dispositions des quatre premiers alinéas de l'article L. 162-5-2 en vigueur, à l'exception d'une modification rédactionnelle et d'une modification de fond.

La seule modification rédactionnelle concerne l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses médicales, qui devient " objectif des dépenses médicales ". Votre commission préfère la rédaction en vigueur, ne serait-ce que parce qu'elle traduit la réalité (l'objectif résulte bien d'une prévision).

La modification de fond concerne le dernier alinéa de ce paragraphe I.

Dans le droit en vigueur, l'article L. 162-5-2 prévoyait que l'annexe annuelle pouvait " prévoir l'adaptation, par spécialités médicales ou zones géographiques, des éléments qu'elle détermine ".

Cet alinéa est remplacé par une disposition qui prévoit que l'annexe fixera une marge de tolérance au-delà et en deçà de l'objectif. Cette disposition ne devrait pas être considérée avec faveur par les médecins : il ne signifie pas en effet que le dispositif de régulation sera plus souple, mais que l'objectif prévisionnel hors marge de tolérance sera fixé de manière assez stricte...

Le paragraphe II de l'article L. 162-5-2 est strictement identique aux dispositions en vigueur.

Le paragraphe III prévoit que l'annexe constatera les dépenses médicales de l'année précédente, après avis du secrétaire général de la Commission des comptes de la sécurité sociale.

Les paragraphes IV, V et VI introduisent des dispositions entièrement nouvelles.

Elles prévoient que, si les dépenses constatées sont inférieures à l'objectif, la différence sera versée, pour une part, à un fonds de régulation, qui financera des actions de modernisation du système de soins ou des aides à la reconversion des médecins (mentionnées au 12° de l'article L. 162-5). Pour une autre part, déterminée par l'annexe, ces sommes pourront être affectées à de futures revalorisations d'honoraires.

Le paragraphe VI prévoit que la clé de répartition, entre régimes d'assurance maladie, des sommes versées au fonds de régulation, sera identique à celle qui est prévue, à l'article L. 722-4, pour la prise en charge partielle des cotisations sociales des médecins par l'assurance maladie.

• Paragraphe III

Le paragraphe III du présent article procède à une complète refonte de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, qui fixe le mécanisme de régulation opposable aux médecins en cas de dépassement de l'objectif de dépenses médicales.

Cet article L. 162-5-3 comporterait désormais quatre paragraphes :

- le premier décrit le mécanisme de lettres-clés flottantes applicable en cours d'année ;

- le deuxième prévoit le principe d'une " contribution conventionnelle " (reversements), en fin d'année ;

- le troisième détermine les modalités de calcul de la contribution ;

- enfin, le quatrième paragraphe prévoit les modalités de recouvrement de la contribution conventionnelle.

Le mécanisme des lettres-clés flottantes doit être mis en oeuvre, aux termes du paragraphe I, par les parties conventionnelles lorsqu'au quatrième ou au huitième mois, elles constatent une évolution des dépenses " non compatible " avec le respect de l'objectif annuel.

Il existe un contraste entre l'obligation objective faite aux parties conventionnelles, et l'appréciation, qui peut être subjective, de l'évolution des dépenses en cours d'année et de sa compatibilité ou non avec l'objectif.

Le paragraphe I est très clair : si les parties conventionnelles estiment que l'évolution des dépenses est compatible avec le respect de l'objectif, mais que tel n'est pas le sentiment du Gouvernement, celui-ci fixe de nouvelles valeurs aux lettres-clés par arrêté interministériel : les syndicats médicaux, et surtout l'assurance maladie, sont placés devant le fait accompli.

Il est probable que l'essentiel de la régulation des dépenses médicales se fera par l'intermédiaire de ce mécanisme de lettres-clés flottantes : en effet, notamment en ce qui concerne les médecins spécialistes, on peut imaginer que la pression des spécialités, dont l'évolution des dépenses est raisonnable, sera forte pour que, par une baisse de la rémunération des spécialités à progression des dépenses élevée, le respect de l'objectif en fin d'année soit garanti.

Si la baisse des lettres-clés ne suffit pas à assurer le respect de l'objectif, certains spécialistes paieront deux fois : une fois par la baisse de leur rémunération, et une seconde fois avec les reversements collectifs en fin d'année.

Cette contribution conventionnelle sera acquittée après calcul du montant exigible des médecins (et notamment déduction faite de sommes éventuellement inscrites au fonds de régulation). L'article L. 162-5-3 ne donne pas de précision sur les modalités de calcul de ce montant en fonction des honoraires perçus et des prescriptions réalisées. Il ne précise pas non plus le taux de cette contribution, qui sera fixé par arrêté en fonction du montant de la somme à recouvrer.

Les médecins installés depuis moins de sept ans et dont les revenus sont inférieurs à un plafond seront exonérés du paiement de la contribution : toutefois, leurs honoraires et prescriptions seront pris en considération pour déterminer le montant exigible des autres médecins conventionnés, disposition qui n'est pas compatible avec le respect du principe d'égalité devant la loi.

Des taux spécifiques peuvent également être fixés au profit des médecins du secteur II. Les dispositions relatives au recouvrement de la contribution prévoient qu'il sera confié aux organismes chargés du recouvrement des cotisations de sécurité sociale.

• Paragraphe IV

Ce paragraphe prévoit la possibilité de déconventionnement, d'une durée de un à six mois, des médecins qui n'auraient pas acquitté ou auraient acquitté partiellement la contribution.

L'Assemblée nationale n'a que peu modifié le dispositif proposé par le Gouvernement.

Elle a corrigé des erreurs rédactionnelles, en remplaçant, dans le paragraphe II, " à due concurrence de la provision " par " dans la limite de la provision " et procédé à des modifications de portée rédactionnelle (art. L. 162-5-3.I). Elle a prévu que les mesures d'ajustement des tarifs décidés en cours d'année par les parties conventionnelles ne pourraient remettre en cause " le niveau de la prise en charge de la dépense de soins par l'assurance maladie " : cette précision est de peu de portée, la détermination de ce niveau de prise en charge n'appartenant pas au champ de compétence des partenaires conventionnels. Elle a précisé que la contribution conventionnelle ne serait pas nécessairement acquittée par tous les médecins conventionnés, mais par les médecins généralistes ou les médecins spécialistes.

Elle a enfin précisé que la durée d'application des nouveaux tarifs fixés en cours d'année ne saurait aller au-delà du 31 décembre de l'année en cours. Là aussi, cette précision a une portée toute relative, les partenaires conventionnels étant appelés, aux termes de la loi, à fixer annuellement, dans une annexe à la convention, les tarifs des médecins.

Votre commission ne peut accepter ce mécanisme de régulation, exclusivement comptable, des dépenses médicales.

Elle vous propose d'y substituer un dispositif de maîtrise des dépenses aussi efficace que celui du Gouvernement pour satisfaire l'objectif de dépenses médicales, mais qui n'aura pas ses conséquences négatives et qui présente en outre l'avantage de faire appel à la responsabilité individuelle des médecins et de contribuer à l'amélioration des pratiques médicales, dans l'intérêt des patients.

Ecrit à partir de l'ordonnance Juppé dont il supprime les aspects comptables, il va au bout de la démarche d'individualisation à laquelle elle faisait aussi appel et des mécanismes de maîtrise médicalisées inscrits dans le droit de la sécurité sociale depuis la loi du 4 janvier 1993.

Il prévoit d'abord (paragraphe I de l'amendement) l'organisation collective des moyens de la régulation médicalisée des dépenses, en inscrivant dans la loi que l'annexe annuelle à la convention met en place les instruments de maîtrise médicalisée de nature à favoriser le respect de l'objectif prévisionnel des dépenses par l'ensemble des médecins conventionnés.

Il fait donc appel, dans un premier temps, à la responsabilité professionnelle collective des médecins libéraux, qui est seule de nature à garantir durablement l'exercice d'une médecine de qualité au moindre coût.

Dans un deuxième temps (paragraphe II de l'amendement), le dispositif proposé par votre commission prévoit la procédure applicable en cas de dérapage des dépenses.

L'analyse des raisons de ce dérapage fait nécessairement apparaître les postes de dépenses qui ont dérivé par rapport à l'objectif. Les partenaires conventionnels en dressent la liste, qui correspondra à des contrats locaux d'objectifs et de moyens qui devront être conclu au niveau de chaque caisse primaire d'assurance maladie.

Aux termes de ces contrats, seront fixés des objectifs individuels d'activité, pour chaque médecin, qui tiennent compte de plusieurs éléments dont la plupart figuraient déjà dans l'ordonnance Juppé : écart par rapport à l'objectif de dépenses, caractéristiques de l'activité du médecin et de ses prescriptions, résultats des évaluations individuelles réalisées par les unions régionales de médecins, participation aux actions de formation médicale, respect des références médicales opposables.

Une chance est donc donnée aux médecins, en cas de dépassement de l'objectif, d'amender leurs pratique individuelle au regard d'objectifs individuels d'activité.

En fin d'exercice, les résultats de l'activité de ces médecins, sur cet exercice et le précédent sont comparés à la progression moyenne des objectifs de dépenses médicales pour ces deux exercices : en cas de dépassement, ils sont appelés à effectuer un reversement correspondant à la totalité du dépassement.

Le dispositif de maîtrise proposé par votre commission présente les caractéristiques suivantes :

- il tire les leçons du passé, en enlevant au mécanisme prévu par l'ordonnance Juppé ce qui était critiquable et en allant jusqu'au bout des avantages de sa démarche d'individualisation de la responsabilité des médecins ;

- il est simple (il se lit en une page, au lieu des quelque cinq pages du projet de loi utilisées pour décrire celui du Gouvernement) ;

- il est médicalisé, et présente donc l'avantage de contribuer à améliorer la qualité des soins tout en maîtrisant les dépenses ;

- il est efficace, puisqu'il garantit le respect de l'objectif de dépenses ;

- il donne une chance aux médecins d'amender individuellement leurs pratiques professionnelles, si les mécanismes collectifs de maîtrise médicalisée n'ont pas suffi à assurer le respect de l'objectif

Pour ces raisons, votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.

Art. 22
Sanctions financières pour les médecins au titre de 1998

Objet : En l'absence de mécanisme de régulation des dépenses médicales à la suite de l'annulation, par le Conseil d'Etat, des conventions nationales des médecins généralistes et des médecins spécialistes, cet article institue le principe d'une contribution des médecins en cas de dépassement des objectifs de dépenses pour 1998.

A la demande du Gouvernement, l'Assemblée nationale a abrogé dans cet article, à titre rétroactif et à compter du 3 juillet 1998 (date de l'annulation de l'arrêté portant approbation de la convention des médecins généralistes par le Conseil d'Etat), les dispositions des articles L. 162-5-2, L. 162-5-3 et L. 162-5-4 du code de la sécurité sociale, relatifs aux relations conventionnelles entre les médecins et les caisses, tels qu'ils résultent de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 : en l'absence d'une telle abrogation, le règlement conventionnel publié le 12 juillet dernier au Journal Officiel serait en effet entaché d'illégalité.

Elle a aussi abrogé, dans les mêmes conditions, la dernière phrase du premier alinéa de l'article L. 162-5-9 dudit code relatif au règlement conventionnel, qui prévoit que ce règlement définit les conditions dans lesquelles, en cas de dépassement de l'objectif, les médecins sont tenus de procéder à un reversement. En effet, si l'article 21 était adopté, les dispositions relatives au reversement seraient définies par la loi.

Les autres paragraphes de cet article instituent une contribution à la charge des médecins en cas de dépassement de l'objectif en 1998.

Le paragraphe I donne une base légale aux objectifs de dépenses des médecins fixés par l'arrêté du 10 juillet 1998 portant règlement conventionnel minimal. En effet, l'article L. 162-5-9, qui définit le contenu des règlements conventionnels minimaux applicables en l'absence de convention, n'évoque pas la fixation d'un objectif de dépenses. En outre, l'article L. 162-1-8 ne donne compétence aux ministres, pour fixer l'objectif de dépenses applicable aux médecins, qu'à défaut de conclusion de l'avenant annuel aux conventions nationales des médecins : nous ne sommes pas dans ce cas de figure, les conventions ayant été annulées par la jurisprudence administrative.

Le paragraphe II prévoit qu'en cas de respect de l'objectif en 1998, l'excédent (au-delà d'un certain montant fixé par décret) sera versé à un fonds de régulation, identique à celui qui est prévu à titre permanent par l'article 21. Ici aussi, le Gouvernement avait besoin d'une base légale, l'article L. 162-5-9 ne prévoyant pas le reversement des excédents à un fonds de régulation.

Le paragraphe III, concernant l'éventualité d'un dépassement de l'objectif fixé pour 1998, est très contestable.

En effet, le Gouvernement demande au Parlement, en adoptant cet article, de lui donner un blanc-seing pour sanctionner les médecins et déterminer par lui-même le montant de cette sanction et ses modalités de calcul. Le paragraphe III ne prévoit en effet :

- ni le seuil de déclenchement des sanctions : il sera fixé par décret ;

- ni le montant exigible des médecins : si le présent article renvoie à l'article L. 162-5-2 nouveau du code de la sécurité sociale (créé par l'article 21 du présent projet de loi), celui-ci renvoie à un décret ;

- ni, enfin, les modalités de calcul des reversements, ni même si ceux-ci seront proportionnels aux revenus, ni même la manière dont seront pris en compte honoraires ou prescriptions.

Si votre commission estime nécessaire un mécanisme de régulation des dépenses de soins de ville, elle ne peut accepter de donner un tel blanc-seing au Gouvernement : aussi, vous propose-t-elle d'adopter un amendement de suppression de cet article.

Art. 22 bis
(Art. L. 162-1-8 du code de la sécurité sociale)
Facturation détaillée des fournitures utilisées
par les professionnels de santé

Objet : Cet article prévoit l'information du Parlement sur l'état de la santé bucco-dentaire des Français. Il prévoit aussi la fourniture d'un devis, puis d'une facture, correspondant à l'utilisation d'une fourniture à l'occasion d'un acte pris en charge par l'assurance maladie.

Le paragraphe I de cet article prévoit qu'un rapport sur l'état de la santé bucco-dentaire de la population est jointe à l'annexe a du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Ce rapport fait état des dépenses supportées par les patients, de leur niveau de remboursement et du prix de revient des prothèses et autres appareils dentaires.

Votre commission ne s'oppose pas à une information supplémentaire du Parlement en la matière. Cependant, elle estime paradoxal qu'une telle disposition soit adoptée à la suite des mesures très critiquables prises par le Gouvernement au mois de juillet ( cf. tome I du présent rapport ).

Le paragraphe II appelle la même observation générale.

Il propose que, lorsqu'un chirurgien-dentiste ou un médecin fait appel à un fournisseur ou à un prestataire de services à l'occasion de la réalisation d'actes " pris en charge par l'assurance maladie " (rédaction issue de l'article L. 162-38 du code de la sécurité sociale, qui ne concerne que les actes réalisés en ville ou dans les cliniques), il est tenu de fournir un devis, puis une facture détaillée au patient.

L'article prévoit que le contenu des informations devant figurer sur ces documents sera déterminé par arrêté et que l'assuré adressera à l'occasion du remboursement.

Il renvoie aux dispositions du titre VI de l'ordonnance n° 86-1243 du 1 ^er décembre 1986, relative à la liberté des prix et de la concurrence, via l'article L. 162-38 du code de la sécurité sociale, pour déterminer les sanctions applicables en cas d'infraction.

Dans le droit en vigueur, l'article L. 113-3 du code de la consommation prévoit que tout prestataire de services doit informer le consommateur sur les prix par voie de " marquage, d'étiquetage, d'affichage ou par tout autre procédé approprié ". Sur la base de ces dispositions, des arrêtés ont été pris pour déterminer les modalités de l'information du consommateur dans divers secteurs. Ainsi, il existe des textes prévoyant un devis pour la chirurgie esthétique et la lunetterie.

Mais les autres prestations de soins n'ont pas fait l'objet de tels arrêtés.

Pour les chirurgiens-dentistes, seules des dispositions de nature conventionnelle ont prévu des conditions d'information du public.

Mais il n'existait pas d'obligation législative générale imposant à la fois un devis et une facturation détaillée.

Votre commission approuve ce dispositif : elle propose cependant d'y soumettre l'ensemble des professionnels de santé, les actes de chirurgiens-dentistes ou des médecins ne devant pas être ainsi stigmatisés.

Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.

Art. 23
(Art. L. 512-3 nouveau et art. L. 601-6 du code de la santé publique,
art. L. 716-10 du code de la propriété intellectuelle,
art. L. 162-16 du code de la sécurité sociale)
Création d'un droit de substitution au profit du pharmacien

Objet : Cet article a pour objet d'instituer, au profit des pharmaciens, un droit de substitution d'un médicament générique à un médicament princeps ou un autre médicament générique.

Après avoir favorisé l'émergence d'une offre de médicaments génériques, le Gouvernement cherche aujourd'hui à trouver une demande afin que ce supplément d'offre se traduise par des économies substantielles pour l'assurance maladie. Pour ce faire, il aurait pu utiliser les instruments juridiques existants, compatibles avec le maintien de la liberté de prescription du médecin.

Cette liberté de prescription du médecin figure en effet parmi les principes essentiels de la médecine libérale : ainsi, l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale dispose que, " dans l'intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d'exercice et de l'indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d'installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur à la date de promulgation de la loi n° 71-525 du 3 juillet 1971 ".

Cette liberté de prescription est encadrée sur le plan économique : ainsi, l'article 17-I de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 a rappelé que " les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d'observer, dans le cadre de la législation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité des soins ". En outre, le dispositif de régulation des dépenses médicales prévoit l'encadrement des dépenses de prescription des médecins. Cet encadrement se traduit, depuis les ordonnances Juppé, par la définition d'un objectif de prescriptions opposable aux médecins.

En jouant sur cet objectif de prescriptions, ou en encourageant les médecins à prescrire, le Gouvernement aurait donc pu favoriser la prescription de médicaments génériques.

Il a choisi de procéder autrement, en accordant le droit de substitution aux pharmaciens.

Retenir cette solution n'est pas simple, car elle revient à faire intervenir deux professionnels plutôt qu'un dans la prescription du médicament. En outre, elle n'est pas sans lien avec la définition des conditions d'exercice et des modes de rémunération des pharmaciens.

Après avoir dénoncé, dès son entrée en fonctions l'accord conclu entre le Gouvernement précédent et les pharmaciens d'officine, le nouveau Gouvernement a négocié un protocole d'accord Etat/pharmaciens d'officine qui aura des conséquences importantes sur l'ensemble de la chaîne pharmaceutique.

Si votre commission estime essentiel de revoir le plus rapidement possible les conditions d'exercice et de rémunération des pharmaciens, elle comprend mal de n'être de fait informée, à l'occasion du débat sur la loi de financement de la sécurité sociale, que d'un des volets de l'accord.

1. Le choix d'introduire un droit de substitution au profit des pharmaciens emporte des conséquences juridiques importantes.

Le présent article modifie en premier lieu (paragraphe I) le code de la santé publique en insérant un article L. 512-3 nouveau qui prévoit le principe du respect de la prescription du médecin, sauf en cas d'urgence et dans l'intérêt du médecin, ainsi qu'une dérogation : le droit de substitution d'une spécialité générique à une spécialité du même groupe générique.

Le premier volet, le principe du respect de la prescription du médecin, n'est pas nouveau dans le droit de la santé : si la partie législative du code de la santé publique en vigueur ne comporte aucune disposition établissant le principe du respect de la prescription du médecin, l'article R. 5015-61 dudit code dispose que " le pharmacien ne peut modifier une prescription qu'avec l'accord exprès et préalable de son auteur, sauf en cas d'urgence et dans l'intérêt du patient ".

L'article 23 du projet de loi propose donc de faire " remonter " ce principe dans la partie législative du code.

Mais son principal objet consiste à introduire, au profit du pharmacien, un droit de substitution.

Celui-ci pourra s'exercer :

- entre médicaments génériques

- ou entre la spécialité de référence et une spécialité générique.

Sont ainsi introduites dans l'article L. 601-6 du code de la santé publique résultant de l'ordonnance du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins, les notions de " spécialité de référence " et de " groupe générique " (paragraphe II de l'article 23 du projet de loi). Ici aussi, cette modification n'entraîne pas de changement significatif dans le cadre juridique actuel, ces deux notions figurant dans l'article R. 5143-8 du code de la santé publique actuellement en vigueur (décret n° 97-221 du 13 mars 1997, publié pour l'application de l'article L. 601-6 du code de la santé publique).

C'est sur la base des listes établies par l'Agence du médicament en application dudit article L. 601-6 que se fera la substitution. La définition du médicament générique retenue par cet article est la plus étroite, le médicament générique devant être totalement substituable à la spécialité princeps.

Il ne s'agit donc, ni des équivalents thérapeutiques à même DCI, ni des " me too ", molécules voisines pouvant avoir des DCI différentes.

Le paragraphe III de l'article 23 modifie le droit des marques, en restreignant la définition de l'infraction prévue par son article L. 716-10 (qui punit " quiconque aura sciemment livré un produit ou fourni un service autre que celui qui lui aura été demandé sous une marque enregistrée ") : elle ne sera pas constituée en cas d'exercice du droit de substitution.

Enfin, le paragraphe IV de l'article 23, en modifiant le code de la sécurité sociale, précise le motif exclusivement économique du nouveau droit de substitution : celui-ci ne pourra s'exercer que s'il n'entraîne pas de dépense supplémentaire pour l'assurance maladie. Ce principe, assorti d'une sanction (reversement par le pharmacien d'une somme correspondant à toute dépense supplémentaire occasionnée pour l'assurance maladie) devrait favoriser une uniformisation des prix des médicaments génériques.

Toutefois, le dernier alinéa du texte proposé pour modifier l'article L. 162-16 prévoit un tempérament qui pourrait être important : en deçà d'une somme forfaitaire définie par arrêté ministériel, ce reversement ne sera pas exigé. Votre commission s'interroge sur les modalités d'application de cette disposition.

L'introduction du droit de substitution au profit des pharmaciens emporte aussi des conséquences importantes en matière de responsabilité : les responsabilités respectives du médecin, du pharmacien et de l'Etat ne sont pas clarifiées.

Ainsi, en pratiquant une substitution, le pharmacien participe à la prescription et accroît sa part de responsabilité. Celle du médecin est aussi modifiée, et pas nécessairement atténuée : en laissant jouer la substitution, le médecin ne commet-il pas une faute si son patient développe une allergie à un excipient du médicament substitué ? Enfin, la responsabilité de l'Etat ne saurait, non plus, être écartée : en cas de dommage, il pourrait la voir engagée au motif qu'il a établi les listes de médicaments substituables.

A cet égard, votre rapporteur souhaite citer un extrait d'une lettre qui lui a été adressée par la Société française de médecine générale :

" Le droit de substitution donné au pharmacien est réponse possible pour augmenter l'utilisation des génériques, mais dans l'état actuel des propositions il soulève, à nos yeux, plusieurs problèmes et interrogations :

" . Les génériques d'une même molécule ont parfois des indications officielles différentes (tel le Captopril). Il se peut donc qu'une substitution aboutisse à l'utilisation d'une molécule hors de ses indications thérapeutiques remboursables. Ceci pose un problème légal (remboursement des spécialités hors AMM - art. L. 162-4 du code de la sécurité sociale). De plus, les patients peuvent être troublés de ne pas retrouver leur pathologie inscrite dans les indications de la notice du médicament.

" . Les génériques d'une même molécule ont parfois des excipients différents. Ainsi, certaines présentations de sirops contiennent de l'alcool (jusqu'à 11° pour certains - le Carboceitéine GNR par exemple) alors que d'autres en sont dépourvus ce qui n'est pas sans conséquences (ex. alcoolique sevré). Il en est de même pour certaines préparations contenant de l'amidon de blé contre indiqué dans les allergies au gluten (tel l'Acébutolol par exemple).

" . L'observance de traitement au long cours chez les patients chroniques et en particulier chez les personnes âgées risque d'être perturbée. En effet, ces patients connaissent souvent leurs traitements par la couleur ou la forme des médicaments.

La substitution de l'un d'entre eux (voire de plusieurs) risque d'entraîner des confusions entre les différentes médications et s'avérer iatrogène voire dangereuse.

" . Quel sera la connaissance de la substitution par le médecin ? En cas de problème de pharmacovigilance ou d'intolérance, le médecin ne connaîtra que difficilement le générique délivré par le pharmacien. Cette ignorance peut être source de retards au diagnostic ou d'erreurs médicales. "

En effet, l'introduction du droit de substitution se fait sans que l'on se préoccupe du patient : sera-t-il informé de la substitution ? Aura-t-il son mot à dire ? Pourra-t-il choisir entre le médicament prescrit par le médecin et celui que souhaite lui délivrer le pharmacien et exiger, par exemple, le médicament prescrit sur l'ordonnance ? Le texte du projet de loi ne le dit point, et votre rapporteur souhaite interroger le Gouvernement à ce sujet.

Une première réponse a été apportée par l'Assemblée nationale, qui a adopté une disposition aux termes de laquelle " lorsque le pharmacien délivre par substitution à la spécialité prescrite une spécialité du même groupe générique, il doit inscrire le nom du générique qu'il a délivré ".

2. L'introduction de ce droit de substitution emporte aussi des conséquences économiques mal appréciées.

L'introduction du droit de substitution ne saurait être sans conséquence, ni sur la régulation des dépenses pharmaceutiques, ni sur la rémunération des pharmaciens.

Ces conséquences ne sont pas précisées par le Gouvernement dans l'exposé des motifs de l'article. Des déclarations ministérielles devant le Parlement évoquent une économie de 4 milliards de francs pour l'assurance maladie. On se demande d'ailleurs pourquoi cette économie, si importante, n'a pas été prise en compte dans l'affichage des équilibres généraux du projet de loi par le Gouvernement.

En outre, en ce qui concerne la régulation des dépenses pharmaceutiques, l'existence d'un droit de substitution ne va pas, en l'état, clarifier les responsabilités économiques des professionnels de santé et des industriels.

En effet, le dispositif de maîtrise des dépenses de santé continue d'être organisé autour d'une responsabilité des médecins (objectif opposable de dépenses de prescription) et de l'industrie (conventions laboratoires/Comité économique du médicament avec, désormais, fixation d'un objectif opposable). Quel médicament sera pris en compte dans les dépenses de pharmacie du médecin ? Celui figurant sur l'ordonnance ou celui, par hypothèse moins cher, délivré par le pharmacien ? En d'autres termes, le pharmacien deviendrait-il l'auxiliaire bénévole du médecin chargé de l'aider à prescrire moins cher ou sera-t-il rémunéré, d'une manière ou d'une autre, pour sa contribution à la diminution des dépenses de pharmacie ?

Cette question nous amène à nous intéresser à la question de la rémunération du pharmacien, qui a fait l'objet de discussions avec le Gouvernement et d'un protocole d'accord conclu le 24 septembre dernier.

Ce protocole prévoit, dans son article 7, une disposition dans laquelle " l'Etat s'engage à élaborer avec la profession un nouveau mode de rémunération de la pharmacie d'officine avant la fin de l'année 1998, à coût constant pour l'assurance maladie ".

La substitution sera-t-elle rémunérée ? Si oui, par qui ? Si non, pour quelle raison, autre que " civique ", les pharmaciens engageraient-ils leur responsabilité en substituant les médicaments prescrits par le médecin, au risque de perdre un client ou peut-être de se brouiller avec un médecin ?

Les prix des médicaments remboursables demeurent administrés : sont ainsi fixés le prix fabricant, la marge du grossiste, la marge du pharmacien, le prix de vente au public et les taux de remise pouvant être consenties au pharmacien.

Il n'existe donc pas beaucoup d'" espace " pour une rémunération additionnelle du pharmacien

Afin de clarifier le dispositif, l'Assemblée nationale a adopté deux amendements. Le premier modifie les dispositions de l'article L. 138-9 qui prévoit, dans sa rédaction en vigueur, que " les remises, ristournes et avantages commerciaux et financiers assimilés de toute nature consentis par tous les fournisseurs des officines en spécialités pharmaceutiques remboursables ne peuvent excéder par mois et par ligne de produits et pour chaque officine 2,5 % du prix de ces spécialités.

" Le dépassement de ce plafond est passible des sanctions pénales applicables aux infractions mentionnées à l'article L. 162-38 du code de la sécurité sociale.

" Toutefois, ce plafonnement ne s'applique pas pendant le durée de validité d'un accord de bonnes pratiques commerciales, agréé par le ministre chargé de la sécurité sociale, conclu entre les organisations représentatives des établissements de vente en gros de spécialités pharmaceutiques et celles des pharmaciens d'officine. "

Un tel accord n'ayant jamais été conclu, les dispositions de l'article L. 138-9 s'appliquent donc aujourd'hui.

Pour les seuls médicaments génériques, l'Assemblée nationale a porté à 10,74 %, soit l'équivalent de la marge, des grossistes-répartiteurs, le plafond fixé par cet article.

Votre commission n'est pas hostile à une telle modulation ; elle observe cependant que cette disposition peut poser un problème de discrimination entre les médicaments génériques et la spécialité princeps, lorsque le prix de celle-ci est identique à celui d'un des génériques du même groupe, ou même si le prix de la spécialité princeps est juste un peu plus élevé que le plus cher des médicaments génériques du même groupe (avec un écart correspondant à la " marge de tolérance " prévue, pour la substitution, au dernier alinéa de l'article L. 162-16 du code de la sécurité sociale).

L'Assemblée nationale a aussi prévu que le contrôle de l'application de l'article L. 138-9 serait confiée à la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes, et que les dispositions de l'article L. 365-1 du code de la santé publique, dites " loi anti-cadeaux ", jusqu'ici applicables aux seuls médecins, s'appliquent aussi aux pharmaciens. Cet élargissement du champ d'application de l'article L. 365-1 implique que les relations entre les laboratoires et les pharmaciens soient fixées par des conventions dont le contenu est soumis à l'Ordre national des pharmaciens.

Sous le bénéfice de ces observations, votre commission vous propose d'adopter cet article sans le modifier.

Art. 24
(Art. L. 162-16-1 et art. L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale)
Contenu des conventions passées entre le Comité économique du médicament et les entreprises pharmaceutiques

Objet : Cet article précise, dans le code de la sécurité sociale, les critères pris en considération pour la fixation des prix des médicaments remboursables. Il procède aussi à une redéfinition de la politique conventionnelle du médicament.

I - Enumération des critères pris en considération pour la fixation du prix de vente au public des spécialités remboursables

En institutionnalisant le Comité économique du médicament (art. L. 162-17-3 du code de la sécurité sociale) et la politique conventionnelle du médicament (art. L. 162-17-4 dudit code), la loi n° 96-452 du 28 mai 1996 a prévu, dans son article 61, les modalités de fixation du prix des spécialités remboursables.

Ainsi, aux termes de l'article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale, ce prix peut être déterminé par convention entre l'entreprise et le Comité économique du médicament ou, à défaut, par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l'économie.

La loi du 28 mai 1996 n'a cependant pas énuméré les modalités de détermination de ce prix, et a renvoyé à un décret en Conseil d'Etat le soin de préciser les procédures et délais. Ce décret n'a toujours pas été publié.

Elle n'a pas prévu, non plus, les critères pris en considération pour fixer le prix des spécialités pharmaceutiques remboursables : c'est cette lacune que vient combler le paragraphe I du présent article.

Dans le droit de la sécurité sociale en vigueur, seuls les critères d'admission sur la liste des médicaments remboursables sont fixés avec précision.

L'article R. 163-3 du code de la sécurité sociale dispose en effet que ne peuvent être inscrits sur la liste des spécialités remboursables, après avis de la commission de transparence, que les médicaments pour lesquels il est démontré qu'ils apportent :

- " soit une amélioration du service médical rendu en termes d'efficacité thérapeutique ou, le cas échéant, d'effet secondaire " ;

- " soit une économie dans le coût du traitement médicamenteux ".

Le même article précise qu '" à efficacité ou économie comparable, préférence est donnée aux médicaments qui résultent d'un effort de recherche du fabricant ".

Le paragraphe I du présent article établit un lien entre l'admission au remboursement et la fixation des prix. Il prévoit en effet que celui-ci sera fonction :

- de l'amélioration du service médical rendu ;

- des prix des médicaments " comparables " (cette notion a été remplacée, en première lecture à l'Assemblée nationale, par celle, un peu plus précise, de médicaments " à même visée thérapeutique ") ;

- des volumes de vente prévus ou constatés ;

- des conditions prévisibles et réelles d'utilisation de ce médicament.

Votre commission est tout à fait favorable à un tel dispositif, la détermination des prix du médicament devant obéir à des procédures transparentes et répondre à des critères satisfaisant à la fois des objectifs de santé publique et de régulation des dépenses d'assurance maladie. Elle observe toutefois qu'aucune référence n'est faite aux prix européens des médicaments : or, en pratique, le Comité économique du médicament devra prendre en considération ce paramètre dans la procédure de fixation des prix nationaux.

Le paragraphe I du présent article comble en outre une seconde lacune de la législation en vigueur en prévoyant que la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes sera habilitée à contrôler l'application des dispositions relatives aux prix des médicaments remboursables.

II - Encadrement de la politique conventionnelle du médicament

Le paragraphe II du présent article modifie l'article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale, introduit par la loi du 28 mai 1996 précitée, relatif aux conventions conclues entre le Comité économique du médicament et les laboratoires.

Il précise, tout d'abord, le contenu de ces conventions qui comporteront, outre des dispositions relatives aux prix des médicaments et, le cas échéant, à leur évolution (dispositions déjà prévues dans l'article L. 162-17-4 en vigueur, à l'exception de la mention selon laquelle les volumes de vente seront pris en considération pour fixer les prix et les modalités de leur évolution) :

- des dispositions relatives aux remises que peuvent consentir les entreprises à l'assurance maladie ;

- des engagements de l'entreprise concernant ses dépenses promotionnelles.

Cette dernière précision n'emportera pas de conséquences pratiques très importantes, les conventions déjà conclues entre le Comité et les laboratoires en application de l'accord cadre Etat-SNIP comportant déjà des engagements des laboratoires relatifs aux dépenses promotionnelles et tendant à favoriser le bon usage du médicament et le respect de volumes de vente.

La seconde partie de l'article L. 162-17-4 modifiée par le présent projet de loi (à partir du cinquième alinéa), en revanche, constitue une réelle innovation : votre commission estime qu'elle vide de son sens la politique conventionnelle du médicament engagée depuis 1994 .

Sans remettre en cause le caractère administré des prix du médicament, cette politique conventionnelle a eu pour objectif de concilier les intérêts de l'assurance maladie avec ceux de l'industrie pharmaceutique.

En effet, elle a permis aux industriels de négocier avec les pouvoirs publics un cadre clair pour leurs activités, des prix et des volumes cohérents pour l'ensemble de la gamme de leurs produits et leur a donc donné une visibilité économique à moyen terme.

Cette politique conventionnelle a aussi permis, sans préjudice pour l'assurance maladie ni pour les laboratoires, de réviser à la hausse les prix des spécialités fortement innovantes et à la baisse ceux des spécialités dont la composante d'innovation et de recherche était plus faible.

Le dispositif prévu par le présent article institue un suivi, par le Comité économique du médicament, des dépenses de médicaments : ce suivi, qui comporte au moins deux constats, à l'issue des quatre et huit premiers mois de l'année, doit être rapproché du suivi prévu par le projet de loi pour les dépenses médicales.

Il est très contestable pour plusieurs raisons :

1. Le dispositif proposé est contraire aux intérêts de la santé des français :

Le texte proposé par le projet de loi prévoit en effet que l'évolution globale des dépenses pharmaceutiques devra être inférieure ou égale à la progression de l'ONDAM voté annuellement par le Parlement.

Cette conception méconnaît les intérêts de la santé des français, ainsi que l'esprit des ordonnances portant réforme de la sécurité sociale.

En effet, en instituant un objectif global d'évolution des dépenses d'assurance maladie, la réforme dite " Juppé " n'a pas voulu faire en sorte que les dépenses de chaque médecin, de chaque pharmacien, de chaque hôpital, de chaque clinique ou de chaque laboratoire progressent à un rythme uniforme.

Elle a eu pour objectif d'encadrer une évolution globale, à charge pour les pouvoirs publics, les caisses et les professionnels de fixer, en fonction de critères de santé publique, des taux d'évolution spécifiques pour chaque secteur.

Il est donc anormal de supprimer toute évaluation annuelle des besoins de la population dans le seul domaine pharmaceutique et de décréter par avance que l'objectif des dépenses de médicaments devra être inférieur ou égale à l'ONDAM.

2. Il est anti-économique

Le dispositif ici proposé pour le médicament, est beaucoup plus administré que ceux qui sont prévus pour les autres postes de dépenses de l'assurance maladie (médecine de ville, hôpital, etc.) et ne tient compte que de considérations d'ordre comptable. Il ne laisse place à aucune évaluation comparative des besoins, à aucune question telle que : aura-t-on, cette année, plus ou moins besoin de pharmacie, plus ou moins besoin de soins hospitaliers, plus ou moins besoin de consultations médicales ?

Il ne laisse pas non plus de place à une appréciation de nature économique des déterminants de l'évolution des dépenses pharmaceutiques : ceci est particulièrement injuste pour le secteur pharmaceutique dont les variables économiques résultent du marché international.

Ainsi, alors que les principaux paramètres qui caractérisent les soins de ville ou les soins hospitaliers, par exemple, sont essentiellement nationaux et peuvent ainsi être mieux maîtrisés, c'est paradoxalement le secteur pharmaceutique qui fait l'objet de la régulation la plus administrée.

3. Il met un terme à une véritable politique conventionnelle du médicament

En effet, le dispositif proposé prévoit que, bien qu'ayant respecté ses engagements conventionnels, une entreprise pourra faire, à tout moment de l'année, l'objet de sanctions si d'autres entreprises n'ont pas respecté les leurs. Le projet de loi prévoit ainsi que des sanctions non conventionnelles seront déclenchées en cas de dérive de la " dépense pharmaceutique ", constatée en cours d'année, c'est-à-dire de la dépense occasionnée par toutes les entreprises, conventionnées ou non. Le projet de loi n'encourage donc pas, loin s'en faut, le conventionnement individuel des entreprises.

L'Assemblée nationale a ajouté aux dispositions de cet article 24 deux alinéas qui prévoient que, lorsqu'une mesure d'interdiction de publicité a été prononcée par l'Agence du médicament, le Comité économique du médicament peut demander la modification du prix de la spécialité concernée. Cette disposition n'est pas contestable en soi : elle traduit cependant le manque de confiance des députés à l'égard de la politique conventionnelle du médicament.

Il convient de modifier le dispositif proposé par le Gouvernement afin de redonner un sens à la politique conventionnelle du médicament, qui est seule de nature à satisfaire à la fois les objectifs d'équilibre des comptes de l'assurance maladie et les objectifs industriels.

Le dispositif doit répondre aux conditions suivantes :

- le secteur pharmaceutique doit être placé en situation d'égalité par rapport aux autres postes de dépenses de l'assurance maladie . Ainsi, l'objectif de dépenses pharmaceutiques doit être déterminé annuellement en fonction de l'ONDAM, mais ne doit pas nécessairement lui être inférieur ou égal. Il doit d'autre part faire l'objet d'un " rebasage " pour prendre en considération les modifications de champ intervenues en cours d'année ;

- la politique conventionnelle doit retrouver son sens : il appartient au Comité économique du médicament et aux entreprises, à la suite de la fixation d'un objectif de dépenses pharmaceutiques, d'ajuster, le cas échéant, les conventions de telle manière qu'il puisse être respecté. Parallèlement, doivent être déterminées les sanctions conventionnelles applicables en cas de non-respect des dispositions conventionnelles.

La solution proposée par votre commission évite ainsi un double arbitraire :

- arbitraire dans la fixation de l'objectif de dépenses ;

- arbitraire dans la fixation et l'application de sanctions.

Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.

Art. 25
(Art. L. 138-10 à L. 138-19 nouveaux du code de la sécurité sociale)
Institution d'une clause de sauvegarde applicable à la progression du chiffre d'affaires de l'industrie pharmaceutique

Objet : Cet article institue une taxe sur le chiffre d'affaires des entreprises pharmaceutiques en cas de dépassement de l'ONDAM.

Par cet article, le Gouvernement souhaite instituer une nouvelle taxe sur les entreprises pharmaceutiques, qui s'ajoute à de nombreuses taxes existantes, telles que la taxe sur les dépenses promotionnelles des laboratoires ou la taxe sur les ventes directes de médicaments instituée, l'an dernier, par le même Gouvernement.

Cette nouvelle contribution, dont le régime sera fixé par les articles L. 138-10 à L. 138-19 du code de la sécurité sociale, est calculée selon des modalités assez complexes.

La première étape du calcul concerne l'ensemble des entreprises entrant dans le champ de la contribution (entreprises non conventionnées, créées depuis plus de deux ans et dont le chiffre d'affaires est supérieur à 50 millions de francs) : on applique à la somme de leurs chiffres d'affaires totale un taux qui progresse avec l'écart entre la progression de cette somme et celle de l'ONDAM. Est ainsi calculé le montant total de la taxe à recouvrer.

Ce montant total est ensuite réparti entre trois différentes assiettes : il sera en effet réparti à hauteur de :

. 30 % sur le chiffre d'affaires des entreprises ;

. 40 % sur la progression de ce chiffre d'affaires ;

. et 30 % sur les dépenses promotionnelles ;

Ces trois masses sont enfin réparties entre les entreprises en fonction :

- du poids de leur chiffre d'affaires dans le chiffre d'affaires total ;

- de la progression relative de leur chiffre d'affaires par rapport à la somme des progressions supérieures à l'ONDAM ;

- du poids de leur taxe sur les dépenses promotionnelles dans le total de cette taxe.

Le dispositif proposé par le Gouvernement prévoit que le montant de la taxe ne pourra excéder 10 % du chiffre d'affaires de chaque entreprise assujettie.

Votre commission estime que cette taxe présente de sérieux inconvénients :

1/ Elle est assise sur un chiffre d'affaires et non sur la fraction du chiffre d'affaires correspondant aux dépenses réellement remboursées par l'assurance maladie.

La taxe frappe en effet le chiffre d'affaires hors taxe réalisé en France au titre des spécialités remboursables : or, ce chiffre d'affaires ne traduit pas l'évolution des dépenses réellement remboursées par l'assurance maladie.

Ainsi :

- compte tenu de l'importance de l'automédication, tous les achats de médicaments remboursables ne sont pas effectivement remboursés ;

- compte tenu de l'absence d'uniformité des taux de remboursement, certains chiffres d'affaires, concernant les spécialités les mieux remboursées, " coûtent " plus cher à l'assurance maladie que ceux qui concernent les spécialités moins bien remboursées.

2/ Son déclenchement est lié au dépassement de l'ONDAM, et non à celui d'un objectif de dépenses pharmaceutiques : elle est donc injuste par rapport aux mécanismes de régulation mis en place pour les autres postes de dépenses de l'assurance maladie (cf. commentaire sous l'article 24 du projet de loi).

Le dispositif proposé par le Gouvernement prévoit en effet que le déclenchement de la taxe sera lié au dépassement du taux de progression de l'ONDAM. Or, pour les mêmes raisons que celles mentionnées par le présent rapport sous l'article 24, il n'est pas juste qu'alors que les autres postes de dépenses de l'assurance maladie bénéficient d'objectifs spécifiques fixés en fonction de l'ONDAM, l'industrie pharmaceutique soit le seul secteur dont l'évolution des dépenses doit toujours être égale à l'ONDAM.

3/ Très sérieusement aggravée par les amendements des députés, elle met un terme à la politique conventionnelle du médicament.

Les députés ont en effet supprimé les deux derniers alinéas de l'article L. 138-10 du code de la sécurité sociale qui prévoyaient l'exonération de la contribution des entreprises ayant conclu des conventions avec le Comité économique du médicament sur l'ensemble des produits de leur gamme et qui auraient respecté tous leurs engagements conventionnels.

Votre commission ne peut comprendre l'argument avancé par M. Claude Evin, rapporteur, en séance publique, selon lequel " Nous ne croyons pas possible que le Comité économique choisisse les entreprises avec lesquelles il passerait convention, et qui seraient exonérées, alors que celles qui n'auraient pu contracter avec lui seraient assujetties au reversement ". En effet, le Comité économique du médicament ne " choisit " pas les entreprises avec lesquelles il passe convention : il signe avec toutes les entreprises avec lesquelles il a pu trouver un accord satisfaisant pour l'équilibre financier de la sécurité sociale et l'intérêt de la santé des français.

Elle ne peut non plus comprendre l'argumentation développée par M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis, aux termes de laquelle la politique conventionnelle ne peut assurer " à la fois le développement à long terme et la régulation conjoncturelle ". Une telle réflexion méconnaît l'ambition même de la politique conventionnelle, qui vise à satisfaire l'objectif de développement industriel à moyen terme dans des conditions compatibles avec l'équilibre des finances de l'assurance maladie. Dans un système où l'essentiel du marché de l'industrie pharmaceutique correspond aux médicaments remboursables par l'assurance maladie, on ne peut en effet découpler les enjeux industriels et ceux qui concernent l'assurance maladie.

4/ Le dispositif proposé comporte enfin des imperfections techniques qui peuvent compromettre sa constitutionnalité.

Ainsi, l'article 25 prévoit que les entreprises créées depuis moins de deux ans seront exonérées du paiement de la taxe : mais le taux d'évolution de leur chiffre d'affaires, qui est nécessairement élevé, est tout de même pris en considération pour le calcul de la taxe.

Votre commission vous propose de modifier cet article. Bien entendu, les modifications proposées sont cohérentes avec celles qu'elle a avancées à l'article 24. Les amendements qu'elle présente :

• encouragent les entreprises à signer des conventions,

• et garantissent le respect de l'objectif d'évolution de dépenses pharmaceutiques mentionné à l'article 24.

Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.

Art. 26 (retiré)
Menace de contribution exceptionnelle à la charge des entreprises pharmaceutiques au titre de 1998

Objet : Afin d'inciter les laboratoires pharmaceutiques à accepter, par la voie conventionnelle, des sanctions au titre de 1998, cet article, retiré par le Gouvernement, les menaçait d'une contribution exceptionnelle.

A titre liminaire, il convient d'observer que ce prélèvement exceptionnel, présenté par le Gouvernement comme devant favoriser le respect de l'ONDAM pour 1998, n'aurait été encaissé qu'en 1999 : il n'aurait donc pas allégé, comme le laissait entendre le Gouvernement, le déficit de l'assurance maladie pour 1998.

La taxe créée, à titre exceptionnel, par le présent article, est identique, pour ses assiettes, à celle qu'institue l'article 25 à titre permanent.

Elle aurait été due par toutes les entreprises exploitant des spécialités remboursables, conventionnées ou non, dont le chiffre d'affaires est supérieur à 100 millions de francs.

Devant être acquittée quelle que soit la progression de leur chiffre d'affaires, la seconde assiette (progression du chiffre d'affaires) n'était à prendre en considération que pour les laboratoires dont le chiffre d'affaires a progressé de plus de 2,3 % (ONDAM 1998).

Cet article n'était pas destiné à être adopté par le Parlement, mais visait à inciter les entreprises à négocier avec les pouvoirs publics.

S'il en était autrement, l'article n'aurait pas renvoyé à un décret le soin de fixer le taux des sous-taxes pour chacune des trois assiettes : cette mission incombe en effet constitutionnellement au Parlement.

Le présent article a été retiré par le Gouvernement à la suite d'un accord trouvé avec les laboratoires pharmaceutiques : les contributions des laboratoires, prévues par voie conventionnelle, permettront d'aboutir au résultat financier escompté au titre de l'exercice 1998.

Art. 26 bis
(Art. L. 712-12-1 du code de la sécurité sociale)
Relations entre les agences régionales de l'hospitalisation et les cliniques privées à but lucratif

Objet : Cet article permet aux agences régionales de l'hospitalisation de modifier les engagements d des cliniques bénéficiant d'une autorisation de changement de lieu d'activité dans le même secteur sanitaire.

Cet article, introduit à l'initiative de la commission des Affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale, concerne certaines autorisations hospitalières. L'article L. 712-12-1 du code de la sécurité sociale prévoit en effet que les autorisations concernant la création, l'extension, la conversion ou le regroupement d'établissements publics ou privés ou d'installations hospitalières sont subordonnées au respect d'engagements relatifs :

- aux dépenses à la charge de l'assurance maladie ou au volume d'activités ;

- à la réalisation d'une évaluation.

Le présent article complète cet article L. 712-12-1 pour les seules autorisations portant sur un changement de lieu d'établissement qui ne donne pas lieu à regroupement.

Il prévoit que l'agence régionale d'hospitalisation pourra demander au requérant de modifier ses engagements dans un délai de deux mois après réception du dossier de demande d'autorisation.

Aux termes de la jurisprudence, l'agence régionale d'hospitalisation a compétence liée pour autoriser le transfert à l'identique d'une clinique privée au sein d'un même secteur sanitaire.

Au nom de la commission des Affaires familiales, culturelles et sociales, M. Claude Evin, rapporteur, a estimé que " lorsqu'un établissement de santé est autorisé à changer de lieu d'implantation sans augmenter sa capacité, il peut être néanmoins tenté d'augmenter le volume de son activité pour rentabiliser son investissement ".

Votre commission ne comprend pas cette argumentation, les engagements pris par l'établissement au titre de la première autorisation valant pour la seconde autorisation entérinant le changement de lieu d'implantation.

En outre, elle estime que cet article ne répond pas aux conditions de recevabilité posées par l'article L.0. 111-3 du code de la sécurité sociale.

Aussi, votre commission vous propose-t-elle un amendement de suppression de cet article.

Art. 27
(Art. 11-1, 27-1 à 27-5 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975
et art. L. 174-7 du code de la sécurité sociale)
Régulation des dépenses des établissements et services sociaux et médico-sociaux financées par l'assurance maladie

Objet : Cet article a pour objet de mettre en oeuvre dans le secteur social et médico-social financé par l'assurance maladie un taux directeur opposable d'évolution des dépenses ; il répond ainsi à une demande émise par votre commission au cours de la discussion des deux précédentes lois de financement de la sécurité sociale.

Les dépenses sociales et médico-sociales qui sont prises en compte dans le champ de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) ne font à ce jour l'objet d'aucune des mesures d'encadrement des dépenses prévues par les ordonnances de 1996. Ces dépenses non encadrées ont représenté 41,5 milliards de francs en prévision pour 1998 soit 6,5 % du montant de l'ONDAM.

Les établissements sociaux et médico-sociaux entrant dans le champ de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 sont financés selon les cas :

- par l'Etat pour les établissements qui relèvent de l'aide sociale obligatoire à savoir les centres d'hébergement et de réinsertion sociale (CHRS) et les centres d'aide par le travail (CAT) ;

- par les départements dans les domaines d'intervention définis par les lois portant transferts de compétences notamment pour la protection de l'enfance et l'hébergement des personnes âgées.

- par l'assurance maladie pour les soins assurés auprès des personnes hébergées dans les établissements pour personnes handicapées ou pour personnes âgées.

Concernant plus précisément les dépenses prises en charge par l'assurance maladie qui font l'objet du présent article, deux types d'établissements sont concernés :

- les établissements pour handicapés pris en charge dans les instituts médico-éducatifs (IME), les instituts médico-professionnels (IMPRO) les services de soins et d'éducation spécialisée à domicile (SESSAD) les centres médico-psychologiques (CMPP) ou les centres d'action médico-sociale précoce (CASMP) les maisons d'accueil spécialisées (MAS) et les foyers à double tarification (FDT);

- les établissements pour personnes âgées appelant des soins, c'est-à-dire les maisons de retraite médicalisées, les logements foyers médicalisés et les services de soins à domicile.

De statuts publics ou privés, les institutions sociales et médico-sociales offrent donc une large gamme d'activités et de prestations. Leur tarification présente la particularité de ne prévoir aucune forme d'encadrement dans le cadre d'enveloppes limitatives comme c'est le cas pour les dépenses d'assurance maladie.

Justifiée à l'époque par l'importance des besoins dans le secteur, la tarification au prix de journée semble cependant aujourd'hui présenter plus d'inconvénients que d'avantages en raison de son caractère intrinsèquement inflationniste.

Les conclusions de la Cour des comptes dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 1998, confirment sur ce point les arguments avancés par votre commission par la voix de votre rapporteur ainsi que dans les avis budgétaires de notre collègue Jean Chérioux.

La Cour des comptes souligne notamment :

- que les établissements fonctionnent pendant près d'un trimestre de l'année sur la base du prix de journée de l'année précédente ce qui conduit par compensation à surévaluer artificiellement les nouveaux prix de journée de l'année ;

- que les établissements peuvent parfois sous-évaluer leurs recettes prévisionnelles pour obtenir un prix de journée supérieur ;

- et enfin, que le préfet ne dispose dans la négociation d'aucun moyen pour contenir les dépenses dans une enveloppe limitative puisque les enveloppes forfaitaires de soins aujourd'hui édictés par circulaire n'ont pas de base légale et peuvent donc être remis en cause sur le plan contentieux.

Cet article propose donc de modifier la loi du 30 juin 1975 pour rendre opposable une enveloppe de crédits limitatifs et substituer à la technique du prix de journée celle de la dotation globale .

Le I de cet article porte sur les conditions dans lesquelles le préfet peut modifier le budget des établissements sociaux et médico-sociaux pour les prestations relevant de l'assurance maladie.

Il reprend deux conditions déjà mentionnées au dernier alinéa de l'actuel article 27 de la loi du 30 juin 1975 et qui tiennent :

- soit au caractère insuffisant des prévisions de recettes et de dépenses ;

- soit au caractère excessif ou injustifié des prévisions de dépenses.

Il ajoute une nouvelle possibilité de refus : l'incompatibilité des prévisions de dépenses ou de recettes avec les objectifs d'évolution de la dépense sociale et médico-sociale ou avec les dotations régionales ou départementales de financement.

Le II bis est un paragraphe à caractère rédactionnel introduit par l'Assemblée nationale qui modifie la numérotation de divers articles de la loi du 30 juin 1975 pour tenir compte de l'insertion d'un article 27-1 nouveau.

Le II de cet article prévoit l'instauration d'un objectif de dépenses des établissements sociaux et médico-sociaux à la charge de la sécurité sociale. Celui-ci se décline sur quatre niveaux :

- un objectif national fixé annuellement par les ministres chargés de la sécurité sociale, de l'action sociale de l'économie et du budget, en fonction de l'ONDAM voté par le Parlement en appliquant un taux d'évolution aux dépenses de l'année précédente ;

- les dotations limitatives régionales dont le montant est fixé par les ministres chargés de la sécurité sociale ;

- les dotations départementales limitatives réparties par le préfet de région en liaison avec le directeur de l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH) et les préfets des départements ;

- la répartition des dotations départementales par le préfet en dotations affectées par catégories de bénéficiaires ou à certaines prestations.

Il est à noter que les dotations régionales doivent tenir compte, des besoins de la population des orientations des SROSS, des priorités nationales et de l'objectif de réduction des inégalités entre régions.

Le III modifie l'article 11-1 de la loi du 30 juin 1975 afin que le préfet soit habilité à refuser l'habilitation ou l'autorisation de fonctionnement lorsque les enveloppes limitatives ne sont pas respectées.

Le IV procède à une coordination sur le contenu de l'article L. 174-7 du code de la sécurité sociale et sur la loi du 30 juin 1975.

L'objectif de dépenses des établissements sociaux et médico-sociaux compris dans l'ONDAM devrait s'élever à 43,809 milliards de francs pour 1999. La progression s'élèverait à 3,72 % en 1999 contre 2,3 % en 1997 et 3,15 % en 1998.

Comme les années précédentes, votre commission approuve la fixation d'un encadrement des dépenses dans le secteur social et médico-social . En effet, il n'apparaissait pas logique et équitable, que les établissements concernées ne subissent aucune contrainte en ce domaine alors que l'ordonnance hospitalière du 24 avril 1996 instaure un encadrement par le Parlement des dépenses des établissements publics et privés de santé financés par l'assurance maladie et l'intervention d'une agence régionale spécialisée en terme de planification et d'allocation des ressources.

La crédibilité des dispositions relatives à l'assurance maladie et à la maîtrise des déficits publics ne manquait pas d'être affectée par le fait qu'une partie des dépenses était dispensée de la régulation de droit commun.

Cet article appelle en outre trois observations .

Tout d'abord, la mise en place d'une régulation des dépenses du secteur social et médico-social ne porte que sur les établissements financés par l'assurance maladie et n'apporte pas de réponse aux frais des établissements qui sont financés par l'aide sociale des départements . Dans les établissements pour lesquels les dépenses d'hébergement relèvent effectivement de l'aide sociale départementale, la mise en place du taux directeur pour les seules dépenses de soins pourrait avoir dans un premier temps des effets pervers au détriment des finances départementales.

C'est pourquoi il apparaît particulièrement urgent d'étendre le principe du taux directeur à l'ensemble du secteur social et médico-social. M. Jean Chérioux, dans le cadre de son rapport pour avis, sur les crédits relatifs à la solidarité, devrait proposer un amendement sur ce point à la deuxième partie du projet de loi de finances pour 1999.

Ensuite, Mme Martine Aubry a d'ores et déjà indiqué en séance publique à l'Assemblée nationale qu'une fraction de la marge de croissance des dépenses sociales et médico-sociales financées par l'assurance maladie serait affectée à des dépenses structurelles nouvelles. Ainsi, il est prévu de créer pour les personnes âgées, 7.000 places de cures médicales et 2.000 places dans les services de soins infirmiers à domicile. De plus, il est envisagé, en faveur des personnes handicapées, de créer 11.000 places en MAS et en FDT, 2.000 en CAT et 500 places en ateliers protégés.

Les objectifs poursuivis sont louables mais il convient de ne pas oublier que les dépenses de fonctionnement des établissements sociaux et médico-sociaux seront appelées à augmenter fortement au cours des prochaines années tant en raison des évolutions démographiques que de la tendance à la hausse des dépenses de personnels dans le secteur. A cet égard, notre collègue, M. Jean Chérioux, a fait part de son intention d'apporter dans son avis budgétaire des précisions sur l'incidence de la mise en oeuvre de la réduction du temps de travail et des emplois-jeunes.

Enfin, en dernier lieu, il faut rappeler qu'une importante réforme tarifaire devrait intervenir prochainement dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées . Selon les représentants des établissements, cette réforme entraînerait immanquablement une augmentation des dépenses d'assurance maladie entrant dans l'ONDAM du secteur médico-social, en raison, d'une part, du vieillissement de la population et de l'accroissement des situations de dépendance qui en découlent et, d'autre part, de la nécessaire médicalisation des établissements qui n'a pas pu toujours être réalisée jusqu'ici faute de financement adéquat.

Dans ces conditions, il apparaît bien nécessaire que la mise en oeuvre du taux directeur proposable s'accompagne d'une réflexion à long terme sur un plan pluriannuel précis de financement pour tenir compte des évolutions de dépenses prévisibles suivant les diverses catégories d'établissements.

Enfin, votre commission a adopté un amendement à cet article.

Il s'agit de prévoir que les dotations régionales seront réparties en dotations départementales, non pas par le préfet de région, comme le prévoit le texte, mais par le directeur de l'ARH lui-même.

Dans le cadre de la réforme mise en place par les ordonnances de 1996, l'ARH joue un rôle essentiel pour contrôler l'offre de soins au niveau régional aux moyens de la planification sanitaire, de l'allocation et de la restructuration des ressources et des relations contractuelles avec les établissements.

S'agissant de dépenses d'assurance maladie à destination de personnes handicapées ou âgées, il est important que les ARH puissent, en s'appuyant sur une vision globale des dépenses de santé au niveau régional, coordonner les interventions des dépenses hospitalières avec les dépenses sociales et médico-sociales.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi modifié.

Art. 27 bis
(Art. 27-6 nouveau de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975)
Exercice de la médecine dans les établissements sociaux et médico-sociaux

Objet : Cet article organise, pour les établissements médico-sociaux hébergeant des personnes dépendantes, la faculté de rémunérer les médecins autrement qu'à l'acte.

Cet article, introduit par voie d'amendement à l'Assemblée nationale, prévoit que les médecins exerçant à titre libéral dans des établissements médico-sociaux hébergeant des personnes âgées dépendantes pourront conclure, avec ces établissements, des contrats pouvant porter :

- sur des modes de rémunération particuliers (autres que le paiement à l'acte) ;

- sur le paiement direct par l'établissement.

Fort imprécis, cet article emporterait, s'il était adopté, des conséquences importantes qu'il conviendrait d'évaluer. Les explications ministérielles en séance publique, à l'Assemblée nationale, ne permettent pas d'en préciser l'ampleur, qui dépendra d'un décret en Conseil d'Etat prévu par le dernier alinéa de l'article.

Si ce dispositif pouvait avoir des conséquences positives, on ne voit pas, d'ailleurs, pourquoi en limiter le champ aux seuls établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes.

En toute hypothèse, cet article ne répond pas aux conditions de recevabilité fixées par l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale.

Aussi, votre commission vous propose-t-elle un amendement de suppression de cet article.

Art. 27 ter
(Art. L. 355-1 du code de la santé publique et L. 322-3
du code de la sécurité sociale)
Modalités de financement des centres d'hygiène
alimentaire et d'alcoologie

Objet : Cet article complète et tire les conséquences de la décision, prise dans la loi d'orientation relative à la lutte contre les exclusions, de doter les centres d'hygiène alimentaire et d'alcoologie (CHAA) du statut d'institution sociale et médico-sociale.

Introduit par l'Assemblée nationale et amendé par votre Haute Assemblée, l'article 72 de la loi n° 98-657 du 29 juillet 1998 d'orientation relative à la lutte contre les exclusions a introduit les CHAA parmi les établissements relevant de la loi du 30 juin 1975. Votre commission avait souligné, par la voix de M. Bernard Seillier, rapporteur, que cette mesure était en effet de nature à conforter l'action de ces centres, à leur permettre de mieux planifier leurs interventions et à leur assurer un financement plus régulier.

Il est à noter que l'administration a prévu qu'en se transformant en institution sociale et médico-sociale, les CHAA prendraient l'appellation de centres ambulatoires de soins en alcoologie (CASEA).

Il existe aujourd'hui environ 260 CHAA créés sur la base de la circulaire DGS/137/2D du 15 mars 1993 relative à la prévention des problèmes liés à la consommation d'alcool . Il y est notamment précisé que les centres doivent avoir un rôle médical, relationnel et social vis-à-vis de toute personne confrontée à un problème d'alcoolisation.

Trois dispositions résultent de l'article 72 de la loi du 29 juillet 1998 précitée :

- tout d'abord, l'article premier de la loi du 30 juin 1975, qui énumère les diverses missions des institutions sociales et médico-sociales (soutien à domicile, protection des mineurs, accueil des jeunes travailleurs, hébergement des personnes âgées handicapées inadaptées ou en détresse), a été complété par l'insertion de la mission poursuivie par les centres en question : à savoir, assurer des soins ambulatoires et des actions d'accompagnement social et de réinsertion en faveur des personnes présentant une consommation d'alcool à risque ou nocives ou atteintes de dépendance alcoolique ;

- ensuite, les centres " assurant, en cure ambulatoire, des soins et des actions d'accompagnement social et de réinsertion " à l'égard des personnes alcooliques, ont été intégrés à l'article 3 de la loi du 30 juin 1975 précitée, dans la liste des établissements sociaux et médico-sociaux , ne pouvant être créés ou transformés qu'après avis motivé du comité régional de l'organisation sanitaire et sociale (CROSS) ;

- enfin, les CASEA ont été mentionnés dans un article spécifique au sein des dispositions du code de la santé publique relative à la lutte contre l'alcoolisme ( art. L. 355-1 à L. 355-13 dudit code ).

La principale conséquence du présent article est de préciser que le financement des CASEA relève exclusivement de l'assurance maladie.

Les dépenses des CASEA devront donc être prises en charge dans le cadre de l'objectif des dépenses du secteur social et médico-social au sein de l'ONDAM. Le montant des dépenses engagées s'élèverait à 120 millions de francs en 1998 à rapporter aux 43 milliards de francs prévus au titre de l'ONDAM pour les dépenses médico-sociales.

Cette solution n'allait pas entièrement de soi dans la rédaction du texte adopté dans la loi de financement de la sécurité sociale.

En effet, dans le budget de 1998 et des années antérieures, les moyens budgétaires relatifs au CHAA, créés dans le cadre de la circulaire de 1983, étaient pris en charge par le budget de l'Etat au titre des programmes et dispositifs de lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme ( chapitre 47-17 du fascicule budgétaire " santé et solidarité " du ministère de l'emploi et de la solidarité ).

Or, le financement des établissements sociaux et médico-sociaux, dont relèvent juridiquement désormais les CHAA, est assuré :

- soit par les départements pour ceux des établissements qui exercent leur activité dans le secteur des compétences transférées par la loi de 1983 (protection de l'enfance, hébergement des personnes âgées) ;

- soit par l'Etat au titre des dépenses d'aide sociale obligatoire : tel est le cas des centres d'hébergement et de réinsertion sociale (CHRS) et des centres d'aide par le travail (CAT) ;

- soit, enfin, par l'assurance maladie pour les structures appelées à distribuer des soins, telles que les établissements pour adultes lourdement handicapés et les maisons de retraite médicalisées.

Les dispositions en vigueur ne permettent pas de trancher directement sur la nature du financement des futurs CASEA.

S'agissant de la prévention et du traitement de l'alcoolisme, l'article L. 355-1 du code de la santé publique dispose actuellement que les dépenses afférentes " sont à la charge de l'Etat sans préjudice de la participation des régimes d'assurance maladie aux dépenses de soins ".

Par ailleurs, l'article 27 de la loi du 30 juin 1975 précitée indique que " les dépenses afférentes aux soins médicaux et aux bénéficiaires de l'aide sociale dans les établissements sociaux et médico-sociaux sont supportées par les régimes d'assurance maladie ou au titre de l'aide sociale, suivant les modalités fixées par voie réglementaire éventuellement suivant des formules forfaitaires ".

S'agissant des CHAA dans lesquels les consultations à finalité médicale vont de pair avec des prestations complémentaires fournies par un psychologue ou une assistante sociale, il est évidemment difficile de distinguer entre les services rendus selon qu'ils sont sociaux, médico-sociaux ou médicaux.

Quoi qu'il en soit, les dispositions donnant un caractère législatif aux CHAA n'ont pas précisé expressément si les prestations de ces organismes devaient être considérées comme essentiellement médicales.

Il reste que la présence importante de médecins détachés au sein des CHAA, le rôle essentiel des soins accordées aux dépendants alcooliques et le fait que la lutte contre l'alcoolisme fasse partie des objectifs de santé publique conduisent à faire prévaloir l'aspect médical au sein de l'activité des CASEA, ce qui justifie un financement par l'assurance maladie.

Dans un souci de simplification pour les usagers et les gestionnaires d'établissement, il n'est pas apparu possible de distinguer la prise en charge des dépenses médicales et des dépenses sociales qui sont dans la réalité étroitement mêlées. En tout état de cause, les CASEA ne peuvent aux termes de la loi, n'agir que dans le cadre de cures ambulatoires, ce qui limite évidemment le montant des dépenses à caractère social qui sont générées. Les CASEA doivent donc être financés par un forfait global pris en charge par l'assurance maladie.

Le dispositif retenu conduit donc dans le projet de loi de finances pour 1999 à diminuer de 120 millions de francs le montant des crédits du chapitre 47-17 précité.

L'ONDAM médico-social, qui entrera dans le champ des dépenses encadrées à compter de 1999 (cf. art. 27 supra ), devra donc abonder la dotation des CASEA en cours d'autorisation. Le montant de 120 millions de francs susvisé correspond à l'ensemble des dépenses des actuels CHAA qu'il s'agisse de dépenses sanitaires ou sociales. Cela représenterait 0,25 point au sein de 3,75 % d'augmentation accordée aux dépenses du secteur social et médico-social.

Le présent article comprend quatre dispositions :

- le I précise expressément, à l'article L. 355-1 susvisé du code de la santé publique, que l'ensemble des dépenses médico-sociales de CASEA sont à la charge de l'assurance maladie ;

- le II prévoit l'exonération pour les assurés sociaux de toute participation aux frais pour les soins dispensés dans un CASEA.

Il modifie, à l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale, la liste des soins ne donnant pas lieu à l'application du ticket modérateur. Cette mesure appellera modification d'un décret en Conseil d'Etat.

S'agissant des établissements sociaux et médico-sociaux, la rédaction actuelle ne prévoit d'exonération que pour les personnes " hébergées ", ce qui ne recouvre pas les soins ambulatoires dispensés par les CHAA ;

- le III de cet article est une disposition transitoire visant à imposer un délai de trois mois aux actuels CHAA pour déposer une demande d'autorisation de fonctionnement dans le cadre de la loi du 30 juin 1975. Ce délai, qui interviendra à compter de la publication de la loi de financement de la sécurité sociale, sera important car il permettra aux CHAA de bénéficier d'une dotation provisoire avant que ne soit prise la décision effective d'autorisation.

Les demandes d'autorisation de fonctionnement déposées au-delà du délai seront considérées comme liées à des créations d'établissements nouveaux et n'ouvriront pas droit au versement d'une dotation provisoire.

- le IV de cet article est également transitoire : il prévoit que pour l'année 1999, les anciens CHAA, ayant déposé leur demande d'autorisation dans le délai légal de trois mois, auront droit au versement d'acomptes mensuels par douzième provisoire sur leur dotation de fonctionnement financé par l'assurance maladie.

Ce dispositif permet d'éviter que des CHAA ne se retrouvent sans ressources entre la fin de 1998, où le versement de subventions financées sur les crédits budgétaires ne sera plus possible, et la date à laquelle ils seront autorisés à fonctionner dans le cadre de la loi de 1975.

Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Art. 28
Extension du bénéfice du capital-décès

Objet : Cet article étend le bénéfice du capital-décès aux titulaires d'une pension d'invalidité, d'une rente d'accidents de travail et de maladie professionnelle.

I - Le dispositif proposé

Lorsqu'un salarié décède, ses ayants droit peuvent percevoir, en application de l'article L. 361-1 du code de la sécurité sociale, un capital versé par le régime général et dont l'objet est de compenser, dans de brefs délais mais pour une période limitée, la perte de ressources que procurait au foyer le salaire du défunt.

Les conditions d'attribution du capital-décès sont celles exigées pour ouvrir droit aux prestations en nature de l'assurance maladie. Il s'agit normalement d'avoir, au cours d'une année civile, soit occupé un emploi salarié pendant au moins 1.200 heures, soit atteint un montant de cotisations assises sur les rémunérations perçues correspondant à un salaire égal à au moins 2.080 fois la valeur du SMIC. Les droits ainsi acquis sont maintenus pendant une période de 12 mois après la cessation d'activité.

En principe, le décès d'un retraité ayant cessé toute activité salariée ne donne pas droit au capital-décès, car ce sont alors les avantages de réversion qui sont censés compenser la perte des ressources que la retraite du défunt assurait au foyer.

Ce principe souffrait toutefois quelques exceptions, dégagées par la jurisprudence ou accordées par instruction ou circulaire ministérielle.

Ouvrent ainsi droit au capital-décès :

- les pensionnés d'invalidité (à condition que la pension ne soit pas suspendue et à l'exclusion des titulaires d'une pension de veuf ou veuve invalide) en application d'une jurisprudence récente de la Cour de Cassation ( Cour de Cassation, Chambre sociale, affaire Arliguy, 27 février 1997 ) ;

- les rentiers d'accidents du travail à taux d'incapacité au moins égal à 2/3 ( lettre S. 9067, DGSS du 11.08.65, BJ/FNOSS n° 36/65 ) ;

- les pensionnés militaires ( circulaire 86SS du 17.09.58, BO/SS n° 39/68 ) ;

- les bénéficiaires de l'allocation supplémentaire, qui constitue la deuxième étape du minimum vieillesse ( instruction 1090 du 01.09.65, BJ/FNOSS n° 13/68 ).

En outre, les bénéficiaires d'une préretraite ont droit, de par leur situation particulière, à une " allocation décès " à ne pas confondre avec le capital-décès. Les deux prestations peuvent d'ailleurs se cumuler dans les 12 mois suivant la préretraite.

En cas de décès d'un chômeur ou d'un salarié en convention de conversion, son conjoint reçoit également une somme égale à 120 fois l'allocation journalière dont bénéficie le défunt.

En application de l'article R. 361-1 du code de la sécurité sociale, le montant du capital-décès est égal à 90 fois le gain journalier de base de l'assuré décédé. Il doit être compris entre deux limites :

- une limite inférieure, fixée à 1 % du plafond annuel (tranche A) des salaires soumis aux cotisations de sécurité sociale, soit 1.690,80 francs en 1998 ;

- une limite supérieure fixée au quart de ce plafond, soit 42.270 francs en 1998.

La nouvelle rédaction proposée par cet article pour l'article L. 361-1 du code de la sécurité sociale prévoit l'attribution du capital-décès aux ayants droit d'un assuré qui, moins de trois mois avant son décès :

- exerçait une activité salariée ;

- percevait l'une des allocations prévues par l'article L. 322-3 du code du travail dans le cadre de conventions de conversion ou l'allocation prévue au 4° de l'article L. 322-4 du code du travail pour les salariés bénéficiant d'un congé pour suivre des actions de reclassement et dont le contrat de travail était suspendu

- percevait l'une des allocations chômage visées à l'article L. 351-2 ;

- était titulaire d'une pension d'invalidité ou d'une rente au titre des accidents du travail ou des maladies professionnelles ;

- bénéficiait, au moment de son décès, du maintien de ses droits à l'assurance décès au titre de la période de 12 mois pendant laquelle les droits aux prestations maladie, maternité, invalidité et décès sont maintenus aux personnes qui cessent de remplir les conditions pour relever, soit en qualité d'assuré, soit en qualité d'ayant droit, du régime général ou des régimes qui leur sont rattachés.

Le coût de cette mesure est estimé à 270 millions de francs à la charge de la branche maladie du régime général.

II - La position de votre commission

Les conditions d'attribution du capital-décès témoignent d'un régime juridique singulièrement complexe qui repose sur des bases juridiques fragiles.

Le dispositif proposé par le Gouvernement répond à un souci d'équité - rien ne justifie, en effet, que les ayants droit de pensionnés d'invalidité ne puissent, au regard de la loi, percevoir un capital-décès - et à une volonté de simplification et de clarification du droit existant.

Votre commission vous propose par conséquent d'adopter cet article sans modification.