Projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires : examen des articles

CHAPITRE II - STATUT ET GOUVERNANCE DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ

Article 4 (art. L. 6141-1, L. 6141-2, L. 6141-2-1 [nouveau], L. 6141-7-3 [nouveau] du code de la santé publique) - Statut des établissements publics de santé

Objet : Cet article redéfinit la catégorie particulière d'établissements publics que constituent les établissements publics de santé, dont il précise les ressources et qu'il dote de la faculté de créer des fondations hospitalières inspirées du modèle des fondations universitaires.

I - Les dispositions initiales du projet de loi

L'article 4 du projet de loi comporte quatre paragraphes.

Le paragraphe I propose une nouvelle rédaction de l' article L. 6141-1 du code de la santé publique, relatif au statut des EPS - et aux modalités de désignation de leur directeur.

Le premier alinéa du texte, qui ne mentionne qu'incidemment et sans précision la nature d'établissement public des EPS, les définit par leur ressort, confirme qu'ils sont soumis au contrôle de l'Etat et rappelle les conditions (inchangées) de leur création.

Le deuxième alinéa, annonçant la nouvelle organisation de leurs instances dirigeantes, mentionne qu'ils sont dotés d'un conseil de surveillance et dirigés par un directeur, mais oublie le directoire.

Les quatre alinéas suivants détaillent la procédure de nomination du directeur qui, mise à part l'intervention nouvelle dans cette procédure du directeur régional du centre national de gestion (CNG) ^{42 ( * )} , obéit à une logique traditionnelle : le directeur est nommé par l'autorité administrative - par décret pris sur le rapport du ministre de la santé pour les CHU, par arrêté du directeur général du CNG, sur proposition du directeur général de l'ARS et après avis du président de l'organe délibérant de l'établissement dans les autres cas.

Une procédure particulière est cependant prévue pour les directeurs des établissements appartenant à une communauté hospitalière de territoire (CHT) (cf. infra article 12) : ils sont nommés sur proposition du directeur de l'établissement siège, après avis du président du conseil de surveillance de l'établissement concerné.

Il est enfin précisé que le directeur pourra se voir retirer son emploi dans l'intérêt du service par l'autorité investie du pouvoir de nomination. Il sera alors, s'il appartient à la fonction publique hospitalière, placé dans la position de recherche d'affectation auprès du CNG, en application de l'ordonnance précitée du 1 ^er septembre 2005, pour une durée maximale de deux ans.

Il est précisé que l'avis de la commission paritaire ne sera pas requis.

Le paragraphe II modifie l' article L. 6141-2 qui, dans sa rédaction en vigueur, reprend la classification des établissements publics de santé issue de la loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière.

Cette classification est notamment remise en cause par la disparition de l'« hôpital local », ainsi dénommé par la loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière : les hôpitaux locaux deviennent des centres hospitaliers « de droit commun » et le texte proposé supprime les dispositions particulières qui leur étaient applicables.

On observera qu'il serait plus clair, ne serait-ce que pour ne pas donner l'impression d'une « suppression » des hôpitaux locaux, de faire figurer la notion de centre hospitalier à l'article L. 6141-1, ce qui permettrait de préciser que le ressort d'un centre hospitalier peut aussi être communal ou intercommunal.

Le texte propose d'ajouter aux centres hospitaliers une nouvelle catégorie, celle des « groupements de coopération sanitaire de droit public exerçant des activités de soins soumises à autorisation » . Cette adjonction correspond à la notion mal définie des « groupements de coopération sanitaire qualifiés d'établissements de santé » - (cf. infra article 13) -, si mal définie d'ailleurs que le projet de loi ne s'y réfère pas et conserve la dénomination de groupement de coopération sanitaire (GCS). De deux choses l'une cependant : ou bien ces GCS deviennent des établissements de santé et n'ont pas alors à relever d'une catégorie à part, ou bien ils ne sont pas des établissements de santé et n'ont donc pas vocation à figurer dans la classification prévue à cet article.

Le paragraphe III tend à insérer dans le code de la santé publique un article L. 6141-2-1 (nouveau) définissant les ressources des établissements publics de santé : même si la rédaction de cet article nouveau laisse un peu à désirer, l'adjonction est utile, l'énumération des catégories de ressources faisant partie des règles constitutives des catégories d'établissements publics dont la définition appartient au législateur.

Le paragraphe IV tend également à l'insertion d'un article nouveau ( L. 6141-7-3 ) ayant pour objet de permettre la création de fondations hospitalières. Bien que dotées de la personnalité morale, ces fondations s'inspirent des fondations universitaires créées par la loi n° 2007-1199 du 10 août 2007 relative aux libertés et responsabilités universitaires et leur création correspond par ailleurs à une recommandation du rapport Larcher.

Elles pourront permettre d'individualiser la gestion des moyens de la recherche, de la rendre plus transparente et constitueront par là-même une incitation, pour des personnes extérieures, à soutenir l'effort de recherche des établissements.

On relèvera qu'il serait utile de prévoir que, comme pour le cas des fondations universitaires, la dotation des fondations hospitalières soit consomptible : il est peu probable en effet que cette dotation soit suffisamment importante pour permettre de financer des recherches sur ses seuls revenus. Il semble également souhaitable de lever toute ambiguïté quant à la vocation de ces fondations à être reconnues d'utilité publique, cette reconnaissance, qui exige une procédure longue et lourde et ne peut, de toute façon, bénéficier qu'à des fondations disposant de dotations conséquentes (et non consomptibles), ne présente pas en effet d'intérêt particulier pour les futures fondations hospitalières.

Selon le texte proposé, les règles générales de fonctionnement des fondations hospitalières, auxquelles seront applicables, sous réserve des dispositions spécifiques prévues par l'article L. 6141-7-3 (nouveau), les dispositions applicables aux fondations reconnues d'utilité publique, seront déterminées par décret en Conseil d'Etat et les statuts de chaque fondation seront approuvés par le conseil de surveillance de l'établissement.

II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a utilement modifié le texte proposé pour l'article L. 6141-1 du code de la santé publique pour préciser que le président du conseil de surveillance de l'hôpital serait consulté préalablement au retrait de l'emploi du directeur d'hôpital et que cette décision serait également soumise à l'avis de la commission administrative paritaire compétente, sauf dans le cas où l'établissement serait mis sous administration provisoire en application de l'article L. 6143-3-1.

III - Le texte adopté par la commission

Sur la proposition de son rapporteur, la commission a adopté à cet article :

un amendement présentant une réécriture du texte proposé pour l'article L. 6141-1 du code de la santé publique, afin :

- de préciser, en reprenant les termes du texte en vigueur, la nature juridique des établissements publics de santé ;

- de mentionner le directoire dans la définition des organes dirigeants des EPS ;

- de préciser à cet article que les hôpitaux locaux deviennent des centres hospitaliers ;

- de renvoyer au chapitre du code relatif aux organes dirigeants des EPS les conditions de nomination du directeur ;

un amendement ayant pour objet, sans en modifier le fond, de proposer une nouvelle rédaction de l'article L. 6141-2-1 (nouveau) relatif aux ressources des établissements publics de santé ;

deux amendements précisant la rédaction de l'article L. 6141-7-3 (nouveau) relatif aux fondations hospitalières et prévoyant que leur dotation sera consomptible.

Article 5 (art. L. 6143-1, L. 6143-5, L. 6143-6 et L. 6143-6-1 du code de la santé publique) - Conseil de surveillance des établissements publics de santé

Objet : Cet article définit la composition et les compétences du conseil de surveillance appelé, dans le cadre de la redéfinition de leurs instances dirigeantes, à devenir le nouvel organe délibérant des EPS.

I - Les dispositions initiales du projet de loi

Depuis 1941, le conseil d'administration (dénommé « commission administrative » jusqu'à l'intervention de la loi du 31 décembre 1970 précitée) est l'organe délibérant des hôpitaux publics, le directeur en étant à la fois l'autorité responsable et l'exécutif, organisation d'ailleurs conforme au modèle traditionnel des établissements publics, quelle que soit leur spécialité.

L'ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé avait déjà entendu « recentrer les missions du conseil d'administration des EPS sur la définition de la stratégie de l'établissement et l'évaluation et le contrôle de sa politique » ^{43 ( * )} . A cette fin, le dispositif avait été complété par un « conseil exécutif » composé à parité de praticiens de l'établissement, dont le président de la commission médicale d'établissement (CME), et de membres de l'équipe de direction, dont le directeur. Le conseil exécutif était chargé de préparer l'ensemble des mesures nécessaires à la mise en oeuvre du projet d'établissement et du Cpom, d'en coordonner et d'en suivre l'exécution.

La commission Larcher avait dressé un bilan dans l'ensemble positif des réformes récentes tendant à faire émerger une « nouvelle gouvernance » de l'hôpital en recherchant un « meilleur équilibre entre pouvoirs administratifs et médicaux » , et avait à cet égard noté l' « intérêt » de la création du conseil exécutif, tout en relevant, à juste titre, « certaines ambiguïtés de son rôle, entre lieu de concertation et de décision, du fait de sa composition : il peut comprendre jusqu'à seize membres, il associe à parité la direction et les médecins » .

A partir de ces constats, la commission proposait, sans remettre en cause la nouvelle gouvernance, « qui constitue une bonne réforme, à laquelle il faut donner le temps de se mettre en place » , de clarifier les rôles des organes décisionnels, et elle suggérait « une évolution équilibrée sur trois piliers complémentaires :

« - un directeur conforté et responsabilisé ;

« - un organe délibérant recentré sur la définition d'orientations stratégiques ;

« - un conseil exécutif resserré impliquant fortement les médecins. »

Cette répartition des compétences correspondant à celle qui prévaut entre les organes des sociétés « dualistes » - directoire et président du directoire, conseil de surveillance -, la commission avait, très logiquement, préconisé de substituer au conseil d'administration un conseil de surveillance et de transformer le conseil exécutif en directoire « instance resserrée présidée par le directeur et vice-présidée par le président de la CME » .

Le projet de loi a retenu cette nouvelle terminologie mais modifie assez sensiblement l'équilibre institutionnel qu'elle devait traduire, comme le fait apparaître, pour ce qui concerne le nouveau conseil de surveillance, l'article 5 du projet de loi.

Cet article comporte quatre paragraphes.

Le paragraphe I modifie l'intitulé du chapitre III relatif aux organes directeurs de l'hôpital public, du titre IV ( « Etablissements publics de santé » ) du livre 1 ^er ( « Etablissements de santé » ) de la sixième partie ( « Etablissements et services de santé » ) : ce chapitre ne s'intitulerait plus « Conseil d'administration, directeur et conseil exécutif » mais « Conseil de surveillance et directoire » ; alors que l'article 4 oubliait de mentionner le directoire, c'est ici le directeur qui est oublié.

a) Les pouvoirs du conseil de surveillance

Le paragraphe II propose une nouvelle rédaction de l' article L. 6143-1 du code de la santé publique, pour remplacer l'énoncé des pouvoirs de l'ancien conseil d'administration par celui, nettement plus bref, des compétences du nouveau conseil de surveillance.

Si les auteurs de l'ordonnance de 2005 avaient souhaité recentrer la mission du conseil d'administration sur la stratégie de l'établissement, l'évaluation et le contrôle de sa politique, cette intention ne s'était pas réellement traduite dans les textes et le conseil d'administration restait largement investi d'un pouvoir général d'administration ^{44 ( * )} et même de nouvelles compétences - celles de décider de l'organisation en pôles des établissements, de définir la politique de contractualisation interne, d'adopter le cas échéant un plan de redressement.

Il est naturel que, devenant conseil de surveillance, le conseil d'administration ne conserve pas ses « compétences d'administration », même si le rôle dans l'orientation stratégique qu'a souhaité lui confier le rapport Larcher nécessite qu'il garde un pouvoir de décision - ou au moins un pouvoir consultatif - sur les sujets qui engagent cette stratégie.

Mais il faut aussi qu'il soit doté de pouvoirs de contrôle suffisants et dispose des informations lui permettant de l'exercer.

On peut douter que, telles que les définit le projet de loi, les compétences du conseil de surveillance lui permettent, de façon satisfaisante, d'influencer la stratégie de l'établissement ou de contrôler sa gestion.

* Les compétences du conseil de surveillance en matière de définition des « principes et des orientations » de la politique de l'hôpital

Pour pouvoir définir les principes et les orientations de la politique de l'établissement, comme le préconisait la commission Larcher, le conseil de surveillance doit garder certaines compétences décisionnelles et avoir aussi des compétences consultatives.

En matière de pouvoir de décision, il continuera, ce qui est important, de délibérer sur le projet d'établissement qui, aux termes de l'article L. 6143-2, « définit la politique générale de l'établissement » .

Il est aussi intéressant, de ce point de vue, que le conseil reste compétent pour délibérer sur les conventions des CHU et les conventions passées dans le cadre hospitalo-universitaire.

Il est également prévu qu'il approuve les statuts des futures fondations hospitalières, mais il n'est pas certain que celles-ci influenceront de manière décisive la stratégie de l'établissement.

Enfin, il délibérera sur toute convention intervenant entre l'établissement public et l'un de ses dirigeants : cette novation est intéressante du point de vue de la transparence mais sa portée risque d'être limitée par le fait que la législation relative aux « conventions réglementées » ne s'applique qu'aux personnes de droit privé.

* Les compétences du conseil de surveillance se rapportant à son rôle de contrôle sont encore plus limitées

Le conseil de surveillance délibèrera sur le compte financier et l'affectation des résultats, sur le rapport annuel d'activité de l'établissement que lui présentera le directeur : cette « information annuelle » ne peut guère s'analyser comme permettant l'exercice d'un véritable pouvoir de contrôle de la gestion de l'établissement.

Il paraît à cet égard tout à fait indispensable que ce contrôle puisse s'exercer à tout moment, que le conseil puisse avoir, à sa demande, communication de tous les documents utiles et qu'il puisse procéder aux vérifications et contrôles qu'il estimerait opportuns - comme il est prévu que le directeur général de l'ARS puisse le faire dans le cadre du contrôle de l'Etat.

Enfin, il faudrait qu'il soit au moins consulté sur un certain nombre de sujets engageant l'avenir et les finances de l'établissement.

b) La composition du conseil de surveillance

Le conseil de surveillance reste, comme le conseil d'administration, composé de trois collèges : représentants des collectivités territoriales (le projet de loi mentionnant en outre ceux de leurs groupements), représentants du personnel, personnalités qualifiées qui seraient nommées par le directeur général de l'ARS.

L'effectif de ces collèges serait cependant très resserré : au plus quatre membres pour chacun d'entre eux (contre six, actuellement, pour les hôpitaux locaux), soit un effectif total de douze membres, qui peut aujourd'hui aller jusqu'à trente et un - dont douze représentants des collectivités territoriales et douze représentants des personnels - pour les CHU.

Un resserrement de l'effectif du conseil était certainement souhaitable mais peut-être aurait-on pu prévoir une amplitude un peu plus large de la variation du nombre des sièges en fonction de l'importance des établissements. Un conseil de douze membres est sans doute plus que suffisant pour un petit hôpital ; on peut craindre qu'il soit un peu étroit pour un grand CHU et il pourrait notamment être utile que, comme actuellement, les représentations des élus et des personnels tiennent compte de l'étendue des activités et du ressort géographique de l'établissement.

On peut observer aussi que ne seraient plus membres de droit le président de la CME ni, dans les CHU, le directeur de l'UFR médicale ou le président du comité de coordination de l'enseignement médical. En revanche, le directeur de l'UFR médicale ou le président du comité de coordination de l'enseignement médical feront partie des personnes pouvant participer avec voix consultative aux réunions du conseil ainsi que, comme c'était déjà le cas, un représentant des familles des personnes accueillies lorsque l'établissement assure des soins de longue durée, ou gère un service ou un établissement accueillant des personnes âgées.

Participeront aussi au conseil avec voix consultative le directeur général de l'ARS - comme aujourd'hui le directeur de l'ARH - et, conformément à une préconisation du rapport Larcher, un directeur de caisse d'assurance maladie - dont la participation sera sans doute fort utile, d'autant plus qu'il présentera au conseil un rapport annuel sur l'activité de l'établissement, ses performances au regard des objectifs du projet régional de santé et les prescriptions délivrées au sein de l'établissement.

Le président du conseil de surveillance sera élu - ce qui correspond aussi à une suggestion du rapport Larcher - par et parmi les membres des collèges des représentants des collectivités territoriales et des personnalités qualifiées et représentants des usagers : le projet de loi généralise donc à tous les établissements les règles qui s'appliquent aujourd'hui uniquement aux conseils d'administration des établissements intercommunaux ou interdépartementaux, la présidence étant dans les autres cas, sauf si les intéressés y renoncent, assurée par le maire pour les établissements communaux et par le président du conseil général pour les établissement départementaux.

Comme les textes précédents, le projet de loi prévoit un régime d'incompatibilités avec les fonctions de membre du conseil de surveillance : mutatis mutandis (l'incompatibilité qui s'appliquait aux membres du conseil exécutif étant par exemple remplacée par une incompatibilité frappant les membres du directoire), ce régime demeure identique à celui actuellement prévu par l'article L. 6143-6 du code de la santé publique.

Enfin, le paragraphe IV de l'article abroge l' article L. 6143-6-1 relatif aux compétences du conseil exécutif des établissements publics de santé.

II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a tout d'abord complété l'intitulé du chapitre relatif aux organes dirigeants des EPS pour y mentionner le directeur, ce qui semble de bon sens.

Elle a ensuite adopté un certain nombre d'amendements tendant notamment à élargir et à préciser le rôle et la composition du conseil de surveillance.

En ce qui concerne les compétences du conseil, elle a ainsi :

- prévu, en adoptant plusieurs amendements identiques, que le conseil de surveillance serait appelé à se prononcer sur la stratégie de l'établissement - modification qui va tout à fait dans le sens des propositions de la commission Larcher ;

- doté le conseil de surveillance de compétences consultatives portant sur la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, sur les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers, ainsi que sur les décisions d'adhésion à une communauté hospitalière de territoire ou un groupement sanitaire de coopération, ou de retrait d'une de ces structures de coopération.

En ce qui concerne la composition du conseil de surveillance, l'Assemblée nationale a :

- porté de quatre à cinq l'effectif maximal de chacun des collèges et prévu que chaque collège devra avoir le même nombre de membres ;

- précisé que les représentants de collectivités territoriales seront désignés en leur sein par leurs organes délibérants et rendu facultative la présence de représentants des groupements de collectivités territoriales ;

- précisé la composition du collège des représentants du personnel, qui devra comporter un représentant de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, deux représentants de la CME et deux représentants des personnels non médicaux ;

- prévu que deux membres au moins du collège des personnalités qualifiées devront être des représentants des usagers ;

- ajouté le président de la CME, vice-président du directoire, aux personnes participant avec voix consultative aux réunions du conseil de surveillance ;

- précisé que le directeur de la caisse d'assurance maladie participant aux travaux du conseil sera celui de la « caisse-pivot » de l'établissement.

III - Le texte adopté par la commission

Votre commission a partagé le souci de l'Assemblée nationale de renforcer les pouvoirs, et aussi l'indépendance, du conseil de surveillance.

Elle a ainsi renforcé à la fois ses pouvoirs de décision et son rôle consultatif :

- en adoptant, sur la proposition de son rapporteur, un amendement précisant que le conseil de surveillance, à l'instar de celui des sociétés anonymes dualistes, exercera un « contrôle permanent de la gestion de l'établissement » ;

- en adoptant, toujours sur la proposition de son rapporteur, un amendement donnant au conseil de surveillance un pouvoir de délibération sur la participation de l'établissement à toute action de coopération ou à une fusion avec d'autres établissements ;

- en adoptant, sur la proposition du groupe CRC - SPG, un amendement , modifié sur la suggestion d'Yves Daudigny, Jean-Marie Vanlerenberghe et Marc Laménie, pour prévoir que le conseil de surveillance sera consulté sur le budget prévisionnel de l'établissement.

Elle a également adopté deux amendements de son rapporteur prévoyant :

- que le conseil de surveillance sera consulté sur le programme d'investissement, les opérations immobilières de l'établissement et son règlement intérieur, qu'il pourra présenter au directeur général de l'ARS des observations sur le rapport annuel du directeur et la gestion de l'établissement, qu'il pourra opérer à tout moment tous contrôles et vérifications et se faire communiquer les documents nécessaires à l'accomplissement de sa mission ;

- que, conformément au droit commun, c'est au conseil de surveillance qu'il reviendra, si l'établissement était soumis à certification, de nommer le commissaire aux comptes.

En ce qui concerne la composition du conseil de surveillance , la commission a adopté, outre des amendements rédactionnels et de précision proposés par son rapporteur, des amendements tendant à :

- préciser, à l'initiative de Bruno Gilles, que le maire de la commune siège de l'établissement participera au conseil de surveillance ;

- prévoir, à l'initiative de son rapporteur et après un large débat, que sur les cinq personnalités qualifiées membres du conseil de surveillance, deux seront nommées par le maire de la commune siège de l'établissement ou le président du groupement, un par le président du conseil général et les deux représentants des usagers par le préfet du département dans lequel est situé l'établissement.

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 6 (art. L. 6143-7, L. 6143-7-2 à L. 6143-7-4 [nouveaux], L. 6143-2, L. 6143-3-2 et L. 6143-4 du code de la santé publique) - Pouvoirs du directeur et du directoire des établissements publics de santé et contrôle des décisions des établissements publics de santé

Objet : Cet article a pour objet de définir les compétences et la composition du nouveau directoire des établissements publics de santé, que le projet de loi dote d'une compétence consultative, ainsi que les pouvoirs du directeur qui devient titulaire de tous les pouvoirs de décisions de l'ancien conseil d'administration qui ne sont pas conservés par le conseil de surveillance.

I - Les dispositions initiales du projet de loi

Dans son avis sur l'avant-projet de loi ^{45 ( * )} , la commission Larcher avait, en termes mesurés, observé « qu'un équilibre des compétences plus affirmé entre le conseil de surveillance, le directoire et le directeur offrirait à celui-ci un meilleur appui dans la mise en oeuvre de sa politique pour l'établissement ».

L'examen des dispositions de l'article 6 du projet de loi révèle toute la pertinence de cette remarque.

L'article 6 du projet de loi comporte cinq paragraphes :

Le paragraphe I propose une réécriture de l' article L. 6143-7 du code de la santé publique, relatif aux pouvoirs du directeur de l'établissement public de santé qui devient le président du directoire.

La tendance au renforcement progressif des compétences du directeur de l'hôpital est ancienne et, au demeurant, tout à fait compréhensible.

Elle connaît cependant, avec le projet de loi, une nette accélération, le directeur-président du directoire étant investi de pratiquement tous les pouvoirs d'administration et de décision.

Selon les textes en vigueur, le directeur détient déjà de larges responsabilités dans la gestion de l'établissement, dont il est le représentant légal. Il est également l'ordonnateur de l'état de prévision des recettes et des dépenses (EPRD), prépare les décisions du conseil d'administration, exécute ses décisions, nomme les personnels non médicaux et a autorité sur l'ensemble des personnels de l'établissement.

A ces compétences déjà étendues, le projet de loi ajoute l'essentiel de celles qui étaient détenues par le conseil d'administration et quelques unes qui étaient restées l'apanage dans la communauté médicale.

Il n'est donc pas étonnant que le dispositif proposé ait été interprété comme un recul par rapport à la recherche d'une « nouvelle gouvernance » c'est-à-dire pour reprendre l'expression du rapport Larcher « d'un meilleur équilibre entre pouvoirs administratifs et médicaux à l'hôpital » .

Le premier alinéa du texte proposé pour l'article L. 6143-7 désigne très clairement le directeur comme « l'héritier » du conseil d'administration en lui confiant le soin de « conduire la politique générale de l'établissement ».

A l'énoncé de ses compétences traditionnelles - repris au troisième alinéa - s'ajoute donc toute une série de nouvelles compétences qui étaient celles du conseil d'administration et qu'il l'exercerait en fait seul, le directoire n'ayant que des compétences consultatives et le président de la CME perdant ses pouvoirs de « codécision ».

Sous la seule réserve de « l'avis simple » du directoire - et donc de façon largement autonome - le directeur exercerait le pouvoir :

- de conclure le Cpom ;

- d'arrêter le projet médical d'établissement, de décider de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ;

- d'arrêter le bilan social et de « définir les modalités d'une politique d'intéressement » ;

- de déterminer le programme d'investissement ;

- de fixer l'EPRD, le plan global de financement pluriannuel et les propositions de tarifs de prestations ;

- d'arrêter l'organisation interne de l'établissement et de conclure les contrats de pôle ;

- de décider de la politique de coopération menée par l'établissement ;

- de conclure toutes transactions immobilières, ainsi que les baux et les contrats de partenariat ou les concessions de service public ;

- d'arrêter le règlement intérieur et, à défaut d'accord négocié, de décider de l'organisation du travail ;

- de présenter, le cas échéant, à l'ARS le plan de redressement de l'établissement.

En somme, le « nouveau directeur » de l'hôpital ne sera responsable que devant le directeur général de l'ARS.

Le paragraphe II de l'article traite des compétences, plus rapidement exposées, du président de la CME et du directoire, ainsi que de la composition de celui-ci.

- L'article L. 6143-7-2 énumère les compétences du président de la CME, « vice-président du directoire » . Il prépare le projet médical de l'établissement - qui est arrêté par le directeur - en conformité avec le Cpom signé par le directeur. La CME ne désigne plus les membres médecins qui siègent au directoire (auparavant au conseil exécutif). Son président ne partage plus avec le directeur le pouvoir de nommer les chefs de pôle et ne cosigne plus les contrats de pôle.

- L' article L. 6143-7-3 (nouveau) est relatif au directoire qui, comme son nom ne l'indique pas, a un rôle purement consultatif : il « prépare » le projet d'établissement « notamment » sur la base du projet médical et il « conseille » le directeur dans la gestion et la conduite de l'établissement ;

- Le directoire ( article L. 6143-7-4 ) comporte au plus cinq membres, ou sept pour les CHU, dont le président et le vice-président qui sont seuls membres de droit. Les autres membres sont nommés par le directeur - après avis de la CME pour les membres du personnel médical. Ils sont révocables dans les mêmes formes, après information du conseil de surveillance.

Le paragraphe III modifie l' article L. 6143-2 relatif au projet d'établissement (approuvé par le conseil de surveillance) duquel il retire le programme d'investissement et le programme global de financement pluriannuel, dont le directeur décidera donc seul.

Le paragraphe IV qui réécrit l' article L. 6143-3-2 du code de la santé publique, contient des dispositions sur les « conventions réglementées » symétriques de celles prévues à l'article L. 6143-1 relatif aux compétences du conseil de surveillance, en faisant obligation à toute personne concernée - les membres du directoire et du conseil de surveillance - de déclarer au conseil de surveillance, à peine de révocation, toute convention la liant à l'établissement, ou à laquelle elle pourrait être indirectement intéressée.

Le paragraphe V ( article L. 6143-4 ) traite du contrôle sur les décisions des organes des établissements publics, c'est-à-dire des conditions dans lesquelles elles deviennent exécutoires.

Les décisions du conseil de surveillance - hors délibération sur le projet d'établissement - sont exécutoires sauf opposition du directeur général de l'ARS dans les deux mois qui suivent la réunion du conseil de surveillance, s'il y a assisté, ou dans le cas contraire la date de leur réception, sauf les décisions sur le compte financier et l'affectation des résultats, exécutoires de plein droit dès leur réception par le directeur général de l'agence.

Le Cpom, signé par le directeur et le directeur général de l'ARS, est exécutoire dès sa signature, ce qui semble logique.

Les décisions du directeur sont exécutoires de plein droit, sauf celles sur l'EPRD et le plan global de financement pluriannuel, qui sont réputés approuvés, sauf opposition signifiée dans des délais et pour des motifs déterminés par décret.

Le tribunal interrégional de la tarification sanitaire et sociale est compétent pour connaître des recours formés contre l'opposition du directeur général de l'agence en matière financière.

Le directeur général de l'ARS peut, quant à lui, déférer au tribunal administratif les délibérations et les décisions qu'il estimera illégales en la matière, sauf celles relevant des compétences financières du directeur.

II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale

En ce qui concerne les pouvoirs du directeur , l'Assemblée nationale a apporté au texte proposé pour l'article L. 6143-7 plusieurs modifications :

- elle a conforté la gestion nationale du corps des directeurs d'hôpital, en précisant que la nomination des directeurs adjoints et des directeurs des services serait proposée par le directeur de l'hôpital au directeur du centre national de gestion, qui lui proposera également, le cas échéant, sur proposition du chef de pôle et après avis du président de la CME, la nomination et la mise en recherche d'affectation des praticiens hospitaliers ;

- pour offrir des garanties aux praticiens, elle a précisé que l'autorité du directeur sur l'ensemble du personnel s'exercerait notamment « dans le respect des règles déontologiques ou professionnelles qui s'imposent aux professions de santé » et dans le respect de l'indépendance du praticien dans l'exercice de son art ;

- elle a mentionné, en adoptant plusieurs amendements identiques, que le directeur arrêterait le projet médical d'établissement « après avis du président de la conférence médicale d'établissement » .

A l'article L. 6143-7-1 (nouveau) relatif au président de la CME , vice-président du directoire, elle a adopté un amendement précisant que les modalités d'exercice de sa fonction seront fixées par décret et ajouté une disposition prévoyant que le président de la CME coordonne la politique médicale de l'établissement sous l'autorité du directeur.

En ce qui concerne la composition du directoire , l'Assemblée nationale a relevé de deux membres l'effectif du directoire, qui pourra donc compter entre sept et neuf membres (et non plus cinq à sept), l'effectif maximal de neuf sièges étant cependant réservé au CHU. Elle a en outre décidé que le directeur des services serait de droit membre du directoire, dans lequel les membres des personnels médical, pharmaceutique et odontologique détiendraient la majorité des sièges.

Elle a enfin précisé que, pour les CHU, le directeur de l'UFR médicale ou le président du comité de coordination de l'enseignement médical seraient membres du directoire.

Elle a réintroduit, au V de l'article les dispositions, disjointes par le Conseil constitutionnel, de l'article 55 de la loi de financement de la sécurité sociale, modifiant les procédures de traitement des situations de déséquilibre financier des établissements publics de santé.

III - Le texte adopté par la commission

La commission a examiné à cet article les dispositions relatives à la nomination des directeurs des établissements publics de santé qu'elle avait dissociées de l'article 4 et qu'elle a inscrites, en adoptant un amendement de son rapporteur, à un paragraphe I bis nouveau de l'article 6 ( article L. 6143-7-1-1 [nouveau] ) du code de la santé publique.

Elle a modifié ces dispositions :

- pour prévoir, en adoptant des amendements du Gouvernement, de Marie-Thérèse Hermange et plusieurs de ses collègues, de Janine Rozier et du groupe socialiste, que les directeurs des centres hospitaliers régionaux et universitaires seraient nommés sur proposition conjointe des ministres chargés de la santé et de l'enseignement supérieur et, sur proposition de Marie-Thérèse Hermange et plusieurs de ses collègues, qu'ils puissent être nommés parmi les personnels hospitalo-universitaires ayant reçu une formation en gestion administrative ou parmi les personnels issus de l'école des hautes études en santé publique ayant reçu une formation en sciences médicales, la durée et les modalités de validation de ces formations complémentaires, devant être fixées, pour chacun des deux corps, par voie réglementaire ;

- pour préciser, sur proposition de son rapporteur modifiée par un amendement du groupe socialiste, que les directeurs seraient nommés, par arrêté du directeur général du centre de gestion, sur une liste comportant au moins trois noms de candidats proposés par le directeur général de l'ARS après avis du conseil général de surveillance ;

- pour supprimer, sur proposition du rapporteur, rejoignant une proposition identique du groupe de l'union centriste, les dispositions relatives aux modalités particulières de nomination des directeurs des hôpitaux appartenant à une communauté hospitalière de territoire.

Aux dispositions proposées pour l' article L. 6143-7 du code de la santé publique, relatives aux compétences du directeur , outre des amendements rédactionnels et de conséquence, la commission a adopté :

- à l'initiative de son rapporteur, un amendement de cohérence avec la nouvelle organisation de l'hôpital, précisant que le directeur, président du directoire, serait entendu par le conseil de surveillance à sa demande ou à celle du conseil, et un amendement rédactionnel précisant les modalités de consultation du directoire par le directeur.

- un amendement de son rapporteur prévoyant une décision conjointe du directeur et du président de la CME sur la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers, un amendement de Gilbert Barbier prévoyant la consultation du président de la CME sur les projets d'investissement concernant des équipements médicaux puis, à l'initiative de son rapporteur, un amendement précisant que le compte financier de l'établissement serait arrêté par le directeur avant d'être soumis au conseil de surveillance.

A l' article L. 6143-7-2 relatif aux prérogatives du président de la CME , vice-président du directoire, la commission a adopté, à l'initiative de son rapporteur, un amendement rédactionnel précisant que le président de la CME élabore le projet médical d'établissement, puis deux amendements identiques de Gilbert Barbier et du groupe communiste républicains et citoyens et des sénateurs du parti de gauche prévoyant qu'il coordonne avec le directeur la politique médicale de l'établissement.

A l' article L. 6143-7-3 ( compétence du directoire ) la commission, en adoptant deux amendements identiques du groupe UC et de son rapporteur, a prévu que le directoire approuve le projet médical et prépare le projet d'établissement, en prenant notamment en compte, comme elle l'a précisé en adoptant un amendement du groupe socialiste, le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques.

A l' article L. 6143-7-4 ( composition du directoire ), la commission a adopté un amendement de son rapporteur proposant une nouvelle rédaction mentionnant, entre autres précisions, que les sages-femmes auraient vocation à être incluses dans la représentation des membres du personnel médical de l'établissement, amendement modifié pour intégrer des dispositions d'un amendement du Gouvernement relatif à la composition spécifique du directoire des CHU et prévoyant que les membres du directoire pourraient être révoqués par le directeur, ainsi que des amendements de Gilbert Barbier et du président Nicolas About précisant que la nomination comme la révocation des membres du directoire interviendraient après consultation du président de la CME.

Elle a enfin fixé, sur la proposition de Gilbert Barbier, respectivement à sept et neuf membres l'effectif du directoire des centres hospitaliers et de celui des CHU.

Article 7 (articles 3, 9-2 [nouveau], 50-1, 65-2 [nouveau], 89 et 116 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986, art. L. 315-17 du code de l'action sociale et des familles) - Nomination et gestion des personnels de direction

Objet : Cet article vise d'une part, à ouvrir le recrutement des directeurs d'établissements à des non-fonctionnaires, d'autre part, à permettre aux directeurs d'être détachés sur un contrat de droit public pour une mission temporaire. Il modifie, par ailleurs, certaines règles de gestion des personnels de direction de la fonction publique hospitalière.

I - Les dispositions initiales du projet de loi

Le paragraphe I introduit plusieurs modifications dans la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.

• Possibilité de recruter des directeurs d'établissements non-fonctionnaires

Le 1° réécrit les trois premiers alinéas de l'article 3 de ladite loi. Ceux-ci disposent que les dix emplois supérieurs suivants : directeur général et secrétaire général de l'administration générale de l'assistance publique à Paris, directeur général de l'assistance publique de Marseille, directeur général des hospices civils de Lyon et directeur général des centres hospitaliers régionaux de Toulouse, Bordeaux, Nancy, Montpellier, Lille, Strasbourg, ne sont pas soumis à la règle énoncée à l'article 3 du titre I ^er du statut général des fonctionnaires de l'Etat et des collectivités territoriales. Selon cette règle, sauf dérogation prévue par une disposition législative, les emplois civils permanents de l'Etat, des régions, des départements, des communes et de leurs établissements publics à caractère administratif sont, à l'exception de ceux réservés aux magistrats de l'ordre judiciaire et aux fonctionnaires des assemblées parlementaires, occupés soit par des fonctionnaires, soit par des fonctionnaires des assemblées parlementaires, des magistrats de l'ordre judiciaire ou des militaires.

En conséquence, il est actuellement possible de recruter des personnes n'ayant pas la qualité de fonctionnaire pour les seuls emplois supérieurs mentionnés à l'article 3 de la loi précitée.

Le présent article vise à étendre cette mesure à l'ensemble des emplois de directeurs d'établissements. Les trois premiers alinéas de l'article 3 de loi du 9 janvier 1986 sont remplacés par un nouvel alinéa qui permet à des personnes n'ayant pas la qualité de fonctionnaire d'être nommées, par dérogation à la règle énoncée à l'article 3 du titre I ^er du statut général, aux emplois de directeur des établissements mentionnés à l'article 2 de ladite loi. Ces établissements sont les suivants : les établissements publics de santé et les syndicats interhospitaliers, les hospices publics, les maisons de retraite publiques, à l'exclusion de celles qui sont rattachées au bureau d'aide sociale de Paris, les établissements publics ou à caractère public relevant des services départementaux de l'aide sociale à l'enfance et maisons d'enfants à caractère social, les établissements publics ou à caractère public pour mineurs ou adultes handicapés ou inadaptés, à l'exception des établissements nationaux et des établissements d'enseignement ou d'éducation surveillée, les centres d'hébergement et de réadaptation sociale, publics ou à caractère public, le centre d'accueil et de soins hospitaliers de Nanterre.

Plusieurs raisons expliquent cette volonté d'ouvrir le recrutement des directeurs d'établissements :

- l'intérêt de pouvoir recruter des professionnels aux expériences diverses, comme des cadres issus du secteur privé et des médecins ayant développé des capacités de gestion ou de management ;

- la possibilité de pourvoir des postes de direction vacants depuis longtemps (de nombreux postes de direction, principalement d'établissements sociaux et médico-sociaux, restent actuellement non pourvus).

Il est entendu que les directeurs d'établissements fonctionnaires continueront de constituer la grande majorité du vivier de recrutement, mais la modernisation de l'hôpital passe aussi par l'ouverture de la fonction de direction à des personnes issues d'autres milieux professionnels. Cette mesure a pour but de renforcer l'attractivité de l'hôpital et de contribuer à son dynamisme. Selon les informations fournies par le ministère de la santé à votre rapporteur, les professionnels non-fonctionnaires recrutés sur des emplois de directeurs d'établissements suivront des formations organisées par l'école des hautes études en santé publique (EHESP), adaptées à leur niveau de connaissances et d'expérience en gestion hospitalière.

• Alignement des règles relatives au corps des directeurs des soins sur celles relatives au corps des directeurs d'établissement

Le corps des directeurs des soins a été créé par le décret n° 2002-550 du 19 avril 2002 portant statut particulier du corps de directeur des soins de la fonction publique hospitalière. Il est constitué des cadres issus de la filière infirmière, de la filière de rééducation et de la filière médico-technique.

Nommé par le chef d'établissement, le directeur des soins coordonne l'organisation et la mise en oeuvre des activités de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques. Il élabore avec l'ensemble des professionnels concernés le projet de soins et le met en oeuvre par une politique d'amélioration continue de la qualité. Il participe également à la gestion des personnels des activités de soins dont il propose l'affectation.

Le 2° du présent article modifie le sixième alinéa de l'article 4 de la loi du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière afin d'aligner certaines règles relatives au corps des directeurs des soins sur celles relatives au corps des directeurs d'établissement.

Le projet de loi prévoit tout d'abord que, à l'instar des corps et emplois des personnels de direction, les corps et emplois des directeurs des soins seront dorénavant nommés et gérés au niveau national.

Il précise ensuite que le directeur général du centre national de gestion (CNG) sera l'autorité chargée de la nomination des agents du corps des directeurs des soins, pouvoir dont il dispose actuellement à l'égard du corps des directeurs d'établissement. Cette compétence sera toutefois exercée sous réserve des dispositions du nouvel article L. 6141-1 du code de la santé publique ( cf . I de l'article 4 du présent projet de loi) qui prévoient des conditions de nomination particulières pour les directeurs de CHU et d'établissements membres d'une communauté hospitalière de territoire (CHT).

• Possibilité pour certains directeurs d'établissement d'être détachés sur un contrat de droit public pour une mission temporaire

Il existe actuellement des établissements dont les conditions de fonctionnement sont très difficiles, par exemple en raison de dysfonctionnements dans le fonctionnement interne de l'établissement ou de forte dégradation du climat social. Ces établissements n'ont pas pour autant vocation à être placés sous administration provisoire, les critères fixés par la loi n'étant pas réunis. Dès lors, il convient de rétablir les conditions normales de leur fonctionnement dans le cadre d'une mission temporaire. Les dispositions statutaires actuelles ne permettant pas d'y répondre, le présent projet de loi instaure un dispositif permettant le recrutement de directeurs expérimentés sur ce type de postes en leur proposant une rémunération en adéquation avec la mission proposée et les objectifs réalisés.

Pour ce faire, le 3° insère un nouvel article 9-2 à la loi du 9 janvier 1986. Il prévoit la possibilité, pour les fonctionnaires dirigeant les établissements mentionnés à son article 2 ^{46 ( * )} , d'être détachés sur un contrat de droit public pour une mission d'une durée limitée, dont l'objectif est le rétablissement du bon fonctionnement d'un établissement. Ce détachement s'effectue sur proposition du directeur général de l'ARS concernée. L'article précise toutefois que les fonctionnaires d'établissements placés sous administration provisoire ne peuvent bénéficier de cette possibilité de détachement. Les conditions d'application de l'article seront fixées par décret en Conseil d'Etat.

Selon les informations recueillies par votre rapporteur, le dispositif serait le suivant :

- le directeur général de l'ARS, de par sa connaissance des situations locales, identifiera les hôpitaux nécessitant des missions spécifiques de rétablissement de leur bon fonctionnement et les proposera au ministre ;

- la durée de ces missions ne devrait pas excéder deux ans et chaque mission fera l'objet d'une lettre de mission qui identifiera les objectifs à atteindre, les résultats attendus, ainsi que le calendrier envisagé ;

- s'agissant de la sélection des candidats, le directeur général de l'ARS pourra recourir à l'expertise et au conseil du centre national de gestion (CNG) ;

- la rémunération de ces directeurs comprendra une part fixe et une part variable fixée en fonction des résultats constatés.

• Possibilité pour les directeurs de soins d'être détachés auprès du CNG

Le 4° tire les conséquences de l'alignement des règles relatives au corps des directeurs de soins sur celles relatives au corps des directeurs d'établissement (cf. 2° du présent article). Dans sa rédaction actuelle, l'article 50-1 de la loi du 9 janvier 1986 prévoit que les directeurs d'établissements peuvent être placés en recherche d'affectation auprès du CNG des personnels de direction de la fonction publique hospitalière et des praticiens hospitaliers pour une durée maximale de deux ans. Ils sont alors rémunérés par le CNG.

La nouvelle rédaction de l'article étend cette mesure aux directeurs de soins.

• Evaluation des personnels de direction de certains établissements

Le 5° insère un nouvel article 65-2 à la loi du 9 janvier 1986 pour préciser les modalités d'évaluation des personnels de direction des établissements mentionnés aux 1° à 3° et 7° de l'article 2 de ladite loi, c'est-à-dire :

- les établissements publics de santé et les syndicats interhospitaliers ;

- les hospices publics ;

- les maisons de retraite publiques à l'exclusion de celles qui sont rattachées au bureau d'aide sociale de Paris ;

- le centre d'accueil et de soins hospitaliers de Nanterre.

L'évaluation sera assurée :

- par le directeur général de l'ARS pour les directeurs d'établissements ;

- par le directeur d'établissement pour les directeurs adjoints ;

- par le directeur d'établissement siège de la communauté hospitalière de territoire (CHT) pour les directeurs des autres établissements de santé membres.

L'article précise également que cette évaluation servira à déterminer la part variable de la rémunération des personnels de direction.

• Rémunération des congés spéciaux à la charge du CNG

L'article 89 de la loi du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière prévoit que les personnels de direction des établissements mentionnés à l'article 2 peuvent, sur leur demande, bénéficier d'un congé spécial d'une durée maximale de deux ans. Pendant ce congé, la rémunération de ces personnes est à la charge de l'établissement concerné. Actuellement, le nombre maximal de personnels en congé spécial est fixé à vingt-cinq. A compter de janvier 2012, il doit être limité à douze.

Le 6° du présent article propose qu'à compter du 1 ^er janvier 2009, le CNG prenne en charge - et non plus les établissements concernés - la rémunération des personnels en congé spécial.

• Dispositions relatives au centre national de gestion (CNG)

Le 7° modifie l'article 116 de la loi du 9 janvier 1986 relatif à l'établissement public national chargé de la gestion des personnels de direction de la fonction publique hospitalière et des praticiens hospitaliers (CNG).

Le a) du 7° procède à une simple coordination pour tenir compte de la gestion, par le CNG, des directeurs des soins en plus des personnels de direction ( cf. 2° du présent article).

Par ailleurs, le a) accélère la procédure de recouvrement des contributions versées par les établissements de la fonction publique hospitalière au CNG afin que celui-ci dispose dès le début de l'année des sommes nécessaires à la prise en charge des personnels placés auprès de lui en recherche d'affectation. L'article 116 de la loi précitée prévoit en effet que chaque établissement public de santé, social ou médico-social verse une contribution au CNG, en contrepartie de la rémunération, par celui-ci, des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière placés en recherche d'affectation.

Le b) insère un nouvel alinéa après le deuxième alinéa de l'article 116 de la loi du 9 janvier 1986 pour confier au CNG le remboursement de la rémunération des praticiens hospitaliers, des personnels de direction ou des directeurs de soins affectés en surnombre dans un établissement mentionné à l'article 2 de la loi. Les conditions d'application de cette disposition seront fixées par décret en Conseil d'Etat.

L'affectation de ces personnels en surnombre peut en effet survenir dans les cas suivants :

- mutation dans l'intérêt du service ;

- réintégration anticipée suite à un détachement auprès de l'administration d'un Etat membre de l'Union européenne ;

- réintégration anticipée à la suite d'un congé parental.

En tant qu'autorité investie du pouvoir de nomination en la personne de son directeur général et, à ce titre, chargé de l'affectation des personnels, il convient que le CNG puisse, en tant que de besoin, être en mesure de rembourser les rémunérations des agents concernés aux employeurs affectataires.

• Nomination des directeurs adjoints et des directeurs des soins des établissements médico-sociaux par les directeurs de ces structures

Le paragraphe II du présent article complète le cinquième alinéa de l'article L. 315-17 du code de l'action sociale et des familles. Celui-ci dispose que les directeurs des établissements sociaux et médico-sociaux nomment le personnel, à l'exception des personnels titulaires des instituts nationaux de jeunes sourds et de l'institut national des jeunes aveugles, et exerce son autorité sur l'ensemble de celui-ci.

Le texte propose de préciser, en outre, que les directeurs de ces structures seront chargés de la nomination des directeurs adjoints et des directeurs des soins. En l'état actuel du droit, les directeurs adjoints sont nommés par le directeur général du CNG sur proposition du directeur d'établissement, après avis de la commission administrative paritaire. Quant aux directeurs des soins, ils sont d'ores et déjà recrutés et nommés par le directeur d'établissement.

II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a tout d'abord indiqué qu'il reviendra au directeur général de l'ARS de nommer des personnes n'ayant pas la qualité de fonctionnaire sur les emplois de directeur des établissements ^{46 ( * )} mentionnés à l'article 2 de la loi du 9 janvier 1986. Le projet de loi initial prévoyait que la proposition relative à un tel recrutement émane du directeur général de l'ARS, mais sans préciser l'autorité de nomination compétente.

L'Assemblée nationale a, en outre, prévu que ces personnes recevront une formation à l'école des hautes études en santé publique (EHESP).

Elle a ensuite précisé que le contrat de droit public, sur la base duquel les directeurs d'établissements - à l'exception de ceux placés sous administration provisoire - peuvent être détachés pour une mission temporaire, est signé par le directeur général de l'ARS. La proposition relative à un tel détachement émanant du directeur général de l'ARS, il est logique que cette autorité soit également compétente pour l'établissement et la signature d'un tel contrat.

L'Assemblée nationale a également complété les dispositions relatives à l'évaluation des personnels de direction de certains établissements (les établissements publics de santé et les syndicats interhospitaliers, les hospices publics, les maisons de retraite publiques à l'exclusion de celles qui sont rattachées au bureau d'aide sociale de Paris, le centre d'accueil et de soins hospitaliers de Nanterre) et à la détermination de la part variable de leur rémunération. Elle a prévu que l'évaluation des directeurs de ces établissements et la détermination de la part variable de leur rémunération seront assurées par le directeur général de l'ARS, après avis du président du conseil de surveillance. Cet avis n'était pas requis dans le projet de loi initial. Or, le président du conseil de surveillance doit pouvoir se prononcer sur l'évaluation du directeur et sur l'implication de celui-ci dans la mise en oeuvre du projet d'établissement.

Elle a enfin modifié le paragraphe II qui complète le cinquième alinéa de l'article L. 315-17 du code de l'action sociale et des familles. Alors que le projet de loi initial prévoyait que les directeurs des établissements sociaux et médico-sociaux seront chargés de la nomination dans les emplois de directeurs adjoints et de directeurs des soins, elle a confié cette nomination au directeur du CNG, sur proposition du directeur d'établissement. Afin de garantir le caractère national et l'unicité de la gestion des corps de direction de la fonction publique hospitalière, il est en effet nécessaire que les directeurs adjoints des établissements sociaux et médico-sociaux continuent d'être nommés par le CNG, à l'instar des directeurs adjoints des établissements publics de santé. S'agissant des directeurs des soins, il est logique que le CNG les nomme dans leur emploi puisqu'ils sont désormais gérés au niveau national (cf. 2° du I du présent article).

III - Le texte adopté par la commission

Votre commission approuve les dispositions de cet article qui visent à assouplir les règles de gestion des personnels de direction de la fonction publique hospitalière. La modernisation des établissements de santé nécessite en effet que ces règles soient adaptées, en vue de dynamiser la gestion des ressources humaines en leur sein.

A l'initiative de son rapporteur, elle a toutefois adopté deux amendements de coordination et de précision juridique, qui visent à pallier des imprécisions dans la rédaction du présent article. Le premier concerne la nomination des directeurs d'établissement. Il est en effet prévu que des personnes n'ayant pas la qualité de fonctionnaire peuvent être nommées par le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) sur les emplois de directeur des établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière. Or, certains de ces établissements ^{47 ( * )} n'entrent pas dans le champ de compétences de l'ARS, mais demeurent dans celui du représentant de l'Etat dans le département. Pour ces établissements, la possibilité de nommer des non-fonctionnaires sur les emplois de directeur revient donc au représentant de l'Etat dans le département et non au directeur de l'ARS. En outre, la nomination de non fonctionnaires sur les emplois de directeur général de centres hospitaliers universitaires (CHU) ne peut être une prérogative du directeur de l'ARS, puisque ceux-ci sont nommés en Conseil des ministres.

Le second amendement de précision juridique porte sur la possibilité de détacher des directeurs sur un contrat de droit public. Ce détachement s'effectue sur proposition du directeur général de l'ARS intéressée. Celui-ci est également chargé de signer le contrat de détachement. Or, si la proposition de détachement et la signature du contrat sont bien des prérogatives du directeur général de l'ARS, seul le directeur général du centre national de gestion (CNG) est compétent pour prononcer ce détachement. En outre, pour les établissements qui demeurent dans le champ de compétences du représentant de l'Etat dans le département, la proposition de détachement et la signature du contrat relèvent de celui-ci et non du directeur général de l'ARS. Par ailleurs, les directeurs généraux de centres hospitaliers universitaires (CHU) étant nommés en Conseil des ministres, leur détachement sur un contrat limité dans le temps et pour une mission particulière semble incompatible avec leurs modalités de nomination. Ils doivent donc être exclus du dispositif. Les directeurs d'établissements placés sous administration provisoire doivent également en être écartés afin de ne pas créer une confusion entre la nécessité de rétablir le bon fonctionnement dans un établissement, qui peut avoir de multiples causes, et la mise sous administration provisoire qui est strictement liée à un déséquilibre financier.

Enfin, à l'initiative de son rapporteur , votre commission a adopté un amendement de coordination qui supprime la disposition selon laquelle le directeur de l'établissement siège de la communauté hospitalière de territoire (CHT) évalue les directeurs des autres établissements membres.

Elle a adopté cet article ainsi modifié.

Article 7 bis - Représentation des usagers dans les commissions de l'activité libérale

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit qu'un représentant des usagers du système de santé doit siéger au sein des commissions de l'activité libérale constituées dans chaque établissement public de santé.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

L'article L. 6154-5 du code de la santé publique prévoit que dans chaque établissement public de santé où s'exerce une activité libérale, une commission de l'activité libérale est chargée de veiller au bon fonctionnement de cette activité. En outre, une commission nationale de l'activité libérale siège auprès du ministre de la santé. Les attributions, la composition et les conditions de fonctionnement de ces commissions sont fixées par voie réglementaire. Ces commissions peuvent, sous réserve du respect du secret médical, demander toute information utile sur l'activité libérale d'un praticien, en particulier la communication des statistiques de son activité qui sont détenues par les organismes de sécurité sociale compétents.

Le présent article modifie l'avant-dernier alinéa de l'article L. 6154-5 en précisant que doit notamment siéger au sein de ces commissions un représentant des usagers du système de santé au sens de l'article L. 1114-1 du même code.

Quelque 4 300 praticiens hospitaliers exercent une activité libérale à l'hôpital, soit 12 % des praticiens hospitaliers. 61 % d'entre eux le font en secteur 1 (tarifs de la sécurité sociale), 39 % en secteur 2 (honoraires libres), soit 1 600 praticiens qui appliquent des dépassements d'honoraires, représentant environ 60 millions d'euros. En théorie, les praticiens ne doivent consacrer pas plus de 20 % de leur temps à leur activité libérale. En pratique, dans de nombreux établissements publics, certains médecins abusent de ce droit dans des proportions qui menacent parfois l'égalité d'accès aux soins, tant les dépassements d'honoraires sont élevés. Selon un rapport de l'inspection générale des affaires sociales (Igas) d'avril 2007, « le taux de dépassements d'honoraires est de 98,5 % pour l'ensemble des disciplines en secteur 2 ». D'ailleurs, « toutes spécialités confondues, les dépassements d'honoraires par praticien dans le secteur 2 apparaissent en moyenne plus élevés dans le secteur hospitalier public que dans le secteur privé » .

Eu égard à ces dérives, il semble opportun qu'un représentant des usagers puisse siéger au sein des commissions chargées de veiller au fonctionnement de l'activité libérale des praticiens hospitaliers.

II - Le texte adopté par la commission

Votre commission approuve cette disposition qui, en améliorant la représentation des usagers au sein des commissions de l'activité libérale, contribue à l'émergence d'une démocratie sanitaire.

Elle a adopté cet article sans modification.

Article 8 (art. L. 6146-1, L. 6146-2, L. 6146-3 à L. 6146-7, L. 6146-10, L. 6112-7 et L. 6113-7 du code de la santé publique) - Organisation interne des établissements publics de santé

Objet : Cet article vise, d'une part, à poursuivre la réforme de la gouvernance interne de l'hôpital en renforçant les pouvoirs des chefs de pôles d'activité, d'autre part, à redéfinir le régime juridique du travail des professionnels de santé libéraux au sein des établissements publics de santé.

I - Les dispositions initiales du projet de loi

Le paragraphe I réécrit l'article L. 6146-1 du code de la santé publique relatif aux règles d'organisation interne des établissements publics de santé. Cette réforme, qui s'inscrit dans la continuité du plan « Hôpital 2007 » et en particulier de son volet « Gouvernance », a pour objectif de donner une plus grande liberté d'organisation aux établissements et de renforcer les pouvoirs des chefs de pôle.

La nouvelle gouvernance, introduite par l'ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé, visait à décloisonner l'hôpital en rapprochant les logiques médicales et administratives, à responsabiliser les différents acteurs et à rapprocher la gestion du terrain, par le biais de la constitution de pôles d'activité se substituant aux anciens services. Ces pôles, dirigés par des praticiens, s'inscrivent dans une démarche de contractualisation interne pour simplifier la gestion quotidienne et assurer la mise en oeuvre des objectifs stratégiques de l'établissement. Au sein des pôles, des structures internes (services, unités fonctionnelles ou autres structures) ont pour mission d'assurer l'organisation de la prise en charge médicale des malades et de participer à l'évaluation des pratiques professionnelles. Un conseil de pôle, composé de représentants médicaux et administratifs, permet d'associer les personnels et de favoriser l'élaboration des orientations et des projets du pôle. Aux termes de l'ordonnance de 2005, la réorganisation des établissements publics de santé en pôles d'activité devait être mise en oeuvre au plus tard le 31 décembre 2006. Ce calendrier n'a toutefois pas été respecté.

Une enquête sur la mise en oeuvre de la nouvelle gouvernance a été conduite en mai 2008 auprès des établissements publics de santé par la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (Dhos), en partenariat avec les agences régionales de l'hospitalisation (ARH). Les résultats ont révélé que si le découpage en pôles d'activité a été largement assimilé par les établissements, les projets de pôle et les contrats de pôle, ainsi que la délégation de gestion tardent à être mis en oeuvre. Ces éléments plaident donc pour un approfondissement de la réforme de 2005 en confiant plus de responsabilités aux chefs de pôle et en leur donnant les moyens de les assumer.

• Liberté d'organisation interne des établissements publics de santé

Le projet de loi ne modifie pas le premier alinéa de l'article L. 6146-1 du code de la santé publique. Celui-ci dispose que, pour l'accomplissement de leurs missions - mentionnées à l'article 1 du présent projet de loi -, les établissements publics de santé définissent librement leur organisation interne, sous réserve des dispositions prévues au chapitre IV (« Organisation interne » ) du même code.

• Organisation en pôles d'activité

La nouvelle rédaction de l'article L. 6146-1 modifie en revanche plusieurs dispositions relatives aux pôles d'activité :

- les pôles d'activités constitueront désormais l'organisation de droit commun des hôpitaux. Jusqu'à présent, les hôpitaux locaux n'étaient pas soumis à l'obligation de constituer des pôles d'activité. Ce régime particulier n'est donc pas retenu par le projet de loi ;

- le directeur général de l'ARS pourra toutefois autoriser un établissement à ne pas créer de pôles d'activité quand cela sera justifié par l'effectif médical de l'établissement. En effet, un faible effectif médical rend difficile l'organisation en pôles ;

- le directeur, et non plus - comme actuellement - le conseil d'administration sur proposition du conseil exécutif, sera chargé de définir l'organisation de l'établissement en pôles d'activité conformément au projet médical d'établissement. Cette mesure s'inscrit dans la démarche de renforcement des pouvoirs du directeur d'établissement engagée par le présent projet de loi ;

- la disposition selon laquelle les pôles d'activité peuvent comporter des structures internes n'est pas mentionnée dans la nouvelle rédaction. Toutefois, il semble qu'un établissement public de santé aura toujours la possibilité de créer des structures internes au sein des pôles, conformément au principe de libre organisation interne défini à l'alinéa 1 de l'article L. 6146-1.

• Nomination des chefs de pôles d'activité

La nouvelle rédaction de l'article L. 6146-1 renforce les pouvoirs de nomination du directeur d'établissement à l'égard des chefs de pôles d'activité.

Le droit en vigueur prévoit que les chefs de pôles cliniques ou médico-techniques sont nommés :

- par décision conjointe du directeur et du président de la commission médicale d'établissement (CME). Dans les CHU, cette décision est prise conjointement avec le directeur de l'unité de formation et de recherche ou le président du comité de coordination de l'enseignement médical ;

- par délibération du conseil d'administration, en cas de désaccord.

Les responsables des pôles d'activité ne comportant pas de soignants (pôles administratifs ou logistiques) sont nommés par le directeur d'établissement.

Le projet de loi prévoit que :

- les chefs de pôle cliniques ou médico-techniques seront nommés par le directeur, après avis de la CME ;

- les chefs des autres pôles seront nommés par le directeur ;

- dans les centres hospitaliers ayant passé une convention avec une université pour être associés à l'exercice des missions mentionnées à l'article L. 6142-1 (les enseignements publics médical et pharmaceutique et postuniversitaire, la recherche médicale et pharmaceutique et les enseignements paramédicaux), les chefs de pôle seront nommés après avis du directeur de l'unité de formation et de recherche (UFR) ou le président du comité de coordination de l'enseignement médical.

Il précise également que les chefs de pôles d'activité seront nommés pour une durée fixée par décret et que leur mandat pourra être renouvelé dans les mêmes conditions que leur nomination. En l'état actuel de la législation, il revient au conseil d'administration de définir la durée du mandat des responsables de pôle clinique et médico-technique, ainsi que les conditions de renouvellement de leur mandat.

Actuellement, seuls les praticiens titulaires inscrits par le ministre chargé de la santé sur une liste nationale d'habilitation peuvent exercer la fonction de chef de pôle clinique ou médico-technique. La nouvelle rédaction de l'article L. 6146-1 ne reprend pas cette disposition. Par rapport au droit existant, la liste des candidats potentiels au poste de chef de pôle est donc largement étendue. Peuvent désormais prétendre à exercer cette fonction les praticiens mentionnés à l'article L. 6151-1 et aux 1°, 2° et 3° de l'article L. 6152-1, c'est-à-dire les praticiens hospitaliers titulaires, les praticiens hospitaliers recrutés par contrat dans des conditions déterminées par voie réglementaire et les praticiens recrutés par contrat sur des emplois présentant une difficulté particulière à être pourvus ( cf. article 10 du projet de loi).

• Contrat de pôle

L'article L. 6146-6 du code de la santé publique prévoit qu'un contrat de pôle est passé entre le praticien responsable du pôle, le directeur de l'établissement et le président de la CME.

Cet article étant abrogé par le paragraphe III du présent article, la nouvelle rédaction de l'article L. 6146-6 dispose que le contrat de pôle sera dorénavant signé entre le directeur de l'établissement et le chef de pôle. Ce contrat précisera les objectifs et les moyens du pôle, en particulier la délégation de gestion dont bénéficiera le chef de pôle.

• Rôle du chef de pôle d'activité clinique ou médico-technique

Le présent article reprend certaines missions qui incombent déjà au chef de pôle clinique ou médico-technique en application de l'article L. 6146-6 du code de la santé publique, abrogé par le paragraphe III.

Le chef de pôle d'activité clinique ou médico-technique continuera à :

- mettre en oeuvre la politique de l'établissement afin d'atteindre les objectifs fixés au pôle ;

- exercer une autorité fonctionnelle sur les équipes médicales, soignantes, administratives et d'encadrement du pôle ;

- organiser, avec les équipes médicales, soignantes, administratives et d'encadrement du pôle, le fonctionnement technique du pôle. Cette mission s'effectuera dans le respect de la déontologie de chaque praticien et des missions et responsabilités des structures prévues par le projet de pôle.

La nouvelle rédaction renforce toutefois les pouvoirs et l'autonomie du chef de pôle :

- il gérera non plus seulement le fonctionnement technique du pôle, mais l'ensemble de celui-ci ;

- il affectera les ressources humaines en fonction des nécessités de l'activité et compte tenu des objectifs prévisionnels du pôle ;

- il proposera au chef d'établissement la nomination d'un ou plusieurs collaborateurs chargés de l'assister dans l'exercice de ses fonctions. Il ne sera donc plus obligatoirement assisté, comme aujourd'hui, par une sage-femme cadre, un cadre de santé et par un cadre administratif, selon les activités du pôle.

• Régime juridique du travail des professionnels de santé libéraux au sein des établissements publics de santé

Le paragraphe II réécrit l'article L. 6146-2 du code de la santé publique relatif au conseil de pôle. Les dispositions relatives au conseil de pôle disparaissent au profit de dispositions qui réforment entièrement le régime juridique du travail des professionnels de santé libéraux au sein des établissements publics de santé.

La nouvelle rédaction de l'article prévoit que le président du directoire d'un établissement public de santé peut admettre à participer à l'exercice des missions de l'établissement, des médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre libéral, autres que les praticiens statutaires exerçant dans le cadre des dispositions de l'article L. 6154-1, c'est-à-dire les praticiens statutaires exerçant à temps plein autorisés à exercer une activité libérale.

Un tel dispositif existe actuellement pour les hôpitaux locaux, étant donné que ceux-ci disposent rarement de praticiens salariés. Les patients hospitalisés dans ces établissements ont en effet la possibilité de choisir librement leur médecin ou leur sage-femme parmi les praticiens exerçant en ville, à condition que ceux-ci soient inscrits sur une liste dressée par le préfet de département (article L. 6152-4 du code de la santé publique).

En outre, les centres hospitaliers autres que les centres hospitaliers régionaux peuvent être autorisés à créer et faire fonctionner une structure médicale (dite « clinique ouverte ») dans laquelle les malades, blessés et femmes enceintes admis à titre payant peuvent faire appel aux médecins, chirurgiens, spécialistes ou sages-femmes de leur choix autres que ceux exerçant à titre exclusif leur activité dans l'établissement (article L. 6146-10). La création ou l'extension d'une telle structure est soumise à l'autorisation du directeur de l'ARH après avis du comité régional de l'organisation sanitaire. Les professionnels de santé concernés perçoivent des honoraires, minorés d'une redevance, par l'intermédiaire de l'administration hospitalière. Pour chaque discipline ou spécialité, l'établissement ne peut réserver à cette structure plus du tiers de la capacité d'accueil, en lits et places, dont il dispose pour ladite discipline ou spécialité.

Le présent article vise à étendre aux centres hospitaliers régionaux et aux CHU la possibilité d'admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre libéral, autres que les praticiens statutaires à temps plein autorisés à exercer une activité libérale. Désormais, l'ensemble des établissements publics de santé - le projet de loi créant un seul statut d'établissement public de santé - aura donc accès au dispositif dit des « cliniques ouvertes ».

Il prévoit également que des auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral pourront participer aux missions de l'établissement public de santé, lorsque les soins seront délivrés au domicile des patients, usagers de l'établissement concerné.

Les honoraires des professionnels de santé libéraux participant aux missions de l'établissement public de santé seront à la charge de celui-ci. Par exception aux dispositions de l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale, selon lesquelles les honoraires sont directement payés par le patient, l'établissement public de santé versera aux intéressés les honoraires, le cas échéant minorés d'une redevance. La mention « le cas échéant » renvoie au cas particulier des professionnels de santé libéraux intervenant au domicile des patients usagers de l'établissement public concerné, pour lesquels aucune redevance ne sera demandée. En effet, ces personnels délivrant leurs soins à domicile, l'établissement ne leur fournit aucune prestation pour les besoins de leur activité. En revanche, les professionnels libéraux intervenant au sein de l'établissement seront redevables d'une redevance pour couvrir les frais de mise à disposition de personnel, de secrétariat et la fourniture de prestations par l'établissement.

La nouvelle rédaction dispose enfin que les professionnels de santé libéraux, qui participeront aux missions de l'établissement, devront conclure un contrat avec l'établissement de santé. Ce contrat fixera les conditions et modalités de leur participation (notamment les conditions financières relatives à la redevance) et assurera le respect des garanties mentionnées à l'article L. 6112-3 du code de la santé publique, à savoir les garanties devant être assurées par l'établissement à l'égard de chaque patient accueilli dans le cadre d'une mission de service public. Ce contrat devra être approuvé par le directeur général de l'ARS.

• Abrogation de dispositions du code de la santé publique

Le paragraphe III abroge les articles L. 6146-3 à L. 6146-7 et L. 6146-10 du code de la santé publique relatifs aux services, à la gouvernance interne des pôles (notamment aux conseils de pôle), aux « cliniques ouvertes », ainsi qu'aux sages-femmes. Il faut noter que l'article L. 6146-9 relatif à la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (Csirmt) n'est pas abrogé.

• Transmission des données médicales

Le paragraphe IV introduit plusieurs modifications à l'article L. 6113-7 du code de la santé publique, visant à renforcer l'obligation de transmission des données médicales.

Le 1° oblige les praticiens exerçant dans les établissements de santé publics et privés à transmettre, au médecin responsable de l'information médicale pour l'établissement, en plus des données médicales nominatives nécessaires à l'analyse de l'activité qu'ils transmettent déjà, les données médicales nominatives nécessaires à la facturation.

Le 2° impose aux praticiens de transmettre ces données dans un délai compatible avec les contraintes propres de l'établissement.

Le 3° précise que lorsque les praticiens, qui appartiennent au personnel des établissements publics de santé, ne satisfont pas aux obligations de transmission des données médicales nominatives nécessaires à l'analyse de l'activité et à la facturation ainsi qu'au délai imparti, leur rémunération fait l'objet d'une retenue prévue à l'article 4 de la loi n° 61-825 du 25 juillet 1961 de finances rectificative pour 1961 (règle du trentième indivisible).

Ce renforcement du dispositif d'information a pour but d'améliorer la régulation médicale et ainsi d'éviter les difficultés rencontrées lors de l'orientation des patients.

II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a tout d'abord précisé qu'un établissement public de santé, qui fait appel à des professionnels de santé libéraux intervenant en hospitalisation à domicile (HAD), peut recourir à des conditions de rémunération particulières autres que le paiement à l'acte. La possibilité de déroger à la rémunération à l'acte, sous-entendue dans le projet de loi initial, méritait d'être explicitement prévue. Elle permettra aux établissements d'HAD de disposer d'une plus grande marge de manoeuvre en matière de rémunération des professionnels de santé libéraux et de rendre leur participation financièrement plus attractive.

Elle a également adopté des dispositions qui renforcent l'obligation de transmission des données médicales. Elle a prévu que :

- sous l'autorité des chefs de pôles, les praticiens seront tenus, dans le cadre de l'organisation de l'établissement, de transmettre toutes données concernant la disponibilité effective des capacités d'accueil et notamment des lits ;

- à la demande du directeur, ce signalement pourra se faire en temps réel.

En effet, la connaissance de la réalité de la disponibilité des lits conditionne largement le bon fonctionnement des établissements de santé et leur capacité d'accueil de nouveaux patients. Or, cette information est détenue par les praticiens qui décident des hospitalisations et des sorties des patients. Il importe donc que ceux-ci puissent, en temps réel, informer de la capacité d'accueil de l'établissement. Ces mesures s'inscrivent dans un renforcement global du processus d'information sur la disponibilité des lits : la saisie devra être assurée par les praticiens (présent article), la transmission aux ARS sera effectuée par les établissements (article 2 du présent projet de loi) et le contrôle de l'information relèvera des ARS.

Enfin, l'Assemblée nationale a complété le présent article par un paragraphe V, insérant un nouvel article L. 6161-5-1 dans le code de la santé publique. Celui-ci autorise les établissements de santé privés à recourir à des auxiliaires médicaux libéraux dans le cadre de la HAD et à déroger au paiement à l'acte pour la rémunération de ces personnels. Cette disposition s'inspire de celle prévue au paragraphe II du présent article pour les établissements publics de santé. Les établissements privés de santé titulaires d'une autorisation d'HAD pourront donc recourir, pour l'exercice de leurs missions, à des auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral. Afin de rendre cette participation plus attractive, ces établissements auront la possibilité - tout comme les établissements publics de santé - de déroger à la rémunération à l'acte de ces personnels.

III - Le texte adopté par la commission

Votre commission approuve la poursuite de la réforme de la gouvernance interne de l'hôpital, qui vise à rapprocher les logiques médicales et administratives, ainsi qu'à responsabiliser les différents acteurs. En confiant plus de pouvoirs aux chefs de pôle et en renforçant leur autonomie, les dispositions prévues au présent article devraient permettre d'accélérer la délégation de gestion, qui tarde aujourd'hui à entrer concrètement en application.

Cependant, votre commission déplore que la nouvelle rédaction de l'article L. 6146-1 du code de la santé publique, relatif à l'organisation interne de l'hôpital, ne comporte plus la disposition selon laquelle les pôles d'activité peuvent comporter des structures internes (services, unités fonctionnelles). En effet, les pôles et les services sont des structures ayant une finalité propre qu'il convient de préserver. Alors que l'activité strictement médicale relève des services, la cohérence entre les moyens et les objectifs de chacun est assurée par les pôles. En outre, force est de constater que les patients connaissent rarement l'existence des pôles d'activité et continuent d'être attachés aux traditionnels services. A l'initiative de son rapporteur , votre commission a donc adopté un amendement qui réintroduit la possibilité pour les établissements publics de santé de créer, au sein des pôles d'activité, des structures internes.

En outre, elle estime que le renforcement des pouvoirs du chef d'établissement, notamment en matière de nomination des chefs de pôle, doit s'accompagner d'une plus grande association de la communauté médicale.

C'est pourquoi, à nouveau à l'initiative de son rapporteur , elle a adopté trois amendements prévoyant que :

- les chefs de pôle d'activité seront nommés par le directeur d'établissement, sur une liste établie par le président de la commission médicale d'établissement (CME) - et non plus seulement après avis de celui-ci - pour les pôles d'activité clinique et médico-technique. Le président de la CME, garant de la mise en oeuvre du projet médical élaboré sous sa responsabilité, doit en effet être davantage associé au processus de contractualisation interne (contrats de pôle), conçu comme une déclinaison opérationnelle du projet médical ;

- dans les centres hospitaliers ayant passé une convention avec une université, les chefs de pôles d'activité clinique ou médico-technique seront nommés par le directeur d'établissement sur la base d'une liste présentée par le président de la CME, après avis du directeur de l'unité de formation médicale et de recherche ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical ;

- les contrats de pôles d'activité technique et médico-technique seront signés non plus seulement par le chef de pôle et le directeur d'établissement, mais aussi par le président de la CME et le directeur de l'UFR de médecine dans les CHU.

Par ailleurs, votre commission approuve la réforme du régime juridique de la participation des professionnels de santé libéraux aux missions des établissements publics de santé. Cependant, elle estime que le président de la CME et les chefs de pôles doivent pouvoir se prononcer sur leur admission. C'est pourquoi, à l'initiative de son rapporteur, elle a adopté un amendement disposant que le directeur d'un établissement public de santé peut, sur proposition du président de la CME, après avis du chef de pôle, admettre des professionnels de santé libéraux à participer aux missions de l'établissement.

Enfin, à nouveau à l'initiative de son rapporteur , elle a adopté deux amendements visant à mieux prendre en compte le rôle incontournable que jouent les sages-femmes dans le fonctionnement des maternités :

- le premier prévoit que, dans l'exercice de ses fonctions, le responsable de pôle est assisté, outre par des collaborateurs dont il proposera la nomination au chef d'établissement, par une sage-femme cadre dès lors que le pôle dont il aura la responsabilité comportera une unité obstétricale ;

- le second vise à maintenir les dispositions de l'article L. 6146-7 du code de la santé publique selon lesquelles, dans les établissements publics de santé, les sages-femmes sont responsables de l'organisation générale des soins et des actes obstétricaux relevant de leurs compétences. Si l'on désire que la naissance demeure un événement de santé plus qu'un acte de soins, il est en effet fondamental que l'organisation des maternités repose sur des professionnels de santé formés à ce particularisme.

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 8 bis - Coordination

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, met fin au régime dérogatoire de tutelle auquel obéit l'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP).

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

L'AP-HP est soumise, historiquement, à un régime dérogatoire de tutelle qui entre aujourd'hui en contradiction avec la dynamique régionale dont est porteuse le projet de loi. Le présent article vise donc à supprimer les dispositions de l'article L. 6154-5 du code de la santé publique relatives à ce régime dérogatoire afin de permettre le retour de l'AP-HP à un régime de tutelle de droit commun.

Pour les matières stratégiques et financières (approbation de l'état des prévisions de recettes et de dépenses [EPRD] et ses modifications, fixation des tarifs journaliers de prestations, des forfaits, des dotations et de la part financée à l'activité, notification du coefficient de transition, instauration éventuelle d'un plan de redressement, mise en place d'une administration provisoire, approbation du projet d'établissement, conclusion du contrat d'objectifs et de moyens [CPOM]), un conseil de tutelle exerce actuellement le contrôle de l'Etat sur l'AP-HP en lieu et place, soit de l'agence régionale d'hospitalisation (ARH) d'Ile-de-France, soit de son directeur. Ce conseil est composé des ministres en charge du budget, de la santé et de la sécurité sociale, ainsi que du directeur de l'ARH d'Ile-de-France.

Le processus de déconcentration du contrôle de l'Etat sur l'AP-HP a débuté en 2005 (ordonnance n° 2005-1112 du 1 ^er septembre 2005) avec l'attribution :

- d'une voix délibérante au directeur de l'ARH au sein du conseil de tutelle ;

- du secrétariat du conseil de tutelle au directeur de l'ARH d'Ile-de-France, ainsi que la préparation et le suivi des délibérations de ce conseil.

L'ARH d'Ile-de-France est donc actuellement l'interlocuteur privilégié de l'AP-HP ainsi que l'interface entre celle-ci et les ministères de tutelle sur les sujets stratégiques et financiers.

Le présent projet de loi prévoit notamment de confier au directeur général de l'ARS de nouvelles compétences stratégiques permettant d'optimiser et de rationaliser l'offre de soins au niveau de la région (cf. article 26 du projet de loi). Dès lors, il convient de ramener l'AP-HP dans le régime de droit commun en supprimant le conseil de tutelle et en confiant au directeur général de l'ARS d'Ile-de-France les mêmes compétences sur l'AP-HP que celles exercées sur les autres établissements. Pour ce faire, le présent article propose de mettre fin au régime spécifique de tutelle de l'AP-HP.

II - Le texte adopté par la commission

Votre commission précise que le présent article porte uniquement sur le conseil de tutelle de l'AP-HP. Il ne modifie ni l'organisation, ni le fonctionnement interne de la structure.

En supprimant le régime dérogatoire de tutelle, il soumet l'AP-HP aux règles classiques d'une relation entre la future ARS d'Ile-de-France et un établissement de santé. Il s'agit donc d'aligner le régime de tutelle de l'AP-HP sur celui des autres établissements de santé. En conséquence, relèveront désormais du droit commun et de l'échelon régional, les décisions budgétaires relatives aux forfaits annuels, aux missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac), aux dotations de psychiatrie, de soins de suite et de réadaptation, l'approbation de certaines délibérations du conseil d'administration (projet d'établissement, Cpom, état des prévisions de recettes et de dépenses [EPRD]), la mise sous administration provisoire, et l'instauration d'un plan de redressement.

Votre commission rappelle que le retour de l'AP-HP dans le droit commun s'inscrit dans la continuité du processus de déconcentration du rôle de l'Etat sur l'AP-HP, qui s'est développé ces dernières années. Ainsi, le directeur de l'ARH d'Ile-de-France est membre du conseil de tutelle depuis 2005 et le contrat d'objectifs et de moyens (Cpom) de l'AP-HP est, en pratique, déjà négocié avec l'ARH.

Toutefois, des particularités demeurent. Par exemple, le décret du 31 octobre 2007 relatif à l'AP-HP énonce que celle-ci exerce les missions d'un établissement public de santé au niveau régional et, pour certaines d'entre elles, aux niveaux national et international (sont notamment visés les centres de référence, les pôles de recherche, le Samu de Paris, les nombreuses missions d'expertise et de coopération à l'étranger, etc.).

Par ailleurs, au delà du droit, la place de l'AP-HP en termes de compétences et d'activités médicales ainsi que de moyens budgétaires, continuera probablement d'en faire une structure hospitalière hors normes dans le paysage hospitalier français, justifiant un regard particulier des autorités au niveau national.

Votre commission a adopté cet article sans modification .

Article 8 ter - Expérimentations sur l'annualisation du temps de travail dans les établissements de santé publics outre-mer

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, offre la possibilité aux établissements publics de santé d'outre-mer de mener des expérimentations relatives à l'annualisation du temps de travail des praticiens hospitaliers à temps partiel.

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Le présent article crée un nouvel article L. 6152-7 du code de la santé publique prévoyant que des expérimentations relatives à l'annualisation du temps de travail des praticiens hospitaliers à temps partiel peuvent être prévues dans les établissements publics de santé des départements et régions d'outre-mer et des collectivités d'outre-mer, par arrêté du ministre chargé de la santé. Cet arrêté fixera les modalités précises de ces expérimentations, notamment la durée de celles-ci, les établissements qui en seront chargés, les conditions de leur mise en oeuvre ainsi que les modalités de leur évaluation.

Cette disposition vise à apporter une solution aux difficultés de recrutement et de fidélisation des praticiens hospitaliers à temps partiel que rencontrent plusieurs établissements publics de santé des départements d'outre-mer et des collectivités d'outre-mer. L'enjeu de cette mesure est de permettre à un praticien hospitalier à temps partiel de remplir ses obligations de service à l'hôpital sur une période condensée de six mois, et d'exercer une autre activité en dehors de l'hôpital pendant les six derniers mois restant de l'année.

II - Le texte adopté par la commission

Votre commission estime que cette disposition permettra de répondre aux difficultés rencontrées par certains établissements publics de santé des départements et collectivités d'outre-mer, lors du recrutement de praticiens hospitaliers à temps partiel.

Elle a adopté cet article sans modification .

Article 9 (art. L. 6145-16 du code de la santé publique) - Certification des comptes des établissements publics de santé

Objet : Cet article prévoit que les comptes des établissements publics de santé seront certifiés.

I - Les dispositions initiales du projet de loi

Dans son rapport de septembre 2007, la Cour des comptes a porté un diagnostic sévère sur les comptes des établissements publics de santé. Les magistrats ont émis des réserves sur la fiabilité des comptes hospitaliers, ont souligné l'occultation des déficits et des excédents et dénoncé des résultats comptables dépourvus de sens. Or, les dépenses hospitalières représentent 44 % des dépenses de l'Ondam pour 2009, soit 69,6 milliards d'euros.

Cette défaillance est imputable au fait que certains dispositifs budgétaire et comptable prévus réglementairement depuis plus de dix ans « ne sont mis en oeuvre que très partiellement dans un très grand nombre d'établissements » . L'utilisation de ces outils revêt pourtant une importance cruciale pour la connaissance et la maîtrise des coûts hospitaliers.

Parallèlement, l'ensemble du secteur public a connu une modernisation des nomenclatures comptables et la mise en place d'une certification des comptes.

La loi organique n° 2001-692 du 1 ^er août 2001 relative aux lois de finances (Lolf) prévoit que la Cour des comptes assure la certification de la régularité, de la sincérité et de la fidélité des comptes de l'Etat. La loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale a étendu la mission de la Cour des comptes à la certification des comptes de la sécurité sociale et la loi n° 2007-1199 du 10 août 2007 relative aux libertés et responsabilités des universités a prévu que « les comptes de l'université font l'objet d'une certification annuelle par un commissaire aux comptes » .

Pour accélérer le recours aux outils comptables et disposer d'une meilleure connaissance de la situation financière des établissements de santé, la commission de concertation sur les missions de l'hôpital, présidée par Gérard Larcher, a proposé de faire certifier les comptes des hôpitaux.

Suivant cette préconisation, le présent article dispose que :

- les comptes des établissements publics de santé dont la liste est fixée par décret seront certifiés (paragraphe I, alinéa 2) ;

- cette certification sera coordonnée par la Cour des comptes (paragraphe I, alinéa 3) ;

- elle s'appliquera au plus tard aux comptes du premier exercice qui commencera quatre ans à compter de la publication de la présente loi (paragraphe II) .

II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a apporté une amélioration rédactionnelle au paragraphe II.

III - Le texte adopté par la commission

L'Assemblée nationale avait déjà introduit cette mesure par anticipation dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, que le Sénat avait également adoptée dans la rédaction ici proposée. Le Conseil constitutionnel avait cependant annulé cet article, par sa décision n° 2008-571 du 11 décembre 2008, en considérant qu'il ne trouvait pas sa place dans une loi de financement de la sécurité sociale.

Votre commission est favorable à la certification des comptes des établissements publics de santé, coordonnée par la Cour des comptes, dans le but d'améliorer la transparence et la santé financières des établissements. Cet article en pose le principe, avec une date-butoir, mais reste souple dans sa rédaction, ce qui semble judicieux à ce stade du processus.

Pour autant, à l'initiative de son rapporteur, elle a jugé utile de préciser explicitement que la certification est réalisée par un commissaire aux comptes et de supprimer, dans le deuxième alinéa, la notion de « liste » d'établissements publics de santé définis par décret. La fixation d'une telle liste dans un décret peut, dans la pratique, s'avérer rigide ; il est préférable dans cette période d'expérimentation de laisser la souplesse au Gouvernement de définir les établissements concernés, soit nominativement, soit par des critères objectifs (budget, nombre de lits...).

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 9 bis (art. L. 6113-10 à L. 6113-10-2 du code de la santé publique) - Création de l'agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit le regroupement de trois organismes - la mission pour l'appui à l'investissement hospitalier (Mainh), la mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers (Meah) et le groupement pour la modernisation des systèmes d'information hospitaliers (Gmsih) - au sein d'un nouveau groupement d'intérêt public dénommé « agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux ».

I - Le dispositif adopté par l'Assemblée nationale

Cet article reprend le texte de l'article 41 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 , adopté par l'Assemblée nationale et le Sénat mais censuré par le Conseil constitutionnel qui, dans sa décision n° 2008-571 du 11 décembre 2008, a considéré que cette disposition avait « un effet trop indirect sur les dépenses des régimes obligatoires de base » et que, par suite, elle ne trouvait pas sa place dans une loi de financement de la sécurité sociale.

L'Assemblée nationale a décidé de réintroduire cette mesure dans le présent texte afin de permettre le regroupement et la rationalisation des structures nationales existantes d'expertise et d'appui aux établissements de santé.

Les organismes qu'il est proposé de regrouper sont au nombre de trois : la mission pour l'appui à l'investissement hospitalier, la mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers, le groupement pour la modernisation des systèmes d'information hospitaliers. Ces différentes structures ont été mises en place dans le but d'accompagner les établissements de santé dans leurs projets d'investissement ou de réorganisation, notamment dans le cadre du plan Hôpital 2007.

La mission pour l'appui à l'investissement hospitalier (Mainh)

Créée par arrêté du ministre de la santé du 27 mars 2003, la Mainh a été chargée d'accompagner techniquement le programme de rénovation du patrimoine hospitalier dans le cadre du plan Hôpital 2007. Ses attributions ont été étendues en juillet 2005 aux systèmes d'information hospitaliers.

Elle comporte une équipe nationale composée de personnes qualifiées et d'experts et des équipes régionales ou interrégionales placées auprès des agences régionales de l'hospitalisation et se veut centre de ressources et d'expertise pour tous les acteurs concernés.

Elle assure le pilotage des plans de rénovation du patrimoine hospitalier, élabore des outils méthodologiques (nouvelles modalités de maîtrise d'ouvrage, mise en oeuvre du bail emphytéotique, marchés publics, gestion des investissements, etc.) et évalue les programmes mis en place.

La mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers (Meah)

Créée par l'article 23 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, la Meah a pour fonction d'aider les établissements de santé publics et privés à améliorer leur organisation. Sa mission s'inscrivait, au départ, dans le cadre du plan Hôpital 2007. Elle s'est depuis étendue et a permis le lancement de plus de 1280 opérations auprès d'environ 600 établissements.

La méthode repose sur un travail de terrain dont les enseignements sont partagés puis déployés aussi largement que possible. L'objectif est de faire émerger une meilleure organisation des activités, en améliorant la qualité du service et l'efficience économique, tout en assurant des conditions de travail satisfaisantes.

Le groupement pour la modernisation des systèmes d'information hospitaliers (Gmsih)

Créé pour sept ans par l'article 43 de la loi du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle, le Gmsih, dont la pérennité a été établie par l'article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, a aujourd'hui cinq missions essentielles : assurer la mise en cohérence des systèmes d'information utilisés par les établissements de santé, travailler à l'interopérabilité ainsi qu'à l'ouverture de ces systèmes, garantir aux patients, aux personnels et aux autres acteurs du système de santé que l'interopérabilité et l'ouverture des systèmes préservent la confidentialité des données transmises, enfin permettre l'échange d'informations dans les réseaux de santé entre la médecine de ville, les établissements de santé et le secteur médico-social afin d'améliorer la coordination des soins.

Il a été constitué sous forme de groupement d'intérêt public entre les établissements de santé publics et privés, dont le régime figure à l'article L. 6113-10 du code de la santé publique.

Le présent article propose de regrouper ces trois organismes au sein d'une nouvelle structure dans le but d'optimiser leur fonctionnement, d'éviter le morcellement et l'enchevêtrement des actions menées et de favoriser les synergies entre ces différentes missions.

De fait, l'organisation éclatée de ces structures a souvent été critiquée, notamment par la Cour des comptes . Celle-ci a en particulier dénoncé leur mode de financement, à travers le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp). La Cour considère en effet que si le Fmespp a vocation à aider les établissements de santé à se réformer, « il n'a pas vocation à permettre à l'administration de l'Etat de se doter de moyens nouveaux », ce qui était bien le cas compte tenu de l'étroitesse des liens existant entre, d'une part, la Mainh et la Meah, d'autre part, la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (Dhos).

De même, pour contourner la difficulté ainsi décrite, les trois missions créées à l'occasion de la mise en oeuvre du plan Hôpital 2007 - la Mainh, la Meah et la mission opérationnelle pour l'expérimentation et la mise en place de la tarification à l'activité - ont été administrativement rattachées à l'agence régionale de l'hospitalisation d'Ile-de-France. La Cour des comptes s'est là encore élevée contre ce choix, contraire au principe de spécialité des agences régionales de l'hospitalisation, celles-ci n'ayant « pas vocation à assurer la gestion de missions qui participent à la conduite des politiques nationales » ^{48 ( * )} .

Dans le cadre de la révision générale des politiques publiques, le conseil de modernisation des politiques publiques a préconisé, à deux reprises, en avril et en juin 2008, la fusion de la Mainh et de la Meah au service d'une politique d'efficience hospitalière.

Le rapport de la Cour des comptes de septembre 2008 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale souhaite explicitement que « l'intégration du Gip Gmsih dans une future agence de l'efficience (avec la Mainh et la Meah) permette d'amplifier l'appui aux ARH et aux établissements sur les choix techniques, fonctionnels et les bonnes pratiques de développement informatique et de déploiement des systèmes d'information médicaux ».

Le dispositif proposé par le présent article vise donc à mettre en oeuvre cette préconisation.

Le paragraphe I remplace l'actuel article L. 6113-10 du code de la santé publique par trois articles :

- l' article L. 6113-10 définit la forme juridique de la nouvelle agence ainsi que son objet. L'agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap) est ainsi un groupement d'intérêt public constitué entre l'Etat, l'Uncam, la CNSA et les fédérations représentatives des établissements de santé et médico-sociaux. Elle a pour objet d'aider à améliorer le service rendu aux patients, à moderniser la gestion des établissements, à accroître leur performance et donc à maîtriser leur dépense ;

- l' article L. 6113-10-1 prévoit que l'Anap est soumise aux dispositions de droit commun régissant les groupements d'intérêt public, telles qu'elles figurent aux articles L. 341-2 à L. 341-4 du code de la recherche. Plusieurs dispositions particulières s'y ajoutent : le président du conseil d'administration ainsi que le directeur général du groupement sont nommés par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de la solidarité ; le président peut être choisi parmi les parlementaires après avis du président de l'assemblée à laquelle il appartient ^{49 ( * )} ; le groupement peut employer des agents de la fonction publique mais aussi des médecins, des odontologistes et des pharmaciens en position d'activité, de détachement ou de mise à disposition, ainsi que des agents contractuels de droit public et de droit privé avec lesquels il peut conclure des contrats à durée déterminée ou indéterminée ;

- l' article L. 6113-10-2 précise que les ressources de l'agence sont constituées : d'une dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie dont le montant est fixé chaque année par arrêté des ministres chargés du budget, de la santé et de la sécurité sociale ; d'une dotation versée par la CNSA ; de subventions de l'Etat, des collectivités publiques, de leurs établissements publics, de l'Union européenne ou des organisations internationales ; de ressources propres, dons et legs.

Le paragraphe II , dans son premier alinéa, organise le transfert à titre gratuit à l'Anap des droits et obligations contractés, d'une part, par l'ARH d'Ile-de-France pour le compte de la Mainh et de la Meah, d'autre part, par le Gmsih. Ce transfert interviendra à la date de publication de l'arrêté d'approbation de la convention constitutive de l'Anap.

Le deuxième alinéa dispose que la dotation que devra verser l'assurance maladie à l'Anap en 2009 sera minorée du montant versé par l'assurance maladie en 2009 en faveur du Fmespp au titre de la prise en charge par celui-ci des frais de fonctionnement de la Mainh et de la Meah.

Le troisième alinéa précise que les dispositions actuelles de l'article L. 6113-10 du code de la santé publique, relatives au Gmsih, restent en vigueur jusqu'à la date d'approbation de la convention constitutive de l'Anap, cette date ne devant pas être postérieure au 1 ^er janvier 2010.

II - Le texte adopté par la commission

Comme elle l'avait fait à l'occasion de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, votre commission approuve le principe de la création de cette agence .

L'objectif qui lui est assigné est ambitieux, notamment au regard des critiques répétées de la Cour des comptes sur les difficultés rencontrées par les établissements de santé pour s'approprier les réformes de gestion et de management proposées par les autorités de tutelle.

Il faut espérer que le regroupement, au sein d'une structure unique, de ces diverses missions d'appui, dont les travaux ont déjà souvent fait leur preuve, permettra de favoriser la diffusion de méthodes d'organisation et de travail susceptibles de réellement optimiser le fonctionnement des établissements de santé.

Votre commission veillera à ce que la création de l'Anap intervienne rapidement et se mette « en ordre de marche » dès que possible. Cette agence aura en effet un rôle important à jouer dans le succès de la réforme hospitalière que prévoit le présent texte.

Deux modifications du texte de l'Assemblée nationale ont toutefois paru nécessaires à votre rapporteur :

- la première est une précision destinée à faire apparaître la qualité d'« usagers » des établissements médico-sociaux, pour lesquels le terme de « patients », seul utilisé dans le dispositif de l'article L. 6113-10, n'est pas adapté ; cette modification était également proposée par les membres du groupe socialiste ;

- la deuxième vise à supprimer la mention selon laquelle le président de la nouvelle agence « pourra être choisi parmi les parlementaires », et que, s'il en est ainsi, il le sera « après avis du président de l'assemblée à laquelle il appartient » : votre commission considère que cette mention est inutile et, dans le cas où un parlementaire serait choisi, ce que d'ailleurs elle n'estime pas souhaitable, alourdit inutilement la procédure de nomination à la tête de l'agence .

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 10 (art. L. 6152-1, L. 6152-3, L. 6152-4 du code de la santé publique, art. L. 112-2 du code de la recherche, article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986, art. L. 952-23 du code de l'éducation, art. L. 4111-2, L. 4221-12 du code de la santé publique) - Statut des praticiens hospitaliers

Objet : Cet article a pour objet, conformément aux recommandations du rapport Larcher, de renforcer l'attractivité de l'hôpital public pour les médecins. Il propose à cet effet un nouveau cadre d'emploi de praticien contractuel et étend aux praticiens hospitaliers un certain nombre de dispositions applicables aux fonctionnaires de l'Etat ou aux personnels contractuels de droit public.

I - Les dispositions initiales du projet de loi

Cet article comporte huit paragraphes : les deux premiers ont trait à la définition du nouveau cadre d'emploi contractuel - et aux conditions de son application aux praticiens hospitaliers titulaires ; les quatre suivants étendent aux praticiens hospitaliers, régis par un statut réglementaire, un certain nombre de dispositions dont ils ne bénéficiaient pas de ce fait et comportent en outre diverses mesures tendant notamment à favoriser le développement des activités de recherche dans les établissements hospitaliers ; les deux derniers ont pour objet de faciliter l'exercice des professions médicales par les titulaires de diplômes obtenus dans des Etats non membres de l'Union européenne.

a) Le nouveau statut contractuel des praticiens hospitaliers

Le paragraphe I de l'article modifie l' article L. 6152-1 du code de la santé publique, relatif aux praticiens hospitaliers statutaires ou contractuels, afin de permettre de recruter des praticiens - médecins, odontologistes ou pharmaciens - « par contrat sur des emplois présentant une difficulté particulière à être pourvus » .

Ce nouveau cadre d'emploi s'ajouterait à ceux déjà prévus à cet article, c'est-à-dire, outre les personnels enseignants et hospitaliers mentionnés à l'article L. 952-21 du code de l'éducation et régis par le décret n° 84-135 du 24 février 1984 portant statut des personnels soignants et hospitaliers des centres hospitaliers et universitaires :

- les praticiens hospitaliers, régis par un statut réglementaire, qui peuvent exercer à temps plein ou à temps partiel ^{50 ( * )} (1° de l'article L. 6152-1) ;

- les praticiens contractuels, dont le recrutement a été autorisé par la loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 précitée, régis par les articles R. 6152-401 à R. 6152-420 du code de la santé publique, qui peuvent également exercer leurs fonctions à temps plein ou à temps partiel. La création de cette catégorie de praticiens contractuels correspondait déjà au souci de remédier à certaines difficultés de recrutement : les praticiens contractuels ne peuvent être recrutés que dans six cas limitativement définis à l'article R. 6152-402, notamment en cas de surcroît d'activité, pour remplacer des praticiens hospitaliers ou lorsqu'il s'avère impossible d'en recruter (2° de l'article L. 6152-1) ;

- les praticiens contractuels associés, exerçant sous la responsabilité directe d'un médecin, d'un odontologiste ou d'un pharmacien (3° de l'article L. 6152-1).

La mention des praticiens bénéficiant de ce nouveau statut contractuel s'intercalera dans cet article à un 3° (nouveau), avant celle des praticiens contractuels associés.

Le paragraphe II de l'article a pour objet de définir à l' article L. 6152-3 du code de la santé publique les caractéristiques du nouveau statut contractuel.

- Le premier alinéa de cet article est aussi celui qui comporte les dispositions les plus originales du texte. Il prévoit en effet que les praticiens hospitaliers titulaires pourront être détachés sur un de ces nouveaux contrats. Autrement dit, ce qui constitue une innovation incontestable dans le droit applicable aux emplois publics, ils pourront être recrutés en tant que contractuels sur leurs propres postes.

Ce détachement, qui ne fera pas obstacle au déroulement de la carrière de l'intéressé, devrait être prononcé pour deux ans ^{51 ( * )} . Il serait envisagé que le praticien puisse ensuite poursuivre son contrat en étant placé en position de disponibilité, également pour une durée limitée à l'issue de laquelle il devra opter entre la position de contractuel et le retour au statut de praticien hospitalier.

- Le deuxième alinéa prévoit que la rémunération contractuelle des praticiens bénéficiant du nouveau contrat comprendra, outre une part fixe, des éléments variables qui seront « fonction d'engagements particuliers et de la réalisation d'objectifs quantitatifs et qualitatifs » .

- Le troisième alinéa précise que le nombre, la nature et les spécialités des emplois de médecins, odontologistes ou pharmaciens qui pourront être pourvus dans un EPS par ces nouveaux contrats seront fixés par le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens de l'établissement.

Lors des débats à l'Assemblée nationale, de nombreuses questions ont été posées sur les emplois qui pourraient être ainsi pourvus et sur la nature des difficultés à les pourvoir qui justifierait le recours au nouveau contrat - qu'elles tiennent à des motifs démographiques, à la concurrence du privé, à la situation du besoin du recrutement, aux caractéristiques de l'établissement. La ministre de la santé a indiqué qu'il appartiendrait au directeur général de l'ARS de déterminer, au plus près du terrain, les emplois qui pourraient donner lieu à recrutement dans le cadre du nouveau contrat.

Elle a par ailleurs précisé qu'une mission avait été confiée au député Elie Aboud pour mieux définir le cadre du nouveau contrat : les conclusions de cette mission permettront de préciser les conditions dans lesquelles les praticiens seront recrutés.

- Le dernier alinéa prévoit que le centre national de gestion sera chargé d'assurer « une mission de conseil et le suivi de la gestion de ces personnels » : le caractère réglementaire de cette disposition et les incertitudes que l'on peut avoir quant à la durée de cette mission conduisant à s'interroger sur la nécessité de sa codification.

b) Les dispositions s'étendant aux praticiens hospitaliers

Le paragraphe III de l'article propose une nouvelle rédaction de l' article L. 6152-4 du code de la santé publique - qui, dans sa rédaction en vigueur, prévoit les conditions dans lesquelles les hôpitaux locaux peuvent recruter des praticiens hospitaliers - afin d'étendre aux praticiens hospitaliers un certain nombre de dispositions législatives (dont actuellement peuvent seuls bénéficier les professeurs des universités praticiens hospitaliers - PUPH - qui ont le statut de fonctionnaires).

Sont ainsi visées :

- les dispositions de l'article 25 ^{52 ( * )} de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires, qui permettent le cumul d'un emploi public - sous réserve d'une autorisation, d'une déclaration ou de plein droit - avec l'exercice accessoire d'une activité lucrative, la reprise d'une entreprise, la direction pendant une durée limitée d'une société ou association sans but lucratif, la production d'oeuvres de l'esprit ;

- les dispositions de l'article 46-1 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 relative à la fonction publique hospitalière permettant de plein droit, pendant une durée d'un an au plus, l'accomplissement du service à temps partiel pour reprendre ou créer une entreprise ;

- les dispositions de l'article 87 de la loi n° 93-122 du 29 janvier 1993 relative à la prévention de la corruption et à la transparence de la vie économique et des procédures publiques soumettant à la commission de déontologie placée auprès du Premier ministre l'examen de la compatibilité d'une activité lucrative privée ou libérale avec les fonctions exercées au cours des trois années précédant cette activité par tout agent cessant ses fonctions ;

- les dispositions des articles L. 413-1 à L. 413-15 du code de la recherche ^{53 ( * )} permettant aux personnels de la recherche de participer à la création d'entreprises, d'apporter un concours scientifique ou de participer au capital d'une entreprise existante, de participer au conseil d'administration ou de surveillance d'une société anonyme.

Le paragraphe IV modifie l'article L. 112-2 du code de la recherche afin d'ajouter les établissements de santé (publics ou privés, en l'absence de précision) à l'énumération des organismes dans lesquels est organisée la recherche publique.

Le paragraphe V modifie par coordination le dernier alinéa de l' article 2 de la loi du 9 janvier 1986 précitée relative à la fonction publique hospitalière pour y introduire une référence aux dispositions de l'article L. 6152-1 du code de la santé publique relatives au nouveau contrat de praticien hospitalier (et accessoirement supprimer une référence obsolète à l'ancien code de la santé publique).

Le paragraphe VI complète l'article L. 952-23 du code de l'éducation , qui renvoie à des décrets en Conseil d'Etat le statut et les conditions de rémunération du personnel médical et scientifique enseignant et hospitalier des CHU, par un renvoi à un décret simple de la fixation du régime indemnitaire de ces personnels.

c) Dispositions relatives à l'autorisation d'exercice des praticiens à diplômes hors de l'Union européenne (Padhue)

Ces dispositions comportent deux paragraphes :

Le paragraphe VII modifie l'article L. 4111-2 du code de la santé publique pour simplifier la procédure d'autorisation d'exercice en France des Padhue, déjà modifiée en 2004 et 2006.

Ces praticiens doivent être autorisés individuellement à exercer, par décision du ministre chargé de la santé prise après avis d'une commission, à condition d'avoir satisfait à des épreuves anonymes de vérification de leurs connaissances et de leur maîtrise de la langue française, nul ne pouvant se présenter à ces épreuves plus de deux fois.

- Afin de faciliter l'obtention de cette autorisation, il est proposé de remplacer l'épreuve de vérification de la langue française par l'exigence d'une « justification d'un niveau suffisant de maîtrise de la langue française » . En outre, les intéressés auront désormais la possibilité de se présenter trois fois aux épreuves de vérification des connaissances, et donc avoir une chance supplémentaire de demander l'autorisation d'exercice ^{54 ( * )} .

- Il est également proposé de demander aux candidats à l'exercice de la profession de chirurgien-dentiste ou de sage-femme de justifier, comme c'est déjà le cas pour les médecins et les pharmaciens, d'une certaine durée d'exercice de la fonction hospitalière avant de pouvoir obtenir l'autorisation d'exercice.

Cette durée serait, pour les chirurgiens, d'une année de fonctions accomplies dans un service ou organisme agréé pour la formation des internes : les fonctions exercées avant la réussite aux épreuves pourront être prises en compte après avis de la commission.

Pour les sages-femmes, serait exigée la justification d'un an de service dans l'unité d'obstétrique d'un établissement de santé public, ou privé participant au service public.

Le paragraphe VIII modifie dans le même sens l' article L. 4221-12 du code de la santé publique relatif à la profession de pharmacien, en remplaçant l'épreuve de maîtrise de la langue française par la justification d'un niveau suffisant de maîtrise de la langue française, le nombre maximal de candidatures aux épreuves de vérification des connaissances étant également porté de deux à trois.

II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté à cet article un amendement tendant à conférer l'appellation de « cliniciens hospitaliers » aux médecins bénéficiant du nouveau contrat défini à l'article L. 6152-1.

III - Le texte adopté par la commission

Outre un amendement rédactionnel proposé par son rapporteur, votre commission a adopté à cet article :

à l'initiative de son rapporteur, trois amendements tendant à :

- supprimer la dénomination de « cliniciens hospitaliers », au double motif qu'elle ne devrait bénéficier, parmi les praticiens qui pourraient être titulaires du nouveau contrat, qu'aux seuls médecins, et qu'elle conviendrait inégalement aux différentes catégories professionnelles concernées ;

- préciser que les engagements et les objectifs quantitatifs et qualitatifs justifiant la part variable de la rémunération des nouveaux praticiens contractuels devraient être conformes à la déontologie de leur profession ;

- supprimer les dispositions confiant au CNG une mission de suivi et d'évaluation de la mise en place du nouveau statut de praticien contractuel, qui n'ont pas leur place dans un code et ne sont pas de nature législative.

Elle a adopté, sur proposition de Catherine Procaccia, un amendement permettant aux Padhue d'exercer en France sous condition de nationalité dès lors qu'ils seraient titulaires d'un des titres exigés pour y exercer, et qu'ils l'auraient obtenu en France après avoir effectué la totalité de leur cursus en France.

Elle a enfin adopté deux amendements identiques , présentés respectivement par les groupes CRC-SPG et socialistes, permettant de dispenser des épreuves prévues les praticiens ayant obtenu en France un diplôme interuniversitaire de spécialisation, totalisant trois ans de fonctions après leur formation et justifiant de fonctions médicales rémunérées en France au cours des deux années précédant la date de publication de la loi, les conditions d'obtention du diplôme en France et d'exercice en France ayant été ajoutées à la demande du président Nicolas About avec l'accord des auteurs des amendements.

Article 11 (art. L. 6145-6 et L. 1111-8 du code de la santé publique, loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière) - Contrôle de légalité sur certains actes des établissements publics de santé, hébergement des données à caractère personnel par des tiers et commissions administratives paritaires

Objet : Cet article contient trois dispositions techniques et hétérogènes, dont deux ont été ajoutées à l'Assemblée nationale. Elles concernent l'allègement du contrôle de légalité sur certains actes des établissements publics de santé, la possibilité de faire héberger des données à caractère personnel qui sont sur support papier et l'adaptation des commissions administratives paritaires de la fonction publique hospitalière aux dispositions du présent projet de loi.

I - Les dispositions initiales du projet de loi

Cet article contient deux dispositions sans rapport entre elles.

Son paragraphe I propose la suppression du contrôle de légalité réalisé par le préfet sur les baux emphytéotiques, les marchés et les contrats de partenariat des établissements publics de santé.

Dans sa rédaction actuelle, l'article L. 6145-6 du code de la santé publique prévoit que le préfet assure un contrôle de légalité sur les baux emphytéotiques, les marchés et les contrats de partenariat des établissements publics de santé. Ces baux, marchés et contrats sont exécutoires de plein droit, dès leur transmission par l'établissement au préfet, qui peut les déférer au tribunal administratif et assortir son recours d'une demande de suspension. Les marchés inférieurs à certains seuils et passés selon la procédure adaptée ne sont pas concernés par cette transmission et sont exécutoires de plein droit dès leur conclusion.

Or, l'article L. 6143-4 du même code, dans la rédaction proposée par l'article 12 du présent projet de loi, prévoit désormais que les baux emphytéotiques, les contrats de partenariat et les conventions de location sont exécutoires de plein droit dès leur transmission au directeur général de l'ARS, qui peut déférer au tribunal administratif dans les deux mois suivant leur réception ceux qu'il estime illégaux. Dans ce cas, il en informe sans délai l'établissement et lui communique toute précision sur les motifs d'illégalité invoqués. Il peut assortir son recours d'une demande de sursis à exécution.

Il résulte du rapprochement de ces deux textes la coexistence de deux contrôles de légalité sur les baux emphytéotiques et les contrats de partenariat, l'un exercé par le préfet, l'autre par le directeur général de l'ARS.

Le paragraphe I propose donc de supprimer ce doublon, en abrogeant l'article L. 6145-6 du code de la santé publique.

Son paragraphe II concerne l'extension aux EPS d'une disposition qui permet de mettre en vente un bien du domaine public avant que la procédure de déclassement ait abouti.

II - Le texte adopté par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a supprimé le paragraphe II, par coordination avec l'article 19 de la loi n° 2009-179 du 17 février 2009 pour l'accélération des programmes de construction et d'investissement publics et privés, et a joint à cet article deux nouvelles dispositions, au demeurant sans lien direct avec le paragraphe I.

• La possibilité d'hébergement par un tiers agréé des données personnelles recueillies par un professionnel ou un établissement de santé et qui sont sur support papier

La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé prévoit que les professionnels ou établissements de santé peuvent déposer des données de santé à caractère personnel auprès de personnes physiques ou morales agréées à cet effet. Cette possibilité était justifiée par le développement des nouvelles technologies de l'information et de la communication, qui sont positives pour la santé publique, notamment en termes de continuité des soins.

Sur un amendement d'Yves Bur, l'Assemblée nationale a autorisé l'hébergement, outre des données informatiques, de données sous forme papier, car il semble que de nombreux établissements éprouvent des difficultés à conserver de tels dossiers dans leurs locaux, par manque de place.

• L'adaptation des commissions administratives paritaires des établissements publics de santé

Cette nouvelle disposition, adoptée à l'initiative de Jacques Domergue, vise à tirer les conséquences du présent projet de loi pour les commissions administratives paritaires (CAP) prévues par la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.

Il en résulte que les CAP départementales seront désormais instituées non plus par l'autorité administrative de l'Etat, mais par le directeur de l'ARS, qui en confiera la gestion au directeur d'un établissement public de santé situé dans ce département. Elles seront présidées par le président de l'assemblée délibérante de cet établissement.

III - Le texte adopté par la commission

Pour ce qui concerne la suppression du contrôle de légalité réalisé par le préfet, votre commission est favorable à cette mesure de cohérence pour les baux emphytéotiques et les contrats de partenariat. Elle constate toutefois qu'elle le supprime, ipso facto , sur les marchés publics des EPS pour lesquels le transfert du contrôle de légalité au directeur général de l'ARS n'est pas effectué. Ceci étant, les EPS restent contrôlés a posteriori par les chambres régionales des comptes. De plus, l'article 9 du présent projet de loi prévoit que les comptes des établissements publics définis par décret seront certifiés avec la coordination de la Cour des comptes.

Dans ces conditions, cette modification conforte la volonté du Gouvernement et des acteurs du système de santé d'apporter de la souplesse dans la gestion des EPS, notamment pour la passation des marchés publics. Plusieurs décrets ont ainsi été adoptés fin 2008 pour relever certains seuils du code des marchés publics ^{55 ( * )} ou pour mettre en oeuvre le plan de relance économique ^{56 ( * )} .

Pour ce qui concerne la possibilité de l'hébergement par un tiers agréé des données personnelles de santé, votre commission considère qu'elle peut effectivement résoudre quelques difficultés ponctuelles pour certains établissements mais qu'elle ne doit pas servir à justifier d'éventuels retards dans le développement de l'informatisation médicale.

Pour ce qui concerne, enfin, l'adaptation des commissions administratives paritaires des établissements publics de santé aux dispositions du présent projet de loi, cette mesure appelle une modification rédactionnelle, proposée par le rapporteur, pour faire référence au « directeur général » de l'ARS plutôt qu'à son « directeur » .

Votre commission a adopté cet article ainsi modifié.

* ⁴² La création du centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière a été prévue par l'ordonnance n° 2005-1112 du 1 ^er septembre 2005 portant diverses dispositions relatives aux établissements de santé et à certains personnels de la fonction publique hospitalière.

Le centre national de gestion (CNG) est un établissement public administratif dont l'article 76 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 a défini le régime juridique et les ressources.

Le CNG est chargé de la gestion de carrière des 40 000 praticiens hospitaliers et des 5 000 directeurs (directeurs d'hôpitaux ou d'établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux) et de l'organisation des concours nationaux relatifs aux établissements de santé publics (concours d'internat et concours administratifs).

* ⁴³ Rapport au Président de la République sur l'ordonnance du 2 mai 2005.

* ⁴⁴ Il délibérait notamment sur le projet d'établissement et le Cpom, la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers, l'EPRD, les propositions de dotation annuelle de financement et les tarifs de prestations, les comptes et l'affectation des résultats d'exploitation, la politique sociale, les opérations immobilières, la mise en oeuvre de la politique de coopération, la convention constitutive des CHU et les conventions passées dans le cadre hospitalo-universitaire...

* ⁴⁵ Avis du 18 septembre 2008.

* 1. Les établissements publics de santé et les syndicats interhospitaliers, les hospices publics, les maisons de retraite publiques, à l'exclusion de celles qui sont rattachées au bureau d'aide sociale de Paris, les établissements publics ou à caractère public relevant des services départementaux de l'aide sociale à l'enfance et maisons d'enfants à caractère social, les établissements publics ou à caractère public pour mineurs ou adultes handicapés ou inadaptés, à l'exception des établissements nationaux et des établissements d'enseignement ou d'éducation surveillée, les centres d'hébergement et de réadaptation sociale, publics ou à caractère public, le centre d'accueil et de soins hospitaliers de Nanterre.

* ⁴⁶ Ces établissements sont les suivants : les établissements publics de santé et les syndicats interhospitaliers, les hospices publics, les maisons de retraite publiques, à l'exclusion de celles qui sont rattachées au bureau d'aide sociale de Paris, les établissements publics ou à caractère public relevant des services départementaux de l'aide sociale à l'enfance et maisons d'enfants à caractère social, les établissements publics ou à caractère public pour mineurs ou adultes handicapés ou inadaptés, à l'exception des établissements nationaux et des établissements d'enseignement ou d'éducation surveillée, les centres d'hébergement et de réadaptation sociale, publics ou à caractère public, le centre d'accueil et de soins hospitaliers de Nanterre.

* ⁴⁷ Etablissements publics relevant des services départementaux de l'aide sociale à l'enfance et maisons d'enfants à caractère social, établissements publics pour mineurs ou adultes handicapés ou inadaptés, centres publics d'hébergement et de réadaptation sociale.

* ⁴⁸ Rapport de la Cour des comptes de septembre 2006 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

* ⁴⁹ Cette précision a été ajoutée par l'adoption d'un sous-amendement du Gouvernement.

* ⁵⁰ Le statut des praticiens hospitaliers à temps plein est défini par les articles R. 6152-1 à R. 6152-100 du code de la santé publique, les articles R. 6152-101 à D. 6152-277 étant applicables aux praticiens à temps partiel, des dispositions communes étant par ailleurs prévues par les articles R. 6152-301 à R. 6152-327.

* ⁵¹ Selon les textes en vigueur (article R. 6152-58), le détachement peut être prononcé pour une durée maximale de cinq ans, et peut être renouvelé dans les mêmes conditions. Lorsque le détachement excède une année, le poste est déclaré vacant. Il ne l'est qu'au bout de deux ans en cas de détachement auprès du ministre chargé des affaires étrangères ou de la coopération pour remplir une mission auprès d'un organisme international.

* ⁵² Dans sa rédaction issue de l'article 20 de la loi n° 2007-148 du 2 février 2007 de modernisation de la fonction publique.

* ⁵³ Qui trouvent leur origine dans la loi n° 99-587 du 12 juillet 1999 sur l'innovation et la recherche dite « loi Allègre ».

* ⁵⁴ Il convient de préciser que la limitation du nombre de candidatures n'est pas opposable aux réfugiés, apatrides, bénéficiaires de l'asile territorial et bénéficiaires de la protection subsidiaire, ni aux Français ayant regagné le territoire national à la demande des autorités françaises.

* ⁵⁵ Décret n° 2008-1356 du 19 décembre 2008 relatif au relèvement de certains seuils du code des marchés publics.

* ⁵⁶ Décret n° 2008-1355 du 19 décembre 2008 de mise en oeuvre du plan de relance économique dans les marchés publics.