Section 6
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ONDAM

Art. 33
Objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM)

Objet : Cet article fixe le montant de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie. Un amendement adopté par l'Assemblée nationale prévoit en outre l'information du Parlement sur la répartition prévisionnelle.

L'objectif national de dépenses de l'assurance maladie comprend :

- les dépenses de soins ambulatoires et d'hospitalisation des trois risques maladie, maternité et accidents du travail ;

- les dépenses correspondant aux prestations en espèces des deux risques maladie et accidents du travail (incapacité temporaire).

Outre les dépenses de gestion administrative et d'action sanitaire et sociale et de prévention ainsi que les frais financiers, ne sont exclues, en ce qui concerne les prestations, que les indemnités journalières maternité et les rentes d'accidents du travail.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 fixe à 629,8 milliards de francs le montant de l'ONDAM 1999. En progression de 2,6 % par rapport à 1998, cet objectif n'a pas été modifié en première lecture. Il convient de rappeler que la progression de l'ONDAM avait été fixée à : 1,7 % pour 1997 et 2,2 % pour 1998.

Votre commission tient à souligner, pour le regretter, le manque d'informations du Parlement, cette année, sur la répartition prévisionnelle de cet objectif ainsi que sur l'impact des différentes mesures du projet de loi de financement.

La répartition prévisionnelle de l'ONDAM a été connue par votre rapporteur à la suite de la consultation du conseil d'administration de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) engagée par le Gouvernement le 15 octobre 1998.

Cette répartition est la suivante :

Objectif national de dépenses

d'assurance maladie pour 1998 et 1999

 

Objectif 1999

Evolution 99-98

Evolution 98-97

1. Soins de ville

273.506

2,39 %

2,18 %

2. Versements aux établissements

340.882

2,65 %

2,08 %

2.1. Etablissements de santé hors cliniques

254.435

2,49 %

2,29 %

dont établissements de santé sous dotation globale

244.826

2,50 %

2,20 %

2.2. Etablissements médico-sociaux

43.809

3,72 %

3,15 %

2.3. Cliniques privées

42.638

2,52 %

1,51 %

dont OQN (avant prise en compte évolution 1998)

34.127

2,29 %

1,85 %

Marge de manoeuvre

516

 
 

Objectif national

629.800

2,6 %

2,27 %

Cette répartition appelle plusieurs remarques :

1. Elle comporte une marge de manoeuvre de 516 millions de francs dont les conditions d'emploi ne sont pas précisées


Votre commission ne conteste pas le principe d'une marge de manoeuvre : le Sénat avait ainsi voté, au titre de 1997, un " supplément " de 0,2 milliard de francs, non affectés. Mais votre commission avait précisé, dans son rapport, que cette marge de manoeuvre devait être consacrée au financement soit d'événements sanitaires exceptionnels, soit d'avancées thérapeutiques particulièrement coûteuses.

Le souci de votre commission était de ne pas voir perturbées, en cours d'année, les données qui avaient servi de base aux décisions gouvernementales, pour l'hôpital, ou aux négociations conventionnelles entre les caisses et les professionnels de santé et les établissements de santé privés.

Pour 1999, ces conditions ne sont pas réunies. Votre commission ne peut que constater l'existence d'une marge de manoeuvre, et, pour les seuls médecins, d'un dispositif de régulation qui prévoit une " marge de tolérance ", au-delà de l'objectif de dépenses médicales, avant le déclenchement du mécanisme de reversements.

Mais les autres secteurs dont les dépenses sont encadrées par l'ONDAM ne bénéficient pas de réelles dispositions.

2. L'impact des mesures du projet de loi de financement n'est pas précisé

L'annexe C du projet de loi présente, en effet, pour les seules dépenses du régime général, l'impact de certaines mesures.

Hors ONDAM :

• impact de la revalorisation des retraites 120 MF

• modification des règles capital décès 270 MF

• fonds d'aide à la qualité des soins 470 MF

Dans l'ONDAM :

• dépistage cancer 250 MF

• prise en charge CHAA 120 MF

Cette annexe demeure bien silencieuse sur l'impact de ces deux mesures sur l'ONDAM :

- on ne connaît pas le montant des dépenses qui seront effectuées au titre des centres d'hygiène alimentaire et d'alcoologie (CHAA) par les autres régimes ;

- selon le rapport de la commission des finances de l'Assemblée nationale, la mesure " dépistage des cancers " aurait un impact de " 250 millions de francs pour l'ensemble des régimes, dont 211 millions de francs pour le seul régime général mais également, hors ONDAM, 254 millions de francs à la charge du Fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaires de la branche maladie du régime général ".

Aucune de ces données n'est cohérente avec celles fournies par l'annexe C, qui prévoit 250 millions de francs pour le seul régime général, sans distinguer entre dépenses prises sur le risque et la prévention.

L'annexe ne fournit pas non plus d'évaluation de l'impact de différentes autres mesures du projet de loi. Il en est ainsi de l'article 17 (réseaux et filières de soins) ou de l'article 27 (encadrement des dépenses du secteur médico-social).

De même, l'impact de l'institution du droit de substitution n'est pas affiché. Le secrétaire d'Etat a chiffré à 4 milliards de francs le montant des économies attendues du développement des génériques ; mais l'effet de la substitution n'a pas été individualisé et, surtout, il faudrait prendre en considération l'ensemble des effets-prix du développement des médicaments génériques, qui incluent aussi la revalorisation parallèle des prix des médicaments innovants.

3. L'impact de certaines mesures salariales décidées par le Gouvernement n'est pas, non plus, chiffré

Il en est ainsi des mesures salariales pour 1998 et 1999 dans la fonction publique hospitalière.

La Fédération hospitalière de France avait ainsi estimé à 0,8 point l'impact de l'effet report des mesures salariales 1998 (y compris l'augmentation du point indiciaire) et à 0,59 point celle des mesures salariales prévues en 1999.

Il en est de même, aussi, de l'impact de la diminution de la durée hebdomadaire du travail dans les cliniques.

Votre commission rappelle, à cet égard, que le champ de l'OQN des cliniques privées devrait être redéfini : il englobe en effet les consommations intermédiaires : or, les cliniques privées n'ont pas de prise sur l'évolution de ce poste pour lequel un autre type de régulation devrait être envisagé.

Elle présentera deux amendements à cet article.

Le premier diminue d'un milliard de francs le montant de l'ONDAM 1999 afin d'abonder le Fonds d'accompagnement social pour la modernisation des hôpitaux doté, pour 1999 comme en 1998 (hors ONDAM), de 300 millions de francs seulement.

Votre commission estime, comme le conseil d'administration de la CNAMTS, que les marges existantes, du fait de la croissance doivent être utilisées, non pour accompagner l'évolution spontanée des dépenses, mais pour adapter l'offre de soins, notamment l'offre de soins hospitalière.

Le second amendement complète le dispositif introduit par l'Assemblée nationale en prévoyant que l'annexe C du projet de loi de financement de la sécurité sociale comportera une évaluation de l'impact prévisionnel des mesures, qu'il comporte sur les comptes des régimes obligatoires de bases, du régime général et sur l'ONDAM.

Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.

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