Financement de la sécurité sociale pour 2017 (Suite)
M. le président. - Nous reprenons la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2017.
Discussion des articles de la quatrième partie (Suite)
ARTICLE 37
M. le président. - Amendement n°91, présenté par M. Dériot, au nom de la commission des affaires sociales.
Supprimer cet article.
M. Gérard Dériot, rapporteur. - La participation de l'État au budget du Fiva baisse de 40 %, alors que - nous le disons depuis des années - cette participation devrait être d'au moins un tiers. De plus, 2 milliards d'euros payés par les entreprises sont transférés pour renflouer la branche assurance maladie, alors que les employeurs y cotisent déjà. S'ajoutent deux nouveaux prélèvements, de 0,5 milliard chacun - on se demande ce qui peut les justifier...
Enfin, les cotisations seront, sans raison apparente, augmentées à partir de 2018. D'où la suppression pure et simple de cet article.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Cet article est impératif, et je ne distingue aucune proposition alternative... La branche est excédentaire, rien n'interdit par principe d'utiliser les excédents pour des transferts. Ceux-ci sont parfaitement transparents. La Cour des comptes les a d'ailleurs contrôlés.
M. Jean-Pierre Godefroy. - La dette de la branche a été résorbée ; son excédent avoisine les 500 millions d'euros, et pourrait être plus élevé encore. L'important, c'est l'utilisation de cet excédent, pour la prévention par exemple. Mais rien ne justifie de supprimer l'article, sauf à mettre en cause les efforts des partenaires sociaux dans la gestion paritaire de la branche, à mettre au crédit des organisations syndicales, patronales et ouvrières. Sur le Fiva, nous sommes tous d'accord. Les recommandations que Mme Deroche et moi-même avions faites ont été respectées.
M. Jean Desessard. - Le rapporteur ne refuse pas de voter le budget, il refuse de transférer l'excédent vers les autres branches au motif qu'il est financé par les cotisations des employeurs. Autrement dit, c'est aux salariés de faire des efforts ! C'est une idée lourde de conséquences et dépassée sur le plan économique. Il faut au contraire maintenir le pouvoir d'achat des salariés, qui irrigue toute l'économie.
Mme Laurence Cohen. - Le problème, c'est que l'excédent de la branche AT-MP ne finance pas la prévention et la réparation des victimes d'accidents du travail - dont les souffrances sont parfois terribles. Tous les partenaires auditionnés nous ont dit l'urgence qu'il y avait à agir dans ces deux directions. C'est donc pour des raisons de philosophie politique que nous désapprouvons cet article : il n'est pas dans l'intérêt des salariés.
M. Daniel Chasseing. - L'analyse de M. Desessard est curieuse. Si les cotisations baissent, cela permet à l'entreprise d'investir, de mieux payer ses salariés...
Mme Laurence Cohen. - Ou ses actionnaires !
M. Daniel Chasseing. - La vraie question, c'est évidemment la prévention. Des progrès ont été faits mais l'argent doit rester à la branche - pour la prévention ou pour baisser les cotisations.
L'amendement n°91 est adopté et l'article 37 est supprimé.
ARTICLE 38
M. le président. - Amendement n°434, présenté par le Gouvernement.
I. - Alinéa 6
Supprimer les mots :
Hors le cas des consultations de suivi psychiatrique mentionnées à l'article L. 169-5,
II. - Alinéa 16
Rédiger ainsi cet alinéa :
4° À l'article L. 169-5, les mots : « Pour les consultations de suivi psychiatrique résultant de l'acte de terrorisme, le droit à l'exonération prévue aux 4° et 5° de l'article L. 169-2 peut être ouvert » sont remplacés par les mots : « Par dérogation au I de l'article L. 169-4, pour les consultations de suivi psychiatrique résultant de l'acte de terrorisme et les médicaments prescrits à cette occasion, les droits prévus aux 4° , 5° et 6° de l'article L. 169-2 et à l'article L. 169-1 peuvent être ouverts » ;
III. - Après l'alinéa 26
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« L'État prend également en charge, déduction faite des sommes mentionnées au IV, le financement des dépenses mentionnées au 1° du II pour la mise en oeuvre de l'article L. 169-5 postérieurement à la présentation de l'offre mentionnée au premier alinéa du II et de l'article L. 169-7.
IV. - Alinéas 42 à 44
Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :
VI. - À l'exception de l'article L. 169-8 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue du 5° du I du présent article, qui entre en vigueur le 1er juillet 2017, les dispositions du présent article sont applicables aux actes et prestations inscrits sur la liste prévue à l'article L. 162-1-7 et à la délivrance de produits et prestations inscrits sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1 intervenus postérieurement au 14 juillet 2016.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Les victimes d'actes de terrorisme et leurs proches parents bénéficient, pour leurs consultations de suivi psychologique, de l'exonération du ticket modérateur et du forfait d'un euro. Dans un souci de meilleure prise en charge des traumatismes psychiques, le présent amendement étend cette exonération à la franchise applicable aux médicaments prescrits lors de ces consultations.
Il clarifie l'articulation du suivi psychiatrique des victimes du terrorisme avec l'extension de la prise en charge dérogatoire prévue en leur faveur.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis favorable.
Mme Laurence Cohen. - Cet amendement est très important. Nous avions déposé nous aussi un amendement sur cet article, malheureusement tombé sous le coup de l'article 40. Il proposait la création, dans chaque région, d'un centre de santé gratuit et anonyme pour la prise en charge des victimes de psycho-traumatismes, habilité à cette fin par le président de l'ARS, dont les dépenses seraient financées par un fonds d'intervention régional.
Mme Catherine Génisson. - Le groupe socialiste votera cet amendement important, qui exprime notre humanité à l'égard des victimes.
L'amendement n°434 est adopté.
M. le président. - Amendement n°130, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Alinéa 32
Remplacer cet alinéa par trois alinéas ainsi rédigés :
« Art. L. 3131-9-1. - Lorsque le dispositif d'organisation de la réponse du système de santé en cas de situation sanitaire exceptionnelle mentionné à l'article L. 3131-11 est mis en oeuvre à la suite d'un acte de terrorisme, les agences régionales de santé recueillent les données de santé à caractère personnel relatives aux victimes auprès des établissements de santé qui les ont prises en charge.
« Dans le but d'assurer la gestion de la crise et le suivi de la prise en charge sanitaire des victimes, ces données sont transmises aux agents désignés au sein des ministères compétents.
« Un décret en Conseil d'État, pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés, précise la nature des données recueillies par les agences régionales de santé et fixe les modalités de leur collecte et de leur transmission sécurisée dans le respect des règles de protection de la vie privée. »
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Cet amendement améliore la rédaction du nouvel article L. 3131-9-1 qui met en place un dispositif de recueil d'informations à caractère personnel sur les victimes d'actes de terrorisme ; il définit plus précisément les objectifs et modalités de la collecte et de la gestion de ces données de santé à caractère personnel, pour garantir la protection de la vie privée des victimes.
Mme Marisol Touraine, ministre. - L'amendement n'est pas que rédactionnel ; il restreint en réalité le champ du dispositif, qui vise toutes les victimes de catastrophes majeures - naturelles, accidentelles...
Madame Cohen, nous avons déployé après les attentats des cellules d'urgence médico-psychologique ; il s'agit à présent d'accompagner les victimes dans la durée. À Nice, 24 professionnels supplémentaires ont été affectés dans les établissements hospitaliers. Pour les victimes souhaitant être suivies en ville - toutes n'étaient pas niçoises -, un forfait de prise en charge de consultation d'un psychiatre ou d'un psychologue à 100 % a été créé, dans la limite de 50 euros et de dix séances.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'article traite des actes de terrorisme...
Mme Marisol Touraine, ministre. - Non, il évoque les « situations sanitaires exceptionnelles ».
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - C'est plus large, j'en conviens. Mais les deux derniers paragraphes de l'amendement me semblent mieux rédigés...
Mme Catherine Génisson. - Peut-être pouvons-nous le sous-amender pour supprimer la référence aux actes de terrorisme ?
M. le président. - C'est du travail de commission...
Mme Marisol Touraine, ministre. - Nous n'avons pas de divergence de fond : si je m'engage à améliorer la rédaction de l'article d'ici la CMP, le rapporteur général consent-il à retirer l'amendement ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'objectif est d'améliorer la rédaction... Je le retire.
L'amendement n°120 est retiré.
L'article 38, modifié, est adopté.
ARTICLES ADDITIONNELS
M. le président. - Amendement n°302, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 38
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 6145-16-1 du code de la santé publique est complété par un paragraphe ainsi rédigé :
« ... - Il est procédé à un audit citoyen permettant de connaître les créanciers et de clarifier les différents mécanismes en oeuvre afin d'identifier la part illégitime de cette dette au regard de l'intérêt général et décider collectivement de son annulation. »
Mme Laurence Cohen. - Je veux saluer le travail de la ministre sur l'aide aux victimes, et rendre hommage à celui de Muriel Salmona sur les blessures traumatiques.
Nombre d'hôpitaux sont asphyxiés par les emprunts, certains toxiques. Un audit citoyen sur la dette des hôpitaux serait utile, afin de déterminer sa part illégitime et de proposer son annulation aux citoyens. Il faut pour commencer un moratoire du paiement des intérêts et du remboursement du capital - le droit international le permet. Les livres de comptes de la trésorerie de la protection sociale doivent être ouverts ; la protection sociale doit être transparente et ne doit pas dépendre des marchés financiers.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'urgence est de réduire à néant la dette des hôpitaux, plus que de l'auditer... Avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Des dispositions ont déjà encadré les demandes d'emprunt faites par les établissements en situation difficile, et la loi Santé a ajouté d'autres verrous... Il est vrai qu'entre 2003 et 2012, en partie avec les emprunts toxiques, la dette des hôpitaux a été multipliée par trois. Elle est stabilisée depuis cette date et un fonds de 400 millions d'euros a permis d'alléger la charge des établissements les plus en difficulté. D'autres, dans des situations moins dramatiques, ont pu gérer au mieux. Retrait, sinon rejet.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Un rapport de MM. Milon et Le Menn avait recommandé la création d'un fonds permanent dédié pour porter les investissements immobiliers des hôpitaux, dont le remboursement serait distinct du fonctionnement. Il est de la responsabilité de l'État d'assumer la charge financière qui pèse sur les établissements.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Le fonds existe.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Il n'est pas pérenne, et ne permet pas d'investir...
Mme Laurence Cohen. - Certains hôpitaux se sont trouvés dans une situation très difficile. Je me réjouis d'avoir ouvert le débat ; à la lumière de ces échanges, nous retirons l'amendement.
L'amendement n°302 est retiré.
M. le président. - Amendement n°335, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 38
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le 14° de l'article L. 6143-7 du code de la santé publique est abrogé.
Mme Laurence Cohen. - La réorganisation du temps de travail dans les établissements de santé, notamment avec les groupements hospitaliers de territoire (GHT), a entraîné des reculs - augmentation du travail de nuit, suppression de jours de RTT ou de jours de repos additionnels - et pesé sur les conditions de travail. Actuellement le directeur d'un établissement de santé peut passer outre un accord sur l'organisation du travail avec les organisations syndicales représentatives du personnel. Les exemples sont nombreux, le plus emblématique étant le plan mis en oeuvre sans concertation par M. Hirsch à l'AP-HP. À Bichat, le CHSCT a demandé une expertise des conditions de travail. Nous soutenons la demande de moratoire exprimée par les syndicats.
Les conséquences de telles décisions sur la vie professionnelle et personnelle du personnel soignant - essentiellement féminin - sont très lourdes.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - En l'absence d'accord, il est normal que le directeur prenne une décision... Avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis défavorable.
Mme Annie David. - En l'absence de nouvel accord, le dernier accord conclu s'applique...
Mme Laurence Cohen. - Très bien !
L'amendement n°335 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°207 rectifié bis, présenté par Mme Deromedi, MM. Frassa, Cadic, Cantegrit, del Picchia et Duvernois, Mmes Garriaud-Maylam et Kammermann, MM. G. Bailly, Bouvard, Buffet et Cardoux, Mme Cayeux, MM. Charon, Chasseing, Commeinhes, Danesi et de Raincourt, Mmes Deroche et Deseyne, M. Gremillet, Mme Gruny, MM. Houel et Kennel, Mme Lamure, MM. Mandelli et A. Marc, Mmes Mélot et Micouleau, MM. Mouiller, Perrin, Raison et Rapin, Mme Troendlé, MM. Vasselle et Laménie et Mme Hummel.
Après l'article 38
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'article L. 160-4 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 160-4-... ainsi rédigé :
« Art. L. 160-4-... - Les Français établis hors de France qui entendent quitter leur pays de résidence en vue d'établir leur domicile en France et qui remplissent les autres conditions d'affiliation de la protection maladie universelle peuvent s'inscrire auprès de la caisse primaire d'assurance maladie de leur futur domicile avant leur départ en France. L'affiliation prend effet à compter de la date de retour en France.
« Un décret détermine les conditions d'application du présent article. »
M. Daniel Chasseing. - Le bénéfice de la protection maladie universelle est subordonné à la justification d'une activité professionnelle ou à une condition de résidence en France ininterrompue depuis trois mois. Or un certain nombre d'expatriés qui rempliraient les conditions d'affiliation à la protection maladie universelle s'ils étaient en France se trouvent en difficulté à leur retour. Il s'agit de permettre une inscription à distance, via les consulats, avant leur départ.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'objectif est légitime, éviter la rupture de la couverture maladie de nos concitoyens de retour en France : sagesse positive.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Les choses sont plus compliquées qu'il y paraît. Légiférer en ce sens pour les seuls citoyens français serait contraire au droit européen. Il faudrait donc rendre tous les citoyens européens éligibles à cette couverture... Généralement, vous dénoncez plutôt l'ouverture trop large de l'accès à notre protection sociale... Nous travaillons à instaurer une prise en charge continue dans le cadre de la Puma : retrait ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Il y a une différence entre un étranger, même européen, voulant entrer en France et un Français expatrié de retour en France : il ne s'agit pas, dans ce dernier cas, d'une nouvelle inscription... Ne peut-on prévoir un mécanisme de suspension du bénéfice de la couverture maladie ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - J'ai bien compris votre objectif, que nous poursuivons d'ailleurs dans le cadre de la Puma. Mais ce n'est pas ce que propose votre amendement, auquel je reste défavorable. Dans la pratique, les CPAM ont instruction de faire preuve de souplesse.
M. Daniel Chasseing. - L'amendement renvoyait à un décret. Cela dit, Mme la ministre nous assure que le Gouvernement y travaille.
L'amendement n°207 rectifié bis est retiré.
L'article 38 bis est adopté.
M. le président. - Amendement n°424, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Après l'article 38 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement présente au Parlement, dans un délai d'un an à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport d'information qui évalue le coût et les bénéfices, financiers et sociaux, d'une élévation du plafond de ressources de la couverture maladie universelle complémentaire au niveau des ressources des bénéficiaires de l'allocation de solidarité aux personnes âgées et de l'allocation aux adultes handicapés.
M. Jean Desessard. - Les plafonds mensuels de l'ASPA et de l'AAH s'établissent respectivement à 801 euros et 808,46 euros, soit 80 euros et 87,46 euros au-dessus du plafond de ressources de la CMU-c. Ces montants restent, en dépit du rattrapage opéré ces dernières années, très en-deçà du seuil de pauvreté. De plus, le bénéfice de l'AAH se traduit par une exclusion du bénéfice de la CMU-c.
Une élévation du plafond de la CMU-c ferait reculer le renoncement aux soins et les retards de soins et serait une source d'économies pour la sécurité sociale.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Vous avez déjà une idée des conclusions du rapport que vous préconisez... Nous en avons déjà débattu l'an dernier. Je doute qu'il apporte grand-chose. Il faut maintenant prendre des décisions - sachant qu'elles auront un coût conséquent, et surtout améliorer le taux de recours à la CMU-c. Avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Des efforts considérables ont été faits ces dernières années ; les plafonds ont été relevés, de sorte que 1,5 million de personnes supplémentaires ont bénéficié de l'ACS et de la CMU-c, pour une dépense de 500 millions d'euros. Il est vrai qu'il faut encore améliorer le taux de recours.
En outre, le rapport que vous demandez est déjà prévu par la loi de sécurisation de l'emploi et doit être remis avant la fin de l'année.
M. Jean Desessard. - Par rapport, on entendra si on veut feuille de route ou, mieux, mise en chantier... Je me réjouis que des efforts aient été faits, mais la complexité des dispositifs alimente un sentiment d'injustice chez les gens : pourquoi certains y auraient-ils droit et pas moi ? se disent-ils. Et cela nourrit le vote extrême... Je retire toutefois l'amendement.
L'amendement n°424 est retiré.
ARTICLE 39
M. le président. - Amendement n°247 rectifié, présenté par MM. Barbier, Amiel, Bertrand et Castelli, Mmes Laborde et Malherbe et MM. Mézard, Requier et Vall.
I. - Alinéa 8
Remplacer les mots :
commence à exercer
par les mots :
exerce depuis plus d'un an
II. - Alinéa 9
Remplacer (deux fois) les mots :
commence à exercer
par les mots :
exerce depuis plus d'un an
M. Gilbert Barbier. - L'article 39 donne plus de souplesse à des salariés qui enchaînent ou cumulent des emplois relevant d'organismes différents. Le changement d'organisme automatique dès le début d'un emploi non salarié agricole ou de travailleur indépendant est contraire à la philosophie de la mesure. Aussi cet amendement propose-t-il un seuil de durée sans changement automatique d'organisme de référence.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les alinéas visés améliorent aussi la prise en charge des salariés. Retrait ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Nous favorisons la prise en charge des personnes qui se retrouvent fréquemment en situation de rupture professionnelle - les saisonniers par exemple. Les situations évoquées par M. Barbier sont un peu différentes. Retrait ?
L'amendement n°247 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°444, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Alinéa 11
Remplacer les mots :
organisme qui couvre, à titre complémentaire,
par les mots :
régime obligatoire qui couvre
L'amendement de précision n°444, accepté par le Gouvernement, est adopté.
L'article 39, modifié, est adopté.
ARTICLE ADDITIONNEL
M. le président. - Amendement n°337, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 39
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Au deuxième alinéa de l'article L. 2311-3 du code de la santé publique, après les mots : « voie médicamenteuse », sont insérés les mots : « par aspiration ».
Mme Laurence Cohen. - La loi de modernisation de notre système de santé a autorisé la pratique des IVG par aspiration en centres de santé. Nous avions soutenu cette disposition, qui participe à la réduction des inégalités sociales et territoriales d'accès à l'avortement.
Les centres de planification et d'éducation familiale (CPEF) comptent de nombreux professionnels formés à cette technique et jouent un rôle essentiel dans la santé des jeunes femmes et des femmes. Il paraît normal qu'ils offrent eux aussi toutes les possibilités pour garantir le droit à l'IVG.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Ne faut-il pas réserver ce type d'IVG aux centres d'orthogénie ? Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Je partage l'objectif d'assurer l'accès le plus large des femmes à l'IVG, mais les garanties de sécurité ne seraient pas assurées. Retrait ou avis défavorable.
M. Gilbert Barbier. - Qui va pratiquer cette aspiration ? Un médecin, une infirmière, une sage-femme ? Il faut des garanties de sécurité.
M. Jean Desessard. - Le Gouvernement n'a-t-il pas la possibilité de préciser par décret les modalités d'application de la loi, donc les garanties à apporter ? Pour une fois que la loi n'est pas bavarde !
Mme Catherine Génisson. - Je partage les objectifs de Mme Cohen, mais outre la question des compétences du personnel, il y a un problème de milieu d'accueil. Un curetage par aspiration peut entraîner une perforation de l'utérus, auquel cas il faut pouvoir opérer très vite.
Mme Laurence Cohen. - Je ne doute pas de la volonté de la ministre de trouver des solutions. Sur ce sujet, je lui fais confiance, ainsi qu'à M. Barbier et Mme Génisson : sans doute l'amendement n'est-il pas suffisamment sécurisé.
L'amendement n°337 est retiré.
ARTICLE 39 BIS
M. le président. - Amendement n°438, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Après l'alinéa 9
Insérer trois alinéas ainsi rédigés :
...° Au premier alinéa de l'article L. 751-37, les mots : « satisfaire aux conditions de régularité de séjour et de travail définies par le décret mentionné à l'article L. 115-6 » sont remplacés par les mots : « remplir la condition de régularité du séjour prévue à l'article L. 111-2-3 » ;
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Amendement de coordination.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Favorable.
L'amendement n°438 est adopté.
L'article 39 bis, modifié, est adopté.
ARTICLE 39 TER
Mme Annie David . - Cet article porte sur la Protection universelle maladie (Puma), à la création de laquelle le groupe CRC s'était opposé, car son financement est assumé par les seuls assurés sociaux et non par les entreprises. C'est un premier pas vers la constitution d'un socle de soins financés par l'impôt, le reste étant renvoyé aux assurances et mutuelles : bref, la privatisation de l'assurance maladie, et la fin du salaire socialisé.
Cet amendement assouplit les choses ; afin de ne pas pénaliser les bénéficiaires de la Puma, nous nous abstiendrons.
M. le président. - Amendement n°449, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Alinéa 2
Supprimer cet alinéa.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Cet alinéa précise le champ d'application territoriale du code de la sécurité sociale, mais de manière inadéquate sur le plan rédactionnel. En attendant mieux, nous proposons de le supprimer.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Pourquoi cette précision ? Pour le territoire métropolitain, il n'y a pas de problème. Mais tous les territoires d'outre-mer ne sont pas placés sous le même régime : Saint-Pierre-et-Miquelon ou Mayotte sont régis par le principe de spécialité législative en ce qui concerne la sécurité sociale. Nous reprenons donc les précisions prévues par d'autres codes, par souci de cohérence et afin de ne pas laisser le champ ouvert à l'interprétation. Retrait ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Soit.
L'amendement n°449 est retiré.
M. le président. - Amendement n°92, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
I. - Après l'alinéa 8
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
...° Au premier alinéa de l'article L. 160-2, les mots : « dont l'assuré est tuteur » sont supprimés ;
II. - Après l'alinéa 12
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
...° Le deuxième alinéa de l'article L. 160-11 est supprimé ;
III. - Après l'alinéa 17
Insérer quatre alinéas ainsi rédigés :
...° Au 1° de l'article L. 162-4-1, la référence : « au 5° de l'article L. 321-1 » est remplacée par la référence : « à l'article L. 321-1 » ;
...° Au premier alinéa de l'article L. 172-1 A, les deux occurrences des mots : « d'immatriculation, » sont supprimées ;
...° L'article L. 312-2 est abrogé ;
...° A la fin du dernier alinéa de l'article L. 313-1, le mot : « immatriculation » est remplacé par le mot : « affiliation » ;
IV. - Après l'alinéa 27
Insérer deux alinéas ainsi rédigés :
...° Au II de l'article L. 325-2, les mots : « et l'immatriculation » sont supprimés ;
...° A l'article L. 341-2, le mot : « immatriculation » est remplacé par le mot « affiliation » ;
V. - Après l'alinéa 35
Insérer trois alinéas ainsi rédigés :
...° A la fin de l'avant-dernier alinéa de l'article L. 381-30, les mots : « ou à leurs ayants droit » sont supprimés ;
...° L'article L. 382-8 est abrogé ;
...° L'article L. 755-29 est ainsi modifié :
a) Au premier alinéa, le mot : « affiliés » est remplacé par le mot : « rattachés » ;
b) Au second alinéa, les mots : « d'affiliation » sont remplacés par les mots : « de rattachement ».
VI. - Compléter cet article par un III ainsi rédigé :
III. - À l'avant-dernier alinéa de l'article L. 761-10 du code rural et de la pêche maritime, les mots : « et l'immatriculation » sont supprimés.
L'amendement rédactionnel n°92, accepté par le Gouvernement, est adopté.
M. le président. - Amendement n°439, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Après l'alinéa 35
Insérer deux alinéas ainsi rédigés :
...° À la première phrase du dernier alinéa de l'article L. 471-1, les mots : « aux conditions de régularité de séjour et de travail en France définies par le décret mentionné à l'article L. 115-6 » sont remplacés par les mots : « à la condition de régularité de séjour prévue à l'article L. 111-2-3 ».
L'amendement de coordination n°439, accepté par le Gouvernement, est adopté.
L'article 39 ter, modifié, est adopté.
L'article 39 quater est adopté.
ARTICLE 39 QUINQUIES
M. le président. - Amendement n°270 rectifié, présenté par MM. Barbier, Amiel et Castelli, Mme Laborde et MM. Mézard et Requier.
Supprimer cet article.
M. Gilbert Barbier. - Au moment où un astronaute français est projeté dans l'espace, nous faisons ici un grand pas dans les progrès de la médecine... (Sourires) En autorisant les pharmaciens à vacciner, on lèse les médecins et les infirmières libérales. En cas de complication, quel fonds assurantiel interviendra-t-il ? Les médecins ont proposé des solutions, j'espère que la ministre s'y ralliera...
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Nous avons eu en commission un débat entre médecins et pharmaciens. L'expérimentation de trois ans - peut-être est-ce trop long ? - vise à améliorer la couverture vaccinale, en répondant aux besoins et aux attentes des Français. Elle fera l'objet d'une évaluation.
M. Gilbert Barbier. - Espérons !
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - C'est le rôle de l'agence nationale. Avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Ces dispositions résultent d'un amendement parlementaire, auquel j'avais donné un avis favorable. Il s'agit d'améliorer la couverture vaccinale des plus de 65 ans, car le taux de vaccination contre la grippe de personnes à risque ne dépasse qu'à peine 50 %. Selon les autorités sanitaires, il faudrait atteindre 70 ou 75 %.
Les gens se heurtent à des obstacles pratiques. Disposant de leur bon de sécurité sociale, ils aimeraient se faire vacciner tout de suite, à la pharmacie. Nulle défiance envers les médecins ou les infirmières : nous travaillons au contraire à l'élargissement des compétences vaccinales de ces dernières, comme nous l'avons fait pour les aides-soignants et les sages-femmes.
Une autre expérimentation permettra aux médecins de disposer de stocks de vaccins dans leur cabinet, dans des conditions sécurisées.
M. Gérard Dériot. - Là, ils sont d'accord !
Mme Marisol Touraine, ministre. - Notre souci est donc de simplifier un système aujourd'hui trop compartimenté. Avis défavorable.
Mme Catherine Génisson. - La grippe peut être mortelle, en particulier chez les personnes âgées. Les médecins sont réticents, c'est vrai. Quant aux pharmaciens, ils ne sont pas forcément enthousiastes... Mais c'est une solution de facilité bienvenue, car on ne consulte pas un médecin pour un simple vaccin. L'expérimentation devra être évaluée, bien sûr.
M. Daniel Chasseing. - Je rejoins totalement Mme Génisson. Dans la vraie vie, chez moi, les patients viennent avec leur vaccin - mais tout le monde ne consulte pas pour ça ! Il est plus facile d'aller à la pharmacie. Il n'est pas bien difficile pour le pharmacien de faire un vaccin sous-cutané. Et ceux qui ne le voudront pas n'en feront pas.
M. Gérard Dériot. - Il faut bien que le pharmacien prenne la parole ! (Sourires) Oui, il faut élargir au maximum le nombre de personnes vaccinées, pour freiner les épidémies. Cette simplification sera bienvenue, d'autant que cela se pratiquait déjà - je précise que j'étais biologiste... (On se rassure)
Faire une piqûre, messieurs les médecins, ce n'est pas la mer à boire ! Pendant des décennies, les gens se piquaient entre eux - et sans seringue à usage unique ! L'asepsie, on l'apprend au cours de nos études, et toute officine comporte une pièce de confidentialité. (M. Jean Desessard et Mme Élisabeth Doineau applaudissent)
M. Yves Daudigny. - Je veux à mon tour appuyer cette mesure. Nous sommes la patrie de Pasteur mais aussi celle qui compte le plus de sceptiques sur les vaccins : 17 % des Français doutent de leur efficacité, 41 % estiment qu'ils ne sont pas sûrs - contre 12 % seulement en Europe. Il est impératif d'élargir la couverture vaccinale. L'Argentine nous a précédés dès 1983, le Portugal en 2007, l'Irlande en 2011.
M. Gérard Roche. - Soyons pragmatiques : il faut vacciner au maximum ! Trouver un médecin, en zone rurale, n'est pas aisé.
M. Gilbert Barbier. - Soit. Mais je m'étonne qu'on réserve cette possibilité aux adultes. Si la vaccination est une chose si banale, pourquoi un pharmacien ne pourrait-il pas vacciner des enfants, et pas seulement contre la grippe ?
L'amendement n°270 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°93, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Rédiger ainsi cet article :
Le directeur général de l'Agence régionale de santé peut autoriser, à titre expérimental et pour une durée de trois ans, l'administration par les pharmaciens du vaccin contre la grippe saisonnière aux personnes adultes bénéficiant d'un bon de prise en charge par l'assurance maladie.
L'administration par les pharmaciens du vaccin dans les conditions mentionnées au premier alinéa est financée par le fonds d'intervention régional prévu à l'article L. 1435-8 du code de la santé publique.
Pour la mise en oeuvre de l'expérimentation, il peut être dérogé à l'article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale.
Un décret fixe les conditions d'application du présent article, notamment les conditions de désignation des officines des régions retenues pour participer à l'expérimentation, les conditions de formation préalable des pharmaciens, les modalités de traçabilité du vaccin et les modalités de financement de l'expérimentation.
Un rapport d'évaluation est réalisé par le Gouvernement au terme de l'expérimentation et transmis au Parlement.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement précise la population ciblée et prévoit la remise au Parlement d'un rapport d'évaluation de l'expérimentation.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Favorable.
Mme Patricia Schillinger. - On ne parle pas assez du carnet de vaccination, qui se perd souvent lors des déménagements, des voyages... C'est dommage.
L'amendement n°93 est adopté et l'article 39 quinquies est ainsi rédigé.
L'amendement n°255 rectifié n'est pas défendu.
ARTICLE 39 SEXIES
M. le président. - Amendement n°94 rectifié, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :
Un rapport d'évaluation est réalisé par le Gouvernement au terme de l'expérimentation et transmis au Parlement.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Amendement de précision.
L'amendement n°94 rectifié, accepté par le Gouvernement, est adopté.
L'article 39 sexies, modifié, est adopté.
ARTICLES ADDITIONNELS
M. le président. - Amendement n°5 rectifié bis, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste et républicain.
Après l'article 39 sexies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Au cinquième alinéa de l'article L. 4311-1 du code de la santé publique, les mots : « dispositifs médicaux » sont remplacés, deux fois, par les mots : « produits de santé ».
M. Yves Daudigny. - Cet amendement élargit le champ de la prescription par les infirmiers à certains produits tels que les solutions antiseptiques, indispensables à leur activité.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - La rédaction est très large, difficile d'en apprécier la portée. Quel est l'avis du Gouvernement ? Celui de la commission est plutôt défavorable...
Mme Marisol Touraine, ministre. - Retrait, ou avis défavorable. Votre amendement ne parle pas de produits antiseptiques, qui s'achètent sans ordonnance, mais de « produits de santé », c'est-à-dire de médicaments. Prescrire un médicament est une compétence médicale. Dans la loi Santé, nous avons renforcé le cadre de la pratique avancée ; il y aura des extensions de compétences, mais précisées et encadrées, et qui concerneront surtout les dispositifs médicaux.
L'amendement n°5 rectifié bis est retiré.
M. le président. - Amendement n°283 rectifié, présenté par M. Labazée et Mmes Riocreux, Yonnet et Claireaux.
Après l'article 39 sexies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 4622-2 du code du travail est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« ...° Participent à la mise en oeuvre de la politique vaccinale en contrôlant le statut vaccinal des travailleurs. Ils sont habilités à procéder aux vaccinations obligatoires et recommandées inscrites au calendrier vaccinal. »
Mme Évelyne Yonnet. - Il faut renforcer le rôle du médecin du travail dans la politique vaccinale française en lui permettant de vacciner un salarié venu avec son vaccin, prescrit par son médecin traitant.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Nous partageons l'objectif d'améliorer la couverture vaccinale. À l'heure actuelle, les médecins du travail ne disposent pas du droit de prescription. Une telle mesure pourrait en outre, peut-être, renforcer l'attractivité de la médecine du travail. Sagesse.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Retrait, l'amendement remet potentiellement en cause la répartition des compétences entre médecin de ville et médecin du travail. À ce compte, pourquoi ce dernier ne pourrait-il pas prescrire des antalgiques ? Des passerelles devront se construire, mais cela suppose l'implication des partenaires sociaux.
En outre, vacciner sans disposer du dossier médical présente un risque...
M. Gilbert Barbier. - Les pharmaciens l'auront-ils ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Ils ne pourront pratiquer la primo-vaccination.
Mme Évelyne Yonnet. - Lors de la loi Santé, vous aviez évoqué un groupe de travail sur le sujet : c'est le moment de le mettre en place.
M. René-Paul Savary. - Le pharmacien peut vacciner, pas le médecin du travail ? La cohérence m'échappe ! Si l'on veut développer la politique vaccinale, il faut aller au bout des choses.
Mme Annie David. - Pour une fois, je suis en parfait accord avec M. Savary. Le médecin du travail peut très bien administrer le vaccin, prescrit par le médecin traitant.
Mme Catherine Génisson. - Le médecin du travail ne traite que du citoyen au travail, il n'a pas accès à son dossier médical. Cet amendement serait un changement de paradigme par rapport à la place du médecin du travail dans la société ! Sans doute faudra-t-il évoluer, mais pas sans une négociation préalable.
M. Gilbert Barbier. - Pour une fois, je partage l'avis de Mme la ministre. Créer une hiérarchie entre médecins - ceux qui prescrivent, ceux qui injectent - serait intolérable. Surtout, le médecin du travail est salarié ; si demain il pouvait prescrire, on se demanderait immédiatement s'il agit à la demande du patron. Attention aux dérives : va-t-on demander au médecin du travail de prescrire des tranquillisants, par exemple ?
M. Daniel Chasseing. - Le cas de la grippe est particulier. Pour les autres vaccins, il faut bien sûr connaître le dossier ! Ils doivent être réservés au médecin traitant.
M. Gérard Roche. - Absolument. Mais je ne vois pas pourquoi le médecin du travail ne pourrait injecter le vaccin contre la grippe, si le salarié vient à la consultation avec le vaccin dans sa poche !
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Nous-mêmes, pour nous faire vacciner contre la grippe, pouvons aller voir le médecin ou l'infirmière du Sénat... C'est le monde d'Ubu !
M. Gérard Roche. - Moi, c'est Gérard Dériot qui me vaccine ! (Rires)
Mme Marisol Touraine, ministre. - Les textes permettent aux médecins du travail de vacciner dans certains cas. Mais votre amendement propose d'en faire une compétence générale. Or les compétences des médecins du travail relèvent du code du travail, donc de la concertation entre partenaires sociaux.
Comme ministre de la santé, je suis favorable à ce que l'on élargisse les compétences du médecin du travail en matière de prévention, à ce que les objectifs de santé publique soient pris en compte par la médecine du travail. Nous fonctionnons trop en silos : médecine de ville et hospitalière, médecine du travail, médecine scolaire. Toujours est-il que les partenaires sociaux sont unanimes à vouloir conserver un lien organique entre la médecine du travail et le milieu professionnel, je l'ai constaté lors de la conférence sociale. L'amendement ne peut prospérer.
Mme Évelyne Yonnet. - Nous avons déjà eu ce débat lors de la révision du code du travail. Je m'incline, non sans hésitation.
L'amendement n°283 rectifié est retiré.
ARTICLE 40
M. le président. - Amendement n°150 rectifié bis, présenté par M. Mouiller, Mme Billon, M. Buffet, Mmes Cayeux, Deroche, Di Folco, Duchêne et Gruny, MM. Guerriau, Houel, Kern et Lefèvre, Mmes Mélot et Micouleau, MM. Morisset, Revet, Calvet, Cardoux, César, de Legge et Laménie, Mme Loisier, MM. Masclet, Pellevat, Perrin, Rapin, Chasseing, Mandelli, D. Robert et D. Laurent, Mme Gatel, MM. de Raincourt, Mayet et Longeot, Mmes Doineau et Deromedi et M. L. Hervé.
Alinéa 1
Après les mots :
médecin scolaire
insérer le mot :
, psychiatre
Mme Élisabeth Doineau. - Le recours aux soins de santé mentale est toujours difficile. Le psychiatre doit participer à la prise en charge des jeunes adolescents, dans le cadre de l'expérimentation proposée par cet article. Je pense à ce que font l'AP-HP et l'hôpital de Paris Nord Val-de-Seine avec leurs équipes mobiles allant à la rencontre des jeunes.
M. le président. - Amendement n°248 rectifié bis, présenté par MM. Amiel, Barbier, Bertrand, Castelli et Guérini, Mmes Jouve, Laborde et Malherbe et MM. Mézard, Requier et Vall.
Alinéa 1
I. - Remplacer le mot :
évalué
par le mot :
identifié
II. - Compléter cet alinéa par les mots :
et après évaluation de cette souffrance par un pédopsychiatre ou un psychiatre
M. Gilbert Barbier. - Mal accompagnée, mal repérée, la souffrance psychique peut se répercuter sur le plan somatique et entraver l'intégration sociale. Si elle peut être détectée par le médecin traitant, son évaluation doit relever d'un spécialiste.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Il y a un malentendu. Afin d'améliorer le repérage précoce et la prise en charge du mal-être psychique chez les jeunes, l'article propose une expérimentation qui permettra d'évaluer l'opportunité de financer les actes des psychologues cliniciens - ceux des psychiatres étant déjà remboursés par l'assurance maladie. Le dispositif n'a pas vocation à s'adresser à des patients présentant des signes cliniques complexes, qui seront orientés vers des psychiatres ou pédopsychiatres. Retrait ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Je ne saurais mieux dire. L'objectif est de repérer et de prendre en charge le plus tôt possible les troubles légers. Or pour avoir une consultation en centre médico-psychologique, chez un psychiatre ou un pédopsychiatre, il faut attendre des mois ! Dans les autres pays, les psychologues et les généralistes sont davantage impliqués. Il va de soi qu'en cas de troubles lourds, le jeune est orienté vers un spécialiste. Retrait ou avis défavorable.
M. Gilbert Barbier. - La commission des affaires sociales ayant engagé une mission d'information sur la pédopsychiatrie, nous aurons l'occasion d'étudier la question de plus près.
L'amendement n°248 rectifié bis est retiré, ainsi que l'amendement n°150 rectifié bis.
M. le président. - Amendement n°151 rectifié ter, présenté par M. Mouiller, Mme Billon, M. Buffet, Mmes Cayeux, Deroche, Di Folco, Duchêne et Gruny, MM. Guerriau, Kern et Lefèvre, Mme Micouleau, MM. Morisset, Revet, Cardoux, César et de Legge, Mme Loisier et MM. Masclet, Pellevat, Perrin, Mandelli, D. Robert, D. Laurent, Longeot, de Raincourt, Mayet et L. Hervé.
Alinéa 2
Après le mot :
libéraux
insérer les mots :
ou de psychiatres
M. Jean-François Longeot. - Dans le même esprit, il s'agit d'intégrer les psychiatres.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Retrait ou rejet.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Idem.
L'amendement n°151 rectifié ter est retiré,
ainsi que l'amendement n°152 rectifié quater.
M. le président. - Amendement n°338, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Alinéa 3
Après les mots :
d'ordre social
insérer les mots :
ou par des psychomotriciens
Mme Annie David. - La psychomotricité peut être un accompagnement intéressant pour aider les jeunes à affronter ces souffrances. Elle a démontré son utilité.
L'amendement n°338, repoussé par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.
L'amendement n°183 rectifié bis est retiré.
M. le président. - Amendement n°95, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Alinéa 6
Rédiger ainsi cet alinéa :
III. - Un rapport d'évaluation est réalisé par le Gouvernement au terme de l'expérimentation et transmis au Parlement.
L'amendement rédactionnel n°95, accepté par le Gouvernement, est adopté.
M. Alain Milon, président de la commission. - Cet article reprend une recommandation que j'avais formulée naguère dans un rapport sur la prise en charge des troubles mentaux.
La Fondation des maladies mentales qui dépend de votre ministère remplit un rôle essentiel mais la pérennité de son financement est menacée. Alors qu'une mission d'information du Sénat s'apprête à se pencher sur ces questions, il serait bon que vos services nous rassurent sur son avenir, madame la ministre.
L'article 40, modifié, est adopté.
ARTICLE 41
M. Alain Milon, président de la commission . - Faciliter le traitement des overdoses en urgence participe d'une démarche indispensable de prévention. Je suis favorable à tout ce qui permet le suivi et l'accompagnement des toxicomanes. J'ai voté pour les salles de shoot. Pour cette raison, certains responsables du FN dans le Vaucluse m'ont traité de « docteur Mengele du parti socialiste »...
M. le président. - Amendement n°249 rectifié, présenté par MM. Amiel, Barbier, Bertrand, Castelli et Guérini, Mmes Jouve, Laborde et Malherbe et MM. Mézard, Requier et Vall.
Alinéa 2, première phrase
Après la première occurrence du mot :
les
insérer les mots :
intervenants des
M. Gilbert Barbier. - Amendement de précision.
M. le président. - Amendement identique n°429, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
M. Jean Desessard. - Cet amendement précise que les intervenants formés des Centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (Caarud) peuvent distribuer, dans le cadre de leur mission de réduction des risques et des dommages, des produits de santé y participant, comme la naloxone, permettant de procéder à des lavages d'estomac, et ainsi sauver des vies.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Ce n'est pas qu'un amendement de précision... L'ensemble des intervenants, cela inclut les militants associatifs, voire les employés de service. Laissons ces précisions au pouvoir réglementaire. Retrait ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Je veux dire tout mon soutien au président Milon, qui a fait l'objet d'attaques inqualifiables, insupportables. Dans le même esprit que l'article, cet amendement autorise le personnel non médical des Caarud à délivrer certains produits, tels que la naloxone. Mon avis est favorable. Le décret précisera la formation requise et les modalités.
M. Gilbert Barbier. - Mon amendement n°250 rectifié à venir sera mieux rédigé, je retire donc mon amendement.
L'amendement n°249 rectifié est retiré.
L'amendement n°429 est adopté.
L'article 41, modifié, est adopté.
ARTICLES ADDITIONNELS
M. le président. - Amendement n°176 rectifié bis, présenté par Mme Doineau, MM. Luche, Cigolotti, Médevielle et Bonnecarrère, Mme N. Goulet, MM. Guerriau, Kern, Longeot et Canevet, Mme Gatel et MM. Roche, Namy, L. Hervé et Gabouty.
Après l'article 41
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
À l'article L. 3411-5 du code de la santé publique, après le mot : « délivrer » sont insérés les mots : « , en l'absence de médecin et de pharmacien, ».
Mme Élisabeth Doineau. - Le nombre annuel d'overdoses est estimé à 300. Faciliter la délivrance de traitements de l'urgence respiratoire permettrait de le faire baisser : rendons-la possible dans les Centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA).
M. Yves Daudigny. - Sur le modèle de ce qui existe pour les Caarud, cet amendement permet à l'ensemble des Centres de soins d'accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa) de délivrer, malgré l'absence d'un médecin ou d'un pharmacien, les produits de santé correspondant à leurs missions de réduction des risques et des dommages.
M. le président. - Amendement n°250 rectifié, présenté par MM. Barbier, Amiel, Bertrand et Castelli, Mme Malherbe et MM. Mézard, Requier et Vall.
Après l'article 41
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
À l'article L. 3411-5 du code de la santé publique, après le mot : « délivrer », sont insérés les mots : « , en l'absence de médecin ou de pharmacien, et par des personnels habilités par eux ».
M. Gilbert Barbier. - Cet amendement autorise les Csapa à délivrer des produits de santé, même en l'absence d'un médecin ou d'un pharmacien, lorsqu'ils y ont habilité d'autres intervenants. Nous tenons à cette notion de délégation.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Qu'en pense le Gouvernement ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Je ne suis pas favorable à ces amendements. L'urgence vitale n'est pas toujours immédiate : un toxicomane peut se voir délivrer de la naloxone pour faire face à une éventuelle crise ultérieure. C'est essentiel dans les Caarud, qui accueillent des toxicomanes fortement désocialisés. La population des Csapa est tout autre.
En outre, la réglementation distingue clairement les médicaments selon qu'ils sont délivrés sur ordonnance ou non. Or ces amendements remettent en cause cette distinction fondamentale.
Les amendements identiques nos176 rectifié bis et 379 rectifié sont retirés, de même que l'amendement n°250 rectifié.
ARTICLE 42
M. le président. - Amendement n°309, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'alinéa 8
Insérer deux alinéas ainsi rédigés :
...° Le quatrième alinéa de l'article L. 1161-5 est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Le médecin prescripteur ne peut percevoir aucune forme de rémunération financière ou tout autre avantage en nature en compensation de l'inclusion d'un patient dans le programme, exceptés les documents remis dans le cadre de l'apprentissage. »
M. Dominique Watrin. - L'éducation thérapeutique permet aux patients en arrêt longue durée de devenir acteurs du processus de soin. Le code de la santé publique précise les conditions de mise en place de tels programmes. Précisons que le médecin prescripteur ne peut être intéressé à l'inclusion de sa patientèle dans ces programmes.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Le sujet des conflits d'intérêts est délicat. Qu'en pense le Gouvernement ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Le code de la santé publique précise déjà que ces programmes ne peuvent donner lieu à des avantages financiers ou en nature. La déontologie des professionnels de santé y fait aussi obstacle. Bref, je partage vos objectifs, mais les textes existants vous donnent satisfaction.
L'amendement n°309 est retiré.
M. le président. - Amendement n°441, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Alinéa 14
1° Remplacer les mots :
de 0,11 %
par les mots :
égale à 0,11 %
2° Compléter cet alinéa par les mots :
du présent code
L'amendement de précision n°441, accepté par le Gouvernement, est adopté.
L'article 42, modifié, est adopté.
ARTICLES ADDITIONNELS
M. le président. - Amendement n°206 rectifié, présenté par MM. Perrin, Raison, Mouiller, Longuet et Morisset, Mmes Deseyne, Garriaud-Maylam et Canayer, M. Chaize, Mme Micouleau, MM. Revet, Lefèvre et G. Bailly, Mme Deromedi, M. Charon, Mme Lamure et M. Laménie.
Après l'article 42
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le septième alinéa de l'article L. 4341-1 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Les orthophonistes peuvent prescrire des substituts nicotiniques. »
Mme Chantal Deseyne. - Afin de mieux lutter contre le tabagisme, cet amendement élargit aux orthophonistes la possibilité de prescrire des substituts nicotiniques.
M. le président. - Amendement identique n°339, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Mme Laurence Cohen. - Le programme national de réduction du tabagisme lancé le 25 septembre 2014 s'est fixé des objectifs ambitieux. Son sixième point est relatif à l'implication des professionnels de santé. Celle des orthophonistes est désormais reconnue : ils accompagnent par exemple les patients atteints de pathologies vocales ou de cancers, qu'ils voient plusieurs fois par semaine. Autorisons-les à prescrire des substituts nicotiniques.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Depuis la loi Santé, les kinésithérapeutes et les sages-femmes peuvent prescrire ces substituts. Faut-il aller au-delà, l'autoriser pour tous les professionnels de santé ? La commission y est défavorable. À titre personnel, sagesse.
Mme Marisol Touraine, ministre. - J'y suis très favorable. J'ai fait de la lutte contre le tabagisme, une priorité. Novembre est un mois sans tabac, nous avons lancé une grande campagne de communication à ce sujet. Tout ce qui facilite le sevrage tabagique va dans le bon sens
Les amendements identiques nos206 rectifié et 339 sont adoptés ; l'article additionnel est inséré.
L'amendement n°268 rectifié n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement n°221, présenté par Mmes Deroche et Imbert, MM. Milon et Dériot, Mmes Debré et Morhet-Richaud, M. Cardoux, Mmes Cayeux, Canayer, Deseyne et Micouleau, M. Mouiller, Mme Procaccia, M. Gilles, Mme Giudicelli, MM. Retailleau, Savary et Chasseing et Mme Gruny.
Après l'article 42
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - Les I, II, VI et VII de l'article 83 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé sont abrogés.
II. - Les articles L. 161-36-3 et L. 161-36-4 code de la sécurité sociale sont abrogés.
M. René-Paul Savary. - Cet amendement remet en cause la généralisation du tiers payant.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - La commission ne souhaite pas rouvrir ce débat : avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis défavorable, évidemment.
M. René-Paul Savary. - Les professionnels de santé pratiquent déjà le tiers payant, notamment pour la CMU. C'est une question de relation de confiance entre médecins et patients. Sauf à considérer qu'il faut transformer la médecine libérale en médecine salariée...
À la demande du groupe Les Républicains, l'amendement n°221 est mis aux voix par scrutin public.
M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°64 :
| Nombre de votants | 342 |
| Nombre de suffrages exprimés | 338 |
| Pour l'adoption | 183 |
| Contre | 155 |
Le Sénat a adopté.
M. le président. - Amendement n°428, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Après l'article 42
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 1er octobre 2017, un rapport visant à étudier le coût pour les finances sociales du non recours aux droits.
Ce rapport en détaille les coûts sociaux directs et indirects pour les personnes mais aussi pour la collectivité.
M. Jean Desessard. - Certains diront que nous radotons... Mais améliorer le taux de recours aux aides sociales soulagerait à termes les finances sociales et renforcerait l'inclusion dans notre société. Les procédures sont souvent kafkaïennes : il manque toujours une pièce au dossier...
Des efforts ont été faits, notamment par la dématérialisation, mais tous n'ont pas accès aux nouvelles technologies. À terme, le non-recours entraîne plus de dégâts que l'absence de dépenses, car la dégradation de l'état d'une pathologie non soignée conduit souvent aux urgences et impose des traitements de longue durée.
Des chercheurs travaillent sur ce phénomène à l'université de Grenoble, mais un rapport dédié serait utile.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Évaluer le coût du non-recours est difficile. Il est plus opérationnel de fixer des objectifs de lutte contre le non-recours et de simplifier les procédures. Retrait ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Les caisses d'allocations familiales mettent à disposition des personnes éligibles à la prime d'activité du matériel informatique pour engager les procédures dématérialisées, ce qui a fait bondir le taux de recours. Des rapports sur ces questions existent déjà. Retrait ?
L'amendement n°428 est retiré.
M. le président. - Amendement n°425, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Après l'article 42
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Avant le 1er janvier 2018, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur le coût pour l'assurance maladie de la prise en charge des pathologies liées à la présence de sels d'aluminium dans les vaccins.
M. Jean Desessard. - La myofasciite à macrophages (MFM), imputée à l'hydroxyde d'aluminium, adjuvant de nombreux vaccins injectables, est une maladie complexe.
Environ 1 000 cas de MFM ont été identifiés en France, mais cette pathologie semble sous-diagnostiquée.
Ses conséquences sont fortes. Ainsi 78 % des personnes qui travaillaient ont dû cesser toute activité professionnelle, et 18 % ont une activité professionnelle réduite. Des cas d'autisme, de sclérose en plaques post-vaccinales seraient en outre suspectés dus à cet adjuvant. Les gens s'interrogent. Dotons-nous des moyens de réflexion utiles.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - La commission, qui n'est guère favorable aux rapports par principe, s'interroge sur l'opportunité de précéder l'avis des scientifiques sur cette question, et de jeter ainsi la suspicion sur la vaccination en général... Retrait ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Pour ne pas être accusée de cacher quoi que ce soit, j'ai commandé une étude épidémiologique sur la MFM, dont les résultats seront connus en 2017, pas avant, car il faut pouvoir suivre des cohortes importantes. Je joue la transparence. J'observe toutefois que la question n'est posée dans aucun autre pays. Le nôtre se singularise par son taux élevé de scepticisme sur les vaccins... Retrait, pour l'heure ?
Mme Laurence Cohen. - Il est normal que nous abordions ces questions de santé publique régulièrement. J'ai participé à de nombreux colloques, notamment avec les professeurs Gherardi et Gautier de l'hôpital Henri Mondor, où les interrogations de chercheurs étrangers ont été relayées... Ces scientifiques ne sont nullement anti-vaccin. Les suspicions sur les sels aluminiques sont fortes. Il est techniquement possible de ne pas les inclure dans la composition des vaccins : Pasteur a commercialisé de tels vaccins. Je vous invite à regarder le documentaire du centre de soins d'accompagnement et de prévention en addictologie pour en savoir plus sur leur possible dangerosité.
M. Jean Desessard. - Merci de votre soutien, madame Cohen, mais je retire l'amendement, puisqu'une étude est en cours.
L'amendement n°425 est retiré.
ARTICLE 43
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général . - Cet article rend possible le versement d'une aide financière pour les médecins recourant au congé maternité ou paternité. J'y vois un mélange des genres. On ne peut que souscrire à la volonté de renforcer l'attractivité de l'exercice libéral, mais le versement d'une telle aide, fondement de la protection sociale des travailleurs, ne peut être utilisé comme une carotte pour enrayer la désertification médicale...
La rédaction des amendements identiques nos131, 194 rectifié et 340 me semble plus cohérente et plus protectrice, et j'inviterai les auteurs de l'amendement n°240 rectifié à le retirer.
M. le président. - Amendement n°240 rectifié, présenté par MM. Barbier, Bertrand et Castelli, Mmes Laborde et Malherbe et MM. Mézard, Requier et Vall.
Alinéa 2
Après le mot :
médecins
insérer les mots :
, quel que soit le secteur d'exercice,
M. Gilbert Barbier. - Je me rallie aux suivants.
L'amendement n°240 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°131, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Alinéa 2
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
Le bénéfice de cette aide financière complémentaire ne peut être réservé à certains professionnels en fonction de leur secteur conventionnel d'exercice ou de leur pratique tarifaire.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je l'ai défendu.
M. le président. - Amendement identique n°194 rectifié, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste et républicain.
Mme Catherine Génisson. - Deux sujets se télescopent ici : la nécessité d'attirer des médecins dans les zones sous-denses et l'égalité femmes-hommes.
M. le président. - Amendement identique n°340, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Mme Annie David. - C'est le même.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Cet article vise bien à renforcer l'attractivité de certaines zones sous-dotées en professionnels de santé. Les médecins, femmes ou hommes, peuvent déjà toucher cette indemnité, qui s'élève à 8 000 euros pour trois mois. Nous ajoutons 9 000 euros sur trois mois à ceux ou celles qui s'installent en zone sous-dense, dès lors qu'ils respectent le contrat d'accès aux soins ou le tarif opposable.
Le principe d'égalité femmes-hommes n'a donc rien à faire ici... Trois ans après la mise en place des contrats territoriaux de praticiens de médecine générale, nous savons que de telles incitations ont joué dans l'installation de jeunes femmes médecins. Retrait ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les médecins, surtout les femmes, ne le comprennent pas ainsi : elles y voient un moyen de féminiser le recrutement en zone sous-dense. Et monnayer ainsi leur installation me choque.
Les amendements identiques nos131, 194 rectifié et 340 sont adoptés.
L'article 43, modifié, est adopté.
ARTICLES ADDITIONNELS
M. le président. - Amendement n°342, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 43
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Au 2° de l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « le tact et la mesure » sont remplacés par les mots : « un plafond dont le montant est défini par décret ».
Mme Annie David. - Nous remplaçons la notion de tact et de mesure par un plafond de dépassement défini par décret.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis défavorable. Un plafond de dépassement est prévu dans le cadre de la négociation conventionnelle.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Je suis favorable à un plafond fixé conventionnellement : retrait ou avis défavorable.
Mme Annie David. - Soit.
L'amendement n°342 est retiré.
M. le président. - Amendement n°376 rectifié, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 43
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
À l'article L. 243-7-3 du code de la sécurité sociale, après le mot : « encontre », sont insérés les mots : « ou en cas de fraude aux cotisations sociales ».
M. Dominique Watrin. - Nous proposons d'étendre la responsabilité des sociétés mères vis-à-vis des entreprises qu'elles contrôlent en cas de fraude aux cotisations sociales.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Cet amendement paraît de bon sens. Qu'en pense le Gouvernement ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis favorable.
Mme Annie David. - Très bien !
L'amendement n°376 rectifié est adopté et devient article additionnel.
M. le président. - Amendement n°141 rectifié bis, présenté par M. Mouiller, Mmes Canayer et Billon, M. Buffet, Mmes Cayeux, Deroche, Di Folco, Duchêne et Gruny, MM. Guerriau, Houel et Kern, Mmes Mélot et Micouleau, MM. Morisset, Revet, Calvet, Cardoux, César, de Legge, Laménie et Lefèvre, Mme Loisier, MM. Masclet, Pellevat, Perrin, Vogel, Mandelli, B. Fournier, Longeot et Mayet, Mmes Gatel et Deromedi et MM. Gremillet et L. Hervé.
Après l'article 43
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
La sous-section 3 de la section 3.1 du chapitre 2 du titre 6 du livre 1 du code de la sécurité sociale, est complétée par un article L. 162-15-... ainsi rédigé :
« Art. L. 162-15-... - La signature des conventions prévues aux sections 1, 2 et 3 du présent chapitre, de l'accord-cadre prévu à l'article L. 162-1-13 et des accords conventionnels interprofessionnels prévus à l'article L. 162-14-1, de leurs annexes et de leurs avenants est précédée d'une étude d'impact. »
M. Jean-François Longeot. - L'étude d'impact des mesures conventionnelles entre la sécurité sociale et les professionnels de santé qui ont des répercussions importantes pour le pilotage et la gestion des établissements doit être transmise.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis défavorable. Une transmission systématique entraverait les négociations.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
L'amendement n°141 rectifié bis est retiré.
L'amendement n°234 rectifié ter n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement n°1 rectifié quater, présenté par MM. Courteau et Vaugrenard, Mmes Bataille, Lienemann, Ghali, Yonnet et Jourda, MM. Duran, Madrelle, Madec et Masseret, Mme Espagnac, MM. Berson, Roger et Mazuir, Mme Schillinger, MM. Cabanel, Lalande, Camani et Roux, Mmes Meunier et Campion, M. Labazée et Mme Perol-Dumont.
Après l'article 43
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-... ainsi rédigé :
« Art. L. 4131-6-... - Dans les zones, définies par les agences régionales de santé en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national, dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d'offre de soins, le conventionnement à l'assurance maladie d'un médecin libéral ne peut intervenir qu'en concomitance avec la cessation d'activité libérale d'un médecin exerçant dans la même zone.
« Un décret en Conseil d'État fixe les modalités d'application du présent article. »
Mme Patricia Schillinger. - Il est défendu.
M. le président. - Amendement identique n°177 rectifié sexies, présenté par M. Maurey, Mme Morin-Desailly, MM. Longeot, Delcros, Frassa, Cigolotti, Médevielle, Détraigne, Vaspart, Lenoir, Raison, Guerriau, Chasseing, Chaize et Kern, Mme Gatel, M. Houel, Mme Mélot, M. Commeinhes, Mme Lopez, MM. Pellevat, Mayet, Cornu, Namy, Bizet, Roche, Fouché et Gremillet, Mme Billon, MM. A. Marc et Mandelli, Mme N. Goulet et M. L. Hervé.
M. Jean-François Longeot. - Cet amendement, cher à Hervé Maurey, prévoit que dans les zones sur-dotées un médecin libéral ne peut s'installer en étant conventionné que lorsqu'un médecin libéral de la même zone cesse son activité. Le principe de la liberté d'installation demeure, mais le conventionnement n'est possible que de manière sélective pour les nouvelles installations. Ce système de régulation existe déjà pour la plupart des professions de santé et a fait la preuve de son efficacité.
La fracture sanitaire ne cesse de s'aggraver et les politiques incitatives ont prouvé leurs limites.
L'amendement reprend les termes de celui adopté à l'unanimité par la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable lors de l'examen, en première lecture, du projet de loi de modernisation de notre système de santé ; il est par ailleurs identique à celui adopté par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale en première lecture.
L'amendement n°242 rectifié n'est pas défendu.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - La commission des affaires sociales s'est déjà prononcée lors de la loi Santé et n'a pas changé de position. Mieux vaut passer par la voie conventionnelle que d'imposer des mesures coercitives. Nous avions alors proposé de faire obligation aux partenaires conventionnels de négocier sur le conventionnement en zones sous-denses et sur-denses, disposition votée par le Sénat mais repoussée par l'Assemblée nationale. Il serait utile que la Mecss s'attache à évaluer l'efficacité des mécanismes incitatifs mis en place et identifie les bonnes pratiques, les solutions qui fonctionnent. Retrait ou avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis. Je suis convaincue que c'est l'incitation, que c'est la mise en place de conditions d'exercice favorables qui attireront les professionnels dans l'ensemble des territoires, en répondant à leurs attentes et à leurs besoins. Les nouveaux médecins ne veulent plus les conditions d'exercice de leurs aînés : ils préfèrent des lieux d'exercice partagé, comme les maisons pluriprofessionnelles, une meilleure coordination avec l'hôpital. Les bourses attribuées aux étudiants contre engagement de pratique en zone sous-dense rencontrent un grand succès puisque nous visions un objectif de 1 500 bourses d'ici 2017, et nous en avons déjà 1 800.
Le conventionnement sélectif est inefficace, puisqu'il y a beaucoup de départs en retraite en ce moment, là où il y a déjà le plus de médecins, par exemple dans les 6e et 7e arrondissements de Paris ; les jeunes s'installeront là. Ensuite, parce que les médecins trouveront des moyens de contournement, opteront pour l'assurance, l'industrie, la presse plutôt que d'exercer...
M. Jean Desessard. - Ils le font déjà !
Mme Marisol Touraine, ministre. - Certes, mais le phénomène s'amplifiera.
Le conventionnement sélectif est aussi injuste car, en favorisant l'installation en non-conventionné, il produira une médecine à deux vitesses - il y a des endroits où la clientèle a les moyens de payer la consultation à 50, 100 ou 200 euros... Ministre de gauche d'un gouvernement de gauche, je n'accepterai pas de mettre le doigt dans cet engrenage. Avis défavorable.
Dans les professions que vous citez, il y a eu négociation et accord, l'objectif était tout autre, puisqu'il y avait plutôt un excédent de professionnels.
Mme Élisabeth Doineau. - Je n'ai pas signé cet amendement. Le sujet est essentiel pour tous les élus locaux, mais Mme la ministre a souligné les conséquences de la proposition que font nos collègues. En Allemagne, les médecins s'installent en bordure de périmètre...
Je crois aux mesures incitatives, à condition que les médecins soient impliqués. Quand c'est le cas, les résultats sont là, je peux en témoigner.
M. Daniel Chasseing. - Actuellement 25 % de médecins formés ne s'installent pas. Il faut donc augmenter le numerus clausus. Vu l'âge des médecins dans certains territoires, on va à la catastrophe. Sans maison de santé, point de médecin. Oui aux aides financières, aux bourses. Il faudrait aussi davantage de stages en médecine libérale en milieu rural. Trois semaines en quatrième année, c'est bien trop peu !
Il faut aussi intégrer les maîtres de stages dans la faculté et revaloriser leur indemnité. Bien remplir ce rôle, cela suppose de suivre le jeune du lever au coucher ! (On s'amuse)
J'ai cosigné cet amendement mais je ne le voterai pas ; j'en mesure les effets secondaires, achat de clientèle, remplacements à vie, médecine à deux vitesses.
M. Yves Daudigny. - J'habite une région à faible densité de population, menacée de désertification médicale, et je suis résolument contre cet amendement. Le sujet est grave : l'accès à la santé, c'est aussi l'attractivité des territoires. Les solutions sont mises en place, pierre par pierre. Continuons le travail.
M. Jean Desessard. - Des médecins qui n'exercent pas, cela a toujours existé !
Mme Catherine Génisson. - Cela va se développer.
M. Jean Desessard. - Soit : augmentons donc le numerus clausus. (M. René-Paul Savary approuve) La médecine à deux, trois ou quatre vitesses, cela existe déjà ! Regardez le coût des ambulances quand on vit à la campagne !
Si tout le monde a accès au médecin, quitte à ce que les gens aisés payent plus, où est le problème ? L'attrait de la ville, c'est une clientèle assurée, une meilleure rémunération, la vie sociale et culturelle... Tout le groupe écologiste votera cet amendement - y compris son membre médecin.
M. René-Paul Savary. - Médecin fraîchement retraité, je sais ce que signifie installer un successeur : je m'en soucie depuis trois à quatre ans. Avec les 35 heures, là où il y avait deux médecins, il en faut trois ; avec le tiers payant, on n'a que les inconvénients de la médecine libérale... La liberté d'installation est essentielle si l'on ne veut pas décourager les généralistes. Actuellement, on forme des praticiens hospitaliers à bas coût. Il est temps de changer le modèle de santé.
Mme Patricia Schillinger. - J'ai entendu les arguments. Notre amendement était un appel à l'aide. À titre personnel, je voterai contre.
M. Gilbert Barbier. - 62 % des médecins qui sortent des facultés sont des femmes, qui ne veulent plus exercer comme le faisaient leurs aînées.
Mme Catherine Génisson. - Les hommes veulent jouer au golf...
M. Gilbert Barbier. - Il faut augmenter le numerus clausus. L'amendement concerne aussi l'installation des médecins spécialistes - il poserait d'énormes difficultés dans de nombreux territoires. Je voterai contre cet amendement, qui décourage les médecins.
Mme Françoise Gatel. - Nous sommes les représentants des territoires. Les élus locaux n'ont aucune visibilité sur les réponses qui vont être apportées ; ils ne savent plus quoi dire à leurs administrés qui ont un sentiment de déclassement et d'abandon. S'il n'y a plus de santé, plus d'écoles, il n'y aura plus de territoires !
M. Gérard Roche. - J'ai signé un peu rapidement cet amendement - je ne le voterai pas, car il compliquera les choses. Les cotisations doivent donner accès aux soins ; à la médecine libérale de s'organiser si elle ne veut pas être remise en cause.
M. Alain Milon, président de la commission. - J'adhère aux propos de Mme la ministre, du rapporteur général, des uns et des autres. Nous subissons aujourd'hui la baisse du numerus clausus d'il y a une dizaine d'années, les départs en retraite et les exigences nouvelles des jeunes médecins qui ne veulent plus des anciens modes d'exercice - à raison, sans doute.
Vous avez oublié de préciser, monsieur Longeot, que si la commission du développement durable avait voté pour, le Sénat avait voté contre cet amendement, de même que l'Assemblée nationale malgré le vote favorable de sa commission des affaires sociales...
À la demande du groupe Les Républicains, les amendements identiques nos1 rectifié quater et 177 rectifié sexies sont mis aux voix par scrutin public.
M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°65 :
| Nombre de votants | 331 |
| Nombre de suffrages exprimés | 300 |
| Pour l'adoption | 61 |
| Contre | 239 |
Le Sénat n'a pas adopté.
ARTICLE 43 BIS
M. Maurice Antiste . - Sous prétexte que la Martinique serait une île de dimension modeste, elle ne serait pas concernée par la désertification médicale. C'est faux, l'Insee a constaté que si le temps d'accès aux professionnels libéraux est satisfaisant, l'offre repose sur une faible densité médicale ; l'Institut compare sa situation à celle de l'Indre, très en dessous de la moyenne nationale, avec seulement 67 médecins pour 100 000 habitants. Pour les dentistes, gynécologues ou pédiatres, l'offre est encore plus faible. Autre difficulté : le vieillissement du corps médical. Il faut penser à l'avenir. La santé est hors du temps et de tous les temps à la fois.
La fracture ne touche pas que la métropole, les outre-mer aussi ont besoin de dispositifs adaptés. Investir dans la santé, c'est faire le choix de l'humain et de la dignité, du bien-être de toute une population. La vie ne précède-t-elle pas la santé ? Les enjeux sont nombreux, à commencer par l'avenir de nos territoires. N'attendons pas qu'il soit trop tard.
L'article 43 bis est adopté, ainsi que l'article 43 ter.
M. le président. - Nous avons examiné 122 amendements, il en reste 143.
Prochaine séance aujourd'hui, vendredi 18 novembre 2016, à 9 h 45.
La séance est levée à minuit quarante-cinq.
Jacques Fradkine
Direction des comptes rendus