TRAVAUX DE LA COMMISSION
I. AUDITION DU MINISTRE
Réunie le jeudi 7 novembre 2002, sous la présidence de M. Nicolas About, président , la commission a procédé à l' audition de M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées sur les crédits consacrés à la santé dans le projet de loi de finances pour 2003.
M. Jean-François Mattei a indiqué que le projet de budget de son ministère pour 2003 s'élevait à 9,4 milliards d'euros, en progression de 4,4 % par rapport à 2002, en intégrant les crédits de gestion des politiques de santé et solidarité.
Il a fait part de sa satisfaction à l'égard de cette hausse qui traduisait la priorité accordée à son ministère dans un contexte fortement contraint.
Le ministre a d'abord souligné que le financement des grandes prestations de solidarité représentait près de 70 % du budget et que leur dynamique était très forte car elles progressaient de plus de 435 millions d'euros.
Il s'est réjoui de la part importante consacrée à l'allocation aux adultes handicapés (AAH) et au fonds spécial invalidité (FSI) car le handicap constituait l'un des grands chantiers du quinquennat.
Il a souhaité rappeler l'importance de la couverture maladie universelle (CMU) mais également les mesures prises par le Gouvernement à ce titre. Il a ainsi précisé qu'une aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire avait dû être mise en place cet été à destination des personnes situées juste au-dessus du seuil d'accès à la CMU complémentaire.
Le ministre a cependant estimé que son fonctionnement actuel n'était pas satisfaisant. Il a en particulier rappelé que certains organismes complémentaires voulaient se retirer du dispositif car ils perdaient de l'argent, compte tenu du niveau de déduction forfaitaire qui n'avait pas été revalorisé depuis 1999. Il a expliqué que cette situation était la raison d'être de la revalorisation significative (283 euros, contre 228 euros aujourd'hui) du montant de la déduction des organismes complémentaires qui participent à la CMU complémentaire.
Il a indiqué vouloir proposer en 2003 une réforme en profondeur du dispositif, pour clarifier le rôle des différents acteurs.
M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a constaté qu'il ne disposait que d'une marge de manoeuvre, limitée à 400 millions d'euros, pour conduire sa politique de santé.
Il a cependant estimé que le projet de loi de finances pour 2003 traduisait la priorité accordée par le Gouvernement à la santé publique, et notamment à la lutte contre le cancer, dans la mesure où d'importants financements nouveaux étaient dégagés.
Le ministre a également estimé que le choix implicite du curatif par rapport au préventif dans notre pays n'était plus acceptable et il a déclaré se fixer comme objectif de développer une véritable culture de la prévention.
M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a ainsi indiqué que les crédits du projet de loi de finances pour 2003 affectés aux programmes de santé publique ciblés sur la prévention, en particulier le cancer et les maladies transmissibles, étaient en progression de 30 % pour atteindre 173 millions d'euros en 2003.
Il a également rappelé son souhait de présenter une loi-cadre de santé publique au printemps 2003 et a indiqué que 5 millions d'euros avaient été provisionnés à ce titre dans le projet de loi de finances pour 2003.
Il a expliqué que le premier objectif de cette loi serait de clarifier le rôle des acteurs et de définir les objectifs prioritaires de santé publique pour les cinq années à venir. Il a indiqué que des indicateurs précis accompagneraient ces objectifs afin de permettre un réel contrôle de l'action du Gouvernement par le Parlement et, au-delà, par les citoyens eux-mêmes.
Le ministre a rappelé qu'il s'agissait d'adopter une politique générale qui serait déclinée en fonction des différentes pathologies considérées et qu'elle s'appuierait sur des actions de communication, d'information et d'éducation ainsi que sur des stratégies de dépistage et de prise en charge précoce.
Concernant le cancer, qui constitue un des chantiers du Président de la République pour le quinquennat, M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a indiqué que 700.000 personnes étaient atteintes en France d'une maladie cancéreuse et, chaque année, 250.000 nouveaux cas de cancers étaient diagnostiqués. Il a souligné que le cancer représentait la première cause de mortalité prématurée en France et la deuxième cause médicale de décès, alors que 70 % des cancers étaient attribuables à des facteurs de risques sur lesquels il était possible d'intervenir efficacement.
Il a indiqué que la commission d'orientation sur le cancer, mise en place le 9 septembre 2002, identifierait les priorités sans négliger aucun des aspects d'une politique organisée et nationale de lutte contre le cancer, et prendrait en compte la prévention, l'information et le dépistage aussi bien que l'organisation du système de soins, son fonctionnement et l'accompagnement des malades.
Le ministre a insisté sur deux objectifs : le dépistage intra-familial des femmes à risque pour le cancer du sein à partir du 1 er janvier 2003 et le dépistage systématique du cancer du sein qui sera étendu à l'ensemble du territoire en 2004 alors que seuls 32 départements l'organisent actuellement.
Le ministre a indiqué que le projet de loi de finances prévoyait au total 35 millions d'euros supplémentaires dès l'année prochaine pour la lutte contre le cancer, soit des crédits quatre fois supérieurs à ce qu'ils étaient en 2002.
S'agissant du Sida, M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a fait part de son souhait de renforcer la lutte contre cette maladie et de l'intégrer dans une action internationale, conformément à l'engagement présidentiel, exprimé à nouveau avec force au cours de la 14 e conférence internationale sur le Sida à Barcelone.
Il a ensuite exposé les objectifs de la politique de lutte contre le Sida en 2003 : renforcer les programmes de prévention en direction des populations prioritaires, maintenir un haut niveau d'information et de vigilance et faciliter l'accès aux dispositifs de prévention, veiller à la qualité de la prise en charge extra-hospitalière globale des personnes atteintes et, enfin, développer la formation des professionnels, en particulier sanitaires et sociaux.
Il a indiqué qu'au total, l'effort du ministère pour la lutte contre le Sida représenterait en 2003, comme en 2002, près de 65 millions d'euros.
M. Jean-François Mattei a également insisté sur le fait que la dimension internationale était primordiale et, qu'à ce titre, les crédits consacrés à la coopération internationale, soit 8,2 millions d'euros, progressaient de 30 %, l'accent étant mis sur l'aide publique au développement dans le domaine de la santé. Il a notamment indiqué que le groupement d'intérêt public ESTHER verrait ses crédits progresser de 3 à 4 millions d'euros afin de soutenir la création d'un réseau s'appuyant sur les établissements hospitaliers du Nord et du Sud et sur des partenariats entre les gouvernements du Nord, du Sud, de la société civile et du monde des affaires.
Concernant la question de la lutte contre la drogue et la toxicomanie, M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a rappelé que la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT) jouait un rôle clé dans le dispositif et il s'est félicité qu'un nouveau président de la MILDT, M. Didier Jayle, médecin et professionnel de terrain, ait été récemment nommé en conseil des ministres.
Le ministre a indiqué que les crédits destinés à la MILDT étaient, certes, ramenés de 45,6 millions d'euros à 40 millions d'euros en 2003, mais que cette diminution était justifiée par la nécessité de rechercher une meilleure synergie avec le nouvel Institut national pour l'éducation en santé (INPES).
Concernant la sécurité sanitaire, M. Jean-François Mattei s'est tout d'abord réjoui que les pouvoirs publics aient su tirer les leçons du passé et que la France dispose aujourd'hui d'un dispositif de sécurité sanitaire nettement plus performant qu'il y a une quinzaine d'années ; il a tenu à rappeler le rôle que le Sénat avait joué dans ce domaine.
Le ministre a rappelé que la sécurité sanitaire s'appuyait très fortement sur la fonction d'expertise scientifique et d'évaluation des risques confiée aux agences sanitaires. Il a indiqué qu'il entendait veiller à la séparation de cette fonction d'expertise de la décision politique proprement dite pour ne pas mélanger l'évaluation des risques avec la question de leur gestion ; il entendait également que cette transparence favorise le débat démocratique sur des sujets souvent complexes. Il a souligné que la manière dont la question de l'embargo sur les produits bovins d'origine britannique avait été gérée illustrait très bien sa démarche.
Insistant sur sa volonté de poursuivre l'effort de développement des agences et, notamment, celui de l'Institut de veille sanitaire, il a rappelé que la surveillance des pathologies contagieuses ou susceptibles de résulter d'actions bioterroristes ainsi que le signalement des infections nosocomiales restaient également une priorité.
M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a indiqué que les différentes agences seraient financées en 2003 à la fois par le budget de l'Etat, à hauteur de 53 millions d'euros, et par les fonds qu'elles avaient mis en réserve au cours des années passées ; le recours à ces deux sources de financement permettrait de financer 10 millions d'euros de mesures nouvelles en 2003.
Le ministre a confirmé que l'Agence française de sécurité sanitaire environnementale serait installée dans les prochains jours et en mesure de commencer son travail dès novembre.
M. Jean-François Mattei a également indiqué que les moyens propres du ministère en matière de prévention et de lutte contre les risques sanitaires liés aux facteurs d'environnement étaient renforcés de 7 millions d'euros pour atteindre 14,5 millions d'euros.
Il a estimé qu'on ne pouvait, à l'heure actuelle, avoir une idée claire ni de l'ampleur des risques sanitaires, ni de la hiérarchie de ces risques environnementaux et que cette absence de quantification et de hiérarchisation contribuait à une représentation parfois fantasmatique de ces problèmes dans notre société.
Le ministre a estimé que le contenu du principe de précaution devait faire l'objet d'un vaste débat dans la société et que, dans cette perspective, l'expertise des agences devait être mise à la disposition de la population, notamment en matière d'environnement.
M. Paul Blanc, rapporteur pour avis des crédits de la solidarité, a tout d'abord interrogé le ministre au nom de M. Gilbert Barbier, rapporteur pour avis des crédits de la santé, empêché. Il a relevé que près de trois ans après sa mise en place, le bilan de la CMU complémentaire confirmait les craintes et les réserves qu'avait alors exprimées le Sénat : effets de seuil désastreux, qui avaient obligé à créer une CMU bis, montant insuffisant du forfait de remboursement, plafonds inadaptés en matière dentaire, procédures de paiement coordonné encore très balbutiantes... Il a souligné que tout ceci conduisait, alors même que certaines mutuelles venaient d'annoncer leur intention de quitter le dispositif, à s'interroger sur l'avenir même de la CMU complémentaire. Il a souhaité savoir quelles étaient les intentions du Gouvernement en la matière.
M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a souligné le rôle social et sanitaire essentiel de la CMU. Il a rappelé qu'elle avait permis l'accès des plus démunis aux soins et couvrait aujourd'hui 4,7 millions de personnes. Il a constaté que les dépenses étaient certes plus élevées que prévu initialement, en raison sans doute d'un effet de rattrapage, mais qu'il n'était pas certain que ce niveau élevé se maintienne sur une longue période.
Il a fait observer que le fonctionnement de la CMU n'était pas satisfaisant en raison d'un effet de seuil massif, qui excluait du dispositif les bénéficiaires du minimum vieillesse et de l'AAH, créant de fait une vaste « trappe à pauvreté ». Il s'est dit partisan d'une généralisation de la couverture complémentaire et a précisé que le Gouvernement avait décidé de relever de 228 à 283 euros le forfait de remboursement pour les mutuelles, afin d'éviter que celles-ci ne se retirent de la CMU.
Après s'être réjoui de l'annonce d'une telle augmentation du tarif forfaitaire de remboursement aux mutuelles, M. Paul Blanc, rapporteur pour avis, a constaté que le projet de loi de financement de la sécurité sociale et, en miroir, le projet de loi de finances organisaient le transfert de l'Etat à l'assurance maladie de la prise en charge des dépenses d'IVG. Il a rappelé qu'auparavant, ces dépenses étaient supportées par l'assurance maladie puis remboursées par l'Etat. Il a relevé que les dotations budgétaires étant généralement insuffisantes pour un remboursement total, l'Etat avait contracté à l'égard de la sécurité sociale une dette qui atteignait 12 millions d'euros en 2001. Il a souhaité savoir ce qu'il adviendrait de cette dette et dans quelles conditions celle-ci serait remboursée.
M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a précisé les raisons qui avaient conduit le Gouvernement à décider ce transfert. Il a rappelé que le principe du remboursement de l'interruption volontaire de grossesse (IVG) était inscrit dans la loi depuis 20 ans et que l'on avait, à l'époque, prévu une prise en charge par l'Etat en raison des réticences exprimées par certains de voir les cotisations sociales financer cet acte médical. Il a estimé que le contexte avait, depuis lors, profondément évolué, l'assurance maladie étant désormais financée par la contribution sociale généralisée (CSG), et l'IVG ayant, depuis la loi du 4 juillet 2001, un statut légal.
Il a expliqué que le transfert du financement de l'IVG à l'assurance maladie ne modifiait pas fondamentalement les modalités de sa prise en charge et poursuivait une logique de clarification des compétences entre l'Etat et l'assurance maladie. Il a souligné que cette décision relevait d'un souci de simplification comptable et était dépourvue de toute portée symbolique. Il a rappelé que l'IVG était un acte médical et que sa prise en charge par l'assurance maladie apparaissait, de ce fait, normale. Il a ajouté que la dette contractée à ce titre par l'Etat à l'égard de la sécurité sociale devrait normalement être honorée, dans le cadre du collectif de fin d'année.
Mme Michèle Demessine a mis l'accent sur la lutte contre la toxicomanie. Elle a souligné que la toxicomanie restait un fléau considérable et a regretté que les différents acteurs engagés dans cette lutte se soient quelque peu démobilisés. Elle a estimé que l'amélioration de la situation observée sur le terrain provenait pour beaucoup du recours aux produits de substitution. Elle s'est inquiétée de ce que le transfert à l'assurance maladie de la charge des structures de soins aux toxicomanes s'effectue sans régler pour autant le problème des déficits que connaissaient ces établissements.
S'agissant des personnes handicapées, elle a fait valoir que la lutte pour la citoyenneté relevait de l'ensemble des ministères ; elle a cité l'exemple de l'action qu'elle avait menée en tant que ministre délégué au tourisme, formulant le souhait que celle-ci soit poursuivie. Elle a souligné que la réforme de la loi de 1975 était très attendue et que l'AAH restait encore très insuffisante. Elle s'est félicitée du doublement du nombre de places en centres d'aide par le travail (CAT) mais a fait observer que ceci ne serait pas suffisant pour faire diminuer le nombre de personnes en attente d'une place.
M. Gilbert Chabroux a estimé que la création de la CMU constituait une véritable conquête sociale. Il a jugé que si des imperfections subsistaient dans le dispositif, le Gouvernement pouvait à loisir y remédier, en fixant par exemple le niveau du seuil d'entrée au-dessus de l'AAH et du minimum vieillesse. Il s'est dit heureux que la lutte contre le cancer soit affichée comme une priorité du Gouvernement et s'est demandé pourquoi le dépistage systématique du cancer du sein institué à partir du 1 er janvier 2004 ne porterait que sur la population des femmes âgées de 50 à 74 ans. Il s'est enquis du devenir du plan Alzheimer lancé par le précédent gouvernement. Il a regretté que l'on semble s'orienter vers une certaine banalisation de l'alcoolisme et du tabagisme.
Il s'est montré déçu par les réponses apportées par M. Christian Jacob, ministre délégué à la famille, lors de l'audition consacrée au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 et a regretté que le Gouvernement n'ait pas véritablement de politique familiale. S'agissant de la politique du handicap, il a rendu hommage à la qualité des travaux menés sur le sujet par la commission et a souhaité obtenir des précisions sur le calendrier d'examen de la réforme de la loi d'orientation du 30 juin 1975.
M. Alain Gournac a salué les actions menées par le Gouvernement en faveur des familles. Il a encouragé le ministre à poursuivre ses efforts de lutte contre les trésoreries dormantes dans certains organismes. S'agissant du Sida, il a regretté une certaine perte de vigilance de l'ensemble de la société. Il a souhaité que l'on s'inspire, en matière de lutte contre le cancer, des expériences départementales et que les efforts menés en faveur d'une certaine standardisation ne se fassent pas au détriment des institutions départementales. Il a souligné que la réforme de la loi de 1975 était très attendue par les personnes handicapées.
M. Alain Vasselle a indiqué qu'il n'était pas totalement convaincu de la nécessité de transférer à l'assurance maladie, qui connaissait des déficits importants et répétés, la prise en charge de l'interruption volontaire de grossesse (IVG). Il s'est demandé s'il ne s'agissait pas là d'un nouveau tour de passe-passe du ministère des finances pour alléger l'Etat d'une charge budgétaire. Il a considéré que la prévention des IVG était une mission de santé publique, de nature régalienne, et qu'elle ne relevait pas de la compétence de l'assurance maladie. Il a souhaité savoir si un effort particulier serait mené en faveur du dépistage du cancer de la prostate et si le Gouvernement avait prévu des investissements particuliers en faveur des équipements hospitaliers destinés à la détection des cancers.
Il a souligné que le niveau actuel de l'AAH apparaissait ridicule face aux besoins des personnes handicapées. Citant l'exemple de certains établissements qui pratiquaient un tarif journalier de 100 francs par jour, il a fait valoir qu'il restait parfois moins que 500 francs par mois aux personnes handicapées pour faire face au reste de leurs dépenses. Il a signalé que certains foyers occupationnels devenaient parfois de véritables prisons sociales en raison du refus qu'ils opposaient, pour des raisons financières, aux familles souhaitant récupérer leur enfant pour le week-end ou pour les vacances.
Mme Gisèle Printz a mis l'accent sur la nécessité d'un effort de prévention de l'ostéoporose.
M. André Lardeux s'est félicité du souhait du ministre de recentraliser la lutte contre le cancer ; il a souligné qu'une démarche similaire serait bienvenue pour d'autres pathologies telles que la tuberculose ou les maladies sexuellement transmissibles. Il a mis l'accent sur les conséquences que pouvaient avoir, pour les départements, certaines décisions prises par l'Etat : la création de places en CAT générait mécaniquement une augmentation de demandes de places d'hébergement ; de même, les efforts d'intégration scolaire des enfants handicapés impliquaient une adaptation des transports scolaires. Il a souhaité que l'on engage une concertation sur les modalités de répartition du financement des établissements entre les personnes hébergées et les financeurs publics.
Mme Annick Bocandé a souligné que l'intégration scolaire des jeunes enfants handicapés constituait un problème difficile et une attente forte des familles. Elle a fait observer que ces familles étaient parfois confrontées à un véritable parcours du combattant pour obtenir la scolarisation de leur enfant handicapé et qu'elles devaient même, dans certains cas, participer financièrement à l'adaptation des locaux. Elle a souhaité que l'on parvienne à un meilleur équilibre du territoire en résorbant le déséquilibre entre zones rurales et urbaines.
Mme Nelly Olin a fait part de son inquiétude quant au manque de professionnalisme d'un certain nombre d'associations oeuvrant dans la lutte contre la toxicomanie. Elle a souhaité que l'on mette en place des formes de contrôle de nature à éviter les improvisations et les insuffisances parfois constatées sur le terrain.
Revenant sur la question de la CMU, M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a rappelé que ce dispositif s'inspirait largement du projet d'assurance maladie universelle, préparé par le gouvernement Juppé avant l'alternance. Il a cependant estimé que le fait d'avoir supprimé la logique assurancielle avait conduit à la création d'effets de seuil. Il a indiqué que la réforme qu'il projetait visait précisément à lisser ces effets de seuil à travers une aide dégressive à l'acquisition d'une couverture complémentaire.
Concernant le dépistage du cancer du sein, il a expliqué que la tranche d'âge choisie reposait sur des critères épidémiologiques. Plus largement, il a estimé que trois types de dépistages, concernant les cancers du sein, de l'utérus et du colon, pouvaient d'ores et déjà être systématisés et que d'autres cancers, notamment celui de la prostate, présentaient des pistes intéressantes mais encore inabouties.
S'agissant de la lutte contre la toxicomanie, le ministre a rappelé que ces affections se situaient aux confins du médical et du social, ce qui conduisait à déterminer un domaine relevant des soins, sous la responsabilité de l'assurance maladie et un volet prévention, financé par l'Etat. Il a par conséquent estimé que, malgré le transfert vers l'assurance maladie du financement des centres de prévention et de soins en addictologie, les associations devraient continuer à recevoir des financements de l'Etat au titre des actions relevant de sa responsabilité.
Il a précisé que ni la question de l'alcool, ni celle du tabagisme n'étaient oubliées du Gouvernement. Il a souligné, à ce titre, que, malgré la similitude du processus de dépendance, l'expérience de terrain prouvait que la démarche de soins et l'accompagnement social ne pouvaient pas être les mêmes et qu'en tout état de cause, une personne alcoolique pouvait éprouver des difficultés à aller se faire soigner dans un centre pour toxicomanes.
M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a également insisté sur la nécessité d'une évaluation de la qualité du travail des associations, qui, oeuvrant dans ce domaine, sollicitaient des fonds publics. Il a, en particulier, estimé que la signature de conventions d'objectifs et de moyens était de nature à garantir le sérieux des associations, tout en leur assurant des moyens de fonctionnement pérennes.
Concernant le plan Alzheimer lancé par le précédent gouvernement, le ministre a déclaré qu'il était toujours au nombre de ses préoccupations mais que le projet de budget pour 2003 devait malgré tout établir des priorités. En tout état de cause, il a estimé que la lutte contre cette maladie devait relever d'une approche interministérielle, associant son ministère et celui des affaires sociales, mais également celui de la recherche.
Revenant sur la loi-cadre de santé publique qu'il présenterait prochainement au Parlement, M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a précisé que sa méthode consisterait naturellement à consulter les régions pour faire remonter à la fois les problèmes et les bonnes pratiques.