TITRE II - ACCÈS DE TOUS À DES SOINS DE QUALITÉ
Article 14 (art. L. 1411-1 à L. 1411-8 et L. 4130-1 [nouveau] du code de la santé publique) - Principes d'organisation des soins en niveaux de recours et définition de la médecine générale de premier recours
Objet : Cet article définit le contenu des soins de premier et de second recours ainsi que les missions du médecin généraliste de premier recours.
I - Les dispositions initiales du projet de loi
Les dispositions proposées pour l'organisation des soins et les missions du médecin généraliste résultent des débats menés au sein des états généraux de l'organisation de la santé (Egos) réunis de novembre 2007 à avril 2008. La ministre de la santé s'était engagée à reprendre les propositions issues de ces débats en ce qui concerne tant l'organisation de l'offre de soins de premier recours 65 ( * ) que la définition du rôle du médecin généraliste de premier recours 66 ( * ) .
La logique de l'organisation des soins envisagée par cet article est territoriale et fonctionnelle. Le critère de distinction entre les soins de premier et de second recours est celui de la proximité avec le malade et non pas celui de la nature du professionnel de santé susceptible de dispenser les soins. Ainsi, la définition des soins de premier recours ne préjuge pas de la qualité de généraliste ou de spécialiste des médecins qui y participent. Les médecins ne sont d'ailleurs pas seuls à participer à l'offre de soins de premier recours puisque sont concernés l'ensemble des professions de santé ainsi que les hôpitaux, cliniques, centres et maisons de santé quel que soit leur statut. Les soins de premier recours ne doivent donc pas être confondus avec les soins en accès direct définis par voie conventionnelle en application de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie 67 ( * ) . Les dispositions de l'article 14 n'entraînent donc aucune conséquence sur le suivi du parcours de soins ou le taux de remboursement d'une consultation de spécialiste.
Le paragraphe I abroge les articles L. 1411-11 à L. 1411-18 du code de la santé publique relatifs aux plans régionaux de santé et à la conférence régionale de santé, introduits par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, ces dispositions devenant sans objet avec la création des ARS.
Le paragraphe II remplace les dispositions supprimées au paragraphe I par deux articles L. 1411-11 et L. 1411-12 :
Le texte proposé pour l'article L. 1411-11 , dans sa nouvelle rédaction, définit les soins de premier recours. Leur contenu est précisé de manière fonctionnelle en quatre points :
- le 1° énumère les différentes étapes du soin, de la prévention au suivi des patients afin qu'une prise en charge complète soit possible dans le cadre du premier recours ;
- le 2° vise les moyens nécessaires à la mise en oeuvre des soins curatifs. Il fait référence aux fonctions et non aux professionnels car, même si la dispensation des médicaments, produits et dispositifs médicaux relève à titre principal des pharmaciens, le code de la santé publique prévoit la possibilité que d'autres l'assurent, ainsi les médecins établis dans une commune dépourvue d'officine en pharmacie dans le cadre de l'article L. 4211-3 ;
- le 3° couvre l'orientation dans le système de soins et le secteur médico-social. Il fait référence au rôle du médecin traitant initiateur du parcours de soins. Il peut sembler paradoxal que l'orientation soit elle-même un soin mais on doit comprendre la notion de soins de premier recours comme dépassant le cadre de la seule thérapeutique pour englober l'ensemble des services nécessaires pour accéder aux soins ;
- le 4° concerne l'éducation pour la santé. Cette notion, qui s'est développée depuis la création du comité français d'éducation pour la santé (CFES) 68 ( * ) en 1972, englobe à la fois l'acquisition de connaissances destinées à l'adoption de comportements de prévention et, au travers de l'éducation thérapeutique, la possibilité pour le malade atteint d'une affection chronique ou de longue durée de participer activement au traitement de sa maladie.
Ces soins devront être dispensés dans le respect de trois exigences : celles de leur proximité, de leur qualité des soins et de leur sécurité.
La proximité , dont il résulte des informations transmises par le ministère, qu'elle doit s'apprécier en termes de temps de parcours et non de distance, n'est pas définie de manière stricte en dehors des cas d'urgence, pour lesquels la prise en charge par une structure adaptée doit s'opérer en moins de vingt minutes. Il n'existe pas à l'heure actuelle de recommandation précise concernant le temps maximal de trajet vers un cabinet professionnel ou une structure de soins permettant d'obtenir des soins de premier recours.
La proximité doit également être conciliée avec une deuxième exigence : celle de la qualité des soins. S'agissant des professionnels de santé, la formation initiale et continue, la mise en oeuvre des protocoles établis par la Haute Autorité de santé (HAS) ainsi que le développement de l'évaluation des pratiques doivent garantir la qualité des soins dispensés. En revanche, les unités de soins ne garantissant pas une qualité de soins suffisante, notamment en matière hospitalière, seront appelées à être fermées au profit d'unités plus performantes. La proximité est donc modulée en fonction de la qualité.
Cette contrainte de qualité est conforme aux recommandations de la HAS et de l'institut national du cancer (INCa) qui déterminent la qualité des soins dispensés en prenant en compte notamment le niveau d'activité des unités de soins. Un service hospitalier de proximité mais desservant un bassin de population trop faible pour maintenir un niveau d'activité minimale ne peut garantir des soins de qualité.
La proximité des soins de premier recours doit également être conciliée avec l'exigence de sécurité . Certes, la sécurité des soins est une composante de leur qualité, mais l'affirmation de cette exigence spécifique vise à répondre aux inquiétudes de la population suscitées par les cas de déficience, régulièrement médiatisée, dans les soins et l'utilisation des équipements. L'exigence de sécurité dépasse d'ailleurs également le champ des soins et s'applique aussi aux moyens matériels et aux locaux pour lesquels s'impose une obligation d'entretien ou de renouvellement.
L'article impose les mêmes exigences à « la prise en charge continue des malades » qui n'est pas définie. Selon la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (Dhos), cette notion renvoie à la possibilité, pour un malade, d'accéder à un médecin sur longue période, indépendamment de la maladie ou de l'urgence. Concrètement il s'agit du maintien de services médicaux sur l'ensemble du territoire. Il apparaît ainsi que l'offre de soins de premier recours doit être suffisamment stable dans le temps pour permettre la prise en charge continue des malades.
L'instance chargée de procéder à la conciliation de l'ensemble des exigences en matière de soins de premier recours est l'ARS. Celle-ci déterminera le territoire de santé pertinent et les besoins dans le cadre du schéma régional d'organisation des soins.
Enfin, l'article L. 1411-11 désigne les acteurs des soins de premier recours. Les médecins traitants sont les seuls mentionnés spécifiquement en raison de la fonction qu'ils occupent et qui ne peut relever que du premier recours. Mais l'ensemble des professionnels de santé ainsi que des « établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux », soit l'intégralité du champ professionnel et des structures de soins, est appelé à collaborer pour proposer les soins de premier recours. Cette collaboration est organisée par l'ARS dans le cadre des schémas régionaux de santé. Elle peut être renforcée par la mise en place de coopérations dans le cadre défini par l'article 17 du projet de loi, c'est-à-dire sur la base du volontariat.
L'article L. 1411-12 , dans sa nouvelle rédaction, précise que le mode d'organisation des soins de second recours sera identique à celui des soins de premier recours et relèvera donc de l'ARS. La mention des soins spécialisés de second recours tend à préciser que les soins généraux relèvent du premier recours et non à exclure les praticiens spécialistes de ce premier niveau de soins. Les soins de premiers recours comprennent l'intégralité des soins généraux et tous les soins spécialisés qui répondent aux trois exigences de proximité, de qualité et de sécurité. Les soins de second recours n'ont qu'un caractère subsidiaire. Il s'agit des « soins non couverts par l'offre de premier recours ».
Le paragraphe III procède à une harmonisation.
Le paragraphe IV crée un chapitre préliminaire, intitulé « Médecin généraliste de premier recours » dans le titre III, relatif à la profession de médecin, du livre I er de la quatrième partie du code de la santé publique.
Ce chapitre comprend un article unique L. 4130-1 qui définit de manière non limitative, les missions du médecin généraliste. Il est important de distinguer les médecins généralistes de premier recours de ceux ne participant pas obligatoirement à ce niveau de soins. En effet, le titre de médecin généraliste découle de la spécialisation à l'issue de l'internat mais n'entraîne pas nécessairement la pratique de la médecine générale : près de 40 % des médecins généralistes sont dits « à exercice particulier » et pratiquent l'homéopathie, l'ostéopathie, l'acupuncture ou l'allergologie, disciplines qui ne relèvent pas nécessairement des soins de premier recours.
Le médecin généraliste pratiquant effectivement la médecine générale et le médecin traitant sont les seuls professionnels de santé pour lesquels il existe une obligation de participer aux soins de premier recours. Il s'agit d'ailleurs le plus souvent de même personne puisque, selon les chiffres fournis par l'assurance maladie, fin 2008, 99,5 % des 85 % d'assurés ayant désigné un médecin traitant avaient choisi un médecin généraliste.
L'article L. 4130-1 attribue au médecin généraliste de premier recours les sept missions suivantes, sans exclure que d'autres puissent lui incomber :
- la mission d'orientation conformément à la définition des soins de premier recours :
- l'obligation de s'assurer que la coordination des soins est effective ;
- la dispensation de soins de qualité dans le respect des protocoles et recommandations émis par les autorités compétentes en matière de thérapeutique ;
- l'obligation d'effectuer une synthèse des informations transmises par les professionnels de santé sur les patients traités ;
- la prévention et le dépistage (déjà mentionnée au premier point) en prévoyant la contribution des médecins aux actions de prévention et de dépistage organisées par le ministère de la santé et l'assurance maladie ;
- la participation à la permanence des soins dans le cadre de l'article L. 6314-1 pour lequel une nouvelle rédaction est prévue par l'article 16 du projet de loi.
II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale
Outre un amendement rédactionnel, l'Assemblée nationale a apporté trois modifications de fond à cet article pour :
- inclure, parmi les soins de premier recours, le « conseil pharmaceutique » , placé au côté de la dispensation et de l'administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux, afin de consacrer le rôle spécifique des officines pharmaceutiques ;
- préciser que les centres de santé participent à l'offre de soins de premier recours au même titre que les autres acteurs ;
- ajouter l'accueil des étudiants stagiaires parmi les missions du médecin généraliste de premier recours.
III - Le texte adopté par la commission
Votre commission regrette le caractère faiblement normatif des dispositions contenues dans cet article. Le flou des définitions rend peu opératoire, pour ne pas dire incompréhensible, la distinction entre soins de premier et de second recours et aboutit seulement à affirmer un droit général à se faire soigner près de chez soi à condition que la qualité des soins dispensés soit suffisante.
Cette absence de portée est cause de confusions. Ainsi, on ne peut en conclure que les soins de premier recours sont les soins de médecine générale car il est précisé que l'ensemble des professionnels de santé a vocation à y participer et que les médecins traitants, qui peuvent être des spécialistes, y sont explicitement associés.
De même, la définition purement subsidiaire des soins de second recours n'est guère satisfaisante, d'autant qu'en fonction du lieu où se trouve le malade un spécialiste de second recours peut se trouver en situation d'être son médecin de premier recours.
On peut enfin s'interroger sur la division des soins en deux niveaux alors que ce sont trois niveaux qui sont retenus par l'organisation mondiale de la santé et par la ministre elle-même à propos de l'organisation des soins hospitaliers.
L'organisation des soins pose deux questions : « quels sont les soins de proximité auxquels la population doit pouvoir avoir accès ? » et « quel parcours de soins permet leur prise en charge par l'assurance maladie ? ». Or, cet article ne modifie en rien la nature de ces questions ou la réponse à y apporter : la présence des soins sur les territoires est renvoyée aux schémas régionaux d'organisation des soins mis en place par l'article 26 du projet de loi, lesquels n'intégreront pas la notion de niveaux de soins puisque l'offre sera appréciée globalement ; le respect du parcours de soins reste l'affaire du médecin traitant conformément à la réforme de 2004.
Votre commission salue néanmoins l'effort de définition des missions du médecin généraliste de premier recours qui répond à l'attente exprimée par cette profession lors des Egos. L'ampleur des tâches demandées à ces praticiens qui constituent l'immense majorité, mais pas l'intégralité, des médecins traitants supposait que leur soit donné un contenu aussi précis que possible.
Elle est également très favorable au fait que la proximité figure comme critère en matière de détermination des soins de premiers recours. En effet, l'article 26 relatif aux Sros ne mentionne que l'exigence d' « accessibilité géographique » qui paraît en elle-même beaucoup moins contraignante. On peut ainsi espérer que la combinaison des articles L. 1411-11 et L. 1434-14 garantira le maintien de soins de proximité sur l'ensemble du territoire.
A l'initiative de son rapporteur votre commission a apporté une clarification rédactionnelle ;
A l'initiative de Paul Blanc, Jean-Marc Juilhard et Jacques Blanc ainsi que des membres du groupe CRC-SPG et dans un souci partagé du groupe socialiste, elle a adopté un amendement précisant que la proximité s'apprécie en termes de distance et de temps de parcours ;
A l'initiative de son rapporteur d'Anne-Marie Payet et de Gilbert Barbier elle a également adopté un amendement destiné à éviter la confusion entre niveau de soins et qualité de généraliste ou de spécialiste des médecins participants ;
A l'initiative de Gilbert Barbier et de Bruno Gilles, elle a adopté un amendement précisant que le médecin généraliste de premier recours assure la coordination des soins nécessaire à ses patient ;
A l'initiative du groupe CRC - SPG elle a adopté un amendement précisant le caractère de mission de service public de la permanence des soins ;
Enfin, à l'initiative de son rapporteur et dans un souci partagé par André Lardeux, Françoise Henneron, Brigitte Bout, Isabelle Debré, Alain Vasselle, Anne-Marie Payet, Dominique Leclerc, Sylvie Desmarescaux, Bernadette Dupont, Marie-Thérèse Hermange, René Vestri, Christiane Kammermann, Gilbert Barbier, Catherine Procaccia et les groupes CRC - SPG et socialiste, elle a adopté un amendement précisant que l'accès direct aux professions médicales désignées par la négociation conventionnelle dans le cadre de la réforme de 2004 ne nécessite pas de désignation d'un médecin traitant.
Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 14 bis A (nouveau) (art. L. 1111-2 du code de la santé publique) - Transmission des informations de suivi d'un patient hospitalisé
Objet : Cet article additionnel, inséré à l'initiative du président Nicolas About, vise à renforcer le suivi des soins nécessaires aux patients après leur hospitalisation.
La commission a adopté cet article, à l'initiative du président Nicolas About, et dans un souci partagé avec Dominique Leclerc afin de prévoir que le médecin en charge d'une personne hospitalisée doit s'enquérir du nombre des professionnels à qui transmettre les informations utiles à la continuité de sa prise en charge à l'issue de son hospitalisation.
Votre commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.
Article 14 bis (art. L. 5125-1-1 A [nouveau] du code de la santé publique) - Missions des pharmaciens d'officine
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, a pour objet de définir les missions du pharmacien d'officine.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
Adopté à l'initiative de la commission des affaires culturelles, cet article modifie le chapitre V du titre II du livre I er de la cinquième partie du code de la santé publique pour y définir les missions imparties aux pharmaciens d'officine. Il crée à cet effet un article nouveau L. 5125-1-1 A qui leur attribue huit missions :
- le 1° affirme, par cohérence avec l'inscription du conseil pharmaceutique dans le texte proposé par l'article 14 pour l'article L. 1411-11, que le pharmacien d'officine contribue aux soins de premier recours ;
- le 2° précise qu'il participe à la coopération entre professionnels de santé prévue à l'article 17 du projet de loi ;
- le 3° détermine le caractère de service public de la permanence des soins pharmaceutiques dont le caractère obligatoire est déjà prévu par l'article L. 5125-22 du code de la santé publique qui fixe ses conditions d'organisation ;
- le 4° consacre la participation des pharmaciens d'officine aux actions de veille et de protection sanitaire ; cette mention législative devrait faciliter la possibilité pour eux de s'assurer au titre de cette activité ;
- le 5° leur accorde le droit de participer à l'éducation thérapeutique et aux actions d'accompagnement des patients définies à l'article 22 du projet de loi ;
- le 6° confirme la possibilité, pour un pharmacien d'officine, de devenir pharmacien référent pour un établissement d'hébergement de personnes âgées dépendantes dans les conditions fixées par l'article L. 5126-6-1 du code de la santé publique modifié par l'article 64 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.
A ces missions traditionnelles ou qui découlent des dispositions du présent texte s'ajoutent deux missions à caractère plus novateur :
- le 7° les autorise à jouer le rôle de « pharmacien de coordination » auprès de « certains patients » qui les désigneront à cet effet . Les patients susceptibles d'effectuer cette désignation et les missions du pharmacien désigné seront déterminés par décret en Conseil d'Etat. D'après les éléments transmis par le ministère de la santé, le pharmacien de coordination serait celui choisi pour être l'interlocuteur unique des médecins et établissements de santé, ce qui permettrait notamment que lui soient directement transmises les prescriptions. Il pourrait alors, dans le cadre des coopérations de l'article 17, se charger du renouvellement périodique des prescriptions pour les traitements chroniques, ajuster leur posologie et réaliser les bilans de médications nécessaires à l'efficacité du traitement ;
- le 8° offre la possibilité pour les pharmaciens de proposer des prestations permettant l'amélioration ou le maintien de l'état de santé des personnes. Sont citées l'éducation pour la santé ainsi que les actions de prévention ou de dépistage menées à leur initiative ou à celle des autorités de santé. Cette énumération n'est pas limitative et a vocation à être précisée par décret en Conseil d'Etat.
II - Le texte adopté par la commission
Votre commission approuve la définition des missions du pharmacien d'officine, qui joue un rôle essentiel dans le maillage territorial des soins, même si l'énumération d'une partie de ces missions s'avère redondante avec certaines dispositions du code de la santé publique et du projet de loi.
Elle s'inquiète cependant du caractère flou des dispositions relatives au pharmacien de coordination et aux prestations destinées à favoriser l'amélioration ou le maintien de l'état des personnes.
A l'initiative de son rapporteur, votre commission a déplacé les dispositions relatives au pharmacien d'officine de la partie du code de la santé publique relative aux produits de santé à celle relative aux professions de la pharmacie ;
A l'initiative d'Anne-Marie Payet, d'Alain Gournac, du groupe CRC-SPG et du groupe socialiste, elle a adopté un amendement précisant que les missions du pharmacien d'officine sont applicables au pharmacien mutualiste ;
A l'initiative de son rapporteur et satisfaisant les propositions d'André Lardeux et de Gilbert Barbier elle a donc supprimé la mention du pharmacien de coordination. Celle-ci a été remplacée par une mesure précise de nature à favoriser la continuité des soins en ouvrant la possibilité d'un renouvellement unique par un pharmacien d'officine des traitements chroniques. Cette mesure présente l'intérêt d'être générale et non pas réservée à quelques pharmaciens désignés. De plus, elle ne préjuge pas du contenu des coopérations qui pourraient être engagées entre professionnels de santé sur le fondement de l'article L. 4011-1 prévu par l'article 17 du projet de loi.
A l'initiative du président Nicolas About, elle a prévu la possibilité pour des pharmaciens spécialement formés de délivrer pour une période de trois mois une contraception oestroprogestative dans des conditions définies par voie réglementaire.
Enfin, à l'initiative de son rapporteur, la commission a adopté une clarification des missions du pharmacien en termes de conseil et de prestations.
Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 14 ter (art. L. 6323-1 et L. 6323-3 du code de la santé publique) - Maisons et centres de santé
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, détermine les modalités d'organisation des maisons de santé et met en place un financement des coopérations en matière de soins.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
L'article 14 ter est issu d'un amendement du Gouvernement.
Son paragraphe I modifie l'article L. 6323-3 du code de la santé publique, relatif aux maisons de santé, inséré par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008. Le 1° propose de restreindre la participation aux maisons aux professionnels médicaux et auxiliaires médicaux, ce qui a pour effet de ne pas y inclure, pour des raisons de déontologie, les professionnels de santé dont tout ou partie de l'activité est commerciale.
Le 2° se divise lui-même en deux alinéas. Le premier prévoit l'élaboration commune, par les professionnels exerçant au sein de la maison de santé, d'un projet commun. Ce projet a pour but d'assurer qu'il n'y a pas juxtaposition de cabinets ou de professions mais bien un exercice coordonné susceptible d'améliorer la qualité des soins dispensés. Tout professionnel sera tenu d'adhérer au projet pour exercer dans la maison.
Les projets des maisons de santé s'inscrivent dans le cadre du renforcement de l'accessibilité des soins sur l'ensemble du territoire, il est donc prévu qu'ils soient conformes aux Sros et transmis pour information à l'ARS.
Le second alinéa met en place un financement des maisons de santé par le fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs) créé par l'article 94 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. La perception par la maison de santé d'une dotation de ce fonds est subordonnée à la signature d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens avec l'ARS. L'existence de la dotation est garantie par l'affectation d'une part du fonds définie en loi de financement de la sécurité sociale aux maisons de santé. Le vote annuel permettra également de suivre la dynamique des maisons de santé en nombre et en besoins. Les modalités d'élaboration et d'attribution de la dotation seront déterminées par un arrêté des ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale.
Le paragraphe II de l'article modifie l'article L. 6323-1 du même code pour étendre le mécanisme de financement aux centres de santé créés en 2002 qui se distinguent essentiellement des maisons de santé par le fait que leur création et leur gestion ne relèvent pas de l'initiative des professionnels de santé mais de certains organismes à but non lucratif et des collectivités territoriales. La finalité des centres de santé et des maisons de santé étant identique, il paraît normal que ceux-ci puissent également bénéficier d'une dotation quand ils s'engagent dans un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens avec l'ARS. La dotation des centres n'est cependant garantie par aucune affectation au sein du fonds.
II - Le texte adopté par la commission
Votre commission est favorable à cet article qui permet le développement des modes de coopération les plus porteurs d'avenir en matière d'accès aux soins sur l'ensemble du territoire. A l'initiative de son rapporteur et dans un souci partagé avec Bruno Gilles, elle a souhaité respecter l'esprit de paritarisme dans lequel a été créé le Fiqcs, en prévoyant que ce sont les instances du fonds qui déterminent les modalités d'attribution de la dotation attribuée aux maisons et aux centres de santé. Elle a adopté en outre, à l'initiative de son rapporteur, quelques précisions rédactionnelles.
Par ailleurs, à l'initiative de Jean-Marc Juilhard, elle a adopté un amendement permettant aux réseaux de santé de percevoir une dotation du Fiqcs dans les mêmes conditions que les réseaux de santé.
Elle a adopté cet article ainsi modifié.
Article 14 quater (art. L. 6323-4 [nouveau] du code de la santé publique) - Définition des pôles de santé
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, définit les pôles de santé et les possibilités de financement qui leur sont accordées.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
L'article 14 quater est issu d'un amendement de la commission des affaires culturelles. Il donne une définition légale aux pôles de santé contenue dans un nouveau chapitre III ter inséré après l'article L. 6323-3 du code de la santé publique. Les pôles ont une vocation plus vaste que les maisons et les centres de santé puisqu'ils peuvent regrouper des professionnels et des groupements de coopération ou établissements et ont donc vocation à coordonner plusieurs sites. Leur champ de coordination demeure cependant moins large que celui des réseaux de santé définis à l'article L. 6321-1 qui peuvent prendre en charge le traitement de populations ou de pathologies particulières et peuvent être constitués avec des représentants des usagers.
Une dotation du Fiqcs peut leur être attribuée dans les mêmes conditions que celles prévues pour les maisons et les centres de santé.
II - Le texte adopté par la commission
Votre commission estime utile la définition légale des pôles qui offrent la forme la plus aboutie de coopération entre médecine de ville et médecine hospitalière. Afin de garantir la cohérence d'un ensemble fondé sur le volontariat, et par analogie avec les dispositions applicables aux maisons et centres de santé, votre commission a adopté, à l'initiative de son rapporteur, des groupe UC, socialiste et CRC-SPG et d'Alain Gournac et Alain Vasselle un amendement prévoyant la possibilité pour les centres de santé de participer aux pôles.
A l'initiative de son rapporteur elle a également adopté :
- la suppression du renvoi à un décret en Conseil d'Etat qui ne lui paraît pas nécessaire pour la mise en place de pôles ;
- l'attribution aux instances du Fiqcs de la détermination des conditions d'octroi de la dotation.
Elle a adopté cet article ainsi modifié.
Article 14 quinquies - Rapport au Parlement sur l'indemnisation des dommages résultant pour les sapeurs-pompiers d'une vaccination contre l'hépatite B
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, demande l'établissement d'un rapport au Parlement sur la possibilité de rendre applicable aux personnels des services d'incendie et de secours la procédure spécifique d'indemnisation prévue en cas de dommages imputables à une vaccination obligatoire.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
L'article premier de la loi du 18 janvier 1991 portant dispositions relatives à la santé publique et aux assurances sociales, codifié à l'article L. 3111-4 du code de la santé publique , a institué une obligation de vaccination contre l'hépatite B pour toute personne qui, dans un établissement ou un organisme public ou privé de prévention ou de soins, exerce une activité professionnelle l'exposant à des risques de contamination.
La liste des catégories d'établissements ou organismes concernés doit être fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et du travail, après avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France.
Le premier arrêté intervenu à ce titre a été pris le 15 mars 1991 ; il n'incluait pas les services d'incendie et de secours (Sdis). Il a en effet fallu attendre un arrêté du 29 mars 2005 pour que ceux-ci soient intégrés à la liste.
Or, dans la pratique, la vaccination contre l'hépatite B a été effectuée presque systématiquement pour les sapeurs-pompiers dès 1991, conformément d'ailleurs aux intentions du législateur.
Le fait que l'arrêté rendant cette vaccination obligatoire ne soit intervenu qu'en 2005 a toutefois eu pour effet d'écarter l'application de l'article L. 3111-9 du code de la santé publique relatif aux règles d'indemnisation applicables en cas de préjudice imputable à une vaccination obligatoire, car celui-ci ne pouvait s'appliquer qu'aux cas explicitement prévus dans le cadre des arrêtés pris en application de l'article L. 3111-4.
Le présent article vise donc à demander au Gouvernement une étude sur l'intérêt de rendre applicable cette procédure d'indemnisation spécifique et de réparation intégrale des préjudices par l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam) aux sapeurs-pompiers vaccinés contre l'hépatite B depuis l'entrée en vigueur de la loi de 1991. Il est précisé que cette procédure pourrait s'appliquer tant aux personnes exerçant actuellement qu'à celles ayant exercé auparavant une activité au sein des Sdis, à titre professionnel ou volontaire.
Le rapport demandé doit être remis au Parlement avant le 15 septembre 2009.
II - Le texte adopté par la commission
Votre commission approuve le principe de cette étude qui devra déterminer s'il y a lieu ou non d'étendre l'application de l'article L. 3111-9 du code de la santé publique aux sapeurs-pompiers vaccinés contre l'hépatite B entre 1991 et 2005.
Si les conclusions du rapport se révèlent favorables à une telle extension, il conviendra que celle-ci soit effectuée dès le vote de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 , afin de mettre fin à cette « anomalie ».
Pour autant, il importe aussi de bien mesurer le cadre clairement délimité de cette étude. Il ne faudrait pas que cet article soit l'occasion de réalimenter un certain nombre de rumeurs et de remettre en cause la politique nationale de vaccination.
Votre commission a adopté cet article sans modification.
Article 15 (art. L. 631-1, L. 631-3, L. 632-1-1, L. 632-2, L. 632-3, L. 632-5, L. 632-9, L. 632-10, L. 634-1 du code de l'éducation, art. L. 1434-6-1 du code de la santé publique) - Fixation du numerus clausus des études médicales et régulation pluriannuelle de l'offre de postes d'internat de médecine en fonction des besoins de santé - Revalorisation de l'internat en odontologie - Création d'un contrat santé solidarité
Objet : Cet article avait pour objet, dans le texte initial, d'une part, de modifier les conditions dans lesquelles est fixé le numerus clausus des études médicales, d'autre part, de définir les règles applicables à l'internat, notamment en ce qui concerne l'ouverture et la répartition des postes d'interne de médecine. L'Assemblée nationale y a ajouté deux séries de dispositions concernant la revalorisation de l'internat en odontologie et la mise en place d'un contrat santé solidarité pour mieux répondre aux besoins de santé dans les zones insuffisamment pourvues en médecins.
I- Les dispositions initiales du projet de loi
Cet article, tel que proposé par le projet de loi, vise à remanier plusieurs dispositions du code de l'éducation consacrées aux formations de santé.
Le paragraphe I modifie l'article L. 631-1 relatif au numerus clausus :
- il précise, dans son 1°, qu'un décret fixera les conditions dans lesquelles les ministres chargés de la santé et de l'enseignement supérieur détermineront chaque année le nombre des étudiants admis à la fin de la première année du premier cycle à poursuivre des études médicales, odontologiques, de sage-femme ou pharmaceutiques ;
- il supprime, dans son 2°, le deuxième alinéa de l'article L. 631-1 qui dispose qu'un comité de la démographie médicale est chargé de donner un avis aux ministres, préalablement à la définition annuelle du numerus clausus.
Cette suppression se justifie par le fait que le comité ainsi institué ne s'est jamais réuni alors que le décret n° 2004-1078 du 1 er octobre 2004 en a bien défini la composition et déterminé les modalités de fonctionnement.
Dans l'exposé des motifs du projet de loi, le Gouvernement indique qu'il envisage plutôt de faire appel à l'observatoire national de la démographie des professionnels de santé (ONDPS) et à ses comités régionaux, dont il prévoit de renforcer, par voie réglementaire, le rôle de proposition en matière de numerus clausus.
Le paragraphe II propose une nouvelle rédaction de l'article L. 632-2 relatif au troisième cycle des études médicales, c'est-à-dire à l'internat :
- il précise, au premier alinéa, que, comme actuellement, le troisième cycle des études médicales est ouvert à tous les étudiants qui ont validé le deuxième cycle de ces études ;
- au deuxième alinéa, il institue une prévision pluriannuelle du nombre d'internes à former : un arrêté des ministres chargés de la santé et de l'enseignement supérieur devra ainsi déterminer, pour une période de cinq ans , le nombre d'internes à former par spécialité et par subdivision territoriale . Il est précisé que ce nombre devra être établi « compte tenu de la situation de la démographie médicale dans les différentes spécialités concernées et de son évolution au regard des besoins de prise en charge spécialisée » ;
- au troisième alinéa, il prévoit que, chaque année , un arrêté des mêmes ministres fixera le nombre de postes d'internes offerts par discipline ou spécialité et par centre hospitalier universitaire . Comme aujourd'hui, le choix des étudiants sera subordonné au rang de classement aux épreuves classantes nationales ;
- le quatrième alinéa reprend les dispositions de l'article L. 632-10 du code de l'éducation pour les élèves médecins des écoles du service de santé des armées qui exerceront désormais leur choix au sein d'une liste établie par arrêté des ministres chargés de la défense, de l'enseignement supérieur et de la santé, en fonction des besoins des armées ; un décret en Conseil d'Etat fixera les conditions dans lesquelles les postes d'internes seront attribués à ces élèves ;
- le dernier alinéa prévoit que des décrets en Conseil d'Etat détermineront les modalités des épreuves d'accès au troisième cycle, de l'organisation des études, du choix des spécialités, de la durée des formations, de la liste des services formateurs, du changement d'orientation. C'est également par décret en Conseil d'Etat que seront définies les « subdivisions territoriales » mentionnées dans l'alinéa relatif aux prévisions pluriannuelles.
Le paragraphe III abroge six articles du code de l'éducation :
- l'article L. 631-3 relatif à l'existence, au sein de la formation initiale et continue des professionnels de santé et des professionnels du secteur médico-social, d'un enseignement spécifique dédié aux effets de l'alcool sur le foetus ;
- l'article L. 632-1-1 relatif à l'instauration, au cours du deuxième cycle des études médicales, d'une formation initiale à la pratique des examens médico-sportifs ;
- l'article L. 632-3 qui institue le principe d'une formation spécialisée en médecine du sport dans le cadre du troisième cycle des études médicales ;
- l'article L. 632-9 qui prévoit l'existence d'enseignements de santé publique pour tous les étudiants en médecine et les autres professionnels impliqués dans ce domaine ;
- l'article L. 632-10 relatif à la fixation annuelle du nombre de postes d'internes pour les étudiants ayant validé leur deuxième cycle d'études et pour les élèves médecins du service de santé des armées ;
- l'article L. 632-11 sur le rôle des CHU dans la formation initiale et continue des professionnels de santé à la prise en charge de la douleur des patients et aux soins palliatifs.
Parmi ces articles, ceux qui touchent au contenu des formations médicales sont supprimés car leur objet ne relève pas de la loi mais du domaine réglementaire. En outre, relativement hétéroclites et rédigés de façon très disparate, ils nuisent à la clarté du code de l'éducation.
L'article L. 632-10 est supprimé par coordination avec la nouvelle rédaction de l'article L. 632-2, proposée au II du présent article.
Le paragraphe IV prévoit la suppression des deux derniers alinéas de l'article L. 632-5 qui fixent des règles sur la formation des internes :
- pour les internes en médecine générale, l'obligation d'exercer leurs fonctions durant un semestre dans un CHU et un semestre auprès de praticiens généralistes agréés ;
- pour les autres internes, l'obligation d'exercer leurs fonctions pendant au moins deux semestres dans des hôpitaux autres qu'un CHU (sauf impossibilité) ;
- pour les internes en psychiatrie, l'obligation d'exercer leurs fonctions en psychiatrie au moins un semestre dans un CHU.
Là encore, cette suppression intervient en coordination avec la nouvelle rédaction de l'article L. 632-2 (au paragraphe II) qui prévoit qu'un décret en Conseil d'Etat détermine les modalités d'organisation du troisième cycle des études médicales et la liste des services formateurs.
II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a significativement amendé le texte initial du Gouvernement.
Elle a d'abord remplacé le I par deux nouveaux paragraphes qui, outre la reprise du texte initial du projet de loi, visent à apporter plusieurs précisions concernant la profession de chirurgien dentaire :
- le paragraphe I modifie l'intitulé du chapitre du code de l'éducation consacré aux études odontologiques en le dénommant « études en chirurgie dentaire » ;
- le paragraphe I bis procède à la même modification dans le texte de l'article L. 631-1 du même code relatif au numerus clausus ; il prévoit aussi que le numerus clausus applicable aux études de chirurgie dentaire sera désormais fixé régionalement.
Il s'agit à la fois, selon les auteurs de l'amendement adopté, d'inscrire dans le code le titre « exact » de la profession de chirurgien dentaire et d'essayer d'améliorer la répartition démographique des chirurgiens-dentistes sur le territoire, en régionalisant le numerus clausus qui leur sera applicable.
Au paragraphe II , l'Assemblée nationale a fait deux ajouts :
- elle a précisé que, dans la prévision pluriannuelle du nombre d'internes à former par spécialité et par subdivision territoriale, qui sera fixée par arrêté, devra notamment apparaître le nombre de postes de médecins généralistes ;
- elle a prévu qu'un arrêté des ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la santé devra déterminer les modalités selon lesquelles tout étudiant qui présente le concours d'entrée en deuxième année des études médicales sera informé des objectifs et des moyens envisagés par le Gouvernement pour le rééquilibrage de la densité médicale sur le territoire .
L'Assemblée nationale souhaite ainsi que les étudiants soient prévenus à l'avance du risque éventuel de mesures contraignantes, que pourrait décider le Gouvernement, au cours de leur formation.
Au paragraphe IV , l'Assemblée nationale a admis la possibilité pour les internes d'exercer leurs fonctions dans des centres de santé ou des structures de soins alternatives à l'hospitalisation , dès lors que ces organismes sont agréés.
En effet, aux termes de l'article L. 632-5 du code de l'éducation, les internes peuvent actuellement effectuer leurs stages dans des centres hospitaliers universitaires, dans des établissements hospitaliers, y compris militaires ou privés participant au service public, dans des organismes agréés extra-hospitaliers ou des laboratoires agréés de recherche, ou encore auprès de praticiens agréés. Cela signifie que ni les centres de santé, ni les structures d'hospitalisation à domicile ne peuvent recevoir des internes en stage.
En modifiant l'article L. 632-5 pour permettre l'agrément de ces deux catégories d'organismes, l'Assemblée nationale étend utilement le champ des stages d'internat à des formes particulières d'exercice de la médecine qui peuvent intéresser certains étudiants.
Le paragraphe V a été inséré par l'Assemblée nationale dans le but de revaloriser la filière de l'internat en odontologie . Il s'agit de permettre l'ouverture de filières qualifiantes par la voie de l'internat, en conformité avec les besoins de santé publique dans le secteur bucco-dentaire et avec les exigences européennes.
A cet effet, il modifie l'article L. 634-1 du code de l'éducation. Désormais, l'internat en odontologie, c'est-à-dire le troisième cycle long des études odontologiques, sera accessible par concours national aux étudiants ayant obtenu la validation du deuxième cycle des études odontologiques. En fonction de leur rang de classement aux épreuves de l'internat, les internes pourront choisir une formation de qualification et un CHU de rattachement, la liste des formations qualifiantes de troisième cycle étant fixée par les ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la santé. Après validation de ce troisième cycle et soutenance d'une thèse, les internes obtiendront, en plus du diplôme d'Etat de docteur en chirurgie dentaire, un diplôme mentionnant la qualification obtenue. C'est uniquement à cette double condition que le titre d'ancien interne pourra être utilisé.
Le paragraphe VI résulte du souhait de l'Assemblée nationale d'aller au-delà de simples mesures à caractère incitatif pour traiter le problème de la répartition territoriale de l'offre de soins.
Il prévoit donc d'introduire un nouvel article dans le code de la santé publique, l'article L. 1434-6-1 , afin de mettre en place un mécanisme de solidarité faisant participer les médecins de zones « sur-denses » à l'exercice de la médecine dans des zones « sous-denses » .
Ainsi, selon les dispositions de ce nouvel article, le schéma régional d'organisation des soins (Sros), dont l'article 26 définit les modalités, devra déterminer les zones dans lesquelles le niveau de l'offre de soins médicaux est particulièrement élevé.
Trois ans après son entrée en vigueur, le directeur général de l'ARS devra procéder à une évaluation des dispositifs incitatifs qu'il prévoit et faire le bilan des mesures mises en oeuvre pour l'installation des professionnels de santé libéraux, des maisons et des centres de santé dans les zones « déficitaires » et déterminer si les besoins en implantations pour l'exercice des soins de premier recours y sont satisfaits.
Si cette évaluation fait apparaître que tel n'est pas le cas et que l'offre de soins de premier recours ne suffit pas à répondre aux besoins de santé de la population, le directeur général de l'ARS pourra proposer aux médecins exerçant dans des zones où le niveau de l'offre est très élevé, compte tenu de ce qui figure dans le Sros, d'adhérer à un contrat santé solidarité par lequel ils s'engagent à contribuer à répondre aux besoins de santé de la population des zones déficitaires.
La proposition du directeur général de l'ARS ne pourra intervenir qu'après avis de la conférence régionale de santé, de l'union régionale des professionnels de santé compétente pour les médecins et des organisations les plus représentatives des étudiants en médecine, des internes et des chefs de clinique.
Dans le cas où les médecins refuseront de signer un tel contrat ou s'ils ne respectent pas leurs obligations, ils devront s'acquitter d' une contribution forfaitaire annuelle , au plus égale au plafond mensuel de la sécurité sociale, soit, depuis le 1 er janvier 2009, 2 859 euros.
Un décret en Conseil d'Etat définira les modalités d'application de cet article.
Pour les auteurs de l'amendement, il s'agit d'abord de laisser leur chance aux mesures incitatives que comporteront les Sros. Il s'agit ensuite de respecter un principe de solidarité intergénérationnelle en faisant peser les mêmes contraintes sur les jeunes médecins et sur leurs aînés. Il s'agit enfin de mettre en place « une mesure pragmatique » , dans un cadre contractuel, pour permettre de répondre effectivement aux besoins de santé des zones déficitaires.
III - Le texte adopté par la commission
Sur proposition de son rapporteur, votre commission a remplacé les paragraphes I et I bis par un paragraphe unique et, ce faisant, elle a procédé aux modifications suivantes :
- elle a rétabli l'usage du terme « odontologique » plutôt que des mots « chirurgie dentaire » retenus par l'Assemblée nationale à plusieurs endroits du code de l'éducation, en raison du caractère réducteur de ce changement de dénomination ; en effet, l'odontologie a un champ plus vaste que la chirurgie dentaire qui n'en est qu'une des branches ;
- elle est également revenue sur le principe de la fixation du numerus clausus applicable aux études dentaires à l'échelon régional : en effet, il n'existe pas d'enseignement dentaire dans toutes les régions de France, ce qui rend impossible l'application du dispositif prévu. En outre, contrairement aux arguments avancés par les auteurs de l'amendement voté à l'Assemblée nationale, une telle disposition ne peut apporter la solution aux problèmes démographiques - réels - de la profession de chirurgien-dentiste ;
- enfin, elle a estimé opportun de retenir plutôt la rédaction de l'article L. 631-1 du code de l'éducation telle qu'adoptée dans la proposition de loi réformant la première année des études de santé 69 ( * ) , de façon à éviter un problème de coordination entre cette proposition de loi et le présent texte qui devraient être adoptés l'un et l'autre avant l'été. L'article 1 er de la proposition de loi inclut en effet les dispositions du paragraphe I bis du présent article.
Sur le paragraphe II , votre commission approuve pleinement le principe de mise en place d'une prévision pluriannuelle du nombre d'internes à former par spécialité et par territoire. Cette programmation donnera plus de visibilité, tant aux étudiants en médecine eux-mêmes qu'aux responsables des cursus d'études médicales.
L'observatoire national de la démographie des professions de santé a mené plusieurs travaux d'où il ressort, par exemple, que les médecins sont plus nombreux à se fixer dans la région où ils ont fait leurs deux premiers cycles d'études s'ils ont pu y rester pour y effectuer leur internat. Ce genre de constat doit conduire à mieux répartir le numerus clausus, puis les postes d'internat, en créant des filières de formation complètes dans les CHU, en particulier dans les régions où la densité médicale est aujourd'hui plus faible.
Dans cet objectif, votre commission, sur proposition de son rapporteur, a souhaité préciser que le nombre de postes d'internes à former sera fixé, dans le cadre de cette nouvelle prévision pluriannuelle, en tenant compte non seulement de la situation de la démographie médicale des différentes spécialités et de leur évolution au regard des besoins, mais également en tenant compte des capacités de formation des différentes « subdivisions territoriales » . Sur ce point, elle a également adopté un amendement rédactionnel à l'initiative du groupe CRC-SPG et de Bruno Gilles.
L'ajout de l'Assemblée nationale sur une meilleure information des étudiants de première année aux éventuelles mesures de rééquilibrage de la présence médicale sur le territoire est une bonne initiative car elle évitera de prendre au dépourvu des jeunes qui s'engagent dans de longues années d'études et pour lesquels certaines modalités d'exercice de leur futur métier pourraient évoluer ainsi que, pour partie au moins, leurs perspectives professionnelles.
A l'initiative de Catherine Morin-Desailly et dans un souci partagé par Gilbert Barbier, votre commission a ajouté un paragraphe additionnel III bis destiné à mettre en place un dispositif de validation des acquis de l'expérience pour l'obtention d'un diplôme de formation médicale spécialisé.
Votre commission approuve également la possibilité pour les internes, inscrite au paragraphe IV , d'effectuer des stages dans des centres de santé ou des structures de soins palliatifs. Il s'agit de nouvelles modalités d'exercice de la médecine qui peuvent certainement attirer un certain nombre d'étudiants.
L'adaptation des dispositions législatives relatives à l'internat en odontologie, effectuée au paragraphe V , répond à une réelle nécessité. En effet, le maintien d'un internat en odontologie généraliste et non qualifiant n'est plus justifié au regard tant des enjeux de la santé publique en matière bucco-dentaire que des exigences instituées à l'échelon européen. En outre, il ne parvient pas à attirer les étudiants faisant le choix de carrières hospitalo-universitaires.
Votre commission est donc favorable à la revalorisation proposée de la filière d'internat en odontologie .
Sur le dispositif de contrat santé solidarité mis en place par le paragraphe VI , votre commission salue la volonté de l'Assemblée nationale de proposer une mesure de « démographie médicale » qui dépasse le stade simplement incitatif et, pour la première fois, met en place un dispositif à caractère plus contraignant .
Cette mesure s'inspire d'ailleurs de propositions de « médecins volants » faites par les médecins eux-mêmes, notamment dans le cadre de la réflexion qui a eu lieu à l'occasion des états généraux de l'organisation de la santé. Toutefois, dans l'esprit de ses promoteurs, le contrat santé solidarité devait avoir un caractère volontaire et non être imposé, ce que fait désormais le présent article.
La mesure proposée ne devrait certes pas pouvoir être mise en oeuvre à court terme : elle le sera au mieux dans cinq ans, c'est-à-dire après l'évaluation qui interviendra trois ans après l'entrée en vigueur des Sros qui devront eux-mêmes être élaborés lorsque les ARS auront été mises en place. Néanmoins, votre commission estime qu'une telle mesure est encore prématurée et lourde d'enjeux sans doute encore insuffisamment mesurés et concertés.
C'est pourquoi, sur proposition de son rapporteur, elle est revenue sur le caractère obligatoire du contrat et a simplement maintenu la possibilité, pour le directeur général de l'ARS, de proposer aux médecins d'adhérer à un contrat santé solidarité . Par ce contrat, les médecins des zones « sur-denses » pourront s'engager à répondre aux besoins de santé des populations des zones « sous-denses », dont la référence a par ailleurs été précisée.
Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 15 bis A (nouveau) (art. L. 632-12 du code de l'éducation) - Suppression d'une discrimination existant pour les ressortissants français désirant se présenter aux épreuves de l'internat
Objet : Cet article, inséré à l'initiative de votre rapporteur, vise à supprimer une discrimination existant actuellement pour les ressortissants français qui souhaitent se présenter aux épreuves de l'internat.
En application du 1° de l'article L. 632-12 du code de l'éducation, un ressortissant français titulaire d'un diplôme de fin de deuxième cycle des études médicales ou d'un titre équivalent délivré dans un des pays membres de la Communauté européenne, la Principauté d'Andorre ou un pays partie à l'Espace économique européen ne peut actuellement se présenter aux épreuves classantes nationales, c'est-à-dire au concours de l'internat, et donc accéder à un troisième cycle des études médicales. Or, un ressortissant communautaire ou de l'un des autres pays mentionnés ci-dessus, titulaire du même diplôme, le peut.
Il a donc paru nécessaire à votre rapporteur de corriger cette discrimination qui n'a pas lieu d'être.
Le présent article additionnel effectue également une coordination rédactionnelle à l'article L. 632-12 en remplaçant l'expression « troisième cycle de médecine générale ou spécialisée » par « troisième cycle des études médicales ».
Votre commission a adopté ce nouvel article ainsi rédigé.
Article 15 bis (art. L. 631-1-1 du code de l'éducation) - Contrat d'engagement de service public pour les étudiants en médecine
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, crée une allocation en faveur des étudiants de médecine qui s'engagent, par contrat, à exercer la médecine en zone « sous-dense ».
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
Cet article s'inscrit dans le cadre de l'ensemble des mesures prises pour améliorer la répartition des professionnels de santé sur le territoire.
Il insère un nouvel article dans le code de l'éducation, l'article L. 631-1 , afin de mettre en place le contrat d'engagement de service public :
- le premier alinéa détermine les parties prenantes au contrat
Il s'agit, d'une part, des étudiants , admis à poursuivre leurs études à l'issue de la première année des études médicales ou ultérieurement au cours de ces études, d'autre part, du centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière.
- le deuxième alinéa définit le contenu du contrat
Le contrat ouvre droit à une allocation mensuelle en contrepartie d'un engagement d'exercice des fonctions de médecin en zone « sous-dense ».
L'allocation mensuelle s'ajoute aux rémunérations auxquelles peuvent prétendre les étudiants du fait de leur formation. Elle est versée par le centre national de gestion jusqu'à la fin des études médicales entreprises par les étudiants concernés.
En contrepartie, les étudiants s'engagent à exercer leurs fonctions , à la fin de leur formation initiale, c'est-à-dire à la fin du troisième cycle des études médicales, soit à titre libéral, soit à titre salarié, dans une zone définie comme « sous-dense » par le Sros, ce qui signifie dans un territoire où l'offre médicale est insuffisante ou bien où la continuité de l'accès aux soins est menacée. L'Assemblée nationale a précisé que, parmi ces zones, figurent en priorité les zones de revitalisation rurale et les zones urbaines sensibles.
La durée de l'engagement est égale à celle pendant laquelle l'allocation a été versée ; elle ne peut être inférieure à deux ans.
- le troisième alinéa est relatif au choix des postes d'internat
A l'issue des épreuves classantes nationales, les étudiants qui ont signé un contrat d'engagement de service public choisissent un poste d'interne au sein d'une liste spécifique, établie chaque année par arrêté des ministres chargés de la santé et de l'enseignement supérieur, « en fonction de la situation de la démographie médicale ».
- le quatrième alinéa concerne le choix du lieu d'affectation
Au cours de la dernière année du troisième cycle des études médicales, les étudiants qui ont signé un contrat d'engagement de service public choisissent « une affectation » au sein d'une liste établie par le centre national de gestion sur proposition des ARS. A l'issue de ce choix, ils seront affectés auprès de l'ARS dans le ressort de laquelle ils seront amenés à exercer leurs fonctions.
A tout moment, ils pourront demander de changer leur lieu d'affectation, soit dans le ressort de l'ARS dont ils dépendent, soit auprès d'une autre ARS ; dans ce cas, le directeur du centre national de gestion décidera, après avis du directeur général de l'ARS, de leur affectation.
- le cinquième alinéa fixe les modalités de retrait du contrat
Les médecins qui ont signé un contrat d'engagement de service public pourront se dégager de leur obligation d'exercice en zone « sous-dense » à condition de s'acquitter d' une indemnité d'un montant égal au double des sommes perçues au titre du contrat.
- le sixième alinéa prévoit la prise d'un décret d'application
Un décret en Conseil d'Etat déterminera les conditions d'application de l'article, en particulier, comme l'a indiqué la ministre de la santé devant l'Assemblée nationale, les conditions d'attribution des allocations, les conditions de choix de spécialité et de région, les possibilités de changement de région au cours de l'engagement, les modalités de gestion des étudiants et internes par le centre national de gestion.
II - Le texte adopté par la commission
Votre commission approuve les intentions portées par cet article et notamment l'objectif d' orienter de jeunes praticiens vers les zones du territoire sous-dotées en ressources médicales.
Il complète donc utilement les autres dispositions du texte ayant cet objet, à savoir la démarche d'organisation des soins par le biais des Sros telle que prévue à l'article 26, l'orientation plus précoce des étudiants et des internes, au plus proche des besoins du terrain, conformément à l'article 15, ou encore la valorisation des soins de premier recours envisagée à l'article 14.
Il s'ajoute aussi aux diverses mesures mises en place par les collectivités territoriales pour développer l'attractivité de l'exercice de la médecine dans certaines zones du territoire.
Dans l'idée des initiateurs de cette disposition, il s'agit aussi, par cette aide financière, de permettre une diversification du recrutement et une démocratisation de l'accès aux études médicales, en réponse aux préoccupations exprimées dans le cadre des états généraux de l'organisation de la santé de 2008.
Votre commission est favorable aux principes régissant ce nouveau contrat :
- son fonctionnement sur la base du volontariat ;
- le fait qu'il peut être signé à tout moment du cursus, de la deuxième année des études médicales à la fin de l'internat ;
- la possibilité pour les bénéficiaires, une fois diplômés, de s'installer en adoptant le mode d'exercice de leur choix, cabinet libéral ou activité salariée, ainsi que le lieu de leur choix, hôpital ou médecine ambulatoire ;
- la possibilité pour les bénéficiaires de changer de lieu d'exercice, en accord avec le directeur général de l'ARS ou le directeur général du centre national de gestion ;
- l'instauration d'une obligation de remboursement pour les médecins qui souhaiteraient se dégager de leur obligation d'exercice en zone déficitaire.
En ce qui concerne le financement de la mesure, le Gouvernement a indiqué qu'il se ferait à 100 % par l'assurance maladie, à travers le fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs) . Le montant de l'allocation mensuelle envisagé est de 1 200 euros .
Néanmoins, la rédaction proposée manque de précision juridique et laisse plusieurs aspects non résolus. Le principal porte sur le point de savoir quels étudiants pourront signer ce contrat, étant donné que la ministre de la santé a indiqué à l'Assemblée nationale que, dans un premier temps, c'est-à-dire dès la rentrée universitaire 2009-2010 conformément au paragraphe II de l'article, on pourrait envisager d'offrir deux cents allocations. Ce chiffre apparaît assez faible, rapporté au nombre d'étudiants et au nombre de candidats potentiels. Il nécessite en tout cas d'être fixé d'une manière ou d'une autre car, dans la rédaction actuelle, un nouveau droit est ouvert sans aucune forme de limitation. Il est donc proposé de le faire par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
Une autre difficulté concerne le principe de l'« affectation » auprès d'une ARS, notion qui n'est pas adaptée en la circonstance, surtout si le jeune médecin choisit d'exercer à titre libéral.
C'est pourquoi, sur proposition de son rapporteur, votre commission a adopté une nouvelle rédaction de cet article afin de rendre le dispositif du contrat d'engagement de service public plus lisible et plus sûr sur le plan juridique.
En outre, suivant le souhait de votre rapporteur, votre commission a limité le montant de l'indemnité due par les médecins qui se dégageraient de leurs obligations d'exercice au seul montant des sommes perçues au titre du contrat et non au double de celles-ci.
Enfin, elle a estimé préférable d'insérer la mesure après l'article L. 632-5 du code de l'éducation.
Votre commission a adopté cet article ainsi rédigé.
Article 15 ter (art. L. 632-1-1 A du code de l'éducation) - Formation des étudiants en médecine sur la contraception et l'interruption volontaire de grossesse
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, a pour objet d'inscrire dans le programme des études médicales un enseignement spécifique sur la contraception et l'interruption volontaire de grossesse.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
Cet article prévoit que le deuxième cycle des études médicales comprend un enseignement portant spécifiquement sur la contraception et l'interruption volontaire de grossesse (IVG).
A cet effet, il crée un nouvel article dans le code de l'éducation, l'article L. 632-1-1-A , au sein du chapitre II du titre III du livre VI de la troisième partie de ce code, consacré aux études médicales.
Les députés à l'initiative de cette mesure la justifient par deux arguments principaux :
- l'insuffisante formation des professionnels de santé à la diversité des moyens contraceptifs disponibles, attestée, selon eux, par le fait que deux femmes sur trois qui ont recours à l'IVG utilisent un mode de contraception ;
- la nécessité d'assurer une formation suffisante des médecins en matière d'IVG, compte tenu du nombre de praticiens effectuant actuellement ces actes qui vont cesser leur activité dans les prochaines années.
II - Le texte adopté par la commission
Votre commission partage le constat effectué par l'Assemblée nationale et soutient l'engagement du Gouvernement à faire respecter les droits des femmes à la contraception et à l'IVG.
Elle observe néanmoins que le contenu des études médicales ne relève pas de la loi mais du niveau réglementaire . De fait dans le chapitre du code de l'éducation consacré aux études médicales, seul un principe général est énoncé, à savoir que le régime des études médicales et postuniversitaires est fixé par arrêté du ministre chargé de l'enseignement supérieur et du ministre chargé de la santé (article L. 632-1).
Certes, au cours des dernières années quelques dispositions spécifiques sur le contenu des programmes ont été inscrites dans le code de l'éducation, de façon toutefois relativement aléatoire, au gré des différentes lois votées, par exemple sur les effets de l'alcool sur le foetus, la pratique des examens médico-sportifs, la prise en charge de la douleur des patients ou encore la santé publique. Le paragraphe III de l'article 15 procède d'ailleurs à la suppression de l'ensemble de ces mentions. Il serait donc contradictoire de les supprimer à l'article 15, pour ne conserver dans le code que l'inscription d'un principe, et de rétablir une disposition particulière à l'article 15 ter .
Par ailleurs, la réglementation actuelle intègre bien les questions de contraception et d'IVG dans les modules de formation médicale , aussi bien dans le programme du premier cycle que dans celui du deuxième cycle de ces études.
C'est pourquoi, votre commission n'estime pas opportun que cette mention figure dans le code de l'éducation. Son maintien susciterait certainement de nombreuses autres propositions d'ajouts, toutes aussi justifiées - car le programme médical est vaste ! -, et alourdirait considérablement la procédure de modification et d'adaptation - naturellement nécessaire - du programme des études médicales.
En conséquence, sur proposition de son rapporteur, votre commission a supprimé cet article.
Article 15 quater - Nombre minimal annuel de créations de postes d'enseignants en médecine générale
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, a pour objet d'accompagner la montée en charge de la filière universitaire de médecine générale en programmant sur quatre années la création annuelle minimum d'emplois de personnels enseignants.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
Cet article vise à donner à la nouvelle filière universitaire de médecine générale les moyens de se développer à la suite de la loi n° 2002-73 du 17 janvier 2002 de modernisation sociale qui a réformé le troisième cycle des études médicales et a reconnu la médecine générale comme une spécialité médicale.
La loi n° 2008-112 du 8 février 2008 relative aux personnels enseignants de médecine générale, dont le sénateur Francis Giraud était à l'origine, a créé les nouveaux corps de personnels universitaires titulaires nécessaires au fonctionnement de la filière.
Le présent article propose une programmation des créations de postes relatifs à ces personnels titulaires. Ainsi, au cours des quatre prochaines années, le nombre de postes qui sera créé annuellement en université de médecine générale ne pourra être inférieur à :
- vingt pour les professeurs ;
- trente pour les maîtres de conférences ;
- cinquante pour les chefs de clinique.
Par ailleurs, devant l'Assemblée nationale, la ministre de la santé s'est engagée à créer parallèlement aux cinquante postes de chefs de clinique, cinquante postes d'assistants spécialistes supplémentaires en sus des deux cents emplois d'assistants spécialistes créés cette année.
II - Le texte adopté par la commission
Votre commission se félicite de l'ensemble des mesures prises au cours des derniers mois pour revaloriser la médecine générale. En effet, la création d'une filière universitaire spécifique, effective depuis le vote de la loi du 8 février 2008, nécessite, pour son bon fonctionnement, que des personnels enseignants titulaires soient nommés.
Cet article traduit l'engagement concret du Gouvernement en la matière, par un effort important et à la hauteur des enjeux, explicitement programmé pour les quatre prochaines années .
Il devrait en résulter une augmentation du nombre de généralistes à terme, mais pas de façon immédiate compte tenu du temps de formation puis du temps d'installation de ces médecins. Il faut en espérer aussi une diminution de l'âge moyen de l'installation en médecine générale, actuellement très élevé, entre trente-huit et trente-neuf ans.
Sur proposition de son rapporteur, votre commission a apporté deux précisions à cet article :
- la première sur le point de départ de la programmation car il parait préférable de raisonner par année universitaire plutôt qu'à partir de la promulgation de la loi ;
- la seconde sur le fait qu'il s'agit bien de créations d'emplois et non d'« emplois à pourvoir ».
Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 16 (art. L. 6314-1, L. 6314-2, L. 6314-3 [nouveau] et L. 6315-1 du code de la santé publique) - Permanence des soins
Objet : Cet article précise l'organisation et la gestion de la permanence des soins ambulatoires.
I - Les dispositions initiales du projet de loi
Le paragraphe I de l'article 16 modifie l'article L. 6314-1 du code de la santé publique. Il consacre le caractère de service public de la permanence des soins et précise les modalités d'organisation déjà prévues. Il préserve le cadre réglementaire fixé par le code de déontologie médicale (article R. 4127-77), qui fait devoir aux médecins de participer aux permanences, et par l'article R. 6315-4 qui pose le principe du volontariat en matière de participation.
Les médecins appelés à participer à la permanence des soins demeurent les médecins conventionnés au titre de leur activité libérale, les médecins non conventionnés ainsi que ceux participant aux centres de santé.
Le deuxième alinéa maintient le pouvoir de réquisition du représentant de l'Etat dans le département. Comme l'a indiqué la ministre de la santé, ce pouvoir résulte de la combinaison des articles R. 4127-77 et R. 6315-4 : la nécessité de garantir la permanence des soins impose le recours à la réquisition en cas de déficience du volontariat. Dans la mesure où il s'agit d'un pouvoir de police, cette compétence demeure du ressort du préfet malgré la nouvelle organisation de la permanence des soins, désormais confiée aux ARS et non plus aux ordres départementaux, par l'article L. 1435-5 proposé par l'article 26 du projet de loi.
Le troisième alinéa prévoit les modalités de la régulation téléphonique de l'accès aux médecins de permanence. Il porte au niveau législatif les dispositions existantes au niveau réglementaire au travers de l'article R. 6315-3. Un numéro national unique sert d'intermédiaire entre les patients et les médecins chargés des permanences ou de l'aide médicale urgente. Ce numéro est celui des centres 15 gérés par les services d'aide médicale urgente (Samu) dans les conditions fixées par la loi du 6 janvier 1986 relative à l'aide médicale urgente et aux transports sanitaires. Chaque appel est réceptionné par un permanencier auxiliaire de régulation médicale (Parm) qui ouvre un dossier renfermant l'ensemble des coordonnées de l'appelant puis le dirige vers le médecin régulateur si celui-ci est le mieux à même d'apporter la réponse souhaitée. A partir des questions qu'il pose, ce médecin va évaluer le besoin exprimé en termes de soins, prendre ou non la décision de demander une intervention et déterminer la nature de celle-ci. Cette intervention peut prendre la forme d'une intervention d'urgence, de l'organisation d'un transport médical ou du recours au médecin de garde. Seul le Samu est susceptible de répondre aux demandes de l'aide médicale urgente, mais plusieurs associations existent regroupant des médecins pour l'exercice de la permanence des soins. Le texte prévoit la possibilité d'associer leur numéro d'appel avec le numéro national.
Le paragraphe II ajoute au code deux articles nouveaux à la suite de l'article L. 6314-1. L'article L. 6314-2 étend le régime de responsabilité administrative aux médecins libéraux assurant la régulation des appels, que cette régulation s'exerce à l'intérieur de l'établissement public de santé dont dépend le Samu ou, avec l'accord express de l'établissement, au sein du cabinet ou du domicile du médecin. L'article L. 6314-3 renvoi à un décret en Conseil d'Etat pour les modalités d'application de l'article L. 6314-1.
Les paragraphes III et IV doublent le montant de l'amende prévue pour sanctionner le fait qu'un médecin réquisitionné n'assure pas une permanence.
Le paragraphe V supprime l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale relatif au financement des expérimentations en matière d'association des professionnels de santé libéraux aux permanences, qui est désormais sans objet, la participation étant organisée par le présent article.
Enfin, le paragraphe VI fixe la date d'entrée en vigueur de la réforme des permanences au 1 er janvier 2010.
II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a apporté six modifications à cet article :
- elle a précisé que les médecins autres que ceux d'exercice libéral ou exerçant dans les centres de santé ont vocation à participer à la permanence des soins par l'intermédiaire de contrats signés avec l'ARS ;
- elle a prévu la possibilité d'accès au numéro national de régulation par les numéros des associations de permanence des soins existantes, dès lors qu'ils permettent l'accès à un médecin régulateur ;
- elle a étendu le bénéfice du régime administratif de mise en cause de la responsabilité à l'ensemble des médecins assurant la régulation des soins ;
- elle a supprimé le doublement de l'amende pour refus de déférer aux réquisitions de l'autorité publique, considérant que l'amende actuelle de 3 750 euros constitue déjà plus de la moitié du salaire moyen d'un généraliste ;
- elle a fixé les modalités de continuité des soins médicaux en période d'absence ou de congés des médecins : ceux-ci doivent indiquer aux patients le nom d'un confrère qu'ils sont susceptibles de consulter pendant ces périodes et informer le conseil départemental de l'ordre de leurs absences programmées. L'obligation de continuité est contrôlée par les ordres départementaux. Les ARS devront s'assurer avec les ordres que les absences ne font pas peser l'obligation de continuité sur des médecins en nombre anormalement faible ou trop difficiles d'accès, compte tenu des besoins de la population à la période concernée.
III - Le texte adopté par la commission
Votre commission juge utile les clarifications apportées au régime de la permanence et de la continuité des soins.
A l'initiative de son rapporteur et de Gilbert Barbier votre commission a précisé que les médecins autres que ceux déjà soumis à cette obligation ne peuvent être appelés à participer aux permanences que lorsqu'ils ont conservé une pratique clinique et selon des modalités fixées contractuellement avec l'ARS ;
A l'initiative des groupes socialiste et CRC-SPG et de Paul Blanc, Jean-Marc Juilhard et Jacques Blanc elle a prévu l'information des comités de massifs sur la mise en oeuvre de la permanence des soins sur les territoires qui les concernent ;
A l'initiative du groupe socialiste elle a adopté un amendement prévoyant la mise en place par l'ARS d'un schéma de permanences en cas de constat d'échec du volontariat au bout de trois ans de mise en oeuvre du nouveau système ;
A l'initiative de son rapporteur et afin de prendre en compte toutes les conséquences du caractère de service public de la permanence des soins, elle a décidé que le régime de responsabilité administrative s'appliquera à l'ensemble des médecins libéraux participant à la permanence des soins.
Par ailleurs, afin de ne pas paraître soumettre les médecins à une contrainte inutile, elle a supprimé, à l'initiative de son rapporteur, la mention de contrôle exercé par l'ARH.
Elle a par ailleurs opéré des modifications de nature rédactionnelle et adopté cet article ainsi modifié.
Article 16 bis (art. L. 161-36-1 et L. 161-36-3-2 du code de la sécurité sociale) - Expérimentation du dossier médical sur clé USB pour les patients atteints d'affections de longue durée
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à permettre l'expérimentation de l'hébergement des données de santé sur clé USB, dans l'attente de la mise en oeuvre du dossier médical personnel.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
Cet article reprend le texte de l'article 46 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 , adopté par l'Assemblée nationale et le Sénat, mais censuré par le Conseil constitutionnel qui, dans sa décision n° 2008-571 du 11 décembre 2008, a considéré que cette disposition avait « un effet trop indirect sur les dépenses des régimes obligatoires de base » et que, par suite, elle ne trouvait pas sa place dans une loi de financement de la sécurité sociale.
L'Assemblée nationale a décidé de réintroduire cette mesure dans le présent texte en raison de son lien direct avec deux des objectifs principaux du projet de loi, à savoir la modernisation du système de santé et l'amélioration de la coordination des soins.
Il s'agit en fait de reprendre une préconisation de la mission d'information de l'Assemblée nationale sur le dossier médical personnel (DMP). Constatant en effet les difficultés techniques liées à l'hébergement des données médicales, elle a proposé que puisse être expérimenté un stockage sur des supports mobiles tels que les clés USB.
Dans un premier temps, seuls certains patients feraient partie du champ de l'expérimentation : les patients atteints d'affection de longue durée , en raison de l'intérêt particulier qu'il y a à mettre en place, pour ces personnes, un meilleur suivi informatisé des prescriptions et des soins qui leur sont prodigués. Ces patients sont en effet les plus sujets à des problèmes de iatrogénie médicamenteuse et ils concentrent les deux tiers des dépenses d'assurance maladie alors qu'ils ne représentent qu'environ 14 % des assurés.
A cet effet, le paragraphe I crée un nouvel article L. 161-36-3-2 dans le code de la sécurité sociale afin de définir le cadre de l'expérimentation.
Dans son premier alinéa, cet article dispose qu'avant la généralisation du dossier médical personnel et avant le 31 décembre 2010, c'est-à-dire au plus tard dans les dix-huit mois qui suivront l'entrée en vigueur de la loi, un dossier médical implanté sur un dispositif portable d'hébergement de données informatiques pourra être remis, à titre expérimental, à un échantillon de bénéficiaires choisis parmi les assurés atteints d'une affection de longue durée.
Le deuxième alinéa prévoit que la liste des régions dans lesquelles l'expérimentation sera menée est fixée par le groupement d'intérêt public du dossier médical personnel (Gip-DMP). Celui-ci devra en outre remettre chaque année au Parlement, avant le 15 septembre, un rapport présentant le bilan de l'expérimentation.
Le troisième alinéa précise que le deuxième alinéa de l'article L. 161-36-1 (création du DMP auprès d'un hébergeur de données de santé agréé) et l'article L. 161-36-3-1 (institution d'un portail du DMP) ne s'appliquent pas dans le cadre de l'expérimentation.
Le dernier alinéa renvoie à un décret d'application le soin notamment d'assurer la garantie de la confidentialité des données contenues dans les DMP sur dispositifs portables, c'est-à-dire sur clés USB.
Le paragraphe II modifie la date de mise en oeuvre du DMP sur l'ensemble du territoire. Cette date figure au dernier alinéa de l'article L. 161-36-1 et avait été fixée au 1 er janvier 2007 par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. « Par souci de réalisme », selon l'exposé des motifs de l'amendement adopté par l'Assemblée nationale, elle est repoussée au moment où « l'utilisation du DMP sera possible sur l'ensemble du territoire ».
II - Le texte adopté par la commission
Votre commission rappelle que des retards considérables se sont accumulés dans la mise en oeuvre du dossier médical personnel qui aurait dû être opérationnel dès 2007-2008.
Une mission de relance du projet de DMP a été mise en place par la ministre de la santé en novembre 2007. Après un travail approfondi sur l'ensemble des aspects de la question, la mission a remis son rapport en avril 2008. Il en ressort la nécessité de relancer le projet « mais méthodiquement, étape par étape, sur des bases solides et en prenant le temps qu'il faut ».
Le présent article participe à cette recommandation en organisant une expérimentation sur l'hébergement (et donc aussi la gestion) des données de santé susceptibles de figurer dans le dossier médical personnel.
Votre commission n'est pas hostile à cette opération mais souligne qu'elle n'est pas exempte de difficultés, liées en particulier au risque de perte d'informations, soit sur la clé USB, soit de la clé elle-même. Des précautions devront donc être prises pour faire face à ce type d'aléa, de même que s'imposera l'adoption de normes strictes en matière de confidentialité des informations hébergées.
Votre commission a adopté cet article modifié par une correction rédactionnelle proposée par son rapporteur.
Article 17 (art. L. 4011-1 à L. 4011-3 [nouveaux] du code de la santé publique) - Coopération entre les professionnels de santé
Objet : Cet article prévoit les modalités d'autorisation des coopérations entre professionnels de santé par les ARS.
I - Les dispositions initiales du projet de loi
L'article 17 prévoit d'insérer, au début de la quatrième partie du code de la santé publique relative aux professions de santé, des dispositions encadrant les coopérations entre professionnels de santé. Celles-ci s'inscrivent dans un livre préliminaire « dispositions communes » comportant un titre I er « coopération entre professionnels de santé » doté d'un chapitre unique rassemblant les articles L. 4011-1 à L. 4011-3 (nouveaux). L'édiction de ce cadre s'inscrit dans le prolongement des quinze expérimentations menées, dans le cadre de la loi relative à la santé publique du 9 août 2004 70 ( * ) , sous l'égide de la HAS et de l'observatoire national de la démographie des professions de santé.
Le texte prévu pour l'article L. 4011-1 définit les coopérations. Dans la mesure où il s'agit de mettre en place des mécanismes innovants de prise en charge, celles-ci reposent sur des dérogations aux articles définissant les missions des professions de santé et réprimant leur exercice illégal. Elles offrent la possibilité de modifier les missions propres à chacun des acteurs du système de soins ou de pratiquer entre eux des transferts d'actes ou d'activités afin d'améliorer la prise en charge du patient. Les actes de soins ont une définition usuelle, mais aussi une définition légale qui précise qu'il s'agit des actes accomplis par un professionnel de santé dans le cadre de son exercice. L'article L. 4161-1 relatif à l'exercice illégal de la médecine renvoie ainsi, pour la détermination des actes de soins pratiqués par les médecins, à « une nomenclature fixée par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de l'Académie nationale de médecine ». Les activités de soins sont un regroupement d'actes tendant à une même finalité. Elles sont notamment élaborées dans le cadre des référentiels par profession ou par pathologie.
Une double contrainte s'exerce sur la mise en oeuvre des coopérations. D'une part, s'agissant de démarches innovantes qui supposent l'engagement des acteurs, elles ne peuvent être mises en place que sur la base du volontariat. D'autre part, pour prévenir les éventuels risques pour le patient du fait des nouvelles procédures mises en place, une double garantie est exigée des professionnels : une garantie en termes de compétences, et une garantie en termes d'engagement formalisées par un protocole défini ensuite par les articles L. 4011-2 et L. 4011-3.
L'article L. 4011-2 définit les conditions dans lesquelles les protocoles qui prévoient le contenu des coopérations seront autorisés par l'ARS.
Le premier alinéa met en place un contrôle des protocoles par la HAS. Le cadre territorial de conception et de mise en oeuvre des projets est la région, et c'est donc à l'ARS que revient le pouvoir d'autorisation et d'interruption des protocoles. Celle-ci effectuera une première sélection parmi les projets qui lui sont proposés et ne pourra autoriser que ceux qui correspondent à un besoin de santé au niveau régional. Ce besoin sera soumis à la HAS par l'ARS. Grâce à ce mécanisme, seules les coopérations les plus opérationnelles, ayant une utilité immédiate, et susceptibles de contribuer concrètement à l'amélioration de la qualité des soins, seront mises en oeuvre.
Le deuxième alinéa détermine le contenu des protocoles et leur but, qui peut être l'amélioration de l'organisation d'une discipline ou la prise en charge plus efficace d'une pathologie. Les différentes professions de santé impliquées dans la coopération et son contenu en matière de répartition des missions ou de transferts d'actes ou d'activité doivent également être précisées par le protocole. Enfin, le lieu d'implantation et la zone d'exercice des professionnels participants sont indiqués. Une coopération qui serait envisagée sur plus d'une région devra être autorisée par chacune des ARS compétentes territorialement.
Le troisième alinéa prévoit l'autorisation du protocole par arrêté du directeur général de l'ARS après avis conforme de la HAS.
L'article L. 4011-3 prévoit les conditions nécessaires pour la participation d'un professionnel à un protocole. La demande d'adhésion individuelle doit être faite auprès de l'ARS qui exerce un contrôle sur la couverture assurantielle et les compétences du candidat à l'adhésion avant, si les conditions sont satisfaites, de lui accorder l'autorisation d'adhérer. Les conditions du contrôle seront précisées par un arrêté du ministre en charge de la santé.
Par coordination, l'article 131 de la loi du 9 août 2004 mettant en place les expérimentations relatives à la coopération entre professionnels de santé et aux possibilités de transfert de compétences entre professions médicales et d'autres professions de santé est abrogé.
II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a apporté quatre modifications à cet article, toutes issues d'initiatives gouvernementales, pour :
- inclure les conseillers en génétique, dont la profession est définie par l'article L. 1132-1 depuis la loi relative à la santé publique du 9 août 2004, parmi les professionnels susceptibles de participer aux coopérations ;
- prévoir que les professionnels de santé présentent leurs protocoles à l'ARS, qui les soumet à la HAS, afin de renforcer sa capacité à exercer le contrôle sur l'adéquation du projet aux besoins régionaux en matière de santé ;
- permettre à la HAS de généraliser l'application des protocoles proposés par les professionnels de santé à l'ensemble des régions lorsque leur efficacité aura été prouvée localement. Cependant, un protocole n'étant applicable dans une région que sur la base de l'arrêté pris par le directeur général de l'ARS, celui-ci pourra donc également décider de mettre fin à l'application d'un protocole en raison des circonstances locales ;
- prescrire le suivi du protocole pendant la première année qui suit sa mise en oeuvre et la transmission des informations recueillies à la HAS, ce qui permettra d'évaluer les protocoles et de distinguer les meilleures pratiques. L'amendement précise par ailleurs les conditions dans lesquelles l'ARS pourra mettre fin à l'application d'un protocole.
III - Le texte adopté par la commission
Votre commission approuve la définition d'un cadre pérenne pour la mise en oeuvre des coopérations entre professionnels de santé. Ces initiatives, même si elles sont sans doute appelées à rester peu nombreuses étant donné l'investissement technique et humain qu'elles demandent, peuvent servir de moteur à une amélioration de la qualité de la prise en charge des malades.
A l'initiative de Jean-Marc Juilhard, votre commission a adopté un amendement prévoyant l'information du patient sur sa prise en charge dans le cadre d'une coopération.
A l'initiative de son rapporteur, elle a souhaité renforcer la dynamique créée par les coopérations en prévoyant que les protocoles généralisés par la HAS seront intégrés au dispositif de formation initiale et continue des professionnels de santé concernés. Elle a par ailleurs, toujours à l'initiative de son rapporteur, précisé que l'adhésion d'un professionnel à un protocole reposera sur la volonté de l'ensemble des parties de collaborer et ne pourra être imposée par l'ARS. Enfin elle a, également à son initiative, apporté au texte des clarifications rédactionnelles.
Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 17 bis (art. L. 2323-1 et L. 2323-3 du code de la santé publique) - Lactariums
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit le transfert de l'autorisation d'installation des lactariums des préfets de département aux ARS.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
Cet article, adopté à l'initiative d'Elie Aboud, comporte deux parties :
- le paragraphe I modifie l'article L. 2323-1 du code de la santé publique relatif aux conditions de gestion, d'autorisation et de fonctionnement des lactariums. Il ouvre la possibilité de gérer des lactariums aux établissements publics de santé, et non plus aux seuls organismes à but non lucratifs et collectivités publiques, et transfère la compétence en matière d'autorisation du fonctionnement des lactariums du cadre départemental, où elle appartenait aux préfets, au cadre régional où elle relèvera des directeurs généraux des ARS ;
- le paragraphe II modifie l'article L. 2323-3 du même code en renvoyant à un décret simple, et non plus à un décret en Conseil d'Etat, la définition des conditions techniques d'organisation et de fonctionnement des lactariums ainsi que l'ensemble des mesures nécessaires pour l'application des dispositions des articles L. 2323-1 et L 2323-2.
II - Le texte adopté par la commission
Votre commission est favorable à une relance de l'implantation des lactariums. En effet, ces institutions qui reposent sur le don de lait maternel, jouent un rôle important pour le développement et la préservation de la santé des nouveau-nés prématurés. La première institution de ce type a été créée en 1909 à Vienne en Autriche, dans le cadre d'un mouvement de contestation du recours de plus en plus systématique au lait maternisé. La création de « banques de lait humain » a connu un essor presque immédiat en Amérique du Nord où les avantages du lait maternel ont été étudiés et promus. C'est à partir de cet exemple que le professeur Marcel Lelong a créé, en 1947, au sein de l'école de la puériculture, établissement sans but lucratif participant au service public hospitalier (PSPH) et devenu depuis l'institut de puériculture de Paris, le premier lactarium de France. Le développement des lactariums en France a été, depuis cette date, empirique et dépendant de volontés individuelles et locales, ce dont témoigne l'inégale implantation des dix-neuf lactariums existant sur le territoire national et la diversité de leurs statuts. Ainsi, trois lactariums sont gérés par des centres hospitaliers, treize par des centres hospitaliers régionaux, un par l'établissement français du sang, celui de Paris par un PSPH, tandis que le plus important, celui de Marmande, fondé en 1955 par le docteur Raymond Fourcade, est géré par une association, la Croix-Rouge française.
L'implication des ARS dans la création des lactariums est de nature à permettre une gestion territoriale de ces établissements plus adaptée aux besoins locaux et à aider à trouver des réponses au déficit chronique dont souffrent ces structures.
A l'initiative de son rapporteur, la commission a adopté une précision tendant à préserver le monopole des lactariums en matière de collecte, de conservation et de distribution du lait maternel.
Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 17 ter (art. L. 161-35 du code de la sécurité sociale) - Fixation du montant de la sanction pour non-transmission électronique des feuilles de soins par le directeur de l'union nationale des caisses d'assurance maladie
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, modifie le mécanisme de fixation de la contribution forfaitaire aux frais de gestion en cas de non-transmission électronique des feuilles de soins, tout en laissant la possibilité aux partenaires conventionnels de prévoir des dérogations.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
Adopté à l'initiative d'Yves Bur, cet article modifie l'article L. 161-35 du code de la sécurité sociale issu de l'ordonnance du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins 71 ( * ) .
Le paragraphe I prévoit la fixation par le directeur de l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) de la contribution forfaitaire aux frais de gestion prévue en cas de non-transmission électronique des documents servant à constater la délivrance aux assurés sociaux de soins, de produits ou de prestations remboursables au titre de l'assurance maladie.
Le montant de cette contribution devait être initialement fixé par arrêté pour chaque profession et type de document. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, prenant acte de l'inaction du pouvoir réglementaire, a confié la détermination du montant de la contribution aux partenaires conventionnels dans le cadre des conventions prévues pour la gestion de l'assurance maladie. Afin de permettre une meilleure adaptation du montant de la contribution aux réalités de terrain, la loi a précisé les critères en fonctions desquels différents taux pouvaient être fixés. Elle a également prévu la fixation du montant de la contribution par le directeur de l'Uncam en cas d'absence de dispositions conventionnelles. C'est en raison de la difficulté pour les partenaires conventionnels de s'accorder sur la détermination des montants que la compétence en la matière du directeur de l'Uncam est consacrée.
Le paragraphe II prévoit l'entrée en vigueur de cette mesure au 1 er septembre 2009 mais ouvre la possibilité pour les partenaires conventionnels de définir avant cette date des dérogations à l'obligation d'acquitter la contribution.
II - Le texte adopté par la commission
Votre commission est favorable à ce mode de détermination du montant de la contribution forfaitaire en cas de non-transmission électronique, qui doit permettre d'achever la mise en oeuvre de la télétransmission, dispositif prévu depuis plus de douze ans et déjà largement adopté. De plus, cette réforme procède à une meilleure répartition des rôles entre les différents acteurs de l'assurance maladie, la définition par un responsable unique étant plus rapide et moins coûteuse que le transfert de cette compétence aux partenaires conventionnels, comme l'avait souligné Alain Vasselle lors de l'examen du projet de loi financement de la sécurité sociale pour 2008 72 ( * ) . La place attribuée aux partenaires conventionnels en matière de définition des dérogations permet une prise en compte des réalités de terrain et une adaptation du montant fixé par le directeur de l'Uncam.
A l'initiative de son rapporteur, votre commission a souhaité permettre à l'Uncam de solliciter l'avis de la HAS sur les référentiels dont elle envisage la diffusion.
Votre commission a donc adopté cet article ainsi modifié.
Article 18 (art. L. 1110-3 et L. 1111-3 du code de la santé publique art. L. 162-1-14 et art. L. 162-1-14-1 [nouveau] du code de la sécurité sociale) - Limitation des refus de soins par les professionnels de santé
Objet : Cet article prévoit le mécanisme d'instruction et de sanction des refus de soins par les médecins.
I - Les dispositions initiales du projet de loi
Le paragraphe I complète l'article L. 1110-3 du code de la santé publique qui interdit les discriminations dans l'accès à la prévention ou aux soins.
Il reprend, parmi les interdictions édictées en matière de discrimination par l'article 225-1 du code pénal, celles qui ont un lien avec la santé. Il prohibe explicitement le refus de soins fondé sur le bénéfice, par le patient, de la couverture maladie universelle, de la couverture maladie universelle complémentaire ou de l'aide médicale d'Etat.
En conséquence, il met en place un nouveau mécanisme de dépôt de plainte et d'instruction en matière de refus de soins. Le patient arguant de l'existence d'une discrimination pourra saisir soit le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, soit la juridiction ordinale jusqu'à présent seule compétente en la matière. Afin de sanctionner plus efficacement les cas de discrimination, le texte propose une inversion de la charge de la preuve par rapport au droit commun, puisqu'il appartiendra aux professionnels de santé de faire la preuve qu'il n'y a pas eu refus de soins de leur part. La possibilité d'actions délibérées tendant à prouver l'existence de pratiques discriminatoires, communément désignées sous le terme « testing », est également prévue.
Enfin, il prévoit la possibilité d'un refus de soins pour une exigence personnelle du professionnel de santé, ainsi dans les domaines relevant de la clause de conscience, ou pour une raison tenant à la qualité, la sécurité ou l'efficacité des soins. Un professionnel de santé sera donc toujours libre d'adresser un patient à un autre de ses collègues s'il l'estime susceptible d'accomplir, dans de meilleures conditions, les soins nécessaires.
Le paragraphe II prévoit les sanctions en cas de refus de soins ou de dépassement d'honoraires non conformes aux dispositions légales et conventionnelles.
Le 1° modifie l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale relatif aux pénalités susceptibles d'être prononcées par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie pour en extraire les cas de dépassements d'honoraires ne respectant pas l'obligation d'information préalable prévue à l'article L. 1111-3 du code de la santé publique.
Le 2° prévoit la mise en place d'un régime de sanctions spécifiques pour les faits de discrimination et les dépassements tarifaires. Les cas de discrimination font ainsi l'objet d'une pénalité financière dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale, soit 5 718 euros en 2009. Les sanctions relatives aux dépassements d'honoraires sont proportionnelles au montant du dépassement mais plafonnées à deux fois ce montant. Le retrait temporaire de la possibilité de dépassement ou la suspension de la participation conventionnelle des caisses aux cotisations sociales dues par les professionnels de santé au titre de leurs honoraires sont possibles en cas de récidive.
Les sanctions sont rendues publiques par voie d'affichage dans les locaux de l'organisme local d'assurance maladie et peuvent l'être également par voie de presse aux frais de la personne sanctionnée, dans des conditions définies par voie réglementaire.
Enfin, le recours aux pénalités ne peut se cumuler avec le recours aux sanctions conventionnelles.
Le paragraphe III supprime, par coordination, le renvoi fait par l'article L. 1111-3 du code de la santé publique à un décret en Conseil d'Etat pour la définition des sanctions applicables en cas de non-respect de ses dispositions.
II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale
Outre quatre amendements rédactionnels, l'Assemblée nationale a apporté cinq modifications de fond à cet article :
- limiter la possibilité de rendre publique la sanction prononcée aux cas de récidive ;
- harmoniser la définition de la discrimination ici proposée avec celle figurant au premier alinéa de l'article 225-1 du code pénal ;
- revenir sur l'inversion de la charge de la preuve et mettre en place, dans les trois mois suivant le dépôt de plainte, une procédure obligatoire de conciliation faisant intervenir à parité des représentants du conseil départemental de l'ordre et de l'organisme local d'assurance maladie. A l'échéance de ce délai, si la conciliation n'a pu aboutir, le conseil départemental de l'ordre devra saisir la juridiction ordinale compétente. Afin d'assurer la célérité de la procédure, il est prévu que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie pourra prononcer directement à l'encontre du professionnel les sanctions prévues par le code de la sécurité sociale en cas de carence du conseil départemental de l'ordre ;
- encadrer les dérogations possibles à l'obligation de soins en intégrant les obligations contenues dans le code de déontologie médicale ;
- à l'initiative du Gouvernement, rendre facultative la publication des sanctions prononcées.
III - Le texte adopté par la commission
Votre commission partage le souci de lutter contre le refus de soins ou les dépassements d'honoraires injustifiés. Le texte adopté par l'Assemblée nationale permet de garantir une plus grande efficacité des procédures au travers de l'intervention des organismes locaux d'assurance maladie, sans avoir recours à une inversion de la charge de la preuve susceptible de placer les professionnels dans une situation juridiquement inextricable.
A l'initiative de son rapporteur, d'André Lardeux, de Jean Bizet, de Gilbert Barbier et de Bruno Gilles, la commission a supprimé la possibilité de recours à la pratique dite de « testing » qui fait peser sur l'ensemble de la profession médicale un soupçon sans fondement au regard de l'engagement quotidien de l'immense majorité des praticiens dans l'exercice de leur profession ;
A l'initiative de son rapporteur et afin de garantir que les comportements discriminatoires seront effectivement sanctionnés, elle a également prévu que la conciliation ne sera pas obligatoire dans les cas de récidive ;
A l'initiative du groupe UC et d'Alain Gournac, elle a adopté un amendement prévoyant l'information des assurances complémentaires sur les sanctions prononcées par les organismes locaux d'assurance maladie.
Enfin, à l'initiative de son rapporteur et de Dominique Leclerc, elle a souhaité clarifier les différentes étapes de la procédure. Elle a également adopté, à l'initiative de son rapporteur, des modifications rédactionnelles.
Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 18 bis (art. L. 162-1-18 du code de la sécurité sociale) - Consultation annuelle gratuite d'un généraliste pour les jeunes
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, instaure le principe d'une consultation annuelle chez le généraliste, pour les jeunes de seize à vingt-cinq ans, sans avance de frais.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
Comme d'autres articles du présent projet de loi relatifs à la vente d'alcool et de tabac ou à la lutte contre l'obésité, cet article vise à appliquer un volet du plan « Santé des jeunes » présenté en conseil des ministres le 27 février 2008.
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Le plan comporte une série de mesures visant à mieux protéger la santé des jeunes, de seize à vingt-cinq ans , et à répondre à leur besoin d'autonomie et de responsabilité. Face à la diffusion préoccupante des comportements à risque et au développement d'habitudes alimentaires déséquilibrées, ces propositions visent à mieux protéger les jeunes en mettant l'accent sur : - la lutte contre les pratiques addictives , prévoyant notamment la mise en cohérence de la législation actuelle sur la vente de boissons alcoolisées aux mineurs, en lien avec la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie ; - des habitudes nutritionnelles plus équilibrées , en favorisant un environnement propice, notamment en matière de publicité, de bonnes pratiques autour des caisses des grandes surfaces, de restauration scolaire, de charte de qualité, en concertation avec les professionnels du secteur et les associations. Cet environnement sera suivi grâce à la création d'un observatoire de la qualité alimentaire ; - la lutte contre l'anorexie , grâce à une charte signée avec les professionnels du secteur de l'image, au renforcement de la protection des mannequins en particulier mineurs par la médecine du travail et l'inspection du travail, ainsi qu'à une interdiction de l'apologie de l'extrême maigreur et de l'anorexie dans les médias. Des situations dramatiques sont par ailleurs souvent constatées chez les jeunes les plus vulnérables pour lesquels des efforts particuliers doivent être mis en oeuvre, et notamment : - un programme expérimental de prévention santé en milieu scolaire et universitaire qui tiendra compte des inégalités territoriales en matière de santé ; - la promotion du dispositif du numéro vert « fil santé jeunes » (0 800 235 236) dont la simplification à quatre chiffres et la gratuité à partir de téléphones portables sera expérimentée ; - le repérage et la prévention de la crise suicidaire , plus particulièrement chez les jeunes homosexuels, notamment avec une campagne menée sous l'égide du cinéaste André Téchiné ; - une campagne « contraception 2008-2009 » qui réponde aux besoins des jeunes non scolarisés dans les quartiers populaires ; - le développement des maisons des adolescents dans tous les départements d'ici 2010, en priorité dans les quartiers populaires, et le déploiement d'équipes mobiles pluridisciplinaires à partir de ces maisons, allant au devant des jeunes. Le plan « Santé des jeunes » repose également sur le développement de la place des activités physiques et sportives dans la vie courante des jeunes : - le nombre d'heures d'activités sportives sera augmenté à l'école . Les crédits du centre national du développement sportif (CNDS) ont été augmentés en 2008 à cet effet ; - le développement du sport à l'université sera favorisé, en lien avec les recommandations de la mission confiée à Stéphane Diagana. Les jeunes doivent également recevoir les moyens d'être autonomes au moment même où ils peuvent avoir besoin de bénéficier, sans l'accord parental, des conseils d'un professionnel de santé et d'un suivi adapté aux problèmes de leur âge. Pour cela : - les étudiants pourront mieux s'intégrer au système de santé en ayant la possibilité d'effectuer en plusieurs fois le versement de leurs cotisations maladie pour les prochaines inscriptions universitaires. Les services universitaires de médecine préventive et de promotion de la santé (SUMPPS) pourront plus facilement devenir des centres de santé délivrant des soins curatifs au sein même des universités ;
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tous les jeunes de seize à vingt-cinq
ans pourront bénéficier
, dès le
1
er
janvier 2009,
d'une consultation annuelle
sans avance de frais ni reste à charge chez le médecin
généraliste de leur choix, même sans accord parental pour
les mineurs. Ils recevront en même temps que leur première carte
Vitale à seize ans un « passeport pour la
santé », leur rappelant leurs droits et indiquant les
structures de soins les plus proches de chez eux.
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Cet article met en place le principe d'une consultation annuelle chez un médecin généraliste pour les jeunes de seize à vingt-cinq ans sans avance de frais.
A cet effet, un nouvel article, l'article L. 162-1-18 , est inséré dans le code de la sécurité sociale.
Au premier alinéa, cet article prévoit que les personnes concernées sont les assurés ou les ayants droit âgés de seize à vingt-cinq ans. La consultation dont ils peuvent bénéficier a une « visée préventive », elle est réalisée par un médecin généraliste et elle intervient sans avance de frais par les jeunes.
Le second alinéa dispose qu'un décret fixe le contenu, les modalités et les conditions de mise en oeuvre de cette visite. Il est également précisé que « les conditions de mise en oeuvre peuvent prévoir, pour une période limitée, une expérimentation au bénéfice d'une partie de la population concernée ».
II - Le texte adopté par la commission
Votre commission approuve pleinement le principe de cette consultation qui permettra de sensibiliser un certain nombre de jeunes à leur santé, aux problèmes de santé et d'hygiène de vie en général, ainsi que, par exemple, aux conséquences des comportements addictifs ou d'habitudes alimentaires déséquilibrées.
C'est en effet une tranche d'âge qui a peu l'occasion d'aller chez le médecin et au profit de laquelle le développement de politiques de prévention pourrait s'avérer très utile.
La ministre de la santé a indiqué, à l'Assemblée nationale, qu'elle souhaitait mettre en place une expérimentation de cette mesure, dans quelques départements, puis l'évaluer et enfin la généraliser.
Sur proposition de son rapporteur, votre commission a adopté deux amendements de nature rédactionnelle , puis cet article ainsi modifié.
Article 18 ter (art. L. 162-1-19 du code de la sécurité sociale) - Transmission d'informations par les caisses d'assurance maladie aux ordres professionnels compétents
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise, d'une part, à mettre en place un mécanisme de transmission d'informations par les caisses d'assurance maladie à destination des ordres professionnels compétents, d'autre part, à instituer un pouvoir d'amende au profit des instances disciplinaires ordinales.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
Le paragraphe I du dispositif insère un nouvel article dans le code de la sécurité sociale, l'article L. 162-1-19 , afin d'instituer une transmission systématique d'informations recueillies par les organismes d'assurance maladie aux ordres professionnels compétents.
Ainsi, lorsque les organismes locaux d'assurance maladie ou les services médicaux de ces organismes rassemblent, dans le cadre de leurs activités, des informations susceptibles de constituer un manquement à la déontologie de la part d'un professionnel de santé inscrit à un ordre professionnel, le directeur de l'organisme local ou le service médical de cet organisme doit communiquer à l'ordre compétent les informations recueillies.
Les manquements visés par les auteurs de l'amendement sont le refus de soins et le non respect du tact et de la mesure.
L'ordre auquel les informations ont été transmises est alors tenu de faire connaître à l'organisme qui l'a saisi les suites qu'il y a apportées.
Le paragraphe II complète l'article L. 4124-6 du code de la santé publique relatif aux peines disciplinaires que la chambre disciplinaire de première instance d'un ordre professionnel peut appliquer.
Ces peines sont actuellement au nombre de cinq et obéissent à la hiérarchie suivante :
1° l'avertissement ;
2° le blâme ;
3° l'interdiction temporaire avec ou sans sursis ou l'interdiction permanente d'exercer une, plusieurs ou la totalité des fonctions de médecin, de chirurgien-dentiste ou de sage-femme, conférées ou rétribuées par l'Etat, les départements, les communes, les établissements publics, les établissements reconnus d'utilité publique ou des mêmes fonctions accomplies en application des lois sociales ;
4° l'interdiction temporaire d'exercer avec ou sans sursis, cette interdiction ne pouvant excéder trois années ;
5° la radiation du tableau de l'ordre.
Le présent article propose d'en ajouter une nouvelle qui se situerait entre le blâme et l'interdiction temporaire ou permanente d'exercer dans le cadre de structures publiques. Il s'agirait de prévoir une amende , dont le montant ne pourrait dépasser 10 000 euros.
Cette amende ne pourrait être prononcée que dans deux cas : soit pour non-respect du principe du tact et de la mesure dans la fixation des honoraires, soit en raison de la méconnaissance des dispositions de l'article L. 1110-3 du code de la santé publique, c'est-à-dire en cas de refus de soins.
II - Le texte adopté par la commission
Votre commission estime utile de prévoir une transmission systématique des informations détenues par les organismes d'assurance maladie et leurs services médicaux aux conseils départementaux des ordres compétents en matière de dépassements d'honoraires et de refus de soins. Une telle mesure permettra en effet une plus grande mobilisation et une vigilance accrue des responsables des différentes professions de santé .
En revanche, elle n'est pas favorable à l'idée de conférer aux instances disciplinaires ordinales la possibilité de prononcer des sanctions financières .
En effet, il ne lui parait pas souhaitable de faire un amalgame entre les sanctions disciplinaires que peut prononcer l'ordre pour manquement à la déontologie, d'une part, et les sanctions financières que les responsables des organismes de l'assurance maladie peuvent prononcer pour les mêmes motifs, d'autre part.
En outre, cela créerait un précédent inopportun, dans la mesure où aucune instance disciplinaire ordinale ne dispose actuellement d'un pouvoir d'amende. Ces instances n'ont d'ailleurs pas vocation à prononcer des sanctions financières mais bien des sanctions d'ordre disciplinaire.
C'est pourquoi, sur proposition de son rapporteur, votre commission a supprimé le paragraphe II de cet article.
Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 18 quater A (nouveau) (art. L. 1111-3 du code de la santé publique) - Information du patient sur le coût et l'origine des prothèses
Objet : Cet article additionnel, inséré à l'initiative de Sylvie Desmarescaux, Brigitte Bout, Isabelle Debré, Sylvie Goy-Chavent, Marie-Thérèse Hermange, Christiane Kammermann, Anne-Marie Payet et Alain Gournac, dans un souci partagé par le président Nicolas About, a pour objet de mettre en place une information sur le coût d'achat et l'origine de fabrication des prothèses.
Le présent article complète le premier alinéa de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique relatif au droit des patients d'être informés sur les frais auxquels ils pourraient être exposés à l'occasion d'activités de prévention, de diagnostic et de soins et sur les conditions de leur prise en charge ; cette information devant intervenir avant l'exécution d'un acte.
Ainsi, il prévoit d'ajouter une phrase afin de préciser que lorsque l'acte inclut la fourniture d'une prothèse, l'information délivrée au patient doit mentionner le coût d'achat de la prothèse auprès du prothésiste ainsi que l'origine de fabrication de la prothèse.
En effet, notamment en matière dentaire, les patients n'ont pas pour l'instant accès à ces informations, ce qui leur interdit de pouvoir comparer de façon sérieuse les devis des professionnels. Or, il apparait que les prix des dispositifs implantés sont très variables selon les professionnels. En outre, l'origine de la fabrication doit pouvoir être connue par le patient.
Dans un souci de transparence et de meilleure information du patient, il est donc proposé de rendre obligatoire la transmission de ces données.
Votre commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.
Article 18 quater B (nouveau) (art. L. 1142-15 du code de la santé publique) - Clarification du régime de garantie des risques de responsabilité civile encourus par les médecins
Objet : Cet article additionnel, inséré à l'initiative du rapporteur, a pour objet de clarifier le cadre législatif applicable à la garantie des risques de responsabilité civile encourus par les médecins et d'éviter les recours contre les praticiens au-delà du plafond de garantie.
Le présent article modifie l'article L. 1142-15 du code de la santé publique relatif aux cas dans lesquels peut intervenir une indemnisation des victimes par l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam).
En effet, les assureurs ont le droit de plafonner la garantie des risques de responsabilité civile encourus par les médecins.
Le plafond, généralement de trois millions d'euros, est inférieur aux indemnités les plus élevées accordées par le juge, par exemple lorsque l'indemnisation définitive est fixée à la majorité d'un enfant né avec un handicap.
Lorsque l'indemnisation dépasse le plafond de l'assurance, l'Oniam la prend en charge mais il peut se retourner ensuite contre le professionnel de santé pour obtenir le remboursement des sommes versées.
Cette situation peut exposer à des difficultés considérables les praticiens exerçant des spécialités à risques importants, et notamment les chirurgiens, les obstétriciens et les anesthésistes, qui ne sont pas entièrement « couverts » même quand ils sont assurés.
Il importe donc de clarifier le cadre législatif et d'éviter les recours contre les praticiens au-delà du plafond de garantie.
C'est donc l'objet du présent article, qui ne s'appliquerait qu'aux personnes physiques. Si le responsable du dommage est une personne morale, l'Oniam pourra toujours être subrogé, à concurrence des sommes versées, dans les droits de la victime contre cette personne morale.
Votre commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.
Article 18 quater (art. L. 863-1 du code de la sécurité sociale) - Relèvement du montant du crédit d'impôt pour l'adhésion à une complémentaire santé
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, a pour objet de relever le montant de l'aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire de santé pour les personnes âgées de cinquante ans et plus.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
Le paragraphe I de cet article modifie l'article L. 863-1 du code de la sécurité sociale relatif à l'aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire de santé (ACS).
Celle-ci a été mise en place par la loi relative à l'assurance maladie du 13 août 2004. Elle permet d'ouvrir le bénéfice d'une couverture complémentaire de santé à des personnes qui en sont exclues notamment du fait d'un effet de seuil très pénalisant lié aux modalités d'application de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c).
L'article L. 863-1 prévoit l'ouverture d'un droit à un crédit d'impôt pour les contrats d'assurance complémentaire de santé individuels souscrits auprès d'une mutuelle, d'une société d'assurance ou d'une institution de prévoyance par les personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond en vigueur pour la CMU-c et ce même plafond majoré de 20 %.
Le montant du crédit d'impôt varie selon le nombre et l'âge des personnes composant le foyer. Depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, ce montant s'élève à :
- 200 euros par personne âgée de vingt-cinq à cinquante-neuf ans,
- 100 euros par personne âgée de moins de vingt-cinq ans,
- 400 euros par personne âgée de soixante ans et plus.
Le présent article propose de revoir ce barème :
- le crédit d'impôt de 100 euros par personne de moins de vingt-cinq ans est inchangé ;
- le crédit d'impôt de 200 euros s'appliquera désormais aux personnes âgées de vingt-cinq à quarante-neuf ans ;
- une nouvelle tranche est créée pour les personnes de cinquante à cinquante-neuf ans : elles pourront bénéficier d'un crédit d'impôt de 350 euros ;
- enfin, pour les personnes âgées de soixante ans et plus, le montant du crédit d'impôt est porté à 500 euros.
Le paragraphe II dispose que ces nouveaux montants s'appliquent aux contrats nouveaux ou reconduits à compter du premier jour du mois suivant l'entrée en vigueur de la loi.
II - Le texte adopté par la commission
Votre commission approuve le principe de cette mesure dont elle avait d'ailleurs déjà souhaité l'adoption lors de l'examen de la dernière loi de financement de la sécurité sociale.
En effet, environ 7 % des assurés, soit autour de 2,5 millions de personnes, ne bénéficient pas aujourd'hui d'une couverture complémentaire , principalement en raison de son coût élevé, en particulier pour les personnes âgées de plus de cinquante ans, mais sans doute aussi du fait d'une information insuffisante et de la lourdeur des procédures.
Les dernières statistiques disponibles font cependant état d'un accroissement, au cours des derniers mois, du nombre de bénéficiaires de cette aide, grâce au mécanisme d'« attestation » mis en place par la ministre de la santé au début de l'année 2008 ainsi qu'aux campagnes de sensibilisation menées par la Cnav, la Cnaf et l'assurance maladie. Au 31 décembre 2008, on dénombre de ce fait un peu plus de 440 000 bénéficiaires de l'ACS , ce qui reste toutefois modeste par rapport au nombre potentiel de ceux-ci.
Le relèvement proposé par le présent article est donc, dans ce contexte, un élément utile pour contribuer à améliorer l'accès aux soins . Il le sera d'autant plus que les premières données disponibles pour l'année 2008 font état d'une nouvelle hausse des cotisations et primes des assurances complémentaires, en partie par anticipation de la hausse de la contribution de ces organismes prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.
Selon les informations fournies à votre rapporteur, le coût de cette mesure est estimé à 14 millions d'euros , sur la base du taux actuel de recours au dispositif. Il viendra s'ajouter aux 87,3 millions d'euros dépensés à ce titre en 2008, tous régimes confondus.
Votre commission a adopté cet article sans modification.
Article 19 (art. L. 4133-1 à L. 4133-7, L. 4021-1, L. 4143-1 à L. 4143-4, L. 4236-1 à L. 4236-6, L. 4153-1 à L. 4153-4, L. 6155-1 à L. 6155-5, L. 4242-1, L. 4382-1 du code de la santé publique ; art. L. 162-5, L. 162-5-12, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14, L. 162-16-1, L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale) - Formation continue des professionnels de santé
Objet : Cet article a pour objet de réformer l'organisation, la gestion et le financement de la formation continue des professionnels de santé.
I - Les dispositions initiales du projet de loi
A. LES GRANDES LIGNES DE L'ORGANISATION ACTUELLE DE LA FORMATION CONTINUE DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ
Tous les professionnels de santé ont une obligation de formation continue. Celle-ci est toutefois organisée de façon différente selon les professions.
Pour les médecins , l'organisation de la formation continue est particulièrement complexe puisqu'ils sont soumis à deux obligations cumulatives faisant l'objet de régimes juridiques distincts :
- la formation médicale continue (FMC), définie à l'article L. 4133-1 du code de la santé publique ;
- l'évaluation des pratiques professionnelles (EPP), prévue à l'article L. 4133-1-1 du même code.
La formation médicale continue a pour but le perfectionnement des connaissances et l'amélioration de la qualité des soins et du mieux-être du patient, ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique. Elle consiste en diverses actions de formations - séminaires, formations par Internet, abonnements à des publications médicales etc. - sanctionnées par des « crédits ». Certains médecins peuvent satisfaire à leur obligation de formation médicale continue « à raison de la nature de leur activité », par exemple les médecins ayant des activités de recherche.
Le dispositif est géré par trois conseils nationaux de la formation médicale continue (CNFMC), la cohérence étant assurée par un comité de coordination de la formation médicale continue :
- le CNFMC des médecins libéraux (CNFMC-L) ;
- le CNFMC des médecins salariés non hospitaliers (CNFMC-S) ;
- le CNFMC des médecins hospitaliers (CNFMC-H).
Ces conseils comprennent principalement des professionnels -représentants de l'ordre des médecins, des syndicats médicaux, des unités de formation et de recherche de médecine et des organismes de formation. Ils sont chargés de définir les orientations prioritaires de la formation, d'agréer les organismes formateurs et de fixer les règles de validation du respect par les médecins de leur obligation de formation. Cette validation devait être effectuée par les conseils régionaux de la formation médicale continue mais ceux-ci n'ont jamais été mis en place, ce qui a pour conséquence l'absence de sanction du non respect de l'obligation de formation médicale continue.
Le mode de financement de la formation médicale continue est également complexe . Pour les médecins hospitaliers et salariés, il repose principalement sur les employeurs ; les hôpitaux sont d'ailleurs tenus d'y consacrer une part de leur masse salariale. Pour les médecins libéraux, il fait une large part aux industries de santé mais repose aussi sur la profession qui a mis en place deux dispositifs spécifiques :
- dans le cadre de la formation professionnelle conventionnelle (FPC) instituée par la convention médicale, un organisme gestionnaire conventionnel (OGC) finance des formations et indemnise les médecins libéraux pour le temps qu'ils y consacrent ; l'OGC perçoit à cette fin une contribution de l'assurance maladie. Les formations offertes sont sélectionnées en fonction des thèmes prioritaires fixés chaque année par le comité paritaire national de la formation professionnelle conventionnelle (CPN-FPC) ;
- le fonds d'assurance formation de la profession médicale (FAF-PM), géré par les organisations syndicales, finance d'autres actions de formation, sélectionnées, agréées et financées suivant une procédure distincte.
Indépendamment de ce dispositif de formation médicale continue, la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a institué l'évaluation individuelle des pratiques professionnelles . Celle-ci consiste en l'analyse de la pratique professionnelle des médecins par référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de santé et inclut la mise en oeuvre et le suivi d'actions d'amélioration des pratiques.
Aux termes de l'article D. 4133-23 du code de la santé publique, « l'évaluation des pratiques professionnelles, avec le perfectionnement des connaissances, fait partie intégrante de la formation médicale continue ».
Aucun financement spécifique n'est prévu pour l'évaluation des pratiques professionnelles : les unions régionales des médecins exerçant à titre libéral (URML) y contribuent, ainsi que la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam) et certaines unions régionales des caisses d'assurance maladie (Urcam). La Haute Autorité de santé en a seulement interdit le financement par les industries de santé.
Le régime de formation continue des pharmaciens est très proche de celui des médecins : les pharmaciens exerçant en établissement de santé relèvent du dispositif de formation médicale continue des médecins hospitaliers ; pour les autres pharmaciens, les dispositions sont très semblables à celles régissant la FMC des médecins ; celle-ci est donc également assurée, pour une part, par les industries de santé. Il n'y a pas d'évaluation des pratiques professionnelles pour les pharmaciens.
Les chirurgiens-dentistes ont, eux aussi, une obligation de formation continue qui est « satisfaite par tout moyen permettant d'évaluer les compétences et les pratiques professionnelles ». Elle est organisée de façon très similaire à celle des médecins, avec un conseil national, des organismes de formation agréés et une procédure de validation des formations.
Les sages-femmes ont la même obligation de formation continue qui est satisfaite « notamment par tout moyen permettant d'évaluer les compétences et les pratiques professionnelles ».
Des dispositions analogues sont enfin prévues pour les auxiliaires médicaux et pour les préparateurs en pharmacie .
B. LES MODIFICATIONS APPORTÉES PAR LE PRÉSENT TEXTE
Le paragraphe I remplace les articles L. 4133-1 à L. 4133-7 du code de la santé publique, soit huit articles, par quatre articles dont la rédaction est à la fois plus brève et simplifiée :
- l'article L. 4133-1 définit les objectifs de la formation médicale continue , à savoir l'évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé ; il précise que cette formation continue constitue une obligation pour les médecins ;
- l'article L. 4133-2 prévoit que les modalités selon lesquelles les médecins satisfont à leur obligation de formation continue ainsi que les critères de qualité de cette formation sont fixés par décret en Conseil d'Etat ;
- l'article L. 4133-3 dispose que les instances ordinales s'assurent du respect par les médecins de leur obligation de formation continue ;
- l'article L. 4133-4 précise que les employeurs publics et privés sont tenus de prendre les dispositions permettant aux médecins salariés d'assumer leur obligation de formation continue.
Le paragraphe II insère un nouveau titre au sein de la quatrième partie du code de la santé publique consacrée aux professions de santé : il s'agit d'un titre spécifiquement dédié à la « gestion des fonds de la formation continue des professionnels de santé » qui trouverait sa place au sein du livre préliminaire « dispositions communes » créé à l'article 17 du présent texte.
Ce nouveau titre comprend un chapitre unique et un article unique, l'article L. 4021-1, qui prévoit :
- dans son premier alinéa, que la gestion des sommes affectées à la formation professionnelle continue (y compris les sommes prévues par les conventions nationales conclues entre l'assurance maladie et les professionnels de santé) est assurée, pour chaque profession, par l'organisme gestionnaire de la formation continue , organisme doté de la personnalité morale et administré par un conseil de gestion ;
- dans son deuxième alinéa, que l'organisme assure la gestion financière des actions de formation continue ainsi que les conditions d'indemnisation des professionnels de santé libéraux conventionnés participant aux actions de formation continue ;
- dans son troisième alinéa, que l'organisme gestionnaire peut comporter des sections spécifiques à chaque profession ;
- dans son dernier alinéa, que seront fixées par voie réglementaire la composition du conseil de gestion, les modalités de création des sections spécifiques, ainsi que les règles d'affectation des ressources à ces sections.
Le paragraphe III effectue un certain nombre de coordinations au sein du code de la sécurité sociale afin de prévoir explicitement que les conventions nationales passées entre l'Uncam et les représentants des différentes professions de santé comporteront le montant de la contribution annuelle des caisses nationales d'assurance maladie à la formation professionnelle continue. Ces coordinations sont effectuées, par le A, aux articles :
- L. 162-5 pour les conventions passées avec les médecins généralistes et les médecins spécialistes,
- L. 162-14 pour les conventions conclues avec les directeurs de laboratoires privés d'analyses médicales,
- L. 162-16-1 pour les conventions conclues avec les pharmaciens titulaires d'officine,
- L. 162-12-2 pour les conventions passées avec les infirmiers,
- L. 162-12-9 pour les conventions conclues avec les masseurs-kinésithérapeutes,
et, par le B, à l'article L. 162-9 pour les conventions conclues avec les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les auxiliaires médicaux.
Le paragraphe IV abroge l'article L. 162-5-12 du code de la sécurité sociale relatif à l'organisme gestionnaire conventionnel actuellement chargé de gérer les dispositifs de formation professionnelle conventionnelle, puisque, conformément aux dispositions du paragraphe II, il n'existera désormais plus qu'un seul organisme gestionnaire de la formation continue.
Le paragraphe V vise à remplacer l'article L. 4143-1 du code de la santé publique consacré à la formation professionnelle continue des chirurgiens-dentistes par quatre nouveaux articles, calqués sur ce que le paragraphe I prévoit pour les médecins :
- l'article L. 4143-1 définit les objectifs de la formation continue odontologique, à savoir le perfectionnement des connaissances, l'évaluation des pratiques professionnelles, l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé ; cette formation continue constitue une obligation pour les chirurgiens-dentistes ;
- l'article L. 4143-2 prévoit que les modalités selon lesquelles les chirurgiens-dentistes satisfont à leur obligation de formation continue ainsi que les critères de qualité de cette formation sont fixés par décret en Conseil d'Etat ;
- l'article L. 4143-3 dispose que les instances ordinales s'assurent du respect par les chirurgiens-dentistes de leur obligation de formation continue ;
- l'article L. 4143-4 précise que les employeurs publics et privés sont tenus de prendre les dispositions permettant aux chirurgiens-dentistes salariés d'assumer leur obligation de formation continue.
Le paragraphe VI a pour objet de remplacer les articles L. 4236-1 à L. 4236-6 du code de la santé publique consacrés à la formation professionnelle continue des pharmaciens par quatre nouveaux articles, calqués sur ce qui est prévu pour les autres professions de santé :
- l'article L. 4236-1 définit les objectifs de la formation pharmaceutique continue, à savoir le perfectionnement des connaissances, l'évaluation des pratiques professionnelles, l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé ; cette formation continue constitue une obligation pour les pharmaciens, aussi bien pour ceux qui sont inscrits au tableau de l'ordre que pour les pharmaciens inspecteurs de santé publique et inspecteurs de l'Afssaps, les pharmaciens fonctionnaires ou assimilés et les pharmaciens du service de santé des armées ;
- l'article L. 4236-2 prévoit que les modalités selon lesquelles les pharmaciens satisfont à leur obligation de formation continue ainsi que les critères de qualité de cette formation sont fixés par décret en Conseil d'Etat ;
- l'article L. 4236-3 dispose que les instances ordinales s'assurent du respect par les pharmaciens de leur obligation de formation continue ;
- l'article L. 4236-4 précise que les employeurs publics et privés sont tenus de prendre les dispositions permettant aux pharmaciens salariés d'assumer leur obligation de formation continue.
Le paragraphe VII a pour objet de remplacer les dispositions actuelles de l'article L. 4153-1 du code de la santé publique consacré à la formation professionnelle continue des sages-femmes et le paragraphe VIII insère trois nouveaux articles après celui-ci afin de définir le nouveau régime de la formation professionnelle en maïeutique, en l'alignant sur ce qui est prévu pour les autres professions de santé. Ainsi :
- l'article L. 4153-1 définit les objectifs de la formation continue en maïeutique, à savoir le perfectionnement des connaissances, l'évaluation des pratiques professionnelles, l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé ; cette formation continue constitue une obligation pour les sages-femmes ;
- l'article L. 4153-2 prévoit que les modalités selon lesquelles les sages-femmes satisfont à leur obligation de formation continue ainsi que les critères de qualité de cette formation sont fixés par décret en Conseil d'Etat ;
- l'article L. 4153-3 dispose que les instances ordinales s'assurent du respect par les sages-femmes de leur obligation de formation continue ;
- l'article L. 4153-4 précise que les employeurs publics et privés sont tenus de prendre les dispositions permettant aux sages-femmes salariées d'assumer leur obligation de formation continue.
Les paragraphes IX , X et XI effectuent un certain nombre de coordinations au sein du code de la santé publique :
- à l'article L. 6155-1, l'obligation de formation continue est confirmée pour les médecins, les odontologistes et les pharmaciens exerçant leurs fonctions dans les établissements publics de santé, dans les hôpitaux des armées ou dans les établissements de santé privés participant au service public hospitalier ;
- le mot « biologiste » est supprimé aux articles L. 6155-1 et L. 6155-4 ;
- les articles L. 6155-2, L. 6155-3 et L. 6155-5 relatifs au conseil national et aux conseils régionaux de la formation continue des personnels mentionnés à l'article L. 6155-1 sont abrogés. En effet, un seul conseil national de la formation médicale continue devrait exister après le vote de la loi, au lieu de trois actuellement. Il sera créé par voie réglementaire, ainsi que l'a indiqué la ministre de la santé à l'Assemblée nationale.
Le paragraphe XII remplace les dispositions de l'article L. 4242-1 du code de la santé publique relatif à la formation continue des préparateurs en pharmacie et des préparateurs en pharmacie hospitalière , afin de les aligner sur ce que prévoit le présent article pour les autres professions de santé. Ainsi :
- les objectifs de la formation continue de ces professionnels sont désormais le perfectionnement des connaissances et le développement des compétences en vue de satisfaire les besoins de santé de la population et l'amélioration de la qualité des soins ;
- cette formation continue est une obligation ;
- elle se réalise dans le respect des règles d'organisation et de prise en charge propres à ces secteurs d'activité, dans des conditions définies par décret en Conseil d'Etat.
Le paragraphe XIII remplace les dispositions de l'article L. 4382-1 du code de la santé publique consacré à la formation continue des auxiliaires médicaux , c'est-à-dire les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les pédicures-podologues, les ergothérapeutes, les psychomotriciens, les orthophonistes et orthoptistes, les manipulateurs d'électroradiologie médicale, les audioprothésistes, opticiens-lunetiers, prothésistes et orthésistes, afin de les aligner sur ce que prévoit le présent article pour les autres professions de santé. Ainsi :
- les objectifs de la formation continue de ces professionnels sont désormais le perfectionnement des connaissances et le développement des compétences en vue de satisfaire les besoins de santé de la population et l'amélioration de la qualité des soins ;
- cette formation continue est une obligation ;
- elle se réalise dans le respect des règles d'organisation et de prise en charge propres à ces secteurs d'activité, dans des conditions définies par décret en Conseil d'Etat.
Le paragraphe XIV organise, par convention, le transfert des biens, droits et obligations de l'organisme gestionnaire conventionnel au nouvel organisme gestionnaire de la formation continue . De façon traditionnelle, il est prévu que ce transfert est effectué à titre gratuit, en ne donnant lieu ni à indemnité, ni à perception de droits ou taxes, ni à versement de salaires ou honoraires.
Toutefois si, à la date du transfert, l'exécution du budget de l'organisme gestionnaire conventionnel présente un résultat excédentaire, l'excédent constaté est intégralement reversé aux caisses nationales d'assurance maladie signataires des conventions. Une telle disposition parait logique dans la mesure où les fonds gérés par l'organisme conventionnel provenaient de contributions de l'assurance maladie.
Le paragraphe XV prévoit une entrée en vigueur au 1 er janvier 2010 des dispositions des paragraphes II, III, IV et XIV, c'est-à-dire des mesures relatives à la mise en place du nouvel organisme gestionnaire de la formation continue et à la disparition subséquente de l'organisme gestionnaire conventionnel.
II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté une trentaine d'amendements dont un grand nombre de nature rédactionnelle ou visant à corriger des erreurs de référence.
La principale modification a consisté à substituer la notion de développement professionnel continu à celle de formation professionnelle continue , conformément au souhait des médecins. Cette notion a été appliquée à l'ensemble des professions.
Un deuxième ajout concerne le décret en Conseil d'Etat prévu pour déterminer les modalités selon lesquelles, dans chaque profession, les professionnels pourront satisfaire à leur obligation de formation. Celui-ci devra en effet également définir les conditions dans lesquelles le nouvel organisme gestionnaire du développement professionnel continu agréera les actions ou organismes intervenant dans ce champ.
Une précision a été apportée, à l'article L. 4021-1, sur le fait que les professionnels des centres de santé conventionnés pourront également bénéficier des modalités d'indemnisation prévues à l'occasion de leur participation à des actions de développement professionnel continu.
A l'article L. 4236-3, le respect de l'obligation de formation continue des pharmaciens qui, du fait de leur statut, ne sont pas inscrits à l'ordre (pharmaciens inspecteurs de santé publique, pharmaciens de l'Afssaps, pharmaciens du service de santé des armées) sera contrôlé par leurs employeurs et non par les instances ordinales qui ne pourront, juridiquement, assurer cette mission.
Enfin, pour le transfert entre l'organisme gestionnaire conventionnel et le nouvel organisme gestionnaire du développement professionnel continu, l'Assemblée nationale a précisé que si la convention entre les deux organismes n'est pas signée dans les six mois suivant l'entrée en vigueur de la loi, le ministre chargé de la santé pourra procéder aux opérations nécessaires au transfert. C'est à la date d'entrée en vigueur de cette convention que les dispositions relatives au nouvel organisme prendront leur effet.
III - Le texte adopté par la commission
Votre commission approuve les modalités générales de la réforme de la formation continue des professionnels de santé prévue par cet article.
En effet, comme l'ont en particulier dénoncé plusieurs rapports de l'Igas, trop d'imperfections entachent le système actuel , que ce soit en raison de la complexité du mécanisme de financement de ces formations, de l'absence de contrôle du respect de l'obligation de formation continue ou encore de la difficile articulation entre les actions de formation continue et l'évaluation individuelle des pratiques professionnelles instituée par la loi du 13 août 2004.
Le dispositif proposé a le mérite de remettre à plat l'ensemble du système, de le rendre plus simple, plus lisible et plus cohérent , en revenant en particulier sur les strates successives des nombreuses réformes adoptées au cours des dernières années dans ce domaine.
La création d'un organisme gestionnaire unique des fonds de la formation professionnelle continue des professionnels de santé est un élément incontestablement positif. Il devra toutefois fonctionner en parfaite coordination avec les instances particulières aux différentes professions qui auront, elles, pour tâche de définir les actions de formation et d'agréer les organismes formateurs. A cet égard, à l'initiative de son rapporteur, votre commission a souhaité revenir sur une rédaction adoptée à l'Assemblée nationale qui prévoit, de façon inopportune, que l'organisme gestionnaire aura pour mission d'agréer les actions et organismes de formation ; ce n'est en effet pas son rôle qui doit seulement être de financer les actions ou programmes dont la qualité a été reconnue suffisante et en accord avec les priorités nationales. Elle a donc modifié les paragraphes I, V, VI et VIII en conséquence. A l'initiative des membres du groupe socialiste, elle a également adopté un amendement de coordination.
Votre commission souhaite vivement que cette réforme qui met en place le développement professionnel continu des professionnels de santé soit « la bonne réforme » et qu'elle permette enfin de remédier aux différentes difficultés rencontrées ces dernières années.
Elle a adopté cet article ainsi modifié.
Article 19 bis A (nouveau) (art. L. 4381-1 du code de la santé publique) - Exclusion des stages des étudiants orthophonistes de l'obligation de gratification des stagiaires
Objet : Cet article additionnel, inséré à l'initiative de Louis Pinton et Jean-François Mayet, a pour objet d'exclure les stages à finalité pédagogique des étudiants orthophonistes de l'obligation de gratification des stagiaires.
Le présent article rétablit un article L. 4381-1 au titre VIII du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique afin de prévoir un régime spécifique pour l'indemnisation des stages à finalité pédagogique des auxiliaires médicaux.
En effet, la formation des étudiants et élèves préparant les diplômes du secteur sanitaire paramédical comporte, outre les enseignements magistraux, des temps de stages obligatoires sur leurs futurs lieux d'exercice : établissements publics de santé, cliniques ou cabinets libéraux.
La loi du 31 mars 2006 pour l'égalité des chances suivie du décret n° 2008-96 du 31 janvier 2008 a instauré le principe de la gratification des étudiants effectuant un stage de plus de trois mois dans une entreprise. Ce dispositif est toutefois en contradiction avec l'article D 4341-9 du code de la santé publique qui définit les conditions dans lesquelles s'effectue un stage en orthophonie et qui dit que « l'étudiant ne peut recevoir de rémunération, ni de son maître de stage, ni des malades au titre de ses activités de stagiaire » .
La majorité des structures d'accueil des stagiaires en orthophonie sont considérées comme des entreprises puisqu'elles possèdent un numéro Siret. Dès lors, la direction générale du travail les oblige à donner une gratification à leurs stagiaires dés lors que le stage dépasse trois mois.
Parmi les stages pratiques des spécialités paramédicales, ceux effectués en orthophonie sont presque les seuls à remplir la condition de durée minimale de trois mois car l'obtention du diplôme d'orthophoniste nécessite un stage obligatoire d'une durée minimum de 1 200 heures, ce qui met en oeuvre alors l'obligation de gratification et ce même si le stage ne s'effectue que de façon « perlée », par exemple, deux jours par semaine pendant neuf mois comme cela se pratique la plupart du temps.
La convention interne à la profession rend obligatoire et permanente la présence du maître de stage auprès du stagiaire. Un stage en orthophonie étant basé presque exclusivement sur l'observation par l'étudiant du travail et des techniques du praticien, le stagiaire ne peut être considéré comme producteur d'une activité autonome, génératrice de soins effectifs et de plus-value. La contrainte pour le maître de stage est donc importante et le fait de devoir donner en plus une gratification au stagiaire risque d'amener les orthophonistes à se désengager de leur politique traditionnelle d'accueil de stagiaires, au détriment de la formation des étudiants, voire au risque de compromettre la validation de leur cursus.
Pour l'ensemble de ces raisons, le présent article vise à exclure les stages effectués par les étudiants en orthophonie de l'obligation de gratification des stagiaires prévue par le décret précité.
Votre commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.
Article 19 bis B (nouveau) - Reconnaissance du niveau master au diplôme d'Etat de sage-femme
Objet : Cet article additionnel, inséré à l'initiative du président Nicolas About, vise à permettre dans le cadre de conventions la reconnaissance du diplôme d'Etat de sage-femme au niveau master.
Le présent article permet, dans le cadre des financements existants, la reconnaissance du diplôme d'Etat des sages-femmes par des conventions liant des régions, des écoles de sages-femmes et des universités.
Les sages-femmes étant la seule profession médicale dont la formation n'est pas intégrée à l'université, il a paru nécessaire d'ouvrir la possibilité de reconnaître à leur diplôme le niveau master comme une première étape vers leur intégration de leur formation au système licence-master-doctorat.
La commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.
Article 19 bis (art. L. 1151-2 à L. 1151-4, L. 1152-1 et L. 1152-2 du code de la santé publique) - Encadrement des pratiques à visée esthétique
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, a pour objet d'organiser l'encadrement des actes à visée esthétique réalisés par des médecins non-chirurgiens ou par des professionnels non-médecins, notamment les esthéticiens(nes).
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
L'augmentation du nombre d'alertes liées à des pratiques esthétiques non évaluées, qui peuvent parfois avoir des conséquences lourdes pour la santé des usagers, rend nécessaire un encadrement de ces actes et pratiques.
Or, la législation actuelle ne prévoit un contrôle que pour les actes de chirurgie esthétique . En effet, l'article 52 de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a seulement visé les interventions de chirurgie esthétique dans le nouvel article qu'elle a inséré dans le code de la santé publique, l'article L. 6322-1.
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Une intervention de chirurgie esthétique, y compris dans les établissements de santé mentionnés au livre I er , ne peut être pratiquée que dans des installations satisfaisant à des conditions techniques de fonctionnement. Celles-ci font l'objet d'une accréditation dans les conditions prévues à l'article L. 6113-3. La création de ces installations est soumise à l'autorisation de l'autorité administrative territorialement compétente. L'autorisation, qui entraîne la possibilité de fonctionner, est accordée pour une durée limitée renouvelable. Elle est subordonnée au résultat d'une visite de conformité sollicitée par la personne autorisée et menée par l'autorité administrative compétente. Elle est réputée caduque si l'installation n'a pas commencé à fonctionner dans un délai de trois ans. De même, sauf accord préalable de l'autorité administrative sur demande justifiée du titulaire de l'autorisation, l'arrêt du fonctionnement de l'installation pendant une durée supérieure à six mois entraîne la caducité de l'autorisation. La caducité est constatée par l'autorité administrative compétente. L'autorisation est retirée si une publicité directe ou indirecte sous quelque forme que ce soit est effectuée en faveur de l'établissement titulaire de ladite autorisation. L'autorisation peut être suspendue totalement ou partiellement, ou peut être retirée par l'autorité administrative compétente pour les motifs et dans les conditions prévues à l'article L. 6122-13. Toutefois, l'avis de la section compétente du conseil régional de santé n'est pas exigé.
L'activité, objet de l'autorisation, n'entre pas dans
le champ des prestations couvertes par l'assurance maladie au sens de l'article
L.
321-1 du code de la sécurité sociale.
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A la demande de la ministre de la santé, un groupe de travail a été mis en place en juin 2008 afin de définir le champ couvert par « les actes à visée esthétique », ainsi que les conditions dans lesquelles ces actes doivent être réalisés de façon à assurer la sécurité des usagers.
Selon les informations fournies à votre rapporteur, un rapport a été élaboré mais n'a pas encore été publié. Il propose une réforme ayant pour objectif principal d'assurer la sécurité et la qualité de ces actes.
A cet effet, il prévoit une classification des actes à visée esthétique et indique les catégories de professionnels qui pourraient être habilitées à les pratiquer en toute sécurité compte tenu de leurs compétences et des risques potentiels.
Il comporte également une réflexion sur les actes à visée esthétique, en tant que champ émergent de la médecine. A ce titre, il estime que toute nouvelle technique ou pratique à visée esthétique devrait répondre aux mêmes exigences que celles applicables dans le domaine du soin : pré-requis expérimentaux, études cliniques protocolisées.
Par ailleurs, face à l'hétérogénéité des formations existantes (diplôme d'université (DU), diplôme interuniversitaire (DIU), formation par les fabricants d'appareils), le rapport propose la mise en place d'un référentiel validé.
Il suggère que le ministère chargé de la santé puisse être doté des moyens juridiques lui permettant d'encadrer, voire de suspendre, des pratiques lorsque celles-ci paraissent dénuées de tout fondement scientifique et entraînent des risques disproportionnés par rapport aux bénéfices attendus.
Enfin, il propose qu'une information fiable et objective soit fournie au public, qui ne reçoit actuellement que des messages à caractère commercial émanant des fabricants, des professionnels ou des journalistes. Un site internet dédié aux actes à visée esthétique, sous la responsabilité du ministère chargé de la santé, pourrait utilement être mis en place.
C'est dans ce contexte que l'Assemblée nationale a adopté le présent article afin de donner au Gouvernement les moyens juridiques d'encadrer les actes à visée esthétique.
Dans ce but, plusieurs ajouts et modifications sont apportés au titre V ( « Prévention des risques liés à certaines activités diagnostiques et thérapeutiques » ) du livre premier ( « Protection des personnes en matière de santé » ) de la première partie ( « Protection générale de la santé » ) du code de la santé publique.
Le 1° modifie l'intitulé du titre V pour ajouter aux mots « activités diagnostiques et thérapeutiques » , le mot « esthétiques » .
Le 2° prévoit que le chapitre unique actuel de ce titre V devient un chapitre premier avec l'intitulé « Mesures de protection » ;
Le 3° dispose que ce chapitre comprendra désormais trois articles :
- l'article L. 1151-1 , déjà en vigueur, qui prévoit que les actes, procédés, techniques et méthodes à visée diagnostique ou thérapeutique ou la prescription de certains dispositifs médicaux peuvent être soumis à des règles particulières s'ils sont susceptibles de présenter des risques sérieux pour les patients ;
- l'article L. 1151-2 (nouveau) pour prévoir, dans les mêmes conditions, que les actes, procédés, techniques et méthodes à visée esthétique, autres que les actes de chirurgie esthétique, peuvent s'ils présentent des risques pour la santé des personnes, être soumis à des règles, définies par décret, relatives à la formation et la qualification des professionnels pouvant les mettre en oeuvre, à la déclaration des activités exercées et à des conditions techniques de réalisation. Par ailleurs le ministre de la santé peut également, par arrêté, soumettre la pratique de ces actes, procédés, techniques et méthodes à des règles de bonnes pratiques de sécurité ;
- l'article L. 1151-3 (nouveau) va au-delà de cet encadrement normatif en prévoyant que les actes à visée esthétique dont la mise en oeuvre présente un danger grave ou une suspicion de danger grave pour la santé humaine peuvent être interdits par décret. La levée d'une telle interdiction a également lieu par décret mais après avis du Haut Conseil de la santé publique.
Le 4° ajoute un chapitre II intitulé « Sanctions administratives » au titre V. Ce chapitre comprend deux articles :
- l'article L. 1152-1 indique qu'en cas de non respect des dispositions de l'article L. 1151-2, l'autorité administrative peut suspendre le droit d'exercer l'activité concernée pour une durée maximale de six mois. Si, au terme de cette durée, l'intéressé ne s'est pas mis en conformité avec les règles applicables, l'autorité administrative peut prononcer l'interdiction d'exercer l'activité pour une durée maximale de cinq ans. L'activité ne peut alors être reprise à la fin de la période d'interdiction que si l'intéressé justifie s'être mis en conformité avec les règles en vigueur ;
- l'article L. 1152-2 prévoit, en plus de la suspension ou de l'interdiction, des sanctions financières à l'encontre du professionnel et, le cas échéant, de la personne morale qui a admis la pratique d'une activité à visée esthétique ne respectant pas les règles définies précédemment dans un organisme ou un établissement dont elle est responsable. Le montant maximum de la sanction est fixé à 37 500 euros pour les personnes physiques et 150 000 euros pour les personnes morales.
II - Le texte adopté par la commission
Votre commission estime légitime que cet article comble le vide juridique qui entoure la pratique d'un certain nombre d'actes esthétiques, actuellement en très forte augmentation dans les pays occidentaux.
Il n'est en effet pas acceptable que des usagers subissent les conséquences parfois graves de pratiques dangereuses ou réalisées par des personnes non qualifiées, voire dans des conditions totalement contraires aux règles élémentaires d'hygiène ou de bonne pratique médicale .
Plusieurs exemples récents peuvent être cités, en ce qui concerne les micro-greffes capillaires, les épilations par lasers, différentes méthodes amincissantes ou encore les injections botuliques. Les conséquences ont été, pour les patients, des infections, des brûlures au deuxième degré, diverses complications qui ont souvent nécessité des hospitalisations et des interventions chirurgicales.
La plupart de ces effets sont dus à l'utilisation de techniques non validées, à l'absence de formation ou de qualification des personnes ayant réalisé les actes (par exemple, seuls les médecins ont actuellement le droit d'utiliser les appareils permettant les épilations par laser) ou, très souvent, au non respect des normes de stérilisation.
Le dispositif d'encadrement proposé par cet article est équilibré dans la mesure où il prévoit à la fois un contrôle des pratiques existantes et la possibilité d'interdire celles qui pourraient mettre en danger la santé humaine. De même, les sanctions administratives et financières prévues paraissent adaptées aux risques potentiels.
A l'initiative d'Alain Gournac, votre commission a décidé de confier à la Haute Autorité de santé plutôt qu'au Haut Conseil de la santé publique le soin de donner un avis sur la levée de l'interdiction de pratiques dangereuses, et de permettre aux médecins ayant eu une pratique continue de ces actes pendant au moins cinq ans de les poursuivre sur décision de l'ordre national des médecins dans des conditions fixées par décret. A l'initiative de son rapporteur, elle a adopté un amendement de cohérence.
Le Gouvernement s'est engagé à ce que les textes d'application de cet article soient rapidement pris. Votre commission y veillera.
Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 19 ter (art. L. 4112-1, L. 4112-4, L. 4113-14, L. 4122-2 à L. 4122-5, L. 4123-3, L. 4123-5, L. 4123-6, L. 4123-8, L. 4124-2, L. 4124-4, L. 4124-6, L. 4124-6-1, L. 4124-7, L. 4124-8, L. 4124-11, L. 4125-3-1, L. 4125-4, L. 4132-1, L. 4132-2, L. 4132-6, L. 4132-9, L. 4142-1, L. 4142-5, L. 4152-1, L. 4152-4, L. 4152-8, L. 4221-19, L. 4222-4, L. 4231-4 à L. 4231-7, L. 4232-2, L. 4232-6 à L. 4232-9, L. 4232-11, L. 4232-13 à L. 4232-15-1, L. 4233-4, L. 4233-5, L. 4234-1, L. 4234-6-1 du code de la santé publique) - Ordres des professions médicales et pharmaceutique
Objet : Cet article, inséré par amendement du Gouvernement à l'Assemblée nationale, a pour objet d'améliorer le fonctionnement des ordres des professions médicales et pharmaceutique.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
Les structures ordinales ont été assez largement modifiées par la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, mais principalement en ce qui concerne l'échelon régional, laissant ainsi inchangées les dispositions relatives aux instances nationales qui ont montré depuis leurs limites et se révèlent parfois inadaptées.
A la suite des difficultés rencontrées par le conseil départemental de l'ordre des médecins de la ville de Paris, un contrôle de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) a été engagé. Le rapport de cette mission, dans lequel plusieurs dysfonctionnements ont été mis en lumière et des améliorations proposées, a été remis à la ministre de la santé en octobre 2007.
Le Gouvernement a souhaité en tirer pleinement les conséquences. C'est pourquoi, après concertation avec les ordres et professions concernés, il a mis au point un ensemble de mesures à caractère législatif destinées à renforcer la stabilité des ordres ainsi que leurs capacités de contrôle, et à améliorer et à simplifier le fonctionnement des instances ordinales des professions médicales et pharmaceutique .
A cet effet, le présent article prévoit :
de simplifier et d'améliorer le fonctionnement de toutes les instances ordinales :
- en modifiant la périodicité des élections ordinales et la durée des mandats des conseillers ordinaux ;
- en permettant au conseil départemental et au conseil national de porter plainte à l'encontre d'un praticien chargé d'une mission de service public ;
- en donnant un rôle efficace à la surveillance exercée par les ordres sur la compétence des praticiens ;
- en modifiant le fonctionnement en formation restreinte des chambres disciplinaires de première instance et de la chambre nationale ;
- en modifiant les dispositions relatives au relèvement d'incapacité.
de renforcer le contenu de la mission de surveillance et de contrôle de gestion des conseils nationaux sur les budgets et comptes des instances départementales et régionales ;
d'accorder un statut juridique à l'élu ordinal en affirmant le caractère non lucratif de la fonction ordinale tout en intégrant la possibilité de percevoir des indemnités.
Le paragraphe I complète le troisième alinéa de l'article L. 4112-1 du code de la santé publique de façon à ajouter les critères de moralité, d'indépendance et de compétence pour pouvoir être inscrit au tableau de l'ordre.
Le paragraphe II modifie l'article L. 4112-4 du même code en prévoyant que les décisions du conseil régional en matière d'inscription au tableau sont notifiées sans délai par le conseil régional au médecin, chirurgien-dentiste ou sage-femme qui en est l'objet, ainsi qu'au conseil départemental et au conseil national de l'ordre.
Le paragraphe III complète l'article L. 4113-14 qui prévoit, en cas d'urgence, une procédure de suspension d'un professionnel de santé par le représentant de l'Etat dans le département. Celui-ci devra désormais saisir sans délai le conseil régional ou interrégional de l'ordre lorsque le danger invoqué sera lié non seulement à l'infirmité ou à l'état pathologique du praticien mais également à son insuffisance professionnelle.
Le paragraphe IV modifie l'article L. 4122-2 afin de prévoir que la cotisation doit être réglée durant le premier trimestre de l'année civile en cours, que le conseil national valide et contrôle - au lieu de « surveille » - la gestion des conseils régionaux ou interrégionaux ainsi que départementaux et qu'il reçoit de ces derniers leurs documents budgétaires et comptables. Le conseil national pourra également leur demander tout autre document qui lui semblerait nécessaire. Un règlement de trésorerie sera élaboré par le conseil national et applicable à l'ensemble des instances ordinales qui devront informer le conseil national de la création éventuelle d'organismes. Enfin, un commissaire aux comptes certifiera annuellement les comptes du conseil national.
Le paragraphe V , en supprimant la deuxième phrase du IV de l'article L. 4122-3, ne permet plus que les décisions des chambres disciplinaires nationales soient rendues en formation restreinte.
Le paragraphe VI insère un nouvel article L. 4122-5 afin de préciser qu'un décret en Conseil d'État fixe les modalités d'élection du conseil national et la durée des mandats de ses membres.
Le paragraphe VII complète l'article L. 4123-3 pour prévoir, de la même manière, qu'un décret en Conseil d'État fixe les modalités d'élection du conseil départemental et la durée des mandats de ses membres.
Le paragraphe VIII supprime, à la fin de l'article L. 4123-5, l'obligation d'être inscrit à l'ordre depuis au moins trois ans pour pouvoir être éligible.
Le paragraphe IX abroge l'article L. 4123-6 qui dispose que le conseil de l'ordre élit son président tous les deux ans après renouvellement du tiers du conseil.
Le paragraphe X supprime la même mention, par coordination, au premier alinéa de l'article L. 4123-8.
Le paragraphe XI modifie l'article L. 4124-2 en prévoyant que désormais, le directeur général de l'ARS pourra également saisir la chambre disciplinaire de première instance pour les actes réalisés dans un établissement public de santé , ce qui répond à la fois à une demande du Médiateur de la République et à une recommandation de l'Igas.
Le paragraphe XII abroge l'article L. 4124-4 qui prévoit que la chambre disciplinaire de première instance tient un registre de ses délibérations.
Le paragraphe XIII insère un nouvel article L. 4124-6-1 afin de prévoir que, lorsque les faits reprochés à un médecin, un chirurgien-dentiste ou une sage-femme ont révélé une insuffisance de compétence professionnelle, la chambre disciplinaire de première instance peut, sans préjudice des autres peines qu'elle peut éventuellement prononcer, enjoindre à l'intéressé de suivre une formation. Les modalités d'application de cet article seront fixées par décret en Conseil d'État.
Le paragraphe XIV, en supprimant la deuxième phrase du IV de l'article L. 4124-7, ne permet plus que les décisions des chambres disciplinaires de première instance soient rendues en formation restreinte.
Le paragraphe XV modifie l'article L. 4124-8 sur la procédure de relèvement de l'incapacité résultant d'une décision définitive de radiation du tableau de l'ordre.
Le paragraphe XVI apporte des précisions à l'article L. 4124-11 sur les missions du conseil régional ou interrégional.
Le paragraphe XVII insère un nouvel article L. 4125-3-1 afin de prévoir explicitement que les fonctions de membre d'un conseil départemental, régional, interrégional ou du conseil national de l'ordre sont exercées à titre bénévole . Il est néanmoins prévu que, outre le remboursement des frais de déplacement, le président et les membres du bureau de l'un de ces conseils peuvent bénéficier d'une indemnité, de même que leurs membres, selon des modalités d'attribution fixées par décret.
Le paragraphe XVIII modifie l'article L. 4125-4 pour tirer les conséquences d'un renouvellement par moitié, au lieu d'un tiers, des instances de l'ordre.
Le paragraphe XIX porte de quarante et un à cinquante et un le nombre des membres du conseil national de l'ordre des médecins, tel qu'inscrit à l'article L. 4132-1, dont quarante-six, au lieu de trente-trois, membres élus par les conseils départementaux. Trois membres élus supplémentaires sont prévus pour l'Ile-de-France, deux pour la région Provence-Alpes-Côte d'Azur et deux pour la région Rhône-Alpes.
Le paragraphe XX abroge l'article L. 4132-2 qui prévoit que le conseil national est renouvelable par tiers tous les deux ans.
Le paragraphe XXI modifie l'article L. 4132-6 afin de préciser que la commission de contrôle des comptes et placements financiers, placée auprès du conseil national de l'ordre exerce également ses missions à l'égard des comptes des conseils départementaux, régionaux et interrégionaux. Cette commission pourra s'adjoindre les services et compétences techniques extérieurs au conseil de l'ordre qui pourraient lui être nécessaires.
Il est enfin précisé que les fonctions de président de la commission de contrôle des comptes et placements financiers du conseil national de l'ordre des médecins sont incompatibles avec toutes fonctions exécutives au sein d'un conseil national, régional, interrégional ou départemental.
Le paragraphe XXII supprime l'adjonction à la chambre disciplinaire de première instance, avec voix consultative, prévue à l'article L. 4132-9, d'un professeur de médecine et d'un praticien-conseil.
Le paragraphe XXIII supprime le renouvellement par tiers tous les deux ans des membres du conseil national de l'ordre national des chirurgiens-dentistes, tel que prévu à l'article L. 4142-1.
Le paragraphe XXIV modifie l'article L. 4142-5 pour préciser que le médecin inspecteur régional de santé publique ou son représentant est adjoint, avec voix consultative, à la chambre disciplinaire de première instance de l'ordre national des chirurgiens-dentistes.
Le paragraphe XXV supprime le renouvellement par tiers tous les deux ans des membres du conseil national de l'ordre des sages-femmes, tel que prévu à l'article L. 4152-1.
Par coordination, le paragraphe XXVI abroge l'article L. 4152-4 qui prévoyait l'élection du président de l'ordre tous les deux ans, après chaque renouvellement partiel du conseil de l'ordre.
Le paragraphe XXVII modifie l'article L. 4152-8 pour préciser que le médecin inspecteur régional de santé publique ou son représentant est adjoint, avec voix consultative, à la chambre disciplinaire de première instance de l'ordre national des sages-femmes.
Le paragraphe XXVIII complète l'article L. 4221-19 afin de prévoir que les dispositions contractuelles incompatibles avec les règles de la profession ou susceptibles de priver les cocontractants de leur indépendance professionnelle les rendent passibles de sanctions disciplinaires.
Le paragraphe XXIX complète l'article L. 4222-4 en indiquant que l'inscription au tableau de l'ordre des pharmaciens n'est possible que si les garanties de compétence, de moralité et d'indépendance professionnelle, et non seulement de « moralité professionnelle » , sont remplies.
Le paragraphe XXX modifie l'article L. 4231-4 afin de prévoir que la durée du mandat des membres élus ou nommés du conseil national de l'ordre des pharmaciens est de six ans et que le conseil national est renouvelable par moitié tous les trois ans.
Le paragraphe XXXI prévoit, à l'article L. 4231-5, que le conseil national élit en son sein un bureau de neuf membres, composé d'un président, d'un vice-président, d'un trésorier et de six conseillers. Parmi ces neuf membres figurent au moins deux pharmaciens titulaires d'officine et un pharmacien de chacune des autres sections de l'ordre. Les membres du bureau sont élus pour trois ans ; leur mandat est renouvelable. Le bureau prépare les délibérations du conseil national et en assure l'exécution. Il règle les questions urgentes dans l'intervalle des sessions. Les décisions qu'il prend sur les questions urgentes font l'objet d'un rapport à la session suivante du conseil national.
Le paragraphe XXXII insère un nouvel article L. 4231-7 relatif aux compétences du conseil national sur le budget de l'ordre, la fixation du montant et le recouvrement de la cotisation annuelle, ainsi que sur la possibilité de subventionner des oeuvres d'entraide ou intéressant la profession pharmaceutique. Il est également prévu que le conseil national contrôle la gestion des conseils centraux et régionaux de l'ordre des pharmaciens et qu'il peut demander tout document qui lui semble nécessaire à ce contrôle. Enfin, un commissaire aux comptes certifie annuellement les comptes de l'ordre des pharmaciens.
Le paragraphe XXXIII modifie l'article L. 4232-2 afin de porter de quatre à six ans la durée du mandat des membres du conseil central et de ramener de cinq à trois ans la durée minimale d'exercice nécessaire pour être éligible à ce conseil.
Il est par ailleurs prévu que le conseil central élit en son sein un bureau composé d'un président, d'un vice-président, d'un trésorier et d'au moins deux autres conseillers. Les membres du bureau sont élus pour trois ans ; leur mandat est renouvelable. Il prépare les délibérations du conseil central et en assure l'exécution. Il règle les questions urgentes dans l'intervalle des sessions. Les décisions qu'il prend sur les questions urgentes font l'objet d'un rapport à la session suivante du conseil central.
Le paragraphe XXXIV modifie l'article L. 4232-6 sur la composition du conseil régional en augmentant la durée du mandat, de quatre à six ans, et en prévoyant cinq membres élus par les pharmaciens d'officine pour le département du Nord.
Il prévoit par ailleurs que le conseil régional élit en son sein un bureau composé d'au moins trois membres dont un président, un vice-président et un trésorier, ainsi qu'au moins un élu de chacun des départements de la région. Les membres du bureau sont élus pour trois ans. Leur mandat est renouvelable. Le bureau prépare les délibérations du conseil régional et en assure l'exécution. Il règle les questions urgentes dans l'intervalle des sessions. Les décisions qu'il prend sur les questions urgentes font l'objet d'un rapport à la session suivante du conseil régional.
Le paragraphe XXXV modifie l'article L. 4232-7 relatif au conseil central gérant de la section B (pharmaciens exerçant leurs fonctions dans des entreprises pharmaceutiques) en portant la durée du mandat de ses membres de quatre à six ans et en prévoyant que douze des seize membres de ce conseil sont des pharmaciens élus par les pharmaciens inscrits au tableau de la section B.
Les paragraphes XXXVI et XXXVII prévoient de porter de quatre à six ans la durée des mandats des membres du conseil central gérant de la section C (pharmaciens exerçant leurs fonctions dans des entreprises de distribution) et du conseil central gérant de la section D (pharmaciens exerçant en officine mais non titulaires d'officine), telles que prévues aux articles L. 4232-8 et L. 4232-9.
Le paragraphe XXXVIII effectue des coordinations au sein de l'article L. 4232-11 relatif aux pharmaciens exerçant leur activité dans les départements d'outre-mer et à Saint-Pierre-et-Miquelon.
Le paragraphe XXXIX ajoute à l'article L. 4232-12 que l'inscription à l'ordre ne peut être refusée que si les garanties de compétence, de moralité et d'indépendance, et non plus seulement « les garanties de moralité » , ne sont pas remplies.
Le paragraphe XL porte, à l'article L. 4232-13, de quatre à six ans la durée du mandat des représentants des pharmaciens de l'outre-mer appelés à siéger au conseil central de la section E.
Le paragraphe XLI modifie l'article L. 4232-14 relatif à la composition du conseil central de la section E en y ajoutant un pharmacien inspecteur de santé publique représentant à titre consultatif le ministre chargé de la santé.
Le paragraphe XLII porte, à l'article L 4232-15, de quatre à six ans la durée du mandat des membres du conseil central gérant de la section G (pharmaciens exerçant dans les laboratoires d'analyses de biologie médicale).
Le paragraphe XLIII porte, à l'article L. 4232-15-1, de quatre à six ans la durée du mandat des membres du conseil central gérant de la section H (pharmaciens exerçant dans des structures comme les établissements de santé ou médicosociaux). Par ailleurs, il prévoit que parmi les membres de ce conseil figurent au moins un pharmacien gérant de la pharmacie à usage intérieur d'un service départemental d'incendie et de secours et au moins un radiopharmacien.
Le paragraphe XLIV supprime les dispositions de l'article L. 4233-4 relatives aux frais d'installation et de fonctionnement des différents conseils de l'ordre ainsi qu'aux indemnités de déplacement et de présence de ses membres.
Le paragraphe XLV insère un nouvel article L. 4233-5 afin de prévoir spécifiquement que les fonctions de membre du conseil national, d'un conseil central ou régional ou d'une délégation de la section E sont exercées à titre bénévole . Toutefois, le président, le vice-président, le trésorier d'un conseil, les membres du conseil national, d'un conseil central ou régional ou d'une délégation peuvent bénéficier d'indemnités dont les modalités d'attribution sont fixées par décret. De même, il est prévu que les conseils remboursent à leurs membres leurs frais de déplacement dans les conditions et limites fixées par le conseil national.
Le paragraphe XLVI effectue une coordination à l'article L. 4234-1 pour tenir compte de la substitution d'un « bureau » à la « section permanente » du conseil national de l'ordre.
Le paragraphe XLVII insère un nouvel article L. 4234-6-1 pour prévoir que, lorsque les faits reprochés au pharmacien ont révélé une insuffisance de compétence professionnelle, la chambre de discipline peut, sans préjudice des peines qu'elle peut éventuellement prononcer, enjoindre à l'intéressé de suivre une formation. Les modalités d'application de cet article seront fixées par décret en Conseil d'État.
Le paragraphe XLVIII comporte des dispositions transitoires pour chacun des ordres concernés par cet article. Elles ont pour objet d'allonger la durée des mandats actuels et de permettre la poursuite des élections en cours pour les différentes instances nationales et locales de ces ordres.
II - Le texte adopté par la commission
Votre commission se félicite de la réforme proposée par cet article. Celle-ci vise en effet à adapter et à moderniser de nombreuses règles applicables au fonctionnement des ordres professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des pharmaciens. Elle a également pour objet d' accroître la transparence de la gestion de ces ordres , ce qui était une nécessité et doit être aujourd'hui une priorité pour l'ensemble des responsables ordinaux.
A l'initiative de son rapporteur, votre commission a apporté plusieurs modifications au texte voté par l'Assemblée nationale :
- elle a prévu d' encadrer la procédure de retrait de l'inscription aux ordres des professions médicales et pharmaceutique , en ajoutant, dans les articles L. 4112-4 et L. 4222-4, que la décision d'inscription ne pourra être retirée que si elle est illégale et dans un délai de quatre mois. Passé ce délai, la décision ne pourra être retirée que sur demande explicite de son bénéficiaire, conformément aux règles posées par une jurisprudence récente du Conseil d'Etat en date du 6 mars 2009 ;
- elle a réintroduit , au paragraphe XXII, l'adjonction à la chambre disciplinaire de première instance, avec voix consultative, d'un professeur de médecine et d'un praticien-conseil , comme cela figure actuellement à l'article L. 4132-9 du code de la santé publique ;
- elle a effectué une coordination sur le nombre de membres de la section hospitalière du conseil de l'ordre des pharmaciens.
A l'initiative de son rapporteur et de Dominique Leclerc, elle a introduit des dispositions transitoires plus détaillées pour les élections aux conseils de l'ordre des pharmaciens.
Enfin, à l'initiative conjointe de son rapporteur, de Dominique Leclerc, d'Alain Vasselle et du groupe socialiste, elle a supprimé la possibilité ouverte pour les ordres de poursuivre devant les chambres disciplinaires les praticiens en charge d'une mission de contrôle. Elle a donc modifié en conséquence le texte de l'article L. 4124-2 du code tel que proposé par le paragraphe XI du présent article.
Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 19 quater (art. L. 4311-15, L. 4312-2, L. 4312-3, L. 4312-5, L. 4312-7, L. 4312-9, L. 4321-10, L. 4321-14, L. 4321-16, L. 4321-19, L. 4322-2, L. 4322-9, L. 4322-12 du code de la santé publique) - Ordres des professions paramédicales
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale à l'initiative d'Yves Bur, a pour objet de proposer diverses mesures d'adaptation du fonctionnement des ordres professionnels des infirmiers, des masseurs-kinésithérapeutes et des pédicures-podologues.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
Lors de sa présentation à l'Assemblée nationale, il a été indiqué que le présent article poursuit essentiellement les objets suivants :
- permettre aux trois ordres des professions paramédicales d'exercer leur mission de service public en créant pour les employeurs publics et privés une obligation de transmission à l'ordre national des listes nominatives des professionnels exerçant en leur sein ;
- déclasser les articles fixant les modalités d'élections, la durée des mandats et la périodicité des élections ;
- étendre aux ordres des professions paramédicales les dispositions relatives au statut de l'élu ordinal applicables aux professions médicales ;
- instituer un seuil démographique pour la constitution des conseils départementaux au sein des ordres des professions paramédicales.
A cet effet, le présent article prévoit de modifier une quinzaine d'articles du code de la santé publique.
Le paragraphe I ajoute deux nouveaux alinéas à l'article L. 4311-15 afin de préciser que l'ordre national des infirmiers a un droit d'accès aux listes nominatives des infirmiers employés par les structures publiques et privées et peut en obtenir la communication ; ces listes nominatives sont notamment utilisées pour procéder à l'inscription automatique des infirmiers au tableau tenu par l'ordre.
Le paragraphe II complète l'article L. 4312-2 relatif aux missions de l'ordre national des infirmiers en prévoyant que les conseils départementaux sont institués lorsque la démographie de la profession est égale ou supérieure à 100 000 sur l'ensemble du territoire français ; si la démographie de la profession est inférieure à 100 000, les dispositions relatives aux attributions des conseils départementaux sont applicables aux conseils régionaux et interrégionaux.
Le paragraphe III remplace les dispositions de l'article L. 4312-3 relatives aux élections des conseils départementaux de l'ordre des infirmiers par le renvoi à un décret en Conseil d'État pour fixer les modalités d'élection du conseil départemental, la durée du mandat des conseillers départementaux et la périodicité de renouvellement de ces mandats.
Le paragraphe IV procède à la même modification à l'article L. 4312-5 consacré aux conseils régionaux de l'ordre en substituant un décret en Conseil d'Etat aux règles législatives actuelles d'organisation des élections aux conseils régionaux.
Le paragraphe V effectue, par voie de conséquence, plusieurs coordinations.
Le paragraphe VI modifie le II de l'article L. 4312-7 afin de préciser que le conseil national valide et contrôle la gestion des conseils régionaux ainsi que de leurs partenaires. Il reçoit de ces derniers leurs documents budgétaires et comptables. Le conseil national peut demander tout autre document qui lui semble nécessaire. Les modalités de cette validation et de ce contrôle sont fixées par des règlements de trésorerie élaborés par le conseil national et applicables à l'ensemble des instances ordinales. Les conseils doivent l'informer préalablement de la création et lui rendre compte du fonctionnement et de la gestion de tous les organismes qui dépendent d'eux.
Il est également prévu qu'un commissaire aux comptes certifie chaque année les comptes du conseil national.
Le paragraphe VII modifie le III de ce même article afin de prévoir qu'un décret en Conseil d'État fixe les modalités d'élection du conseil national, la durée du mandat des conseillers nationaux et la périodicité de renouvellement de ces mandats.
Le paragraphe VIII ajoute, à l'article L. 4312-9, une référence à l'article L. 4125-3-1, créé par l'article 19 ter du présent projet de loi. Celui-ci spécifie que les fonctions de membre d'un conseil départemental, régional, interrégional ou du conseil national sont exercées à titre bénévole. Néanmoins, dans des conditions fixées par décret, des indemnités peuvent être prévues pour les membres de ces conseils.
Le paragraphe IX modifie l'article L. 4321-10 relatif à l'inscription à l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes en ajoutant que, d'une part, le représentant de l'État dans la région ainsi que le parquet du tribunal de grande instance ont un droit d'accès permanent au tableau de l'ordre et peuvent en obtenir copie, d'autre part, que l'ordre national des masseurs-kinésithérapeutes a un droit d'accès aux listes nominatives des masseurs-kinésithérapeutes employés par les structures publiques et privées et qu'il peut en obtenir copie ; ces listes nominatives sont notamment utilisées pour procéder à l'inscription automatique des masseurs-kinésithérapeutes au tableau tenu par l'ordre.
Le paragraphe X complète l'article L. 4321-14 relatif aux missions de l'ordre national des masseurs-kinésithérapeutes en prévoyant que les conseils départementaux sont institués lorsque la démographie de la profession est égale ou supérieure à 100 000 sur l'ensemble du territoire français ; dans le cas contraire, les dispositions relatives aux attributions des conseils départementaux sont applicables aux conseils régionaux et interrégionaux.
Le paragraphe XI modifie l'article L. 4321-16 afin de préciser que le conseil national valide et contrôle la gestion des conseils départementaux. Il reçoit de ces derniers leurs documents budgétaires et comptables. Le conseil national peut demander tout autre document qui lui semble nécessaire. Les modalités de cette validation et de ce contrôle sont fixées par des règlements de trésorerie élaborés par le conseil national et applicables à l'ensemble des instances ordinales. Les conseils départementaux doivent informer préalablement le conseil national de la création d'organismes et lui rendre compte de leur gestion.
Il est également prévu qu'un commissaire aux comptes certifie chaque année les comptes du conseil national.
Le paragraphe XII effectue un certain nombre de coordinations à l'article L. 4321-19 et ajoute une référence à l'article L. 4125-3-1, créé par l'article 19 ter du présent projet de loi. Celui-ci spécifie que les fonctions de membre d'un conseil départemental, régional, interrégional ou du conseil national sont exercées à titre bénévole. Néanmoins, dans des conditions fixées par décret, des indemnités peuvent être prévues pour les membres de ces conseils.
Le paragraphe XIII modifie l'article L. 4322-2 relatif à l'inscription à l'ordre des pédicures-podologues en ajoutant, d'une part, que le représentant de l'État dans la région ainsi que le parquet du tribunal de grande instance ont un droit d'accès permanent au tableau tenu par l'ordre et peuvent en obtenir copie, d'autre part, que l'ordre national des pédicures-podologues a un droit d'accès aux listes nominatives des pédicures-podologues employés par les structures publiques et privées et peut en obtenir copie ; ces listes nominatives sont notamment utilisées pour procéder à l'inscription automatique des pédicures-podologues au tableau tenu par l'ordre.
Le paragraphe XIV modifie l'article L. 4322-9 en précisant que le conseil national de l'ordre des pédicures-podologues valide et contrôle la gestion des conseils régionaux. Il reçoit de ces derniers leurs documents budgétaires et comptables. Le conseil national peut demander tout autre document qui lui semble nécessaire. Les modalités de cette validation et de ce contrôle sont fixées par des règlements de trésorerie élaborés par le conseil national et applicables à l'ensemble des instances ordinales. Les conseils régionaux doivent informer préalablement le conseil national de la création d'organismes et lui rendre compte de leur gestion.
Il est également prévu qu'un commissaire aux comptes certifie chaque année les comptes du conseil national.
Le paragraphe XV effectue les mêmes coordinations que pour les deux autres ordres, en ajoutant notamment la référence à l'article L. 4125-3-1, créé par l'article 19 ter du présent projet de loi, qui spécifie que les fonctions de membre d'un conseil départemental, régional, interrégional ou du conseil national sont exercées à titre bénévole. Néanmoins, dans des conditions fixées par décret, des indemnités peuvent être prévues pour les membres de ces conseils.
II - Le texte adopté par la commission
Votre commission approuve les mesures contenues dans cet article, en particulier la transposition aux ordres des professions paramédicales d'un certain nombre de règles de transparence fixées à l'article 19 ter pour les ordres des professions médicales.
Elle a toutefois souhaité compléter et modifier cet article sur plusieurs points.
A l'initiative de son rapporteur, elle a estimé préférable que soient fixées par décret les conditions de l'inscription automatique aux tableaux de l'ordre national des infirmiers et de l'ordre national des masseurs-kinésithérapeutes. Elle a également précisé les critères d'inscription à l'ordre requis pour les infirmiers , à savoir, comme pour les médecins, la compétence, la moralité et l'indépendance.
A l'initiative conjointe de son rapporteur, de Gilbert Barbier, Bruno Gilles, André Lardeux, Lucette Michaux-Chevry et du groupe UC, elle a supprimé la création d'un seuil démographique pour autoriser la mise en place de conseils départementaux au sein de l'ordre national des infirmiers, comme de l'ordre national des masseurs-kinésithérapeutes .
Elle a en effet considéré que l'inscription de ce seuil dans la partie du code consacrée à l'ordre national des infirmiers ne présente aucun intérêt puisqu'il s'agit d'un ordre auquel sont inscrits environ 500 000 professionnels, soit bien au-delà du seuil fixé.
Pour les masseurs-kinésithérapeutes, l'instauration de ce seuil reviendrait à supprimer l'échelon départemental de l'ordre, ce qui serait inéquitable au regard des règles fixées pour d'autres professionnels, comme les chirurgiens-dentistes, moins nombreux que les masseurs-kinésithérapeutes mais pourvus de cet échelon dans leur organisation ordinale.
En tout état de cause, votre commission juge utile l'existence de cet échelon de proximité . Elle a entendu les réticences manifestées par certains professionnels à l'égard des conseils départementaux mais il lui semble que ces craintes pourraient être en grande partie levées par la fixation d'un montant modéré de cotisation annuelle à l'ordre . C'est pourquoi, elle appelle vivement les responsables des ordres des infirmiers et des masseurs-kinésithérapeutes à revoir les montants actuels des cotisations et à les fixer dans des limites raisonnables.
Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 19 quinquies (art. L. 1483-1 du code de la santé publique) - Contrôle des établissements de formation agréés en ostéopathie et chiropraxie
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à mettre en place un contrôle des établissements de formation aux métiers d'ostéopathe et de chiropracteur.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
Cet article complète l'article L. 4383-1 du code de la santé publique . Dans sa rédaction actuelle, celui-ci prévoit, d'une part, que l'Etat fixe les conditions d'accès aux formations de diverses professions paramédicales, détermine les programmes des formations concernées, l'organisation des études et les modalités d'évaluation et assure la délivrance des diplômes, d'autre part, que le représentant de l'Etat dans la région contrôle le suivi de ces programmes et la qualité de la formation.
Il est ici proposé que ce contrôle du représentant de l'Etat dans la région soit élargi aux établissements de formation en ostéopathie et chiropraxie .
En effet, conformément à l'article 75 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, l'usage professionnel du titre d'ostéopathe ou de chiropracteur est réservé aux personnes titulaires d'un diplôme sanctionnant une formation spécifique délivrée par un établissement agréé par le ministre chargé de la santé .
Le programme, la durée des études préparatoires et les épreuves après lesquelles peut être délivré le diplôme d'ostéopathe ou de chiropracteur sont fixés par voie réglementaire.
En l'état actuel de la réglementation, aucun contrôle de la formation et de sa qualité n'est organisé. Seule la durée de validité de l'agrément, soit quatre ans, permet de réexaminer la situation de l'organisme de formation à échéance régulière.
Le présent article vise donc à combler cette lacune. Il prévoit :
- un contrôle du représentant de l'Etat dans la région sur le suivi des programmes et la qualité de la formation ;
- un contrôle de l'inspection générale des affaires sociales sur les établissements de formation ;
- une possibilité de retrait de l'agrément en cas de non-respect des dispositions réglementaires relatives au suivi des programmes et à la qualité de la formation ou en cas d'incapacité ou de faute grave des dirigeants de ces établissements.
II - Le texte adopté par la commission
Votre commission est favorable à la mise en place de ce contrôle « à tout moment » sur les établissements de formation en ostéopathie et en chiropraxie. Il permettra de s'assurer que les établissements concernés respectent bien l'ensemble des dispositions réglementaires qui s'imposent à eux. Il est en effet essentiel que la formation qu'ils délivrent réponde à un niveau d'exigence constant, susceptible de garantir la sécurité des manipulations effectuées par les futurs professionnels et d'assurer une prise en charge de qualité des patients.
Sur proposition de son rapporteur, votre commission a souhaité :
- rendre plus cohérente et plus lisible l'insertion de la mesure à l'article L. 4383-1 du code de la santé publique ;
- fixer une durée minimale correspondant à quatre années d'études (soit 3 520 heures) pour la formation au métier d'ostéopathe et de chiropracteur , celle-ci étant actuellement fixée à un nombre d'heures très inférieur aux recommandations de l'OMS et à ce qui se pratique dans tous les pays d'Europe où la profession est reconnue (en moyenne cinq à six ans) : le décret n° 2007-437 du 25 mars 2007 prévoit en effet dans son article 2, que pour obtenir le diplôme d'ostéopathe, il faut avoir suivi une formation d'au moins 2 660 heures (soit trois années), comportant 1 435 heures d'enseignements théoriques des sciences fondamentales et de biologie et 1 225 heures d'enseignements théoriques et pratiques de l'ostéopathie.
Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 19 sexies (article 42 de la loi n° 96-452 du 28 mai 1996 portant diverses mesures d'ordre sanitaire, social et statutaire, art. L. 1421-1 du code de la santé publique) - Élargissement du champ de contrôle de l'inspection générale des affaires sociales
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, ouvre aux membres de l'inspection générale des affaires sociales, d'une part, un droit d'accès aux cabinets d'exercice libéral, d'autre part, la possibilité d'effectuer, à la demande du ministre de la santé, des contrôles en matière sanitaire.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
Afin de renforcer le contrôle de la qualité des soins, le présent article vise à accroître le champ des vérifications et contrôles susceptibles d'être menés par l'inspection générale des affaires sociales (Igas).
Le paragraphe I modifie l'article 42 de la loi n° 96-452 du 28 mai 1996 portant diverses mesures d'ordre sanitaire, social et statutaire, qui définit les missions de l'Igas, pour y ajouter un contrôle des cabinets libéraux :
- le 1° complète le I de l'article 42 afin d'établir le principe d'un contrôle de l'Igas sur tous les services, organismes ou professionnels , quel que soit leur statut juridique, dès lors qu'ils bénéficient ou ont bénéficié, sous quelque forme que ce soit, de concours financiers publics, notamment en provenance d'organismes de sécurité sociale, ou s'ils sont financés par des cotisations obligatoires ;
- le 2° complète le III du même article de manière à donner aux membres de l'Igas un libre accès aux cabinets d'exercice libéral des professionnels mentionnés ci-dessus, les professionnels concernés étant tenus de prêter leur concours aux membres de l'Igas, de leur fournir toutes justifications et tous renseignements utiles et de leur communiquer tous documents nécessaires à l'accomplissement de leurs missions.
Ainsi, les membres de l'Igas disposeront des mêmes prérogatives pour le contrôle des services et organismes et le contrôle des cabinets d'exercice libéral. Dans les deux cas, seuls les membres de l'Igas ayant la qualité de médecin pourront avoir accès aux données médicales individuelles.
Le paragraphe II modifie l'article L. 1421-1 du code de la santé publique afin de préciser que, pour l'accomplissement de missions ponctuelles confiées par le ministre chargé de la santé, les membres de l'Igas peuvent effectuer les contrôles prévus par cet article. Il s'agit de contrôles en matière sanitaire dans des organismes ou auprès de professionnels, soumis au respect du code de la santé publique mais ne relevant pas du champ d'application de la loi du 28 mai 1996, c'est-à-dire ne bénéficiant, sous aucune forme, de financements publics ou provenant d'organismes de sécurité sociale ou de prévoyance sociale.
II - Le texte adopté par la commission
Votre commission considère que cette disposition est une mesure utile qui permettra à l'Igas de mieux cerner un certain nombre de pratiques ou de difficultés. Elle n'a pas pour objet d'instaurer un contrôle général et permanent sur les cabinets d'exercice libéraux mais simplement de permettre à l'Igas, dans le cadre de ses vérifications, d'accéder aux informations nécessaires pour analyser certains dysfonctionnements, ce qu'elle ne peut faire aujourd'hui et qui, par exemple dans le cas du radiologue, gérant d'une société d'imagerie médicale, suspendu dans le Nord, aurait pu être utile.
Votre commission a adopté cet article sans modification.
Article 20 - Réforme par voie d'ordonnance du statut des laboratoires de biologie médicale
Objet : Cet article tend à fixer les conditions dans lesquelles le Gouvernement est habilité à prendre par ordonnance les mesures réformant les conditions de création, d'organisation et de fonctionnement des laboratoires de biologie médicale.
I - Les dispositions initiales du projet de loi
La demande d'habilitation du Gouvernement sur la base de l'article 38 de la Constitution présentée par cet article l'autorise à présenter, dans les six mois qui suivent la publication de la loi, une réforme de la biologie médicale. Un projet de loi de ratification sera déposé dans un délai de trois mois à compter de la publication de l'ordonnance.
Cette réforme portera sur les modalités de création, d'organisation et de fonctionnement des laboratoires. Huit objectifs lui sont assignés :
- procéder à une harmonisation des dispositions applicables aux laboratoires publics et privés, ce qui implique également de reconsidérer les régimes dérogatoires existants, par exemple pour l'établissement français du sang, dans la perspective de fonder la réglementation des examens médicaux non pas sur les acteurs mais sur la qualité des soins offerts aux patients ;
- mettre en place une procédure d'accréditation des laboratoires garantissant la qualité des examens pratiqués ;
- définir les missions des différents acteurs au sein du laboratoire et intégrer celui-ci au parcours de soins ;
- garantir le maintien de l'offre actuelle de biologie médicale qui assure un maillage territorial permettant un accès facile pour les patients en intégrant l'implantation des laboratoires aux schémas régionaux d'organisation des soins ;
- garantir la gestion médicale des activités liées aux analyses en garantissant la responsabilité du biologiste ;
- assouplir les règles relatives à l'ouverture du capital actuellement plafonnée à 25 % des parts d'un laboratoire ;
- renforcer les pouvoirs des agents chargés de l'inspection des laboratoires ;
- adapter le régime des sanctions administratives et pénales.
II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a apporté deux modifications à cet article pour :
- garantir qu'un biologiste sera responsable de l'activité du laboratoire d'analyse médicale ;
- ne pas inclure dans le champ de l'habilitation des dispositions tendant à assouplir les règles en matière d'ouverture du capital des laboratoires.
III - Le texte adopté par la commission
Votre commission estime nécessaire que l'on procède à une réforme de la biologie médicale tendant à garantir son adaptation aux évolutions techniques ainsi qu'aux attentes des patients. Cette réforme doit également permettre de préserver le caractère médical des laboratoires de biologie qui ne sauraient être assimilés à un simple service au sens du droit communautaire.
A l'initiative de son rapporteur, votre commission a restreint le nombre de formes juridiques susceptibles d'être prises par les laboratoires afin de renforcer le respect des limites actuelles en matière de contrôle du capital.
Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 21 - Habilitation du Gouvernement à prendre par ordonnances les mesures nécessaires à la transposition de certaines règles communautaires en matière de qualifications professionnelles et de dispositifs médicaux
Objet : Cet article a pour objet d'habiliter le Gouvernement à prendre par ordonnances les mesures législatives nécessaires pour adapter le droit français à certaines règles communautaires relatives à la reconnaissance des qualifications professionnelles et des cycles d'études médicales, ainsi qu'aux dispositifs médicaux.
I - Les dispositions initiales du projet de loi
Dans les conditions prévues à l'article 38 de la Constitution, cet article prévoit d'habiliter le Gouvernement à prendre des ordonnances dans trois domaines distincts.
La reconnaissance des qualifications professionnelles (paragraphe I - 1°)
La directive 2005/36 du Parlement européen et du Conseil du 7 septembre 2005 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles se substitue à quinze directives précédemment en vigueur, avec pour objectif de faciliter l'exercice effectif du droit d'établissement et de libre prestation de services en dehors de l'Etat de résidence. Elle concerne la quasi-totalité des professions réglementées en France, notamment dans le secteur social ou de la santé : assistant de service social, médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, pharmacien, préparateur en pharmacie, infirmier, masseur-kinésithérapeute, pédicure podologue, ergothérapeute, psychomotricien, orthophoniste, orthoptiste, manipulateur d'électroradiologie médicale, audioprothésiste, opticien lunetier et diététicien.
Le caractère novateur de cette directive tient au fait de distinguer, conformément à la jurisprudence de la Cour de justice des Communautés européennes, la libre prestation de services et la liberté d'établissement. Elle a pour objet d'établir les règles selon lesquelles la possession de titres de formation ou de qualifications professionnelles est reconnue pour l'accès à une profession réglementée dans un autre Etat membre que celui où ils ont été acquis.
L'article 6 de la loi n° 2007-1774 du 17 décembre 2007 portant diverses dispositions d'adaptation au droit communautaire dans les domaines économique et financier avait autorisé le Gouvernement à transposer cette directive par voie d'ordonnance. C'est à quoi s'est employée l'ordonnance n° 2008-507 du 30 mai 2008, prise dans le délai de douze mois prévu par l'autorisation législative.
Cependant, la Commission européenne a alerté la France sur les difficultés que certaines des dispositions de cette ordonnance pouvaient soulever au regard de la jurisprudence 73 ( * ) de la Cour de justice : lors d'une demande d'autorisation d'exercer une profession réglementée par un ressortissant communautaire ayant acquis un diplôme dans un pays tiers reconnu par un premier Etat membre de la Communauté ou de l'Espace économique européen, « les autorités compétentes de l'Etat membre [d'accueil] sont tenues de prendre en considération l'ensemble des diplômes, certificats et autres titres, ainsi que l'expérience pertinente du demandeur, en procédant à une comparaison entre, d'une part, les compétences attestées par ces titres et cette expérience et, d'autre part, les connaissances et qualifications exigées par la législation nationale » 74 ( * ) .
En conséquence, le projet de loi initial demandait que le Gouvernement soit habilité à modifier, par ordonnance, les articles 4, 23, 27 et 40 de l'ordonnance de mai 2008 pour les mettre en conformité avec cette jurisprudence communautaire.
La reconnaissance des qualifications des cycles d'études médicales (paragraphe I - 2°)
Le projet de loi initial prévoyait d'habiliter le Gouvernement à modifier, par voie d'ordonnance, « l'article L. 632-12 du code de l'éducation pour compléter le dispositif de reconnaissance des qualifications des cycles d'études médicales » .
Cet article prévoit notamment qu'un décret en Conseil d'Etat détermine les conditions dans lesquelles les ressortissants non français des Etats membres de la Communauté européenne, de la Principauté d'Andorre ou des Etats parties à l'accord sur l'Espace économique européen, titulaires d'un diplôme de fin de deuxième cycle des études médicales ou d'un titre équivalent, peuvent accéder à un troisième cycle de médecine générale ou spécialisée.
Il en résulte la situation paradoxale suivante : un ressortissant français titulaire d'un diplôme reconnu de l'un de ces pays ne peut pas se présenter aux épreuves classantes nationales et accéder à un troisième cycle, alors qu'un ressortissant communautaire ou de l'un des autres pays mentionnés titulaire du même diplôme le peut. Cette discrimination volontaire, critiquée par la Commission européenne, était initialement prévue pour éviter le contournement de la règle du numerus clausus limitant l'accès au troisième cycle en France.
Au-delà de sa compatibilité avec le droit communautaire, cette mesure est désormais injustifiée dans le contexte d'augmentation sensible du numerus clausus et de l'amélioration de la reconnaissance des qualifications professionnelles entre les pays de la Communauté européenne et de l'Espace économique européen. Le Gouvernement souhaite donc pouvoir la supprimer par la voie d'une ordonnance.
La transposition d'une directive relative aux dispositifs médicaux et aux produits biocides (paragraphe II)
La directive 2007/47/CE du Parlement européen et du Conseil du 5 septembre 2007 modifie la directive 90/385/CEE du Conseil concernant le rapprochement des législations des Etats membres relatives aux dispositifs médicaux implantables actifs, ainsi que les directives 93/42/CEE du Conseil relatives aux dispositifs médicaux et 98/8/CE concernant la mise sur le marché des produits biocides. Elle devait être transposée avant le 21 décembre 2008 pour une application à partir du 21 mars 2010.
Le livre II de la cinquième partie du code de la santé publique concerne les dispositifs médicaux, ceux de diagnostic in vitro et les autres produits et objets réglementés dans l'intérêt de la santé publique. Les dispositifs médicaux sont entendus comme tout instrument, appareil, équipement, matière, produit, à l'exception des produits d'origine humaine, ou autre article utilisé seul ou en association, y compris les accessoires et logiciels intervenant dans son fonctionnement, destiné par le fabricant à être utilisé chez l'homme à des fins médicales et dont l'action principale voulue n'est obtenue ni par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme, mais dont la fonction peut être assistée par de tels moyens. Cette définition couvre environ dix mille articles très divers allant des lunettes et pansements jusqu'aux équipements les plus sophistiqués destinés à l'imagerie médicale, à la chirurgie invasive (sans opération classique) ou aux stimulateurs cardiaques.
Ces dispositifs représentent un enjeu croissant en termes de santé publique, d'économie de la santé et de politique industrielle et de recherche. Ils sont en croissance forte, puisque le marché mondial, dont l'Europe, détient environ 33 %, progresse en moyenne de 5 % à 6 % par an. Parallèlement, ce secteur représente 6 % des dépenses de santé en Europe et son industrie y emploie quelque 435 000 personnes, dans plus de 11 000 entreprises.
La directive 2007/47 apporte dans ce contexte une révision plutôt technique des directives existantes ; elle clarifie des éléments liés à la sécurité des produits, tels que l'évaluation clinique et la vérification de la conformité. En ce qui concerne le retraitement, elle définit la notion d'usage unique et l'étiquetage correspondant est uniformisé au sein de l'Union européenne. Sans interdire des dispositifs indispensables à la protection de la santé, les fabricants doivent éviter l'utilisation de substances cancérigènes, mutagènes ou reprotoxiques, en étiquetant les produits en conséquence et en développant des substances ou produits de remplacement.
Les institutions communautaires n'ont pas réussi à harmoniser leurs positions sur tous les sujets abordés dans la directive et la Commission européenne a lancé une consultation publique en mai 2008 « en vue de moderniser et de simplifier la législation sur les dispositifs médicaux » . Elle y note que le système existant ne protège pas toujours, de façon uniforme dans l'Union européenne, la santé publique et que, face à un cadre juridique encore fragmenté, les technologies nouvelles et émergentes font ressortir les lacunes du droit et de l'expertise.
Pour autant, il est nécessaire de transposer cette directive pour que ses mesures entrent en application à partir du 21 mars 2010. Le Gouvernement propose de procéder par ordonnances, prises dans un délai de dix mois à compter de la publication de la présente loi.
Le paragraphe III précise enfin qu'un projet de loi de ratification devra être déposé devant le Parlement dans un délai de trois mois à compter de la publication de chacune des ordonnances prévues dans le présent article.
II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale
La reconnaissance des qualifications professionnelles
L'Assemblée nationale a adopté une nouvelle rédaction du 1° du paragraphe I , qui tend à élargir le champ de l'habilitation :
- en ne spécifiant plus explicitement les articles de l'ordonnance de mai 2008 qui peuvent ainsi être modifiés ;
- en prévoyant que le Gouvernement pourra également étendre, avec les adaptations nécessaires, ces modifications aux collectivités d'outre-mer et en Nouvelle-Calédonie.
La reconnaissance des qualifications des cycles d'études médicales
L'Assemblée nationale a également adopté une nouvelle rédaction du 2° du paragraphe I , en supprimant la référence explicite à l'article L. 632-12 du code de l'éducation, ce qui revient simplement à indiquer que l'habilitation est demandée pour « compléter le dispositif de reconnaissance des qualifications des cycles d'études médicales » .
La transposition d'une directive relative aux dispositifs médicaux et aux produits biocides
L'Assemblée nationale a adopté un amendement rédactionnel.
III - Le texte adopté par la commission
Sur la reconnaissance des qualifications professionnelles, votre commission a interrogé le Gouvernement pour connaître les mesures qu'il comptait prendre par voie d'ordonnance. Dans un premier temps, il a indiqué à votre rapporteur une série de dispositions qui ont en fait été déjà adoptées dans l'article 38 de la loi n° 2009-179 du 17 février 2009 pour l'accélération des programmes de construction et d'investissement publics et privés.
L'habilitation à modifier l'ordonnance n° 2008-507 du 30 mai 2008, ici demandée, semblait donc sans objet.
Le Gouvernement a ensuite transmis de nouvelles informations pour expliquer qu'un « certain nombre d'autres corrections de fond et de forme » devaient être apportées à l'ordonnance de mai 2008, soit en raison d'erreurs, soit pour assurer la bonne application du droit communautaire ; elles concernent par exemple les infirmiers ou la transposition de dispositions spécifiques pour certains pays. La liste des modifications à apporter « n'est pas exhaustive » .
Sur la forme, on peut s'interroger sur l'habilitation à modifier par ordonnance une précédente ordonnance datant de moins d'un an et non ratifiée. Sur le fond, on peut légitimement se demander si l'ensemble des modifications est définitivement arrêté.
Il est à cet égard important de rappeler que la première demande d'habilitation déposée par le Gouvernement avait donné lieu au Sénat à un débat intense . La commission des finances, saisie au fond du projet de loi portant diverses dispositions d'adaptation au droit communautaire dans les domaines économique et financier, avait dans un premier temps proposé de supprimer cette habilitation puis, après avoir entendu en séance les compléments d'information du Gouvernement, avait souhaité encadrer le travail de transposition par voie d'ordonnance de la directive 2005/36/CE relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles. Elle avait émis de fortes réserves, en faisant notamment valoir que « le travail de transposition se réalisait dans des conditions non satisfaisantes » et que « la rédaction [initiale] de l'habilitation ne donnait aucune garantie au Parlement quant aux principes retenus pour la préparation de cette ordonnance, notamment au regard de la concertation avec les professionnels et du choix des options en matière de libre prestation de services » 75 ( * ) .
Dans ces conditions, sans s'opposer à une nouvelle habilitation, destinée à rester dans le domaine technique, il semble nécessaire de conserver les garanties que le législateur avait posées lors de la première habilitation .
Par ailleurs, l'article 74-1 de la Constitution prévoit déjà que, dans les collectivités d'outre-mer et en Nouvelle-Calédonie, le Gouvernement peut, par ordonnance, étendre, avec les adaptations nécessaires, les dispositions de nature législative en vigueur en métropole, sous réserve que la loi ne l'ait pas expressément exclu. Dans ces conditions, l'habilitation prévue dans le présent article pour l'adaptation du droit dans ces collectivités est inutile.
A l'initiative de son rapporteur, votre commission a donc encadré l'habilitation prévue au paragraphe I - 1° et supprimé celle spécifique aux collectivités d'outre-mer et à la Nouvelle-Calédonie.
En ce qui concerne la reconnaissance des qualifications des cycles d'études médicales, votre commission rappelle que l'article 38 de la Constitution prévoit que « le Gouvernement peut, pour l'exécution de son programme, demander au Parlement l'autorisation de prendre par ordonnances, pendant un délai limité, des mesures qui sont normalement du domaine de la loi » .
Or, l'habilitation demandée par le 2° du paragraphe II consistera simplement à changer quelques mots dans l'article L. 632-12 du code de l'éducation.
A l'initiative de son rapporteur, votre commission a donc supprimé cette habilitation et inclus directement dans le présent article les dispositions que le Gouvernement souhaitait prendre par ordonnance . Cette solution a l'avantage de la rapidité et de la transparence à l'égard du Parlement.
Enfin, votre commission a jugé recevable la demande relative à la transposition de la directive 2007/47 relative aux dispositifs médicaux et aux produits biocides, texte de nature très technique et ne constituant qu'une étape vers la constitution d'un cadre juridique rénové et protecteur de la santé publique, dont les délais de transposition sont désormais très proches.
Votre commission a adopté cet article ainsi amendé et souhaite insister sur la nécessité de conserver un caractère exceptionnel aux habilitations données au Gouvernement pour légiférer par voie d'ordonnance.
Article 21 bis (art. L. 1114-1 du code de la santé publique) - Publicité des associations de patients financées par les entreprises de santé
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, a pour objet de rendre effective l'obligation pour les entreprises de santé de publier la liste des associations de patients qu'elles soutiennent.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
L'article L. 1114-1 du code de la santé publique concerne la participation des usagers au fonctionnement du système de santé. Il prévoit que les associations, régulièrement déclarées, ayant une activité dans le domaine de la qualité de la santé et de la prise en charge des malades, peuvent faire l'objet d'un agrément, prononcé par le ministre chargé de la santé ou par le préfet de région, sur avis conforme d'une commission nationale qui comprend des représentants de l'Etat, dont un membre du Conseil d'Etat et un membre de la Cour de cassation en activité ou honoraire, des représentants de l'Assemblée nationale et du Sénat et des personnalités qualifiées en raison de leur compétence ou de leur expérience dans le domaine associatif.
L'agrément de l'association est notamment subordonné à son action effective et publique en vue de la défense des droits des personnes malades et des usagers du système de santé, ainsi qu'aux actions de formation et d'information qu'elle conduit, à la transparence de sa gestion, à sa représentativité et à son indépendance.
Seules les associations agréées représentent les usagers du système de santé dans les instances hospitalières ou de santé publique. Parallèlement, les représentants des usagers dans ces instances ont droit à une formation leur facilitant l'exercice de ce mandat.
La loi n° 2007-248 du 26 février 2007 portant diverses dispositions d'adaptation au droit communautaire dans le domaine du médicament a complété cet article pour prévoir que les entreprises fabriquant et commercialisant des produits de santé doivent rendre publics la liste des associations de patients et le montant des aides de toute nature qu'elles leur versent, selon des modalités fixées par un décret en Conseil d'Etat.
Ce décret en Conseil d'Etat est attendu depuis deux ans .
C'est pourquoi, à l'initiative d'Yves Bur et du rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, l'Assemblée nationale a :
- supprimé le renvoi à ce décret, afin de rendre directement applicable la disposition législative ;
- précisé que les entreprises concernées devront rendre publics, « avant le 30 juin, auprès de la Haute Autorité de santé » , la liste et le montant des aides qu'elles versent « pour l'année en cours » .
Cette disposition a été votée en dépit de l'opposition du Gouvernement qui arguait des difficultés de sa mise en oeuvre et indiquait que « l'écriture d'un décret est en cours » 76 ( * ) .
II - Le texte adopté par la commission
Dans son rapport d'information sur les conditions de mise sur le marché et de suivi des médicaments 77 ( * ) , votre commission préconisait d'obliger les laboratoires à rendre publique la liste des associations de patients qu'ils subventionnent . Elle relevait que « les pouvoirs publics doivent être attentifs à n'agréer que des associations indépendantes. En effet, un risque existe avec les associations de patients vouées à telle ou telle pathologie, qui constituent une proie facile pour les laboratoires du fait de leur désir que soit testée toute thérapie susceptible de donner un espoir aux malades qu'elles représentent » .
Elle a donc soutenu, en 2007, l'adoption de la mesure introduite à l'Assemblée nationale dans le projet de loi portant diverses dispositions d'adaptation au droit communautaire dans le domaine du médicament et devenue le quatrième alinéa de l'article L. 1114-1 du code de la santé publique.
Aujourd'hui, elle dénonce le fait que, deux années après l'adoption de l'obligation de publication, l'absence d'un décret d'application empêche la mise en oeuvre effective de cette disposition, pourtant essentielle pour assurer la transparence financière des associations d'usagers. Cette obligation devient plus prégnante avec le renforcement continu du rôle de ces associations dans le système de soins et hospitalier français.
Favorable à l'insertion du présent article, elle souligne cependant que sa rédaction ne paraît guère opérationnelle, d'une part parce qu'il est censé s'appliquer dès le 30 juin 2009 alors que le projet de loi n'aura été adopté, au mieux, que quelques semaines auparavant, d'autre part parce qu'il fait référence aux aides versées pour l'année en cours.
Dans ces conditions, à l'initiative de son rapporteur, elle a prévu une déclaration annuelle, à compter de 2010, pour les aides versées l'année précédente et une publication réalisée par la Haute Autorité de santé.
Votre commission a adopté cet article ainsi amendé.
Article 21 ter (art. L. 1142-2 du code de la santé publique) - Assurance des professionnels de santé salariés
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit que l'assurance des professionnels de santé couvre leurs salariés.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
L'article L. 1142-2 du code de la santé publique prévoit l'obligation pour les professionnels de santé, les établissements de santé, les services de santé et divers autres organismes de souscrire une assurance destinée à les garantir pour leur responsabilité civile ou administrative , qui pourrait être engagée en raison de dommages subis par des tiers et résultant d'atteintes à la personne survenant dans le cadre de leur activité.
Il prévoit également que, même si les salariés disposent d'une indépendance dans l'exercice de l'art médical, l'assurance des établissements, services et autres organismes les couvre dans la limite de la mission qui leur est impartie.
Or, les salariés des professionnels de santé ne sont pas mentionnés ; ils ne sont donc pas obligatoirement couverts par l'assurance de leur employeur. Pourtant, à l'initiative de votre commission, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 permet le développement d'un statut de collaborateur salarié, susceptible de favoriser l'installation des médecins, notamment celle des généralistes qui hésitent parfois à pratiquer l'exercice libéral.
Le présent article, adopté à l'initiative de Jean-Luc Préel avec l'avis favorable du Gouvernement, vise en conséquence à faire en sorte que l'assurance des professionnels de santé couvre leurs salariés, y compris les médecins.
II - Le texte adopté par la commission
Soucieuse d'apporter plus de souplesse dans les modes d'organisation des professionnels de santé, v otre commission a adopté cet article, corrigé, à l'initiative de son rapporteur, en raison d'une mauvaise référence d'alinéa.
Article 21 quater (art. L. 4111-3-1, L. 4221-7 et L. 4381-1 du code de la santé publique) - Reconnaissance de diplômes et qualifications professionnelles de pays non-membres de la Communauté européenne
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, a pour but de permettre la reconnaissance de formations et de qualifications professionnelles dans le domaine médical et paramédical entre la France et des pays non-membres de la Communauté européenne.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
A l'initiative du Gouvernement, l'Assemblée nationale a adopté le présent article, qui concerne, d'une part, le Québec, d'autre part, les pays non-membres de la Communauté européenne ou de l'Espace économique européen (EEE).
Le Québec
Le Président de la République et le Premier ministre du Québec ont signé, le 17 octobre 2008, une « entente en matière de reconnaissance mutuelle des qualifications professionnelles » , visant à poursuivre et renforcer la relation directe et privilégiée entre la France et le Québec.
Cette reconnaissance permet aux bénéficiaires, quelle que soit leur nationalité, d'exercer, à certaines conditions, une profession réglementée dans le pays d'accueil si leurs titres de formation ou leurs qualifications professionnelles leur permettent de l'exercer dans leur pays d'origine. Elle dépend de la négociation d'arrangements spécifiques et concerne plusieurs formations dans le secteur du bâtiment et les professions suivantes : architecte, assistant de travail social, avocat, expert-comptable, géomètre-expert, ingénieur, médecin, pharmacien, praticien de l'art dentaire, sage-femme et vétérinaire.
Le présent article permet l'application de cette entente pour les professions médicales et paramédicales.
Les paragraphes I et II concernent les médecins , les chirurgiens-dentistes , les sages-femmes et les pharmaciens . Ils posent comme principe que, sous réserve de réciprocité, les titulaires d'un titre de formation obtenu au Québec et permettant d'exercer l'une de ces professions peuvent être autorisés par le ministre chargé de la santé à exercer en France. Deux conditions sont cependant posées :
- la France et le Québec auront préalablement passé un « arrangement » spécifique, signé par les ordres concernés ;
- les qualifications professionnelles seront reconnues comme comparables à celles requises en France.
Les autorisations seront attribuées à titre individuel, là aussi après avis des ordres concernés ; les praticiens devront faire la preuve d'une connaissance suffisante de la langue française et seront tenus de respecter les règles professionnelles applicables en France.
Le paragraphe III concerne les préparateurs en pharmacie , les préparateurs en pharmacie hospitalière et les auxiliaires médicaux : infirmier, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, ergothérapeute, psychomotricien, orthophoniste, orthoptiste, manipulateur d'électroradiologie médicale, audioprothésiste, opticien-lunetier, prothésiste et orthésiste pour l'appareillage des personnes handicapées, diététicien.
La procédure sera la même pour ces professions que celle applicable aux médecins, à l'exception de l'autorisation individuelle d'exercice qui sera délivrée selon les modalités prévues pour les ressortissants communautaires : pour les professions les plus représentées numériquement en France (infirmiers et aides-soignants), les autorisations d'exercice seront traitées au niveau régional par les services déconcentrés de l'Etat après avis d'une commission composée des professionnels concernés ; pour les autres professions paramédicales, le traitement sera opéré au niveau central par les services du ministère chargé de la santé, également après avis d'une commission composée de professionnels.
Les autres Etats non-membres de la Communauté européenne ou de l'Espace économique européen
Les deux derniers alinéas du paragraphe III proposent d'autoriser l'exercice en France de la profession de préparateur en pharmacie , préparateur en pharmacie hospitalière et auxiliaire médical aux titulaires d'un titre de formation obtenu dans un Etat non-membre de la Communauté européenne ou de l'EEE. Plusieurs conditions sont posées : la réciprocité, la conclusion d'un accord international et la reconnaissance que les qualifications professionnelles des demandeurs sont comparables à celles requises en France. Les autorisations d'exercice seront délivrées à titre individuel selon les modalités prévues pour les ressortissants communautaires. Les praticiens devront faire la preuve d'une connaissance suffisante de la langue française et respecter les règles professionnelles existant en France.
Le Gouvernement a indiqué à votre rapporteur que ces alinéas serviront notamment de base juridique à la mise en oeuvre en France, pour ces professions, de l'accord relatif à la gestion des flux migratoires avec le Sénégal , signé le 23 septembre 2006, et dont un avenant a été signé le 25 février 2008. L'objet de cet accord est d'encourager une migration temporaire fondée sur la mobilité et sur l'incitation au retour des compétences dans le pays d'origine. Le Sénat a adopté, le 16 décembre dernier, le projet de loi autorisant la ratification de cet accord et de son avenant 78 ( * ) ; le texte est en instance à l'Assemblée nationale. On peut trouver singulier à cet égard que la fiche d'évaluation juridique transmise par le Gouvernement au Parlement lors du dépôt du projet de loi indiquait que « ni l'accord, ni l'avenant n'appellent de modification du droit interne » .
II - Le texte adopté par la commission
Votre commission s'étonne que le Gouvernement ait déposé cet amendement en séance publique, le 5 mars, soit tardivement au cours des débats à l'Assemblée nationale, alors que l'entente avec le Québec avait été signée le 17 octobre 2008 et l'avenant à l'accord de 2006 avec le Sénégal dès le 25 février 2008.
Ceci étant, le présent article assure une base légale à la négociation, prévue par l'entente avec le Québec, des « arrangements en vue de reconnaissance mutuelle » , profession par profession et en association avec les ordres concernés. De plus, si l'entente précise que la nationalité des personnes est indifférente à l'octroi de la reconnaissance, elle mentionne qu'elle n'affecte pas les dispositions relatives à l'entrée, au séjour et à l'emploi des étrangers sur les territoires respectifs. Votre commission y est donc favorable.
Pour ce qui concerne la reconnaissance des qualifications professionnelles des auxiliaires de santé et des préparateurs en pharmacie titulaires de diplômes d'autres pays, sous condition de la conclusion d'un accord international et de réciprocité, votre commission a considéré, à l'initiative de son rapporteur :
- que ces dispositions doivent être distinguées clairement du régime québécois et faire l'objet d'un article spécifique du code de la santé publique ;
- qu'il serait préférable de faire référence à des accords internationaux « ratifiés » plutôt que « conclus » .
Votre commission a adopté cet article ainsi amendé.
Article 21 quinquies (art L. 5124-14 du code de la santé publique) - Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, a pour objet de modifier les statuts du laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
Le LFB est une entreprise publique créée en 1994, qui exerce des activités de recherche, de production et de commercialisation des médicaments dérivés du sang, des médicaments susceptibles de se substituer aux médicaments dérivés du sang et des produits de santé issus des biotechnologies. Son capital est détenu en majorité par l'Etat ou ses établissements publics et son activité s'exerce dans un secteur très concurrentiel, face aux multinationales de la pharmacie et des biotechnologies.
Il a réalisé un chiffre d'affaires de 352 millions d'euros en 2008, en forte croissance depuis plusieurs années, avec près de 1 400 collaborateurs et vingt médicaments. Le budget consacré à la recherche et au développement s'est élevé à 67 millions d'euros en 2008. Le laboratoire dispose de deux filiales françaises, l'une spécialisée dans le fractionnement et l'autre centrée sur les activités de recherche et développement, et de quatre filiales à l'étranger (Brésil, Allemagne, Royaume-Uni et Moyen-Orient - Maghreb - Pays du Golfe).
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Le fractionnement du plasma issu du
sang
L'objectif du fractionnement est d'isoler des protéines du plasma sanguin par des procédures de purification et de sécurisation, qui permettent d'en conserver les propriétés biologiques naturelles. Les médicaments dérivés du plasma humain demandent ainsi une très grande maîtrise technologique , car il s'agit de produire des concentrés de protéines qui ne sont présentes qu'en très faible quantité dans le plasma : 50 % du volume sanguin sont constitués de plasma et il contient lui-même 7 % de protéines. Ce type de médicaments permet de soigner des maladies comme des déficits immunitaires, des maladies auto-immunes, des maladies hémorragiques, des maladies liées aux déficits observés lors d'hospitalisation en soins intensifs, des maladies rares liées à un déficit spécifique. Ils permettent aussi de prévenir des pathologies graves, comme la réinfection du greffon par le virus de l'hépatite B chez les personnes ayant bénéficié d'une transplantation hépatique.
Les médicaments liés à l'immunologie,
à l'hémostase et à l'anesthésie-réanimation
forment l'essentiel du chiffre d'affaires, mais de nombreuses autres
protéines peuvent être fractionnées pour traiter des
maladies plus rares ou des déficits d'origine génétique.
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A la suite de l'affaire du sang contaminé, le législateur a souhaité séparer complètement la collecte des dons du sang , monopole confié à l'établissement français du sang (EFS), et la fabrication de produits thérapeutiques à partir du sang , confiée au LFB.
Dans un premier temps, le LFB était organisé sous la forme d'un groupement d'intérêt public mais, face aux transformations du secteur (accélération des progrès techniques, internationalisation et concentration des entreprises pharmaceutiques...), une évolution statutaire est apparue nécessaire. La loi n° 2002-73 du 17 janvier 2002 de modernisation sociale a alors choisi le statut d'établissement public à caractère industriel et commercial, plutôt que celui de société anonyme proposé initialement par le Gouvernement : il s'agissait de conserver un complet contrôle public sur l'activité de fractionnement. Cependant, le Gouvernement n'a jamais pris un arrêté indispensable à la modification de statut et la loi n° 2004-1343 du 9 décembre 2004 de simplification du droit l'a autorisé à prendre, par voie d'ordonnance, « toutes mesures pour [...] transformer le LFB en société anonyme à capitaux détenus majoritairement par l'Etat ou ses établissements publics » .
L'ordonnance n° 2005-866 du 28 juillet 2005 a ainsi transformé le LFB en société anonyme détenue par l'Etat. Les activités relatives aux médicaments dérivés du sang issus du fractionnement du plasma sont exercées exclusivement par une filiale, LFB Biomédicaments. Dans le cadre de la stricte séparation entre collecte et transformation du sang, l'ordonnance prévoit également qu'une personne morale se consacrant à l'activité de collecte ne peut pas détenir de participation, directe ou indirecte, dans le LFB ou ses filiales. Cela ne concerne en France que l'EFS, qui dispose avec ses établissements locaux du monopole de la collecte du sang.
Le présent article propose de modifier l'article L. 5124-14 du code de la santé publique et de ratifier l'ordonnance précitée.
Ces modifications tendent principalement à prendre en compte l'évolution du marché, concurrentiel et concentré, des médicaments dérivés du sang, en favorisant l'internationalisation du LFB :
- les compétences du laboratoire sont élargies à l'ensemble des médicaments à usage humain et ne sont plus limitées aux médicaments dérivés du sang ou susceptibles de se substituer aux médicaments dérivés du sang et aux produits de santé issus des biotechnologies ;
- l'article L. 5124-14 prévoit que les activités relatives aux médicaments dérivés du sang et issus du fractionnement du plasma sont exercées exclusivement par une filiale créée à cet effet. Or, le développement international nécessite de créer des filiales locales ou de nouer des partenariats avec des entreprises locales pour respecter les législations nationales. Dans ces conditions, la rédaction actuelle limite les capacités d'action du LFB. Il est donc proposé de conserver l'exclusivité de la filiale uniquement pour la « fabrication » des médicaments dérivés du sang « destinés au marché français » ;
- cette nouvelle filiale du LFB fractionnera « en priorité » le plasma issu du sang ou de ses composantes collectés par l'EFS et distribuera, « prioritairement sur le territoire français » , les médicaments qui en sont issus ;
- les règles d'éthique applicables au don du sang sont précisées : les conditions fixées à l'article L. 1221-3 du code de la santé publique (consentement du donneur, responsabilité d'un médecin et gratuité) s'appliqueront pour la fabrication des médicaments destinés au marché français, sauf en cas de pénurie de médicaments équivalents ou lorsque la fabrication nécessite l'utilisation d'un plasma spécifique.
Deux autres dispositions tendent à favoriser l'internationalisation du laboratoire :
- actuellement, l'article L. 5124-24 autorise la sous-traitance de certaines étapes de fabrication, sauf pour la « libération des lots » . La libération est la dernière étape de la fabrication et permet de s'assurer de sa conformité aux exigences de l'autorisation de mise sur le marché et aux principes et lignes directrices des « bonnes pratiques de fabrication » . Cette contrainte peut empêcher la commercialisation de médicaments dans certains pays. Il est donc ici proposé de supprimer cette limitation de la sous-traitance et de préciser que seuls les médicaments « destinés au marché français » sont libérés sous le contrôle du pharmacien responsable du LFB ;
- dans le cadre de la stricte séparation entre collecte et traitement du sang, le même article L. 5124-24 interdit à toute personne morale ayant pour objet l'activité de collecte de sang de détenir une participation directe ou indirecte dans le LFB et, réciproquement, au LFB de détenir une telle participation dans une personne morale ayant cet objet. Or, tous les autres laboratoires exerçant dans le fractionnement, y compris ceux qui le font sans but lucratif, possèdent des liens capitalistiques plus ou moins importants avec des centres de collecte. Il est donc ici proposé de limiter l'application du principe de séparation des activités de collecte et de fractionnement du plasma à la France, en permettant à tout organisme, autre que l'EFS, de prendre une participation dans le LFB et en supprimant l'interdiction de prise de participation par celui-ci.
II - Le texte adopté par la commission
Cette réforme statutaire, la troisième en sept ans, a été préparée par le LFB et le Gouvernement ; elle devait être incluse dans le projet de loi initial, mais a en définitive été proposée par voie d'amendement présenté par le rapporteur lors des débats à l'Assemblée nationale. Elle recueille l'assentiment des principaux acteurs .
Tout d'abord, il est essentiel que cette entreprise publique française ait les capacités de concurrencer les multinationales pharmaceutiques dans un secteur où la sécurité et l'éthique doivent être d'un niveau particulièrement élevé : la transformation du sang en médicaments . Le présent article conserve donc l'obligation d'un capital détenu majoritairement par l'Etat ou ses établissements publics, tout en permettant au laboratoire de nouer effectivement des liens capitalistiques avec des partenaires étrangers.
Dans cette optique, le présent article prévoit que la filiale compétente du LFB fractionne « en priorité » le plasma issu de l'EFS, tout en ayant la possibilité de recourir sans condition à un approvisionnement étranger, et qu'il distribue « prioritairement » sur le territoire français les médicaments qui en sont issus. Il s'agit d'un équilibre : d'un côté, le LFB dispose d'un monopole sur le plasma collecté par l'EFS ; d'un autre, il doit servir prioritairement le territoire français.
Face à la croissance importante de la demande de médicaments issus de ces nouvelles technologies , la réforme élargit la capacité du LFB à faire appel aux ressources en plasma et favorise la vente de médicaments à l'étranger, tout en prévoyant de servir prioritairement la France. Le secteur des immunoglobulines, qui représente déjà environ 40 % du chiffre d'affaires du LFB, est en croissance annuelle moyenne de 10 %, en raison du vieillissement de la population qui augmente mécaniquement le nombre de patients à traiter, mais aussi grâce à l'extension des indications thérapeutiques et du champ d'application de ces médicaments et grâce à l'amélioration du diagnostic des pathologies concernées. Ce secteur connaît notamment un essor très rapide dans les pays en voie de développement et, globalement, le recours accru à ce type de médicaments constitue un débouché majeur pour la France.
En ce qui concerne les règles éthiques, il est nécessaire de rappeler que le principe du don bénévole est très minoritaire dans le monde, qu'il est menacé et que le LFB est l'un des seuls laboratoires à respecter scrupuleusement cette règle strictement définie par la loi française. Face aux réalités de la demande et de cet environnement international, la réforme ne peut pas garantir complètement l'approvisionnement du marché français en médicaments éthiques, qui le sera cependant de manière prioritaire par le sang issu de la collecte de l'EFS. En cas de pénurie ou de besoin spécifique en plasma, des exceptions sont justifiées par l'objectif de santé publique de fournir les patients en quantité suffisante et à tout moment , quels que soient les stocks issus de la collecte de sang.
Enfin, votre commission observe que la ratification de l'ordonnance n° 2005-866 du 28 juillet 2005 transformant le groupement d'intérêt public dénommé « Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies » en société anonyme est déjà prévue dans la proposition de loi de simplification et de clarification du droit et d'allègement des procédures, adoptée définitivement à l'Assemblée nationale le 28 avril 2009. En conséquence, à l'initiative de son rapporteur, elle a supprimé le paragraphe II du présent article désormais inutile.
Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 21 sexies (art. L. 6315-1 du code de la santé publique) - Télémédecine
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, a pour objet d'améliorer la base légale de la télémédecine.
I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale
Selon la définition de l'Organisation mondiale de la santé, la télémédecine est « la partie de la médecine qui utilise la transmission par télécommunication d'informations médicales (images, comptes rendus, enregistrements...) en vue d'obtenir à distance un diagnostic, un avis spécialisé, une surveillance continue d'un malade, une décision thérapeutique » .
La télémédecine, qui constitue un acte médical , doit donc être nettement distinguée de ce qui est maintenant couramment appelé la télésanté, qui englobe toutes les applications, sites, portails d'informations ou de conseils existant sur Internet dans le domaine de la santé.
Elle intervient selon quatre modalités principales :
- la téléconsultation, acte médical qui se réalise en présence du patient ;
- la télé-expertise, échange entre plusieurs médecins qui arrêtent ensemble un diagnostic sur la base des données qui figurent dans le dossier du patient ;
- la télésurveillance, acte médical qui découle de la transmission et de l'interprétation par un médecin d'un indicateur clinique recueilli par le patient ou par un professionnel ;
- la télé-assistance, dont le champ plus large couvre les cas où un médecin assiste un autre professionnel (médecin, infirmier, voire secouriste pour certaines urgences).
Tenant compte du développement des nouvelles technologies, l'article 32 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a reconnu l'existence de ces nouvelles pratiques médicales et a donné une première base juridique à la télémédecine, mettant ainsi fin à l'interdiction de l'exercice médical à distance.
Cependant, le bilan est mitigé : la plupart des applications médicales de télémédecine ne sont pas encore opérationnelles en France, elles fonctionnent souvent de manière expérimentale, faute d'un accompagnement susceptible d'en pérenniser le financement, et les acteurs expriment une grande lassitude, qui peut mettre en péril un certain nombre d'entre elles 79 ( * ) .
Pour ces motifs, l'Assemblée nationale a souhaité inscrire la télémédecine dans le code de la santé publique et lui donner un statut juridique plus précis .
Cet article propose donc de créer un article L. 6315-1, consacré spécifiquement à la télémédecine, et indique qu'elle permet d'établir un diagnostic, d'assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes ou d'effectuer une surveillance de l'état des patients. Il renvoie la définition des actes de télémédecine et les conditions de mise en oeuvre et de prise en charge financière à un décret.
II - Le texte adopté par la commission
Votre commission considère également que le développement de la télémédecine est une composante majeure de l'évolution de l'organisation des soins. Elle répond en effet à trois objectifs essentiels :
- celui d' obtenir, sur l'ensemble du territoire, des avis très spécialisés et de répondre aux besoins croissants des médecins urgentistes, notamment en matière de neurologie, de cardiologie, de néphrologie et de psychiatrie ;
- face à l'accroissement des maladies chroniques, notamment en raison de l'allongement de la vie, celui de surveiller à domicile certains malades , ce qui évite la multiplication des transports sanitaires et des hospitalisations, toujours traumatisantes pour les patients. La télémédecine peut donc constituer une solution alternative à l'hospitalisation, par exemple dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ou pour le suivi de certaines pathologies comme le diabète, les maladies cardiovasculaires, l'hypertension artérielle, les maladies mentales ou les grossesses à risques ;
- celui d'accorder aux patients isolés ou résidant dans des zones enclavées l'accès rapide à des soins de qualité .
Enfin, la télémédecine peut également répondre à des besoins plus spécifiques, notamment la prise en charge pré-hospitalière des urgences, celle des patients dans les établissements pénitentiaires ou de ceux atteints de maladies rares ou orphelines.
Sensible à ces arguments, votre commission a d'ailleurs elle-même plaidé, à plusieurs reprises, pour le développement de la télémédecine 80 ( * ) .
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Votre rapporteur constate, pour le déplorer, la faible place accordée à la télémédecine comme moyen de résoudre certaines difficultés d'accès aux soins.
Reconnue comme acte médical
par la loi
n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à la réforme
de l'assurance maladie,
celle-ci peut jouer désormais un
rôle majeur dans l'organisation des soins
et participer à
l'aménagement du territoire en matière d'accès aux soins.
En 2005, le doyen Berland soulignait déjà les effets bénéfiques attendus de la télémédecine en matière de proximité et de coordination des soins . Le recours à ces nouvelles technologies est de nature à favoriser « l'installation et le maintien des médecins en zones rurales isolées en rompant l'isolement et en décloisonnant les activités exercées en secteurs public et privé » et permet de répondre « à des attentes croissantes de la population qui souhaite bénéficier de la meilleure prise en charge possible sur son lieu de vie » . Or, des ajustements sont encore nécessaires avant de pouvoir développer le recours à la télémédecine, et d'abord la définition d'un cadre juridique clair . Certes, l'article 32 de la loi relative à l'assurance maladie dispose que « la télémédecine permet, entre autres, d'effectuer des actes médicaux dans le strict respect des règles de déontologie mais à distance, sous le contrôle et la responsabilité d'un médecin en contact avec le patient par des moyens de communication appropriés à la réalisation de l'acte médical », mais des clarifications doivent être apportées pour définir les droits et devoirs de chacun, les règles d'expression du consentement du patient et l'organisation de l'archivage des télétransmissions. Demeure aussi posée la question du financement de ces activités, bien que l'article 67 de la même loi précise que les réseaux de télémédecine sont, au même titre que les réseaux de santé, financés par les missions régionales de santé. Enfin, les règles de rémunération des professionnels de santé libéraux ne sont pas adaptées . Source : rapport d'information Sénat n° 14 (2007-2008) |
Le présent article permet, dans ce contexte, de lever certaines incertitudes juridiques qui entravent le développement de la télémédecine en France.
Outre les modifications qu'elle a apportées aux articles 12 et 26 du projet de loi, pour indiquer que les communautés hospitalières de territoire mettent en oeuvre leur stratégie commune, notamment grâce à la télémédecine, et inclure un programme relatif à la télémédecine dans les projets régionaux de santé, votre commission a adopté, sur proposition de son rapporteur, un amendement qui corrige la numérotation de l'article dans le code de la santé publique.
Elle a adopté cet article ainsi amendé.
Article 21 septies (art L. 143-10 du code de la sécurité sociale) - Transmission du rapport médical en cas de contestation du taux d'incapacité
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à autoriser, en cas de contestation d'une décision relative à la fixation du taux d'incapacité d'une victime, la transmission du rapport médical ayant servi à établir ce taux à un médecin placé auprès de la juridiction saisie.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
Cet article vise à rétablir une mesure adoptée par le Parlement lors de l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, mais ensuite censurée par le Conseil constitutionnel, au motif qu'elle n'entrait pas dans le champ des lois de financement de la sécurité sociale, en l'absence d'incidence directe sur les finances sociales.
Lorsqu'une victime d'accident du travail ou de maladie professionnelle se voit attribuer un taux d'incapacité permanente par une caisse primaire, l'employeur peut contester cette décision devant les tribunaux de l'incapacité. Il a, en effet, un intérêt à agir puisque le taux d'incapacité détermine ensuite le niveau des cotisations dont il devra s'acquitter.
Le respect du principe du contradictoire devant le tribunal suppose que l'employeur dispose des informations qui ont permis de déterminer le taux d'incapacité permanente du salarié. Or, le médecin-conseil de la caisse primaire ne peut transmettre au tribunal le rapport relatif à l'incapacité permanente élaboré par le service du contrôle médical, sous peine d'enfreindre le secret médical et de tomber sous le coup de l'article 226-13 du code pénal.
Les tribunaux décident alors fréquemment de rendre inopposable à l'employeur la décision fixant le taux d'incapacité permanente, ce qui entraîne une révision à la baisse, avec effet rétroactif, de son taux de cotisation. La prise en charge des dépenses d'indemnisation de la victime est alors mutualisée entre l'ensemble des entreprises. Les recours ont tendance à se multiplier, les employeurs ayant compris leur intérêt à contester les décisions des caisses.
L'Assemblée nationale avait déjà débattu de cette question dans le cadre de l'examen du projet de loi de financement pour 2008. Le Gouvernement s'était alors engagé à mettre en place un groupe de travail associant les institutions et les services concernés, notamment le Conseil de l'ordre des médecins et la Cnam, pour trouver une solution à ce problème.
Le présent article reprend les conclusions de ce groupe de travail et crée un nouvel article L. 143-10 dans le code de la sécurité sociale. Il prévoit d'autoriser le praticien-conseil de la caisse de sécurité sociale à transmettre au médecin expert ou au médecin consultant désigné par le tribunal le rapport médical ayant conduit à fixer le taux d'incapacité permanente. A la demande de l'employeur, le rapport pourra ensuite être notifié à un médecin qu'il aura mandaté à cet effet. La victime de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle serait informée de cette notification.
II - Le texte adopté par la commission
Lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, votre commission avait approuvé cette solution raisonnable, qui garantit que les informations médicales relatives à la victime seront seulement communiquées à des médecins, tout en permettant à la procédure contradictoire de se dérouler normalement devant les tribunaux. Il s'agit là d'une conciliation intelligente entre deux principes également essentiels qui s'étaient momentanément trouvés en contradiction.
Pour ces motifs, votre commission a adopté cet article sans modification.
Article 21 octies (art L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale) - Non-application de pénalités pour certaines consultations médicales effectuées en dehors du parcours de soins
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, a pour objet de ne pas pénaliser les patients qui sont hors parcours de soins, lorsqu'ils consultent un médecin dans une structure médico-social, dans un cadre humanitaire ou dans un centre de planification ou d'éducation familiale.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
L'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale prévoit que, pour favoriser la coordination des soins, tout assuré ou ayant droit désigne un médecin traitant. Lorsque le patient n'en a pas choisi ou consulte un autre médecin sans prescription de son médecin traitant, sa participation financière peut être majorée ; un décret fixe les cas dans lesquels cette majoration n'est pas appliquée, notamment lorsqu'un protocole de soins est mis en oeuvre.
A l'initiative de Jean-Luc Préel, l'Assemblée nationale a prévu que ce décret fixera également les cas d'absence de majoration « lors d'une consultation dans une structure médico-sociale, de médecine humanitaire ou un centre de planification ou d'éducation familiale » . Certes, la consultation en elle-même y est souvent gratuite pour le patient, ce qui est donc neutre en termes de majoration, mais tel n'est pas le cas pour les examens ou consultations complémentaires éventuellement prescrits à cette occasion.
Cet amendement a été adopté malgré l'avis défavorable de la commission - bien que son rapporteur ait souhaité qu'une réflexion soit engagée sur la question des personnes en grande difficulté qui ne peuvent poursuivre un parcours de soins traditionnel - et en dépit de l'opposition du Gouvernement arguant de la possibilité déjà ouverte de désigner un médecin salarié d'un centre de santé, d'un établissement ou service médico-social comme médecin traitant.
II - Le texte adopté par la commission
Si le parcours de soins participe d'une meilleure organisation du système de santé, ses contraintes peuvent se révéler difficiles pour les personnes en grande difficulté sociale ou psychologique. Il ne semble donc pas inutile de prévoir qu'un décret fixe les cas dans lesquels ces personnes ne sont pas pénalisées lorsqu'elles ont recours à telle ou telle consultation.
La rédaction adoptée par l'Assemblée nationale est cependant très large, puisqu'elle inclut l'ensemble des structures médico-sociales. A l'initiative de son rapporteur, votre commission a souhaité circonscrire le champ des personnes non pénalisées à celles qui en ont le plus besoin. Elle a donc supprimé la référence à ces structures, pour ne garder que celles de médecine humanitaire, ainsi que les centres de planification ou d'éducation familiale. La médecine humanitaire n'est pas une notion juridiquement définie mais le décret pourra justement poser le cadre d'application du principe général.
Elle a adopté cet article ainsi modifié.
Article 21 nonies (art L. 4211-2-1 du code de la santé publique) - Elimination des matériels médicaux usagés perforants
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, a pour objet de limiter l'obligation de collecte gratuite par les pharmaciens des déchets d'activités de soins à risque infectieux (Dasri) aux produits perforants.
I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale
L'article 30 de la loi de finances pour 2009 prévoit que, en l'absence de dispositif de collecte spécifique, les pharmacies et les laboratoires sont tenus de collecter gratuitement les déchets d'activités de soins à risque infectieux (Dasri) produits par les patients en auto-traitement et apportés par les particuliers qui les détiennent . Des décrets fixent les conditions de mise en oeuvre et les modalités de financement de ce nouvel article L. 4211-2-1 du code de la santé publique.
Cette disposition d'initiative parlementaire avait été introduite au Sénat pour organiser la gestion de ces déchets, en nombre croissant du fait du développement rapide des pratiques d'auto-traitement à domicile. Ne faisant pas l'objet d'une collecte sélective en pharmacie, ils se trouvent mélangés aux déchets ménagers et donc manipulés sans précaution particulière par les personnels, malgré leur caractère infectieux.
Le Gouvernement s'était alors déclaré favorable sur le principe, mais avait souhaité renvoyer la discussion au projet de loi portant engagement national pour l'environnement (« Grenelle II »), dont l'article 74 contient en effet une disposition proche. Son exposé des motifs précise d'ailleurs : « Au titre des conclusions des travaux du Grenelle de l'environnement relatifs à la gestion des déchets, figure l'engagement d'instaurer une filière de responsabilité élargie des producteurs pour la gestion des déchets d'activités de soins à risques infectieux, et en particulier ceux présentant des risques du fait de leur caractère piquant ou perforant. La gestion de ces déchets doit être améliorée, en particulier notamment au regard des conditions de sécurité du personnel en charge de la collecte » .
Cependant, lors de la discussion du présent projet de loi à l'Assemblée nationale, le Gouvernement a fait adopter un amendement visant à restreindre cette obligation de collecte aux Dasri « perforants » et à en faire porter le financement sur « les personnes qui [les] mettent sur le marché » , plutôt qu'aux « exploitants et fabricants » .
II - Le texte adopté par la commission
La collecte et l'élimination des Dasri sont un enjeu majeur de santé public. Elles sont devenues une charge pour de nombreuses collectivités territoriales, qui ont mis en place, en l'absence de procédure nationale, des dispositifs adaptés. L'article R. 1335-2 du code de la santé publique prévoit pourtant que toute personne qui produit des déchets d'activités de soins infectieux, perforants ou non, est tenue de les éliminer.
Votre commission observe néanmoins que, en dépit de son intérêt, le présent article ne présente pas de lien direct avec le texte, d'autant que la question est traitée de manière globale, dans le projet de loi « Grenelle II ».
En conséquence, sans préjuger du fond, elle a supprimé cet article.
* 65 Discours de conclusion des Egos, le 9 avril 2008.
* 66 Discours du 8 février 2008.
* 67 Loi n° 2004-810.
* 68 Ce comité est depuis devenu l'Inpes.
* 69 Proposition de loi portant création d'une première année commune aux études de santé et facilitant la réorientation des étudiants de Jacques Domergue et plusieurs de ses collègues (Assemblée nationale n° 1182), adoptée en première lecture par l'Assemblée nationale le 16 décembre 2008 et par le Sénat le 11 février 2009.
* 70 n° 2004-806.
* 71 n° 96-345.
* 72 Rapport Sénat n° 72 (2007-2008) d'Alain Vasselle fait au nom de la commission des affaires sociales, p. 135.
* 73 Notamment : arrêt Haim, 9 février 1994, affaire C-319/92, et arrêt Vlassopoulou, 7 mai 1991, affaire C-340/89.
* 74 Arrêt Hocsman, 14 septembre 2000, affaire C-238/98.
* 75 Rapport Sénat n° 112 (2007-2008) de Philippe Marini, au nom de la commission des finances, sur le projet de loi portant diverses dispositions d'adaptation au droit communautaire dans les domaines économique et financier (deuxième lecture).
* 76 Compte rendu de la séance du jeudi 5 mars 2009 (Assemblée nationale).
* 77 Rapport d'information Sénat n°382 (2005-2006), juin 2006, « Les conditions de mise sur le marché et de suivi des médicaments - Médicament : restaurer la confiance », de Marie-Thérèse Hermange et Anne-Marie Payet, au nom de la commission des affaires sociales.
* 78 Rapport Sénat n°129 (2008-2009) de Catherine Tasca, au nom de la commission des affaires étrangères et de la défense.
* 79 Rapport de Pierre Simon et Dominique Acker, conseillers généraux des établissements de santé, au ministère de la santé et des sports, « La place de la télémédecine dans l'organisation des soins », novembre 2008.
* 80 Rapport d'information Sénat n° 14 (2007-2008), octobre 2007, « Offre de soins : comment réduire la fracture territoriale ? », de Jean-Marc Juilhard, au nom de la commission des affaires sociales.