Projet de loi de finances pour 2003 : Santé

B. L'ACCENT MIS SUR LA SÉCURITÉ SANITAIRE

1. Les agences sanitaires : des dotations permettant de financer des mesures nouvelles en 2003

Les agences sanitaires ont des antécédents, des missions et des compétences propres. Elles sont en outre de tailles très différentes.

Néanmoins, comme le relève la Cour des comptes dans son rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale de septembre 2002, un certain nombre de traits communs peuvent être engagés au nombre desquels figurent la lenteur de leur montée en charge et la fragilité des structures administratives en charge des fonctions support. La Cour juge pour sa part que ces faiblesses communes, si elles devaient persister, pourraient nuire au développement de la politique de veille et sécurité sanitaires.

Les missions de ces structures sont très diverses.

L'Office de protection contre les rayonnements ionisants (OPRI), créé par décret du 19 juillet 1994, en remplacement du Service central de protection contre les rayonnements ionisants (SCPRI), exerce une mission d'expertise, de surveillance et de contrôle destinée à protéger la population contre les rayonnements ionisants.

L'Etablissement français des greffes (EFG), créé par la loi du 18 janvier 1994 et le décret du 10 octobre 1994, est chargé de l'établissement et de la gestion de la liste des patients en attente de greffe et de l'attribution de greffons.

L'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES), créée par une ordonnance du 24 avril 1996, succède à l'Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale (ANDEM) afin de favoriser le développement de l'évaluation des soins et des pratiques professionnelles et de mettre en oeuvre la procédure d'accréditation des hôpitaux.

L'Institut de veille sanitaire (InVS) effectue la surveillance et l'observation permanente de la population pour l'ensemble des risques susceptibles de l'affecter ; il succède au Réseau national de santé publique (RNSP).

L'Association française de sécurité sanitaire et des produits de santé (AFSSAPS) élargit le champ de compétence de l'Agence du médicament à tous les produits à finalité sanitaire destinés à l'homme ainsi qu'aux produits à finalité cosmétique ou d'hygiène corporelle.

L'Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) est chargée d'évaluer les risques sanitaires et nutritionnels que peuvent présenter les aliments destinés à l'homme ou aux animaux, y compris ceux provenant des médicaments vétérinaires. Elle intègre le Centre national d'études vétérinaires et alimentaires (CNEVA).

Dans le projet de budget pour 2003, les crédits consacrés aux établissements nationaux à caractère sanitaire (chapitre 36-81) diminuent de 6,91 millions d'euros (- 11,8 %), pour s'établir à 51,53 millions d'euros.

Selon le Gouvernement, cette diminution est justifiée par le niveau élevé des fonds propres dont disposent certaines agences. Les dotations dont bénéficieront les agences en 2003 permettront, de fait, de financer 10 millions d'euros de mesures nouvelles, en particulier l'embauche de plus de 150 personnes dans ces agences.

Les évolutions des dotations budgétaires sont cependant très différenciées selon les établissements.

Subventions aux établissements nationaux à caractère sanitaire (chapitre 36-81)

(en millions d'euros)

	LFI 2002	PLF 2003	Évolution
Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé	25,21	4,67	- 81,5 %
Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé - recherche	0,15	0,25	+ 66,7 %
Agence française de sécurité sanitaire des aliments	4,28	4,28	-
Agence française de sécurité sanitaire environnementale	2,59	2,00	- 22,8 %
Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (nouveau)	-	14,43	ns
Établissement français des greffes	3,90	1,16	- 70,3 %
Institut de veille sanitaire	16,52	16,00	- 3,15 %
Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé	5,80	8,75	+ 50,9 %
Total	58,45	51,53	- 11,8 %

L'AFSSAPS voit ainsi par exemple ses crédits diminuer de 82 % en 2003 alors que l'ANAES enregistre au contraire une progression de 51 %. L'importance du fonds de roulement de l'AFSSAPS justifierait cette diminution drastique.

Au regard des conclusions de la Cour des comptes dans son rapport de septembre 2002, ces dotations budgétaires n'apparaissent pas infondées.

La Cour relève en effet que « toutes les agences disposent d'une aisance financière certaine. Les ressources ne leur ont pas été comptées alors que leur montée en charge, trop lente, a limité les dépenses effectives. »

Les ressources des agences ont en effet connu une croissance rapide : de 1998 à 2001, elles ont augmenté de 56 %, pour être portées à 228,1 millions d'euros en 2001, contre 146,6 millions d'euros en 1998.

Les agences sont financées par trois types de recettes : des subventions en provenance de l'Etat, de l'assurance maladie et, dans une moindre mesure, de collectivités publiques, de la Communauté européenne ou d'organisations internationales ; des ressources propres qui se répartissent entre taxes et redevances pour services rendus ; des produits divers. La part respective des subventions et des ressources propres est très variable selon les agences, ce qui s'explique par la nature différente des missions. Comme le souligne fort justement la Cour, il n'en demeure pas moins que la logique qui préside aux choix faits par chaque organisme n'apparaît pas clairement.

Evolution des ressources des agences sanitaires

(BP - fonctionnement et investissement - en millions d'euros)

	1997	1998	1999	2000	2001	2002
OPRI	10,96	11,44	15,03	19,02	20,55	-
EFG	9,64	10,49	12,26	13,42	14,17	18,48
ANAES	14,64	18,20	20,37	24,74	28,29	31,82
AFSSAPS ^1		61,26	69,74	77,14	85,87	77,62
AFSSA ^2		34,94	53,25	57,82	61,06	61,37
InVS ^3		10,27	15,81	17,62	18,17	23,96

Source : agences sanitaires

Selon la Cour, aucune agence ne consomme la totalité des crédits qui lui sont alloués tant en fonctionnement qu'en investissement. Ainsi, en 2000, après quatre années de fonctionnement, l'ANAES a eu un taux d'exécution de ses dépenses de fonctionnement de 60,7 %.

Deux raisons peuvent être invoquées pour expliquer cette situation : d'une part, la volonté des autorités de tutelle de ne pas entraver le déploiement des missions par des contraintes financières ; d'autre part, une montée en charge de ces structures plus lente que prévue.

Selon la Cour, la mauvaise exécution financière est la conséquence des difficultés de gestion précédemment exposées. Les opérations envisagées ne sont pas toujours réalisables. Des crédits de personnel sont ouverts en année pleine, alors que les recrutements, quand ils se concrétisent, n'interviennent qu'en cours d'année. Les projets de schémas directeurs ou d'applications informatiques, pour lesquels d'importants moyens sont prévus au budget primitif, se heurtent aux vicissitudes déjà mentionnées. Les opérations d'investissement qui sollicitent des compétences en termes de procédures de marchés publics sont encore plus difficiles à finaliser.

Cette sous-consommation a pour conséquence un gonflement des fonds de roulement disproportionné par rapport aux besoins des agences. En 2000, le fonds de roulement de l'AFSSAPS est proche du montant des dépenses de fonctionnement d'une année entière. En dépit de la réduction du montant de sa subvention en cours d'année, l'ANAES présente encore un ratio de 468 jours d'autonomie, celui de l'AFSSA est de 169 jours.

Selon la Cour des comptes, la gestion constitue le point faible des agences sanitaires, qu'il s'agisse du recrutement des agents, du déploiement des systèmes d'informations ou de la gestion des marchés.

Toutes les agences ont bénéficié de créations d'emplois très importantes pour pouvoir répondre à leurs missions nouvelles. Cependant, la plupart d'entre elles ont été freinées dans leurs ambitions par les difficultés qu'elles ont rencontrées à pourvoir les postes offerts, soit du fait du cadre juridique de ces recrutements, soit par insuffisance de compétences disponibles. La croissance continue des effectifs budgétaires ne rend donc pas compte des moyens dont elles disposent réellement.

Evolution des effectifs budgétaires autorisés

	1997	1998	1999	2000	2001	2002
OPRI	181	181	206	225	225
EFG	90	100	111	126	141	155
ANAES	127	127	128	146	176	221
AFSSAPS ^1	556	616	714	833	882	931
AFSSA ^2	471	479	550	583	623	656
InVS ^3	50	70	100	140	155	209

Source : agences sanitaires

1 Pour les années 1997 et 1998, il s'agit des effectifs de l'Agence du médicament.

2 Pour les années 1997 et 1998, il s'agit des effectifs du CNEVA.

3 Pour les années 1997 et 1998, il s'agit des effectifs du RNSP

Dans ce contexte, la diminution ou la stagnation des moyens accordés à certaines de ces agences n'apparaissent donc pas inquiétantes.

Il reste néanmoins que votre commission, qui a contribué, par ses travaux, à la création de l'AFSSAPS, se montrera vigilante quant à l'évolution des moyens dont dispose cette agence.

La compétence de l'AFSSAPS, qui a succédé à l'Agence du médicament, a été étendue aux dispositifs médicaux, aux produits biologiques et aux produits cosmétiques. L'activité de la nouvelle agence est pourtant restée très largement centrée sur le médicament. L'action engagée par l'Agence pour s'acquitter de ses responsabilités en matière de dispositifs médicaux a été entravée par la lenteur de la mise en place d'un dispositif juridique stable. Des textes réglementaires restent à prendre tant pour les dispositifs médicaux proprement dits que pour les dispositifs médicaux de diagnostic in vitro .

S'agissant des produits cosmétiques, l'Agence ne dispose ni des mêmes informations, ni des mêmes pouvoirs que pour les dispositifs médicaux. L'activité relative à cette nouvelle compétence demeure limitée faute de texte réglementaire.

Votre rapporteur souligne en outre que restent en suspens un certain nombre de produits situés à la frontière du médicament et très en vogue (DHEA, produits vitaminés). Il serait souhaitable que des études d'évaluation de l'efficacité thérapeutique, de l'intérêt ou de la nocivité de ces produits soient rapidement engagées afin de décider d'autoriser ou d'interdire leur vente sur notre territoire.

Enfin, lors des débats sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, un certain nombre de nos collègues ont fait part de leur inquiétude quant à la qualité des médicaments génériques fabriqués à bas prix dans des pays en développement.

Votre commission veillera donc à ce que l'AFSSAPS puisse disposer à l'avenir des moyens nécessaires à l'exercice de ses missions et notamment, par exemple, au contrôle des installations de production situées à l'étranger et qui approvisionnent le marché français.

Enfin, on notera que la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a transformé le Comité français d'éducation à la santé en un établissement public administratif, l'Institut national de prévention et d'éducation à la santé. Le montant de sa dotation s'élève en 2003 à 14,4 millions d'euros. L'Institut reçoit également des dotations en provenance de régimes d'assurance maladie.