Comptes rendus analytiques officiels du 3 juin 2009

M. le président.  - Amendement identique n°870, présenté par MM. P. Blanc et Laménie.

Supprimer cet article.

M. Paul Blanc.  - Autoriser l'Inspection générale des affaires sociales à accéder aux cabinets des médecins libéraux pour les contrôler serait une provocation de nature à entraîner des déviances.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Défavorable.

L'amendement n°870 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°872, présenté par M. Dériot.

Remplacer le premier alinéa du II de cet article par trois alinéas ainsi rédigés :

L'article L. 1421-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, après les mots : « aux professions de santé, », sont insérés les mots : « aux ostéopathes et aux chiropracteurs,  » ;

2° Il est complété par un alinéa ainsi rédigé :

M. Gérard Dériot.  - En rendant effectif l'article 19 quinquies, cet amendement garantira la qualité des soins dispensés par les ostéopathes et chiropracteurs, comme cela a été souhaité tout à l'heure.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis favorable à cette utile précision.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Avis favorable.

L'amendement n°872 est adopté, ainsi que l'article 19 sexies modifié.

Article 20

(Texte modifié par la commission)

Dans les conditions prévues par l'article 38 de la Constitution, le Gouvernement est autorisé à prendre par ordonnance, dans un délai de six mois à compter de la publication de la présente loi, toutes mesures relevant du domaine de la loi, réformant les conditions de création, d'organisation et de fonctionnement des laboratoires de biologie médicale et visant à :

1° Harmoniser les dispositions applicables aux laboratoires de biologie médicale publics et privés ;

2° Mieux garantir la qualité des examens de biologie médicale, notamment en mettant en place une procédure d'accréditation des laboratoires ;

3° Définir les missions du biologiste, du laboratoire de biologie médicale et du personnel technique dans le cadre du parcours de soins du patient, en assurant l'efficacité des dépenses de santé ;

4° Instituer les mesures permettant d'assurer la pérennité de l'offre de biologie médicale dans le cadre de l'organisation territoriale de l'offre de soins ;

5° Éviter les conflits d'intérêts et garantir l'autorité du biologiste responsable sur l'activité du laboratoire de biologie médicale ;

6° Suppression maintenue par la commission...........

7° Adapter les missions et prérogatives des agents habilités à effectuer l'inspection des laboratoires de biologie médicale ;

8° Adapter le régime des sanctions administratives et pénales.

Un projet de loi de ratification est déposé devant le Parlement dans un délai de trois mois à compter de la publication de l'ordonnance.

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'article 20 habilite le Gouvernement à conduire par ordonnance la réforme de la biologie médicale. Il y va à la fois de la meilleure qualité possible des examens et du caractère médical d'une profession qui ne doit pas être soumise au droit de la concurrence que la Cour de justice des communautés européennes pourrait imposer. Le Gouvernement a mené un important travail sur la base du rapport Ballereau et la ministre ayant communiqué à tous les commissaires l'avant-projet d'ordonnance, nous pouvons débattre de manière informée, ce qui a apaisé certaines craintes.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - La voie retenue pour la réforme de la biologie médicale est celle d'une médicalisation renforcée d'une discipline indispensable. L'accréditation est utilisée dans toute l'Europe. Il fallait remédier à des ruptures et à des insuffisances. Je sais que la procédure des ordonnances n'est pas celle que le Parlement préfère...

M. Guy Fischer.  - On la déteste !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Elle est adaptée à cet ensemble cohérent et concerté dans la transparence grâce à la commission Ballereau : tous les parlementaires qui l'ont souhaité ont été invités à participer aux groupes de travail, tous les groupes y ont été les bienvenus et le projet d'ordonnance a été mis à la disposition de ceux qui le souhaitaient. Vous ne nous donnez pas un blanc-seing, l'ordonnance devant être ratifiée explicitement, vous marquez votre confiance dans les biologistes, que je remercie pour leur plein engagement dans cette réforme.

M. Dominique Leclerc.  - L'excellent rapport de Michel Ballereau a largement inspiré le projet d'ordonnance que je vous remercie de nous avoir communiqué. La biologie, qui est une spécialité médicale, participe à la prévention, au diagnostic et au suivi des patients. Elle est exercée après une longue formation complémentaire par des médecins et pharmaciens biologistes, les bio-pathologistes disent les Européens. La médecine libérale est en France une médecine de proximité ; la biologie médicale doit s'inscrire dans le même schéma et participer à la permanence des soins dans le cadre des obligations retenues par les ARS, les laboratoires d'analyses médicales répondant aux contraintes établies par le ministère et aux exigences de qualité.

Nos amendements tendent à protéger cette spécialité médicale. Comme la radiologie par exemple, elle comporte des actes techniques de plus en plus sophistiqués et coûteux. Des eurotechnocrates et des financiers peu scrupuleux y ont vu un prétexte permettant de considérer cette activité comme une simple prestation de services, afin d'obtenir à court terme les profits rapportés par la financiarisation du capital.

Bien sûr, la profession doit se réorganiser dans un cadre réglementaire strict, mais nous devons préserver son indépendance, ses exigences de qualité et l'intégration des jeunes biologistes dans le capital des sociétés d'exercice libéral.

La présente loi doit garantir l'exercice de la biologie médicale par des professionnels qualifiés contribuant à la permanence des soins sur l'ensemble du territoire, en toute indépendance envers les financiers, les fournisseurs, les gestionnaires de risques et les prescripteurs.

M. Pierre Bordier.  - Le rapport Ballereau préconise de fermer aux docteurs vétérinaires l'accès au diplôme d'études spécialisées (DES) de biologie médicale, malgré l'intérêt que cette spécialité présente pour le diagnostic et la prévention des zoonoses. La menace grippale et l'émergence de maladies liées au réchauffement climatique montrent l'importance du vétérinaire biologiste, véritable rempart contre les épizooties. Faut-il rappeler le rôle de ces spécialistes dans la mise au point, par exemple, des vaccins contre le tétanos ou l'hépatite B ? Faut-il rappeler que le secrétariat général à la défense nationale associe les vétérinaires biologistes à la maîtrise des risques nucléaires, biologiques et chimiques ?

Il n'y a pas la biologie humaine d'un côté, la biologie vétérinaire de l'autre : il n'y a qu'une seule biologie ! En exclure les vétérinaires serait préjudiciable à la santé humaine et irait à l'encontre des coopérations pluridisciplinaires établies depuis plus d'un siècle.

Le DES de biologie médicale est la seule formation de biologie actuellement ouverte aux vétérinaires. Les écarter de cette voie leur interdirait donc intégralement la biologie, alors qu'ils ont toutes les qualités requises par cette discipline.

On dit que la filière n'attire que peu de vétérinaires. Il n'y a donc pas de risque majeur en termes de concurrence !

L'amendement n°871 a été retiré.

L'amendement n°119 n'est pas soutenu.

M. le président.  - Amendement n°510, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Supprimer cet article.

M. Guy Fischer.  - Le recours aux ordonnances nous chagrine beaucoup. Il contrarie aussi M. Desessard, qui regrette de ne pas être là.

M. Ballereau vous a remis le 23 septembre un rapport sur la réforme de la biologie médicale, que le Gouvernement a souhaité entreprendre. Son organisation n'avait pas changé depuis 1975.

Nous n'approuvons pas toutes les suggestions de M. Ballereau -notamment quant à l'ouverture du capital des laboratoires à des non biologistes- mais l'ampleur de son travail montre l'ampleur de la réforme à venir. C'est pourquoi nous déplorons le recours aux ordonnances, qui cantonnent le débat parlementaire à la loi de ratification.

Bien que les règles relatives à la détention du capital aient été opportunément sorties du champ de l'habilitation par l'Assemblée nationale, le Parlement reste légitime à discuter des moyens d'assurer la qualité des examens de biologie médicale, à définir les missions du biologiste, du laboratoire et du personnel dans le cadre du parcours de soins, puisqu'il s'agit « d'assurer l'efficacité des dépenses de santé ». Les mesures adoptées dans ce but mettent habituellement les malades à contribution via les franchises médicales et le déremboursement de médicaments.

Simultanément, les laboratoires pharmaceutiques obtiennent l'autorisation de mise sur le marché (AMM) pour des produits qui seront remboursés sans avoir d'efficacité thérapeutique démontrée.

Il est inacceptable que le Parlement n'examine pas la réforme de la biologie médicale. Nous discutons suffisamment de textes complexes et techniques pour que cette objection ne soit pas nous opposée.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis défavorable, car la réforme de la biologie médicale doit aller vite pour des raisons communautaires. Le projet d'ordonnance, distribué aux membres de la commission, montre que le processus est bien avancé.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Même avis : on peut discuter les modalités de la réforme, mais sa nécessité ne fait aucun doute.

Un seul point faisait débat : l'ouverture du capital. Il est réglé !

J'observe enfin qu'il aurait été plus facile de plaider notre cause à Bruxelles si la gauche n'avait pas ouvert autrefois le capital. En ce domaine, la gauche devrait garder ses leçons pour elle ! (Applaudissements à droite)

M. Guy Fischer.  - Ça commence mal !

M. Bernard Cazeau.  - Nous n'allons pas donner de leçons, sinon de pratiques parlementaires.

L'intérêt des articles 20 et 21 -devenus des Ovni législatifs- semble limité depuis l'élimination fort opportune de l'ouverture du capital. Pour le reste, l'ordonnance déterminera tout. Nous désapprouvons formellement ce procédé, contraire à la revalorisation du Parlement que la révision constitutionnelle devait assurer. Nous n'acceptons pas le recours à l'ordonnance, malgré la ratification parlementaire.

Si la disposition est d'ordre réglementaire, nous ne devons pas perdre notre temps à la discuter ; sinon, pourquoi ne pas l'examiner en profondeur maintenant ?

M. François Autain.  - Nous refusons l'ordonnance, pour des raisons de principe et en raison du texte distribué par les services ministériels, que je remercie pour cette transmission.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Faite à ma demande.

M. François Autain.  - Dont je vous remercie également.

Malgré un discours rassurant quoiqu'un peu tendu ce soir...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - J'ai rappelé une vérité gênante.

M. François Autain.  - ...sur les inquiétudes des biologistes, le débat porte en réalité sur l'application des dogmes libéraux à cette profession.

Le projet d'ordonnance dispose qu'un laboratoire médical est constitué d'un ou plusieurs sites où des analyses biomédicales sont effectuées. Cette rédaction alarmante démontre la volonté de regrouper les laboratoires en grandes unités disposant d'un centre d'analyse unique où parviendraient les prélèvements effectués dans les structures de proximité.

Le jugement que nous venons d'entendre sur l'ouverture du capital par la gauche nous rassure...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je vais réparer vos bêtises !

M. François Autain.  - ...quant aux intentions du Gouvernement pour les années à venir. Le projet d'ordonnance étant muet sur ce point, je m'en tiens aux paroles qui viennent d'être prononcées, tout en souhaitant entendre confirmer que le projet de décret ne sera pas modifié sur ce point.

L'article prévoit également de soumettre les laboratoires de biologie médicale à une nouvelle accréditation délivrée par le Comité français d'accréditation (Cofrac) et satisfaisant les normes européennes. Jusqu'ici la Haute autorité de santé délivrait la certification de « bioqualité » attestant de la qualité et de la sécurité des centres de biologie. Cette nouvelle accréditation coûteuse risque de contraindre les centres les plus fragiles à fermer. Pourquoi la préférer à l'ancien système ?

Enfin, madame la ministre, vous opposerez-vous à l'ouverture du capital des laboratoires à des investisseurs non biologistes ? Je rappelle que la Cour de justice européenne a récemment interdit l'entrée de non pharmaciens au capital des pharmacies d'officine.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Il est sans doute cruel de le rappeler, mais c'est la gauche qui a autorisé l'ouverture du capital des laboratoires d'analyse à des acteurs privés non biologistes. Nous avons par la suite limité à 25 % la part de ces investisseurs. Heureusement que nous sommes là pour réparer vos erreurs ! (M. Gérard Dériot applaudit) Rassurez-vous : cette limite sera maintenue. C'est d'ailleurs grâce à l'intervention du gouvernement français que les instances européennes ont interdit l'ouverture du capital des pharmacies d'officine à des non pharmaciens. Les défenseurs de la détention du capital par les professionnels sont à droite de l'hémicycle, il n'y a là-dessus aucun doute !

En ce qui concerne les modes de certification de la qualité, j'ai perçu dans vos propos une certaine confusion : vous mettez la Haute autorité de santé à toutes les sauces... Les laboratoires biomédicaux publics et privés sont soumis au guide de bonne exécution des analyses (GBEA). Ce système, novateur il y a quinze ans, ne suffit plus aujourd'hui car il est seulement déclaratif et ne prévoit d'autre mécanisme de contrôle extérieur que l'inspection ; or un laboratoire est inspecté tous les 30 ou 40 ans... Quant au contrôle national de qualité opéré par l'Afssaps, qui consiste en l'envoi d'échantillons pour dosage, ainsi qu'aux autres modes de certification et d'assurance qualité, ils sont également obsolètes et ne sont pas reconnus internationalement.

La démarche de l'association Bioqualité, fondée en 2002 et qui prépare les laboratoires à l'accréditation, est intéressante. Mais la mission présidée par Michel Ballereau a montré la nécessité d'instaurer un nouveau système de qualité d'excellence, fondé sur un maillage territorial serré. (M. Gérard Dériot applaudit)

L'amendement n°510 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°763, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Rédiger ainsi le troisième alinéa (2°) de cet article :

2° De manière à garantir et à améliorer la qualité des examens de biologie médicale, mettre en place obligatoirement un système d'assurance qualité librement choisi et sous le contrôle de la Haute Autorité de santé ;

M. Jacky Le Menn.  - La biologie médicale française est depuis toujours excellente et reconnue comme l'une des meilleures d'Europe. Dès les années 1970, les biologistes ont mis au point le contrôle de qualité des analyses ; le guide de bonne exécution des analyses existe depuis 1994, et la profession a volontairement mis en place un système d'assurance qualité de haut niveau, « Bioqualité ». Un contrôle national obligatoire vient compléter ce dispositif déjà très satisfaisant. Les pouvoirs publics ont les moyens légaux de contrôler le respect de la qualité et de sanctionner les manquements.

Cet effort doit être poursuivi. Cependant l'instauration d'un système d'assurance qualité uniquement fondé sur l'accréditation aboutirait à un excès de procédures le plus souvent de nature industrielle, peu adaptées au domaine médical. Ce système n'apporte aucune nouvelle garantie quant à l'exactitude des résultats des analyses.

En outre, l'accréditation globale des laboratoires est financièrement inabordable et mettrait nombre de ceux-ci en grande difficulté.

Enfin, le fait qu'un seul organisme, le Cofrac, soit habilité à délivrer une accréditation crée une situation abusive de monopole. La concurrence entre les différents systèmes d'assurance qualité est saine, source de progrès et d'émulation. Tous sont d'ailleurs contrôlés par la Haute autorité de santé. Le libre choix est la règle dans tous les autres pays européens.

M. le président.  - Amendement n°184, présenté par M. Beaumont.

Compléter le troisième alinéa (2°) de cet article par une phrase ainsi rédigée :

Les examens de biologie médicale sont effectués sous la responsabilité des directeurs et directeurs-adjoints de laboratoire, titulaires de l'un des titres ou diplômes permettant l'exercice de la médecine, de la pharmacie ou de l'art vétérinaire, inscrits au tableau professionnel dont ils relèvent et ayant reçu une formation spécialisée dont la nature et les modalités sont fixées par décret.

M. René Beaumont.  - Je salue une nouvelle fois l'esprit de dialogue, la volonté d'informer le Parlement et la patience dont a fait preuve Mmela ministre tout au long de cette discussion. Mais après les médecins et les dentistes, c'est au tour des vétérinaires de se retrouver épinglés « à l'insu de leur plein gré ». Je le dis cordialement : pour toute concertation, le ministère s'est contenté de convoquer le président de l'Ordre pour lui faire état du projet de réforme. J'ai été tenté de voter tout à l'heure des amendements inspirés par l'idée que l'on ne réforme pas la biologie médicale par ordonnance.

M. Guy Fischer.  - Vous auriez dû le faire !

M. René Beaumont.  - C'est un sujet trop grave pour être traité de la sorte, par le biais d'un amendement gouvernemental en commission...

Il n'y a qu'une biologie : celle du règne animal, dont l'espèce humaine fait partie. Depuis toujours, les vétérinaires, les pharmaciens et les médecins ont été associés pour le plus grand bien de la population ; et l'on voudrait aujourd'hui les séparer, suite à une étude menée par un conseiller du ministère qui n'avait jamais suggéré une telle mesure !

A travers les âges, la collaboration des médecins, des pharmaciens et des vétérinaires a porté ses fruits ; pour lutter contre la tuberculose, on a inventé le BCG, vaccin bilié de Calmette et Guérin. Qui était donc Guérin ?

M. Paul Blanc.  - Un vétérinaire.

M. René Beaumont.  - Eh oui ! Plus récemment, la stéréotaxie sur cerveau humain a été pratiquée pour la première fois par la faculté de médecine de Lyon à partir d'expérimentations sur les animaux. Quant à l'encéphalite spongiforme bovine, c'est la maladie de la vache folle mais c'est aussi la maladie de Creutzfeldt-Jakob, et si seulement 42 cas ont été recensés en France contre plusieurs centaines au Royaume-Uni, c'est grâce à la coopération des vétérinaires avec les services de protection sanitaire.

Les risques sanitaires évoluent. Aujourd'hui, les épidémies les plus graves sont provoquées par des zoonoses, c'est-à-dire des maladies portées à la fois par les animaux et les hommes. C'est un problème d'une actualité brûlante, puisqu'au H5N1 transmis par les canards a succédé le H1N1 transmis par les cochons. Ce serait donc une grave erreur que de scinder la biologie médicale en une composante humaine et une autre animale !

En outre, l'article exclut les vétérinaires d'un diplôme de haut niveau, sanctionnant huit années d'études. Il risque surtout de conduire à une pénurie de vétérinaires capables d'assurer la mission de contrôle sanitaire des aliments humains d'origine animale, que la profession a jusqu'ici exercée avec succès. Mais peut-être entendez-vous priver les vétérinaires de cette mission ;(Mme la ministre s'en défend) dans ce cas, mon opposition serait encore plus ferme !

De nombreux laboratoires de biologie médicale contrôlent des aliments. Ils ont donc besoin de vétérinaires. Pourquoi priver ces derniers de cette formation ? Ils ne demandaient rien, assuraient parfaitement leurs missions et cet oukase leur tombe dessus. Il faudrait surseoir à cette décision et avoir une vraie discussion avec le monde vétérinaire afin de trouver une solution équitable.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Le projet d'ordonnance prévoit un système d'accréditation sous l'égide de la Haute autorité de santé et des contrôles extérieurs organisés par l'Afssaps. Ces dispositions sont suffisantes pour garantir la qualité des examens de biologie médicale. En outre, les professionnels peuvent s'adresser à l'assurance de leur choix : avis défavorable à l'amendement n°763.

Monsieur Beaumont, je défendrai avec moins de passion l'avis de la commission que vous votre amendement ! (Sourires) Certes, nous allons nous priver d'un apport de compétences d'autant plus utiles que les risques de transmission de virus par des animaux se multiplient. Cependant, les vétérinaires ne sont pas reconnus comme une profession médicale : selon la Commission européenne, s'ils ont la responsabilité d'un laboratoire, cette activité relève de la simple prestation de service. Cette possibilité de spécification pour les vétérinaires demeure purement française. Pour le succès de cette réforme au regard du droit communautaire, je vous demande de retirer votre amendement. A défaut, avis défavorable, sous réserve de l'avis du Gouvernement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Monsieur Le Menn, votre argumentation est bien curieuse. Vous souhaitez libéraliser l'organisation de l'accréditation, mais qui accréditera alors les organismes accréditeurs ? Par définition, cette procédure repose sur un organisme public indépendant. Vous jouez ici à front renversé : après avoir vanté les mérites de la libéralisation du capital des laboratoires d'analyse, vous souhaitez réserver le même sort aux mécanismes d'accréditation ! Le rôle de la Haute autorité de santé est essentiel dans le système d'assurance qualité des laboratoires, ainsi que pour la mise en oeuvre de l'accréditation et la rédaction du manuel d'accréditation, aux côtés du Cofrac. Je m'oppose fermement à tout procédé d'accréditation qui ne serait pas sous l'emprise de la puissance publique : avis défavorable à l'amendement n°763.

Monsieur Beaumont, la médicalisation de la biologie médicale est essentielle dans cette réforme. Le biologiste médical est responsable de la qualité de l'examen, du prélèvement jusqu'au résultat validé et interprété. Ce n'est pas un professionnel de santé hors sol : il est en contact avec le malade et fait partie de l'équipe soignante. Cet aspect de son activité a manqué à cette discipline : nous voulons donc la remédicaliser et non la confier à quelqu'un qui ne connaît pas la médecine humaine.

Le vétérinaire ne connaît pas la médecine humaine, le médecin ne soigne pas les animaux : chacun son métier, les vaches seront bien gardées... (Sourires) Il faut donc réserver le titre de biologiste médical aux docteurs en médecine et en pharmacie spécialisés ou aux personnes possédant des qualifications professionnelles reconnues équivalentes. La formation des vétérinaires est de très haut niveau, mais axée sur la prise en charge d'une grande variété d'espèces animales, à l'exception de l'homme. Il ne s'agit pas d'une profession de santé pour le code de la santé publique. S'il peut y avoir des croisements dans le cadre d'activités de recherche, la vocation d'un vétérinaire n'est pas de prendre en charge des humains. De même, il n'a jamais été question d'autoriser des médecins ou des pharmaciens à prendre en charge des animaux. La compétence en biologie médicale doit être associée à la compétence en médecine ou en pharmacie humaine.

En outre, comme l'a indiqué le rapporteur, le métier de vétérinaire n'étant pas une profession de santé pour le code de la santé publique, le maintien de la situation actuelle justifierait l'inclusion de la biologie médicale dans la directive Services, dite « Bolkestein ». Dans le cadre d'une biologie médicale centrée sur le patient humain, il faut mettre fin aux procédures dérogatoires, limitées, donnant aux vétérinaires diplômés l'accès au titre de biologiste médical.

Les vétérinaires exerçant les fonctions de directeur ou directeur-adjoint de laboratoire pourront continuer à exercer, de même que ceux entrés en spécialisation de biologie médicale avant la date de promulgation de ce texte. L'accès au diplôme d'études spécialisées (DES) de biologie médicale n'est pas fermé aux vétérinaires mais ils ne pourront plus avoir le titre de biologiste médical humain. Ils pourront travailler en laboratoire de biologie vétérinaire. S'ils travaillent au sein d'un laboratoire de biologie médicale humaine, ils ne pourront valider, interpréter et signer des résultats d'examen. Bien entendu, le rôle très important joué par les vétérinaires dans les travaux de recherche n'est pas remis en cause.

J'espère que cette plaidoirie vous permettra de retirer votre amendement... (Sourires)

L'amendement n°763 n'est pas adopté.

M. René Beaumont.  - Je vous ai écoutée avec attention, madame la ministre. J'ai noté un progrès : l'accès au DES de biologie médicale ne sera pas fermé aux vétérinaires. (Mme la ministre, le confirme) La recherche a besoin d'équipes pluralistes, tout comme l'analyse d'aliments d'origine animale.

J'estime que ce sujet n'aurait pas dû être traité par ordonnance et je veux bien admettre que vous priviez les vétérinaires du titre de directeur de laboratoire de biologie médicale, mais je ne peux accepter qu'ils soient également exclus du poste de directeur-adjoint.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Le directeur-adjoint doit lui aussi être un professionnel de santé car il valide les analyses.

M. René Beaumont.  - Je retire mon amendement si vous autorisez les vétérinaires à être directeurs-adjoints.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Ils pourront travailler dans un laboratoire mais ne feront pas partie de l'équipe soignante.

M. René Beaumont.  - Les vétérinaires n'ont pas vocation à être des laborantins !

L'amendement n°184 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°764, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Rédiger ainsi le sixième alinéa (5°) de cet article :

5° Garantir l'autorité du médecin biologiste ou du pharmacien biologiste sur l'activité du laboratoire de biologie médicale ; éviter les conflits d'intérêts en interdisant toute détention directe ou indirecte de tout ou partie du capital social d'une société exploitant un laboratoire à toute personne physique ou morale exerçant sous quelque forme que ce soit les professions ou activités visées à l'article 12 du décret n°92-545 du 17 juin 1992.

M. Jacky Le Menn.  - Dans un souci de précision et afin de ne pas mettre en péril l'indépendance des professionnels et leurs règles déontologiques, cet amendement rappelle de quelle nature peuvent être les conflits d'intérêts mentionnés à l'article 20. Nous nous référons à un décret du 17 juin 1992, qui définit précisément les activités incompatibles avec la détention de parts ou d'actions du capital d'une société exploitant un laboratoire.

M. le président.  - Amendement n°195, présenté par MM. Leclerc, Dériot, P. Blanc, Vasselle, Laménie et Barbier.

Compléter le sixième alinéa de cet article (5°) par les mots :

notamment en garantissant un nombre de biologistes co-responsables au moins égal au nombre de site du laboratoire

M. Dominique Leclerc.  - Dans le cadre de la réforme de la biologie médicale, le Gouvernement entend confirmer que la biologie clinique est une spécialité médicale, afin de garantir, en homogénéisant le tissu des laboratoires, l'accès à une médecine de qualité pour tous les patients, sur l'ensemble du territoire.

Il est dès lors nécessaire de garantir un nombre de praticiens biologistes en adéquation avec l'activité diagnostique exercée au sein du laboratoire, tout en respectant le caractère libéral et donc l'indépendance de l'activité du biologiste médical.

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'amendement n°764 est satisfait par le texte, qui place les laboratoires sous l'autorité du biologiste responsable. Retrait ? Favorable à l'amendement n°195 de M. Leclerc.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Votre amendement, monsieur Le Menn, est en effet satisfait. Le vôtre, monsieur Leclerc, l'est aussi : il est en effet normal qu'un biologiste soit présent aux heures d'ouverture sur chaque site. Mais la formulation que vous proposez pourrait ne pas convenir à certaines formes d'exercice. En effet, certains biologistes médicaux peuvent détenir une fraction du capital sans être biologiste responsable ou coresponsable. C'est pourquoi l'ordonnance prendra en considération les biologistes détenant une fraction du capital. Je crois que cela répond à votre préoccupation.

L'amendement n°764 est retiré.

M. Dominique Leclerc.  - Dans l'exercice en nom propre, la fonction de coresponsable n'a en effet pas de raison d'être. Puisque vous m'assurez que ma préoccupation, essentielle, sera prise en compte dans l'ordonnance, je retire mon amendement.

L'amendement n°195 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°1272, présenté par M. Milon, au nom de la commission.

Rétablir le septième alinéa (6°) de cet article dans la rédaction suivante :

6° Limiter les formes d'exercice de la biologie médicale aux sociétés civiles professionnelles et aux sociétés d'exercice libéral et prévoir les mesures transitoires nécessaires pour la conversion sous l'une de ces deux formes des autres sociétés existantes ;

M. Alain Milon, rapporteur.  - Si l'amendement n°145 de M. Leclerc, auquel la commission est favorable, et qui lui paraît plus complet, était adopté, je retirerais celui-ci.

M. le président.  - Amendement n°145, présenté par MM. Leclerc, Barbier, J. Blanc et Dériot, Mme Hermange et MM. Laménie et Vasselle.

Après le 8° de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :

9° Disposer que les laboratoires de biologie médicale privés doivent être exploités en nom propre ou sous la forme d'organismes à but non lucratif, de sociétés civiles professionnelles régies par la loi n°66-879 du 29 novembre 1966 relative aux sociétés civiles professionnelles ou de sociétés d'exercice libéral régies par la loi n°90-1258 du 31 décembre 1990 relative à l'exercice sous forme de sociétés des professions libérales soumises à un statut législatif ou réglementaire ou dont le titre est protégé et aux sociétés de participations financières de professions libérales, ou de sociétés coopératives régies par la loi n°47-1775 du 10 septembre 1947 portant statut de la coopération. Les sociétés anonymes et les sociétés à responsabilité limitée qui, à la date de publication de la présente loi, exploitent un laboratoire de biologie médicale dans les conditions fixées à l'article L. 6212-4 du code de la santé publique devront, dans le délai d'un an suivant la publication de la loi ratifiant l'ordonnance prévue au présent article, transférer cette exploitation à une société ou à un organisme relevant de l'une des catégories mentionnées au présent alinéa.

M. Dominique Leclerc.  - Il s'agit là encore des structures juridiques autorisées pour l'exploitation d'un laboratoire.

Les sociétés de droit commun -sociétés anonymes ou SARL-, parce qu'elles ne sont pas susceptibles d'être inscrites à un ordre professionnel ni soumises aux devoirs déontologiques et aux éventuelles procédures disciplinaires correspondantes, ne le sont pas.

Aussi, dans un souci de cohérence, il convient que la biologie médicale ne puisse à l'avenir s'exercer en société que sous les deux formes autorisées -sociétés civiles professionnelles et sociétés d'exercice libéral- pour l'exercice d'une spécialité médicale, ou sous forme coopérative.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Favorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Cet amendement contraindra quelques petits laboratoires en SA ou SARL à adopter le fameux statut de SEL, issu de la loi du 31 décembre 1990, mais puisque la commission le préfère au sien, je vais émettre un avis favorable.

L'amendement n°145 est adopté.

L'amendement n°1272 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°146, présenté par MM. Leclerc, Barbier, J. Blanc et Dériot, Mme Hermange et MM. Laménie et Vasselle.

Après le 8° de cet article insérer un alinéa ainsi rédigé :

Les actions de préférence mentionnées à l'article L. 228-11 du code de commerce ne sont pas autorisées dans les sociétés exploitant des laboratoires de biologie médicale.

M. Dominique Leclerc.  - L'objectif, ici encore, est d'éviter la financiarisation de la profession. Les actions de préférence peuvent conférer à leurs détenteurs des droits particuliers de toute nature, leur assurant au sein de la société une position prépondérante. On risque de voir des associés, personnes physiques ou morales, n'exerçant pas la profession ou l'exerçant en dehors de la société, se partager l'essentiel des dividendes, quelle que soit leur part dans le capital : ce serait contraire aux principes déontologiques applicables à une profession de santé.

De telles actions n'ont donc pas leur place dans des sociétés spécialement conçues pour permettre à des professionnels libéraux de santé l'exercice en commun, et en toute indépendance, de leur profession.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Précision intéressante mais qui est peut-être satisfaite. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je préfèrerais le retrait de cet amendement, qui priverait la profession d'une possibilité utile. Les actions préférentielles, qui donnent un droit de vote double de la participation au capital, doivent permettre à des biologistes de participer pleinement, sans être majoritaires dans le capital de la société, au fonctionnement du laboratoire. Ne souhaitons-nous pas garantir l'autorité des biologistes responsables sur l'activité des laboratoires ? J'ajoute que l'article L.228-11 du code de commerce concerne toutes les sociétés commerciales, quelle que soit leur activité : restreindre l'attribution d'actions préférentielles à certaines d'entre elles serait contraire au droit des sociétés.

L'amendement n°146 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°196, présenté par MM. Leclerc, Dériot, P. Blanc, Vasselle, Laménie et Barbier.

Après le neuvième alinéa de cet article (8°), insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Prendre les mesures prévues par le second alinéa de l'article 5-1 de la loi n°90-1258 du 31 décembre 1990 relative à l'exercice sous forme de sociétés des professions libérales soumises à un statut législatif ou réglementaire ou dont le titre est protégé concernant l'application des décrets en Conseil d'État.

M. Dominique Leclerc.  - L'application de cet article dans le domaine médical a permis à certains fonds de pension étrangers et un groupe d'assurance de prendre possession de SEL de laboratoire. Il a également permis la constitution de chaînes de laboratoires ne visant qu'à maximiser leurs bénéfices au mépris du système de protection social et des règles déontologiques. Qui plus est, l'artifice utilisé est d'ores et déjà applicable à toutes les SEL médicales.

Il convient donc que le Gouvernement fasse appliquer la disposition qu'autorise le deuxième alinéa de l'article 5.1 de la loi du 31 décembre 1990, car son application dans le domaine de la santé en général et de la biologie en particulier est de nature à porter atteinte à l'exercice de ces professions, au respect de l'indépendance de ses membres ainsi qu'à leurs règles déontologiques propres.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Il s'agit de mesures réglementaires. Sagesse.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - En effet. A quoi j'ajouterai un argument d'opportunité. La Commission européenne, contrairement à ses engagements, puisque j'avais demandé et obtenu un moratoire à sa décision de traduire la France devant la Cour de justice, au motif que nous étions engagés dans une réforme de fond de la biologie médicale -et c'est bien pourquoi j'ai fait de ce texte le véhicule de cette réforme et ai demandé une habilitation- a décidé, en janvier, de traduire notre pays devant la Cour pour les restrictions que nous mettons à l'accès au capital des laboratoires, en particulier des SEL. Avant de prendre de nouvelles dispositions, il est nécessaire d'attendre que la Cour statue. D'autant que de telles mesures doivent être notifiées à la Commission : ne jouons pas la provocation alors que nous sommes en plein débat.

Il sera toujours temps de revenir sur le sujet par la voie réglementaire.

M. Gilbert Barbier.  - Il sera peut-être trop tard...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Mais non !

L'amendement n°196 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°765, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Avant le dernier alinéa, insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Limiter le nombre de sites d'un laboratoire à cinq avec obligation pour chaque site d'avoir une activité technique réelle prouvée à l'exception de la simple urgence.

M. Bernard Cazeau.  - Les laboratoires doivent rester à taille humaine pour être encore compatibles avec l'exercice libéral.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Défavorable : il est déjà précisé que chaque site doit avoir un biologiste responsable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - J'ajoute qu'il est déjà prévu que le laboratoire doit être sur un site déterminé avec une offre territoriale de soins. Votre amendement est donc satisfait.

L'amendement n°765 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°766, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Avant le dernier alinéa, insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Maintenir le principe des contrats de collaboration tel que défini à l'article L. 6211-5 du code de la santé de la santé publique.

M. Yves Daudigny.  - Nous voulons garantir la liberté pour l'entreprise d'évoluer individuellement avec les contrats de collaboration.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Défavorable : les contrats de collaboration sont traités dans le projet d'ordonnance. La commission souhaite que Mme la ministre nous éclaire, même succinctement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Dans la configuration actuelle, le contrat de collaboration présente de vraies failles. Certains sont des coquilles vides, d'autres de simples guichets de prélèvements. La mutualisation que je propose de rendre possible avec les contrats de coopération répond aussi à votre souci : tous les laboratoires devront exercer au moins une activité biologique de base.

Si l'on adoptait votre amendement, ce serait un voyage vers le passé, dont je ne veux certainement pas.

M. Dominique Leclerc.  - J'ai une vision différente. Il me semble essentiel qu'un laboratoire exerce à un rythme assez soutenu pour pouvoir continuer à avoir des activités pointues et innovantes. Et, pour cela, je ne vois pas d'autres possibilités que la collaboration.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Vous avez mille fois raison. Ce que je ne veux pas, c'est de voir certains laboratoires n'être que des officines de prélèvement. C'est pourquoi je veux que tous fassent au moins de la biologie courante ; ce n'est pas les empêcher de faire aussi de la biologie innovante, ce qui suppose de la collaboration. Vous avez donc pleine satisfaction.

M. Yves Daudigny.  - Je suis très sensible à votre argumentation, et aussi à celle de M. Leclerc. Où est la sagesse à laquelle s'en remettre ?

M. Dominique Leclerc.  - Le problème n'est peut-être que sémantique... Entre « collaboration » et « coopération », quelle est la différence exacte ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - J'ai voulu enrichir la notion de mutualisation. Le nouveau nom, c'est pour éviter les dérives qu'on connaît et dont je ne veux plus, cette biologie de guichets. Je veux des laboratoires qui aient de vrais biologistes, en contact avec les médecins.

M. Yves Daudigny.  - Je vous ai entendue.

L'amendement n°766 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°767, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Avant le dernier alinéa, insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Affirmer qu'un laboratoire de biologie médicale ne peut être autorisé à fonctionner que sous la direction et la responsabilité d'un médecin spécialiste en biologie médicale ou d'un pharmacien spécialiste en biologie médicale à l'exclusion de toute autre dénomination, ou le cas échéant d'un professionnel de santé européen ayant des diplômes équivalents.

M. Bernard Cazeau.  - Il semble que Mme la Ministre se soit engagée là-dessus...

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'amendement est satisfait.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°767 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°768, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Avant le dernier alinéa, insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Prévoir que le nombre de sociétés exploitant un laboratoire de biologie médicale dans lesquelles une même personne physique ou morale peut détenir des participations directes ou indirectes est limité à deux.

M. Yves Daudigny.  - La législation actuelle montre ses limites : des financiers peuvent prendre des participations de 25 % dans un nombre illimité de sociétés exploitant des laboratoires de biologie médicale.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Défavorable pour les raisons que nous avons dites depuis tout à l'heure.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Le projet de loi contient déjà un certain nombre de garde-fous. La limitation générale que vous proposez n'est pas proportionnée au but que vous recherchez alors que la limitation locale que je propose répond à vos attentes. Elle évite tout risque de fragilisation de l'offre dans un territoire donné.

M. Yves Daudigny.  - Nous sommes sensibles à vos arguments, qui sont très forts.

L'amendement n°768 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°769, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Avant le dernier alinéa, insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Prévoir que, dans les laboratoires de biologie médicale comportant plusieurs sites, chaque site doit être dirigé par au moins un médecin biologiste ou un pharmacien biologiste associé exerçant à titre libéral.

M. Jean-Pierre Godefroy.  - Nous voulons garantir le caractère libéral de l'exercice de la biologie médicale privée en évitant que des biologistes puissent posséder plusieurs sites avec des biologistes salariés à leur tête.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Satisfait.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°769 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°770, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Avant le dernier alinéa, insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Prévoir que, dans les sociétés exploitant un laboratoire de biologie médicale, plus de la moitié du capital et des droits de vote doit être détenue, directement ou indirectement, par des médecins biologistes ou pharmaciens biologistes exerçant au sein du laboratoire. 

M. Jean-Luc Fichet.  - La rédaction retenue ne suffit pas à atteindre le but recherché dans le cade législatif actuel.

Le premier alinéa de l'article 5-1 de la loi du 31 décembre 1990 dispose que « par dérogation au premier alinéa de l'article 5, plus de la moitié du capital social des sociétés d'exercice libéral peut être détenu par des personnes physiques ou morales exerçant la profession constituant l'objet social ». Le deuxième alinéa du même article précise que « des décrets en Conseil d'État pourront prévoir, compte tenu des nécessités propres à chaque profession autre que les professions juridiques et judiciaires, que le premier alinéa ne s'applique pas lorsque cette dérogation serait de nature à porter atteinte à l'exercice de la profession concernée, au respect de l'indépendance de ses membres ou de ses règles déontologiques propres ». Mais ces décrets ne sont jamais parus. Certains investisseurs contournent la difficulté en prenant le contrôle d'un laboratoire dans un pays où la législation le permet, celui-ci prenant ensuite une participation majoritaire dans des sociétés d'exercice libéral exploitant un laboratoire de biologie médicale. Il faut mettre fin à de telles pratiques.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis défavorable. Une procédure est en cours devant les instances communautaires.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je salue le renoncement du groupe socialiste à ses démons libéralisateurs... (Sourires) L'argumentation développée sur l'amendement de M. Leclerc vaut ici. Une procédure est en cours devant les instances communautaires : ne me rendez pas la tâche encore plus difficile. Pas de provocation, je vous en prie.

M. Daniel Raoul.  - Levez l'urgence, nous aurons tout le temps de voir venir !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - N'en rajoutez pas !

L'amendement n°770 n'est pas adopté.

L'article 20 est adopté.

Article 21

(Texte modifié par la commission)

I. - Dans les conditions prévues par l'article 38 de la Constitution, le Gouvernement est autorisé à prendre par voie d'ordonnance, dans un délai de cinq mois à compter de la date de publication de la présente loi, les dispositions relevant du domaine de la loi nécessaires pour compléter la transposition de la directive 2005/36/CE du Parlement européen et du Conseil du 7 septembre 2005 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles, ainsi que les mesures d'adaptation de la législation liées à cette transposition, en veillant notamment, en concertation avec les professionnels, à justifier très précisément toute levée des options en matière de libre prestation de service.

II. - Dans les conditions prévues par l'article 38 de la Constitution, le Gouvernement est autorisé à prendre par voie d'ordonnance, dans un délai de dix mois à compter de la publication de la présente loi, les dispositions nécessaires à la transposition de la directive 2007/47/CE du Parlement et du Conseil, du 5 septembre 2007, modifiant la directive 90/385/CEE du Conseil concernant le rapprochement des législations des États membres relatives aux dispositifs médicaux implantables actifs, la directive 93/42/CEE du Conseil relative aux dispositifs médicaux et la directive 98/8/CE concernant la mise sur le marché des produits biocides, ainsi que les mesures d'adaptation de la législation liées à cette transposition.

III. - Un projet de loi de ratification est déposé devant le Parlement dans un délai de trois mois à compter de la publication de chacune des ordonnances prévues au présent article.

M. le président.  - Amendement n°511, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Supprimer cet article.

M. Guy Fischer.  - Nous sommes opposés aux ordonnances, qui nient le rôle du Parlement, même s'il s'agit d'adaptations au droit communautaire.

M. Alain Milon, rapporteur.  - J'ai moi-même proposé la suppression de certaines habilitations. Mais il s'agit ici de deux directives techniques et complexes, pour la transposition desquelles le recours aux ordonnances paraît justifié. Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - La procédure est classique, s'agissant de directives très techniques. M. Jospin, en son temps, transposait ainsi les directives par paquets de cinquante... Nous en sommes encore fort loin.

L'amendement n°511 n'est pas adopté.

L'amendement n°28 rectifié n'est pas soutenu.

M. le président.  - Amendement n°148, présenté par MM. Leclerc, Barbier, J. Blanc et Dériot, Mme Hermange et MM. Laménie et Vasselle.

Compléter le I de cet article par les mots :

compléter le dispositif de reconnaissance de qualification des cycles d'études médicales et instituer un dispositif similaire pour la reconnaissance de la qualification de pharmacien biologiste

M. Dominique Leclerc.  - Texte même.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Le Conseil constitutionnel a jugé, dans sa décision du 20 janvier 2004, qu'il résultait de l'article 38 de la Constitution que seul le Gouvernement pouvait demander au Parlement l'autorisation de prendre une ordonnance. Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Il n'existe pas au niveau européen de spécialité de pharmacien biologiste : il n'est donc pas possible d'inclure votre proposition dans l'ordonnance de transposition. Mais il est légitime que l'ordre des pharmaciens puisse faire pour les pharmaciens biologistes ce que celui des médecins fait pour les médecins biologistes. Cette disposition sera incluse dans l'ordonnance réformant la biologie médicale, dont le projet vous sera soumis.

M. Dominique Leclerc.  - J'attends cette ordonnance avec impatience.

L'amendement n°148 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°892, présenté par M. Dériot.

Compléter le I de cet article par les mots :

et adapter les dispositions des articles L. 4113-1, L. 4113-1-1 et L. 4113-1-2 à la profession de pharmacien ainsi qu'aux autres professions de santé.

M. Gérard Dériot.  - Cet amendement étend le dispositif des articles L. 4113-1, L. 4113-1-1 et L. 4113-1-2 aux autres professions de santé, et notamment à la profession de pharmacien, dispositif qui garantit aux usagers les qualifications des professionnels et rend plus efficace le contrôle des diplômes, titres et niveaux de formation.

M. le président.  - Amendement n°1370, présenté par le Gouvernement.

Après le I de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Dans les conditions prévues par l'article 38 de la Constitution, le Gouvernement est autorisé à prendre par voie d'ordonnance, dans un délai de cinq mois à compter de la date de publication de la présente loi, les dispositions relevant du domaine de la loi nécessaires pour adapter les dispositions des articles L. 4113-1, L. 4113-1-1 et L. 4113-1-2 du code de la santé publique à la profession de pharmacien ainsi qu'aux autres professions de santé.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je suggère à M. Dériot de retirer son amendement au profit de celui-ci, qui lui donne entière satisfaction.

L'amendement n°892 est retiré.

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'amendement du Gouvernement est en cohérence avec l'amendement n°666, auquel la commission donnera un avis favorable. Il s'agit de mesures positives d'adaptation qui ont leur place dans l'habilitation.

L'amendement n°1370 est adopté.

L'article 21, modifié, est adopté.

Les articles 21 bis, 21 ter, 21 quater et 21 quinquies sont adoptés.

Article 21 sexies

(Texte non modifié)

I. - Le livre III de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° A son intitulé, après le mot : « sanitaires », il est inséré le mot : « , télémédecine » ;

2° A l'intitulé du titre I^er, après le mot : « soins », il est inséré le mot : « , télémédecine ».

II. - Après l'article L. 6315-1 du même code, il est inséré un chapitre VI ainsi rédigé :

« CHAPITRE VI

« Télémédecine

« Art. L. 6316-1. - La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d'autres professionnels apportant leurs soins au patient.

« Elle permet d'établir un diagnostic, d'assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes ou d'effectuer une surveillance de l'état des patients.

« La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en oeuvre et de prise en charge financière sont fixées par décret. »

III. - Les articles 32 et 33 de la loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie sont abrogés.

M. le président.  - Amendement n°636 rectifié, présenté par M. Barbier, Mme Escoffier et MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou et Vall.

Compléter le dernier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6316-1 du code de la santé publique par les mots :

par analogie, le cas échéant, aux actes existants

M. Gilbert Barbier.  - Nous voulons tous développer la télémédecine mais la cotation de tels actes prend du temps. Il serait donc préférable de prévoir l'équivalence de divers actes pour parvenir à une application immédiate d'un certain nombre de pratiques. Notre collègue Etienne souhaite que l'on avance rapidement en ce domaine.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet article prévoit que la définition des actes de télémédecine est fixée par décret, le but étant de permettre un développement rapide de cette pratique médicale sur tout le territoire. Je demande donc le retrait.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - M. Barbier a bien fait de souligner les enjeux considérables de la télémédecine qui a besoin d'un cadre réglementaire, financier et technique suffisamment précis, mais aussi suffisamment souple, pour s'imposer.

Cet article prévoit une définition réglementaire des quatre grands types d'actes qui couvrent la pratique de la télémédecine. Le financement des actes dépendra des professionnels qui les réalisent. Ces actes feront l'objet de déclinaisons plus précises qui pourront s'intégrer à la classification commune des actes médicaux. Ce niveau de définition relève du règlement. Je souhaite donc le retrait.

M. Gilbert Barbier.  - Je crains que nous n'attendions plusieurs mois, voire quelques années, les décrets d'application. Nous accumulons un retard considérable et c'est pour cette raison que je proposais cette équivalence.

L'amendement n°636 rectifié est retiré.

M. le président.  - Amendement n°263 rectifié bis, présenté par M. Laufoaulu, Mme Hermange et M. B. Fournier.

Compléter le dernier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6316-1 du code de la santé publique par les mots :

, en tenant compte des déficiences de l'offre de soins dues à l'insularité et l'enclavement géographique.

Il n'est pas défendu.

M. Nicolas About, président de la commission.  - Je le reprends.

M. le président.  - Il s'agit donc de l'amendement n°263 rectifié ter.

M. Nicolas About, président de la commission.  - Le développement de la télémédecine outre-mer permettrait d'éviter de nombreuses évacuations sanitaires. Cet article doit donc prendre en compte les spécificités de l'insularité.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Sagesse plutôt favorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Sagesse.

L'amendement n°263 rectifié ter est adopté.

L'article 21 sexies, modifié, est adopté.

Article 21 septies

(Texte non modifié)

Après l'article L. 143-9 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 143-10 ainsi rédigé :

« Art. L. 143-10. - Pour les contestations mentionnées aux 2° et 3° de l'article L. 143-1, le praticien-conseil du contrôle médical du régime de sécurité sociale concerné transmet, sans que puissent lui être opposées les dispositions de l'article 226-13 du code pénal, à l'attention du médecin expert ou du médecin consultant désigné par la juridiction compétente, l'entier rapport médical ayant contribué à la fixation du taux d'incapacité de travail permanente. A la demande de l'employeur, ce rapport est notifié au médecin qu'il mandate à cet effet. La victime de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle est informée de cette notification.

« Un décret en Conseil d'État détermine les conditions d'application du présent article. »

M. le président.  - Amendement n°512, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Supprimer cet article.

M. Guy Fischer.  - Cet article, introduit par l'Assemblée nationale, autorise, en cas de contestation d'une décision relative à la fixation du taux d'incapacité d'une victime, la transmission du rapport médical à un médecin placé auprès de la juridiction saisie.

Cette disposition avait déjà fait l'objet d'un débat au Sénat et à l'Assemblée dans le cadre de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Le Conseil constitutionnel a considéré que cette disposition constituait un cavalier social et qu'elle trouverait mieux sa place dans une autre loi. Naturellement, les députés UMP se sont empressés de la présenter à l'occasion de ce projet de loi. Ils ont de la suite dans les idées !

Nous sommes pourtant dubitatifs : en quoi cette mesure améliore-t-elle l'accès de tous à la santé ? En rien. Là encore, il s'agit d'un cavalier législatif. En outre, et c'est bien plus grave, cet article rend opposable le taux d'incapacité établi par le médecin de la sécurité sociale qui permet de fixer le montant de l'indemnité due au salarié. Ce raisonnement serait recevable si le médecin en question était missionné par le salarié. Mais tel n'est pas le cas. Le médecin qui établi le taux d'incapacité, c'est le praticien-conseil de la sécurité sociale, que l'on ne peut soupçonner de représenter ou de défendre abusivement le salarié : sa mission est claire et son indépendance incontestable. Nous pourrions accepter que le dossier médical du salarié soit transmis au médecin-expert ou au médecin placé auprès du tribunal, parce qu'ils sont indépendants et neutres. Mais ici, vous entendez transmettre le dossier médical du patient ayant servi à fixer le taux d'incapacité à un médecin missionné par l'employeur. Ce faisant, vous rompez avec le principe du secret médical. Vous passez d'un secret partagé à un secret divulgué, et cela jouera nécessairement contre le patient.

Aujourd'hui, vous permettez la transmission totale des dossiers. Demain, transférerez-vous les missions du médecin-conseil de la sécurité sociale vers le médecin missionné par l'employeur ?

L'indépendance et les compétences des médecins-conseils de la sécurité sociale et des médecins-experts du tribunal ne doivent pas pouvoir être contestées par l'employeur.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Les députés UMP ont de la suite dans les idées ? Les sénateurs du groupe CRC-SPG aussi !

M. François Autain.  - Très juste !

M. Alain Milon, rapporteur.  - Lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, le Sénat avait accepté cet article : les informations médicales relatives à la victime ne seront communiquées qu'à des médecins, mais la procédure contradictoire se déroulera normalement devant les tribunaux. Il s'agit d'une conciliation intelligente de deux principes essentiels. Le Conseil constitutionnel avait censuré cette disposition qui ne trouvait pas sa place dans la loi de financement. Nous estimons avoir trouvé le bon véhicule législatif aujourd'hui et c'est pourquoi nous sommes défavorables à cet amendement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Même argumentation et même avis défavorable.

L'amendement n°512 n'est pas adopté.

L'article 21 septies est adopté.

L'article 21 octies est adopté.

Article 21 nonies

..............Supprimé par la commission...........

M. le président.  - Amendement n°147, présenté par MM. Leclerc, Barbier, J. Blanc et Dériot, Mme Hermange et MM. Laménie et Vasselle.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante : 

L'article L. 4211-2-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, après le mot : « infectieux », est inséré le mot : « perforants » ;

2° Le deuxième alinéa est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :

« Un décret pris après avis de l'Autorité de la concurrence précise les conditions de l'élimination, au sens de l'article L. 541-2 du code de l'environnement, des déchets mentionnés à l'alinéa précédent, notamment les conditions de financement de celle-ci par les personnes qui mettent sur le marché des médicaments, dispositifs médicaux et dispositifs médicaux de diagnostic in vitro destinés aux patients en auto-traitement et conduisant à la production de ces déchets.

« Ce décret fixe également les sanctions en cas de non-respect de l'obligation visée au premier alinéa. »

M. Dominique Leclerc.  - Avec cet amendement, je voulais évoquer la collecte et l'évacuation de tous les déchets d'activité de soins à risque infectieux. A la réflexion, il est préférable que l'ensemble des professionnels de santé soit soumis à certaines obligations qui relèvent plus du décret que de la loi. La commission avait donc supprimé avec beaucoup de sagesse cet article.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet amendement vise à rétablir la rédaction de l'Assemblée nationale qui limitait aux déchets perforants la collecte gratuite par les pharmacies et les laboratoires des déchets d'activité de soins à risque infectieux. Cette collecte, introduite au Sénat lors de la discussion de la loi de finances pour 2009, répond à un objectif essentiel de santé publique puisqu'elle permet d'éviter la manipulation de déchets infectieux par des personnels qui n'en ont pas la qualification. Elle ne s'appliquera qu'en janvier 2010 et nécessitera l'adoption de décrets d'application. Or le Grenelle II contient plusieurs articles relatifs aux déchets et l'un deux propose une rédaction proche de celle qui nous est aujourd'hui soumise. Ce texte me semble mieux adapté que celui que nous examinons. En outre, le dispositif ne s'appliquera pas avant le 1^er janvier prochain. Il sera toujours temps de prévoir un tel dispositif si le Grenelle II prenait du retard.

Je demande donc le retrait.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Avis favorable.

M. Guy Fischer.  - Et voilà !

M. Dominique Leclerc.  - Un décret serait plus adapté.

Il est important que les obligations définies par le règlement s'appliquent à l'ensemble des professionnels dans le respect des patients et du personnel.

L'amendement n°147 est retiré.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - J'ai le sentiment que mon avis favorable vous a ennuyé...(Sourires)

Articles additionnels avant l'article 14 (précédemment réservés)

M. le président.  - Amendement n°696, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Avant l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Compléter le premier alinéa de l'article L. 6122-5 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

« Les praticiens libéraux utilisant des équipements ainsi soumis à autorisation doivent s'engager à réaliser 70 % de leur activité en secteur conventionné de niveau 1. »

M. Bernard Cazeau.  - Les déremboursements, la chute de la démographie médicale remettent en question l'utilisation des équipements soumis à autorisation par des praticiens libéraux. Les dépassements d'honoraires atteignent 2 milliards, dont les deux tiers sont supportés par les ménages. Si 39 % des Français ont déjà retardé ou renoncé à des soins pour des raisons financières, 10 % des radiologues gagnent 270 000 euros contre 77 000 pour les moins bien rémunérés. Et cela est dû aux dépassements d'honoraires qui représentent 31 % des honoraires en chirurgie et 43 % en stomatologie. Il semble donc justifié d'exiger l'engagement qu'une proportion significative des actes des praticiens utilisant des installations bénéficiant d'une autorisation publique soit effectuée dans le cadre du secteur opposable de la sécurité sociale. Les procédures d'évaluation des équipements lourds visent à assurer une réelle accessibilité aux soins et ces équipements sont financés grâce à l'accord des pouvoirs publics.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cela dissuaderait l'installation de tels équipements, souvent financés par ces praticiens sur leurs fonds propres. Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Défavorable.

L'amendement n°696 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°356 rectifié, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Avant l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le quatrième alinéa de l'article L. 6122-9 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Dans le mois qui précède le début de chaque période, le directeur de l'agence régionale de santé publie un bilan quantifié de l'offre de soins faisant apparaître les territoires de santé dans lesquels cette offre est insuffisante au regard du schéma d'organisation sanitaire, accompagné des critères de sélection des projets soumis à autorisation. Les demandes tendant à obtenir une autorisation de création d'une activité de soins ou d'un équipement matériel lourd au sens de l'article

M. Jacky Le Menn.  - L'amendement garantit l'équité de l'examen des demandes d'autorisations sanitaires concurrentes. L'Agence régionale de l'hospitalisation a compétence liée quand l'article R 6122-34 du code de la santé publique dresse la liste exhaustive des motifs de rejet, mais les articles L 6122-2 et L 6122-5 lui confèrent un pouvoir discrétionnaire en cas de demandes d'autorisation concurrentes et en nombre supérieur à ce que permet le schéma régional d'organisation sanitaire. Certes, cela ne peut conduire à l'arbitraire et le juge administratif a rappelé le principe d'égalité dans l'appréciation des mérites respectifs des demandes. Mais sur quels critères ? D'où notre amendement.

M. le président.  - Amendement identique n°461, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

M. François Autain.  - Je n'ai rien à ajouter.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Les schémas régionaux ne sont pas opposables : avis défavorable à ces amendements contraires à la liberté d'installation.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Le droit des autorisations sanitaires n'est pas celui des appels d'offre même s'il faut garantir la transparence dans les deux cas. Les demandes font l'objet d'un examen comparatif, conformément au schéma régional. Si les projets sont équivalents, on apprécie le niveau d'équipement des établissements, leurs équipes... Il ne faut pas figer les choses. Les conditions sont déjà encadrées, ne réduisons pas la marge de l'ARS. Celle-ci peut récuser toutes les demandes si aucun projet ne répond aux besoins de manière efficace. Les décisions de rejet sont motivées et peuvent être soumises au juge. Pas de contrôle normatif, donc, mais une protection contre l'arbitraire. Avis défavorable.

Les amendements identiques n°^s356 rectifié et 461 ne sont pas adoptés.

M. le président.  - Amendement n°697, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Avant l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Toute personne a droit, en quelque lieu qu'elle réside sur le territoire national, à des soins de qualité.

II. - L'organisation d'une offre de soins de qualité sur l'ensemble du territoire, condition de la garantie de ce droit, relève de la responsabilité des administrations compétentes de l'État.

III. - Sans préjudice des dispositions prévues au titre IV de la présente loi, les documents de planification sanitaire prévoient des mesures particulières en matière d'accessibilité aux structures de soins, appréciée notamment en termes de temps de parcours, adaptées à la réalité géographique et climatique des territoires de montagne.

IV. - Les modalités d'application du III sont précisées par arrêté conjoint du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de l'aménagement du territoire.

M. Yves Daudigny.  - La réglementation de l'offre de soins doit s'adapter aux spécificités géographiques et climatiques des territoires. Jamais il n'y a eu autant de médecins, et jamais il n'y a eu autant de difficultés d'en trouver dans les zones de montagne. Les élus du Puy-de-Dôme, des Pyrénées-Atlantiques ou des Hautes-Alpes le disent, les étudiants en médecine ne semblent pas intéressés par une installation dans ces départements. Un timide dispositif a bien été mis en place depuis 2005, mais cette première ébauche, quoique positive, reste insuffisante. L'offre de soins est aussi une exigence d'aménagement du territoire. C'est pourquoi notre amendement satisferait à l'article 55 de la loi du 9 janvier 1985. Vous avez dit à l'Assemblée nationale qu'il procédait du même esprit que votre projet. Y serez-vous favorable ?

M. Alain Milon, rapporteur.  - Un amendement identique a déjà été retiré. Le I et le II sont déclaratifs et la mention de la responsabilité des administrations compétentes de l'État n'est pas opportune, qui laisse supposer un engagement de la responsabilité de l'État. Le III est déjà satisfait par les critères énoncés à l'article 14 : avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Nous avons déjà rencontré des amendements semblables, et le Sénat les a tous rejetés. Avis défavorable.

L'amendement n°697 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°473 rectifié, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG

Avant l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement dépose sur le Bureau de l'une des assemblées, au plus tard le 30 octobre 2009, un rapport sur les conséquences - et terme de renoncement aux soins - de l'application de l'article 52 de la loi de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008 instaurant les franchises médicales.

M. François Autain.  - Le groupe CRC-SPG s'oppose aux franchises médicales.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Il est toujours opposé à la franchise...

M. François Autain.  - Cet impôt injuste sur la maladie repose non sur les facultés contributives de nos concitoyens, mais sur leur état de santé.

Nous avons donc déposé une proposition de loi destinée à abroger cette entrave inégalitaire dans l'accès aux soins, fondée sur la richesse des patients.

L'Insee a publié en octobre 2007 une étude montrant que 8 % de nos concitoyens les plus pauvres se déclarent en très mauvaise santé, contre 4 % des plus aisés. On apprend également que 21 % des personnes disposant de bas revenus et ayant moins de 50 ans n'ont pas consulté de médecin généraliste pendant l'année précédente, contre 17 % pour le reste de la population du même âge.

Lorsqu'il a censuré, le 6 mai, l'article 2 du décret du 26 décembre 2007 relatif à l'application de la franchise médicale, le Conseil d'État a souligné dans un considérant que les franchises pouvaient « compromettre le droit à la santé des personnes ». Cet élément nouveau me conduit à demander que le Gouvernement remette au Parlement un rapport portant non sur l'application des franchises médicales -ce document existe déjà- mais sur leurs incidences pour le renoncement aux soins par les personnes défavorisées.

M. le président.  - Amendement n°698, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Avant l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Un rapport sur l'évaluation de l'application de l'article 52 de la loi n°2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008 est présenté au Parlement avant le 30 septembre 2009.

M. Jacky Le Menn.  - Malgré leur plafonnement, les franchises médicales tournent au casse-tête pour nos concitoyens défavorisés. Nos concitoyens ne s'y trompent pas et réalisent leur effet délétère sur la protection sociale.

Tous les rapports sérieux ont montré que le ticket modérateur et autres forfaits hospitalier ont rationné les plus pauvres, sans maîtriser la dépense globale.

La dernière enquête réalisée par l'Insee en 2002-2003 auprès de 40 000 personnes confirme amplement l'inégalité dans l'accès aux soins au détriment des ménages les plus pauvres, ainsi que M. Autain vient de le rappeler. J'ajoute qu'ils ne consultent que lorsque la pathologie est devenue très grave.

Ne pouvant demander la suppression de ce système injuste, nous en sommes réduits à demander un rapport sur leurs conséquences pour l'accès aux soins de nos concitoyens défavorisés.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La commission est défavorable à ces amendements, qui relèvent plus du PLFSS que du HPST.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Ils sont satisfaits, puisque le rapport annuel mentionné par M. Autain décrit aussi l'incidence sur l'accès aux soins.

A ce sujet, le premier rapport a mis en évidence que la consommation médicale avait évolué à un rythme inchangé dans toutes ses composantes, les mécanismes protecteurs, comme l'écrêtement des franchises, ayant bien fonctionné. Ces conclusions ne vous conviennent peut-être pas...

Les renseignements que vous souhaitez continueront à figurer dans les rapports annuels.

M. François Autain.  - Compte tenu de ces informations très positives, pourquoi ne pas poursuivre dans cette voie et multiplier les franchises ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - C'est ce que vous préconisez ? Gagnez les élections et appliquez cette politique !

M. François Autain.  - Je pose une question : vous avez l'air tellement satisfaite !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je me suis bornée à un rappel factuel.

M. François Autain.  - Ce n'est pas ce que nous constatons sur le terrain.

L'amendement n°473 rectifié n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°698.

M. le président.  - Amendement n°699, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Avant l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Un rapport sur les conditions d'attribution de la couverture maladie complémentaire aux personnes résidant en France est présenté au Parlement avant le 31 décembre 2009.

M. Bernard Cazeau.  - Cet amendement vise à demander une étude sur l'accès à la couverture maladie complémentaire. Alors que cette dernière est de plus en plus déterminante pour l'accès effectif aux soins, rien n'est prévu dans ce projet de loi.

L'enquête récente d'Ipsos réalisé pour le Secours populaire dresse un tableau édifiant de la réalité vécue par nos concitoyens.

Alors que notre système de soins est l'un des plus performants au monde, la CMU ne suffit pas, puisque 38 % de nos concitoyens ont renoncé ou annulé la pose de prothèses dentaires, 40 % ayant retardé ou annulé l'achat de lunettes ou de lentilles. Il n'est pas étonnant que 22 % des pauvres aient une santé insatisfaisante, contre 3 % des personnes vivant dans des foyers dont le revenu excède 3 000 euros par mois.

Le plafond permettant d'accéder à la CMU complémentaire est fixé à 621 euros mensuels pour une personne seule, le montant atteignant 731 euros par mois pour la CMU de base, alors que le seuil de pauvreté correspond à 880 euros mensuels pour une personne seule. Quid des personnes percevant 731 à 880 euros ? Elles sont officiellement pauvres pour l'État, mais pas assez pour la sécurité sociale !

La cohésion sociale et la santé publique conduisent à porter ces plafonds au seuil de pauvreté.

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'article 18 quater étend le dispositif de la complémentaire santé.

Pour le reste, le rapport demandé ferait double emploi avec celui, très complet, publié chaque année par le Fonds CMU.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Un must du débat parlementaire consiste à demander un rapport...

La loi du 13 août 2004 impose déjà un rapport sur l'accès à la complémentaire santé. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a ajouté les comptes des organismes de complémentaire santé, les prestations servies par ces organismes et les contributions qu'ils versent. Toutes ces informations sont communiquées au Parlement. La CMU complémentaire et l'aide à l'acquisition de la complémentaire santé sont également visées. En ce domaine, vous êtes inondés de rapports et de documents, qu'il est inutile de multiplier.

Le rapporteur vient de rappeler excellemment que le projet de loi améliore l'aide à l'acquisition de la complémentaire santé, grâce à un amendement de M. Méhaignerie, dont j'ai levé le gage. Grâce à cette réévaluation extrêmement substantielle, l'aide passera de 200 à 350 euros pour les personnes ayant 50 à 59 ans, est de 400 à 500 euros au-delà de 60 ans.

L'amendement n°699 n'est pas adopté.

Articles additionnels après l'article 14 (précédemment réservés)

M. le président.  - Amendement n°240 rectifié, présenté par MM. Vasselle, Paul Blanc et Gilles.

Après l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les parties conventionnelles doivent conclure un avenant à la convention mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, portant sur la valorisation de la médecine générale, avant le 31 décembre 2009. Par dérogation aux dispositions de l'article L. 162-14-1-1, les mesures prévues par cet avenant s'appliquent dès l'approbation prévue au deuxième alinéa de l'article L. 162-15 par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. 

A défaut d'un tel accord, un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe le montant de la valorisation.

M. Alain Vasselle.  - Je reviens aux négociations conventionnelles des médecins généralistes.

En 2007, un avenant à la convention médicale prévoyait de mieux valoriser la médecine générale, par référence aux autres spécialités médicales. Cette valorisation est prévue par la LFSS pour 2009 et comprise dans l'Ondam 2009.

Dans le contexte de la reconnaissance de la médecine générale comme spécialité médicale et comme médecine de premier recours par le titre II du projet de loi, cet engagement des parties conventionnelles doit être mis en oeuvre dans les meilleurs délais.

Notre amendement agirait comme une épée dans les reins des négociateurs.

J'ai noté que la reconnaissance de la médecine générale comme une spécialité ne se traduirait pas par un droit de tirage analogue à celui des spécialistes. En outre, cette reconnaissance doit faire l'objet de contreparties à fixer par la négociation.

Ces négociations traînent. Mme la ministre, qui entretient des relations étroites avec les syndicats de médecins et le directeur de la Cnam, pourrait-elle nous éclairer sur les raisons de ce blocage ?

Mais peut-être le Gouvernement souhaite-t-il que ces négociations n'aboutissent pas trop vite, car l'absence d'accord atténue le déficit de l'assurance maladie, déjà fortement creusé par la crise financière. Quoi qu'il en soit, ces raisons purement comptables doivent être écartées.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Si cet amendement était adopté, il déséquilibrerait les comptes sociaux. En outre, nous privilégions la voie conventionnelle. Retrait, sinon rejet.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Il ne s'agit pas d'un problème d'équilibre comptable : l'augmentation du tarif de la consultation à 23 euros a d'ores et déjà été décidée et prise en compte dans la loi de financement de la sécurité sociale, mais j'ai demandé des contreparties : étant donné la crise du pouvoir d'achat, les Français ne comprendraient pas l'absence de contreparties portant notamment sur les dépassements d'honoraires et la démographie médicale.

En outre, M. Vasselle me demande à cette heure tardive de dresser l'acte de décès de la vie conventionnelle dans ce pays et de reprendre la main sur la réforme : c'est pour le moins délicat !

M. François Autain.  - Vous avez déjà repris la main !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Mais j'en suis sûre, ce n'est qu'une amicale provocation de sa part... Retrait, sinon rejet.

M. Alain Vasselle.  - Je retire l'amendement, mais il me semblait utile d'alerter la représentation nationale et le Gouvernement sur le blocage actuel des négociations. Le Gouvernement ne peut éternellement s'abriter derrière le principe conventionnel ! Toutefois, je ne souhaite nullement que le ministère reprenne la main sur la réforme : cela contredirait les amendements que j'ai défendus tendant à confier prioritairement à la Cnam la responsabilité de la gestion des risques.

L'amendement n°240 rectifié est retiré.

L'amendement n°264 rectifié n'est pas défendu.

M. le président.  - Amendement n°466, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les diplômés de médecine générale doivent exercer au moins cinq ans la médecine générale de premier recours à l'issue de leurs études.

M. François Autain.  - Il est dommage que M. Vasselle retire systématiquement des amendements qui enrichissent le débat.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Ils enrichiraient surtout les médecins...

M. François Autain.  - La vie conventionnelle est déjà moribonde, et vous ne faites rien, madame la ministre, pour la ranimer. La proposition de M. Vasselle concernait des médecins qui, pour la plupart d'entre eux, ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires. Pour toute récompense, ils se voient refuser une augmentation du tarif conventionnel.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Ils ne sont pas malheureux.

M. François Autain.  - C'est un encouragement à pratiquer les dépassements d'honoraires. Toute votre politique y conduit, et les médecins l'ont bien compris puisqu'ils sont de plus en plus nombreux à y recourir sans qu'aucune sanction ne soit prise.

Notre amendement tend à imposer aux diplômés de médecine générale d'exercer au moins cinq ans la médecine générale de premier recours à l'issue de leurs études. Seuls 30 % des étudiants qui préparent ce diplôme se destinent réellement à la médecine générale, tandis que 60 % d'entre eux sont des internes souhaitant valider un diplôme d'études spécialisées complémentaires mais qui s'engagent vers d'autres spécialités ou des étudiants qui ne souhaitent pas exercer la médecine mais ajouter une ligne à leur curriculum vitae pour se faire recruter, après des études plus courtes que dans les autres disciplines, par la presse médicale, un laboratoire pharmaceutique, l'assurance maladie ou une collectivité locale.

Étant donné les problèmes actuels de démographie médicale et l'urgence de promouvoir la médecine générale, nous souhaitons revaloriser certains actes cliniques que ces médecins pratiquent -ce sera l'objet d'un autre amendement- mais aussi obliger les titulaires du diplôme à exercer réellement cette profession.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Nous avons tout entendu au cours de ces quelques semaines : les études de médecine coûteraient trop cher -200 000 euros par étudiant-, il faudrait obliger les jeunes médecins à exercer pendant trois ans dans une zone sous-médicalisée, enfin il faudrait contraindre les titulaires du diplôme de médecine générale à exercer la médecine générale de premier recours pendant au moins cinq ans. Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - M. Autain et moi-même nous sommes déjà longuement expliqués sur ce point. Il ne sera pas étonné que j'émette un avis défavorable.

L'amendement n°466 n'est pas adopté.

Prochaine séance aujourd'hui, jeudi 4 juin 2009, à 9 h 30.

La séance est levée à minuit vingt-cinq.

Le Directeur du service du compte rendu analytique :

René-André Fabre

ORDRE DU JOUR

du jeudi 4 juin 2009

Séance publique

A 9 HEURES 30 ET A 15 HEURES,

Proposition de loi visant à créer une contribution exceptionnelle de solidarité des entreprises ayant réalisé des bénéfices records, présentée par MM. François Rebsamen et Jean-Pierre Bel et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés (n° 363, 2008-2009).

Rapport de M. Jean Arthuis, fait au nom de commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation (n° 437, 2008-2009).

Question orale européenne avec débat n° 4 de M. Richard Yung à M. le Premier ministre sur l'avenir de la politique sociale européenne.

M. Richard Yung interroge M. le Premier ministre sur l'avenir de la politique sociale européenne. Il lui rappelle que depuis quelques années l'intégration européenne en matière sociale est en panne et que la méthode ouverte de coordination n'a pas permis de la relancer. Le manque de volonté de la Commission européenne, soutenue par les États membres, de légiférer a laissé dans de nombreux domaines le champ libre à la Cour de justice des communautés européennes. Dans trois arrêts consécutifs en 2007 et 2008, celle-ci a ainsi donné une interprétation très étroite des possibilités de déroger à la libre prestation de services remettant en cause le droit fondamental à l'action collective, dont le droit de grève.

Il déplore le fait que la France, lors de sa présidence du Conseil de l'Union européenne, n'ait pas fait de la relance de l'Europe sociale l'une de ses priorités. Le Gouvernement n'a pas su saisir cette formidable occasion pour prendre des initiatives ambitieuses dans les domaines des services publics, des salaires, du droit de grève, de la négociation collective, etc... La France s'est au contraire alignée sur la position des États les plus libéraux en rendant caduque la limite du temps de travail. Il regrette aussi le fait que le programme de la présidence tchèque en matière sociale se réduise à la libre circulation des travailleurs et à la flexibilité du marché de l'emploi.

Ce désintérêt est d'autant plus critiquable et dommageable que la crise économique et sociale qui sévit actuellement en Europe plonge les citoyens dans un sentiment d'insécurité sociale. Les Européens, en particulier ceux qui subissent de plein fouet la montée du chômage (4,5 millions d'Européens devraient perdre leur emploi en 2009) et qui basculent dans la précarité, sont demandeurs d'une Europe sociale.

La gravité de la crise économique et sociale prouve l'impérieuse nécessité d'investir dans l'Europe sociale afin de protéger les citoyens. Comme l'a rappelé le Conseil européen des 19 et 20 mars dernier auquel participait le chef de l'État, « pour rétablir et renforcer la confiance et contribuer à préparer la relance, il est essentiel de s'appuyer sur la solidarité et de permettre aux systèmes de protection sociale de jouer pleinement leur rôle de stabilisateurs automatiques ».

Alors qu'une nouvelle ère politique et institutionnelle est sur le point de s'ouvrir (élection du Parlement européen, renouvellement de la Commission européenne, fin du processus de ratification du traité de Lisbonne et, dans le domaine social, nouvelle stratégie de Lisbonne post-2010), il lui demande quelles sont les propositions du Gouvernement pour donner un nouvel élan à la construction d'une Europe sociale.

Proposition de loi pour le développement des sociétés publiques locales, présentée par M. Daniel Raoul et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés (n° 253, 2008-2009).

Rapport de M. Jacques Mézard, fait au nom de la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du Règlement et d'administration générale (n° 430, 2008-2009).

A 21 HEURES

Suite du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (n° 290, 2008-2009).

Rapport de M. Alain Milon, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 380, 2008-2009).

Texte de la commission (n° 381, 2008-2009).

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DÉPÔTS

La Présidence a reçu de :

- M. le Premier ministre un projet de loi autorisant l'approbation de l'avenant à la convention entre la France et la Belgique tendant à éviter les doubles impositions et à établir des règles d'assistance administrative et juridique réciproque en matière d'impôts sur les revenus.

- M. le Premier ministre un projet de loi autorisant l'approbation de l'avenant à la convention entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement des États-Unis d'Amérique en vue d'éviter les doubles impositions et de prévenir l'évasion et la fraude fiscales en matière d'impôts sur le revenu et sur la fortune.

- M. Philippe Adnot une proposition de loi tendant à poser des critères objectifs aux offres de reclassement éventuellement proposées à certains salariés dans le cadre d'un plan de licenciement économique.

- M. Christian Cambon un rapport fait au nom de la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées sur le projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, autorisant l'approbation de l'accord de coopération en matière de sécurité intérieure entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la République de Slovénie (n° 349, 2008-2009).

- la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées le texte sur le projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, autorisant l'approbation de l'accord de coopération en matière de sécurité intérieure entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la République de Slovénie (n° 349, 2008-2009).