Mercredi 29 mai 2019
- Présidence de M. Gérard Dériot, vice-président -
La réunion est ouverte à 10 h 30.
Projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé - Examen des amendements de séance au texte de la commission
M. Gérard Dériot, président. - Nous examinons ce matin les amendements de séance sur le projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé : 789 amendements ont été déposés ; 38 ont été déclarés irrecevables par la commission des finances en application de l'article 40 de la Constitution. Le rapporteur a identifié les amendements susceptibles d'être déclarés irrecevables en application de l'article 41 de la Constitution (dispositions à caractère règlementaire), ils figurent dans un tableau qui est à votre disposition sur Demeter. Je vous propose de les transmettre au président du Sénat qui est compétent en cette matière.
M. Gérard Dériot, président. - Notre rapporteur a également identifié les amendements susceptibles d'être déclarés irrecevables en application de l'article 45 de la Constitution (dispositions dépourvues de lien même indirect avec le texte) : le tableau est à votre disposition sur Demeter. La commission sera amenée à constater cette irrecevabilité au fur et à mesure de l'examen du texte.
EXAMEN DES AMENDEMENTS DU RAPPORTEUR
Article 1er
L'amendement de cohérence rédactionnelle COM-1 est adopté.
Article 2
L'amendement rédactionnel et de coordination COM-2 est adopté.
L'amendement COM-3, rédactionnel et tendant à corriger une erreur matérielle, est adopté.
Article 2 bis
L'amendement de coordination COM-4 est adopté.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'article 6 vise à améliorer l'exercice partagé entre ville et hôpital, dans le but de renforcer l'attractivité de l'exercice hospitalier et les coopérations entre la ville et l'hôpital. D'accord sur les objectifs, mais attention aux effets de concurrence qui pourraient en résulter au sein d'un territoire, au détriment de l'hôpital public. C'est pourquoi la commission des affaires sociales a proposé de compléter l'article L. 6152-5-1 du code de la santé publique, qui interdit aux praticiens démissionnaires d'un établissement public d'entrer en concurrence avec lui pendant deux ans. Elle a limité les éventuelles situations de concurrence directe entre les différentes activités des praticiens hospitaliers exerçant à temps non complet ; elle a procédé à un toilettage rédactionnel de l'article, dont le décret d'application n'avait jamais été pris faute d'une base législative solide.
L'amendement COM-5 procède à plusieurs aménagements rédactionnels de l'article 6 bis A introduit par notre commission, sans modifier sa portée sur le fond.
L'amendement COM-5 est adopté.
Article 7
L'amendement de coordination COM-6 est adopté.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-7 est de cohérence, puisque l'Agence régionale de santé (ARS) ne procède plus à une approbation formelle du projet de santé des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).
L'amendement COM-7 est adopté.
L'amendement COM-8 tendant à une cohérence de terminologie est adopté.
Article 7 quater
L'amendement rédactionnel COM-9 est adopté.
Article 7 quinquies
L'amendement COM-10 tendant à corriger une erreur de renvoi est adopté.
Article 10 quater
L'amendement COM-11 procédant à une correction rédactionnelle est adopté.
Article 11
L'amendement de cohérence rédactionnelle COM-12 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel COM-13.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-14 apporte quelques corrections au cadre exigeant que nous avons adopté en matière d'interopérabilité dans le secteur du numérique en santé.
Nous avons, pour remplacer une procédure de certification lourde, peu opérationnelle dans le cas des hébergeurs de données de santé, prévu que le respect des référentiels d'interopérabilité ferait l'objet d'une attestation de conformité, délivrée dans des conditions définies par décret en Conseil d'État.
Notre rédaction a inclus les conventions d'objectifs et de gestion (COG) des branches de la sécurité sociale parmi les outils disponibles pour encourager les acteurs à se mettre en conformité avec les référentiels d'interopérabilité. Pour l'assurance-maladie, actionner ce levier d'incitation semble plus opérant que conditionner tout financement public à une mise en conformité des systèmes d'information : en effet, la COG définira le champ pertinent d'application des référentiels d'interopérabilité. Le délai de trois ans et demi laissera tout le temps à l'ensemble des acteurs du secteur du numérique en santé de se mettre en ordre de marche.
Notre rédaction a reçu un bon accueil des acteurs concernés ; cet amendement prend en compte les observations de l'assurance-maladie.
L'amendement COM-14 est adopté.
Article 12
L'amendement rédactionnel COM-15 est adopté.
M. Alain Milon, rapporteur. - Dans la rédaction de l'article retenue par la commission, la communication de tout ou partie des données de l'espace numérique de santé ne peut être exigée lors de la conclusion ou de l'application d'un contrat de protection complémentaire de santé - ou de tout autre contrat.
Toutefois, notre formulation ferait obstacle à l'utilisation, exclusivement dans le but du suivi médical (télémédecine, télésurveillance,...), de données de santé de la personne contenues dans son espace numérique de santé. Nous ne voulons pas priver le citoyen d'outils innovants améliorant sa prise en charge : il est indispensable d'inscrire des exceptions, avec une finalité limitée à la prévention, au diagnostic, aux soins et au suivi social et médico-social.
L'amendement COM-16 est adopté.
Article 15
L'amendement de coordination COM-17 est adopté.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-18 opère une coordination avec la loi du 23 mars 2019 de programmation et de réforme de la justice.
L'amendement COM-18 est adopté.
Article 19 bis AA
L'amendement de coordination COM-19 est adopté.
Article 19 ter
L'amendement COM-20 tendant à corriger une erreur de référence est adopté.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-21 vise à élargir l'accès à la procédure d'autorisation d'exercice ad hoc et temporaire aux praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue) ayant exercé dans l'ensemble des établissements de santé.
L'amendement COM-21 est adopté.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement COM-22 précise la condition d'exercice dans le médico-social pour l'accès à la procédure d'autorisation d'exercice dérogatoire : elle vise les professionnels de santé ayant exercé dans un établissement hospitalier pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), non l'ensemble des établissements et services médico-sociaux, dont certains sont sans lien avec la santé.
L'amendement COM-22 est adopté, ainsi que l'amendement de coordination COM-23.
Article 22 bis A
L'amendement rédactionnel COM-24 est adopté.
Article 22 bis
L'amendement rédactionnel COM-25 est adopté, ainsi que l'amendement de coordination COM-26.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement de coordination COM-27 étend à l'ordre des médecins, à celui des chirurgiens-dentistes et à celui des sages-femmes des dispositions que nous avons généralisées aux autres ordres des professions de santé.
L'amendement COM-27 est adopté, ainsi que l'amendement de précision COM-28.
EXAMEN DE LA MOTION ET DES AMENDEMENTS DE SÉANCE
M. Alain Milon, rapporteur. - Je suis bien entendu défavorable à la motion n° 792 tendant à opposer la question préalable.
La commission émet un avis défavorable à la motion n° 792.
Article additionnel avant l'article 1er
M. Alain Milon, rapporteur. - Je suis défavorable à l'amendement n° 293 qui tend à l'organisation par la conférence nationale de santé d'une concertation annuelle sur l'équilibre entre qualité des soins, efficience économique et qualité de vie au travail des professionnels de santé. Même avis sur le no 188 qui a le même objet.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement no 293 ainsi qu'au no 188.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement no 290 réécrit l'article en conservant l'actuelle rédaction de l'article L. 631-1 du code de l'éducation mais en précisant que le numerus clausus peut être réparti par les universités entre plusieurs UFR, afin d'améliorer l'offre de soins dans les zones sous-dotées. Défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 290.
M. Alain Milon, rapporteur. - Les amendements nos 610 et 611 renvoient au décret la détermination des modalités de diversification des voies universitaires d'accès en deuxième et troisième années du premier cycle des formations « Médecine, maïeutique, odontologie et pharmacie » (MMOP). Le no 610 fixe un pourcentage plafond d'étudiants en provenance d'une seule filière universitaire, ce que ne fait pas le no 611. Je suis donc favorable au premier, non au second.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 610 et défavorable au no 611.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement no 285 vise à prendre en compte les souhaits des étudiants dans leur orientation progressive vers la filière la plus adaptée. La notion de projet d'études y pourvoit. Retrait ou rejet.
La commission demande le retrait de l'amendement n°285 et, à défaut, y sera défavorable.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement no 221 ainsi que les amendements identiques n° 286, 417 et 678 intègrent la répartition équilibrée des futurs professionnels sur le territoire dans les objectifs généraux des formations en santé. Nous avons déjà rejeté cette proposition la semaine dernière : défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements n°s 286, 221, 417 et 678.
M. Alain Milon, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement no 677 prévoyant une sensibilisation des étudiants MMOP à la bientraitance des patients et à la lutte contre les violences sexuelles et sexistes : quel que soit l'intérêt des contenus de formation, la commission a déjà tranché sur de telles demandes. Pour la même raison, défavorable à l'amendement no 452.
La commission émet un avis défavorable aux amendements n°s 677 et 452.
M. Alain Milon, rapporteur. - Même réponse sur l'amendement n° 380.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 380.
M. Alain Milon, rapporteur. - Les amendements nos 129 et 103, identiques sur le fond, remplacent, pour l'élaboration des objectifs d'admission en deuxième cycle, la consultation des conférences régionales de la santé et de l'autonomie (CRSA) par une consultation des comités régionaux de l'observatoire national de la démographie des professions de santé. Ils prennent en compte, pour la détermination des objectifs nationaux pluriannuels de formation, le recensement des besoins prévisionnels en effectifs et en compétences auprès de l'ensemble des acteurs du territoire de santé. Défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 129 et 103.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement no 734 rectifié fait primer, dans les objectifs pluriannuels d'admission en deuxième cycle, le critère des besoins de santé du territoire sur la capacité d'accueil de l'université : je propose de nous en remettre à la sagesse du Sénat. Parmi les objectifs pluriannuels d'admission en deuxième cycle, l'amendement no 287 supprime la référence aux capacités de formation pour la détermination des objectifs ; le no 396 substitue un avis simple à l'avis conforme des ARS : avis défavorable aux deux. Quant au no 22, il prévoit la consultation pour avis des unions régionales de professionnels de santé (URPS), des fédérations hospitalières et des conseils départementaux : il est satisfait, avis par conséquent défavorable, à défaut de retrait. Même position sur les amendements identiques nos 189 et 238, qui prévoit une concertation avec les représentants du territoire au niveau régional.
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 734 rectifié. Elle émet un avis défavorable à l'amendement no 287 ainsi qu'au no 396. Elle demande le retrait des amendements n°s 22, 189 et 238 et, à défaut, y sera défavorable.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement no 288 concerne les objectifs nationaux pluriannuels de formation des professions médicales. Les auteurs souhaitent que l'on tienne compte, dans leur définition, de la nécessaire réduction des inégalités sociales d'accès aux soins : comment faire ? Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 288.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement no 675 ajoute une précision que nous avons supprimée touchant les territoires affectés par des inégalités d'accès aux soins : défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 675.
M. Alain Milon, rapporteur. - Les amendements identiques n° 21 et n° 172 inscrivent les besoins territoriaux de formation dans les conventions passées entre les universités et les établissements de santé. Nous en avons parlé la semaine dernière, il n'y a pas lieu de modifier notre position : défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements n° 21 et n° 172.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement no 408 prévoit une information du Parlement sur la fixation des objectifs nationaux pluriannuels et sur les moyens alloués aux universités. J'ose espérer que cela va de soi ! Retrait ou rejet.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 408 et, à défaut, y sera défavorable.
M. Alain Milon, rapporteur. - Nous avons déjà rejeté l'idée d'un débat au Parlement sur les moyens alloués aux universités à l'occasion de la fixation des objectifs : avis défavorable à l'amendement no 451.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 451.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement no 104 inscrit dans la loi le portail santé et les mineures santé du premier cycle des filières MMOP. Gare à une nouvelle Paces ! Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 104.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement no 138 ouvre aux étudiants infirmiers la possibilité de se réorienter dans une filière MMOP, cela ne me semble pas souhaitable, je m'en expliquerai en séance publique : défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 138.
M. Alain Milon, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement no 289 qui porte sur la fixation par l'université d'un pourcentage d'étudiants provenant d'autres académies.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 289.
M. Alain Milon, rapporteur. - Même avis sur le no 711 rectifié, qui ajoute l'égalité des chances parmi les objectifs des modalités d'admission en deuxième cycle ; nous avons déjà rejeté cette proposition.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 711 rectifié.
M. Alain Milon, rapporteur. - Les amendements nos 190 et 239 qui créent une évaluation des modalités d'admission en filière MMOP sont satisfaits par l'alinéa 32 du présent article. Retrait ou rejet.
La commission demande le retrait des amendements n° 190 et 239 et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Annie Delmont-Koropoulis. - Le no 190 sera retiré.
M. Daniel Chasseing. - Le no 239 également.
M. Alain Milon, rapporteur. - Les amendements nos 222 rectifié et 395 sont identiques. Ils encadrent par voie réglementaire l'inscription en deuxième cycle dans une autre université que celle où l'étudiant a suivi le premier cycle : avis favorable.
La commission émet un avis favorable aux amendements n°222 rectifié et 395.
M. Alain Milon, rapporteur. - Le no 669 ouvre la possibilité d'autoriser les étudiants ayant obtenu d'excellents résultats universitaires à intégrer directement la deuxième ou la troisième année du premier cycle des filières MMOP, sans passer d'épreuves spécifiques. Défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 669.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement no 513 inclut, dans l'évaluation des étudiants de premier cycle et dans la délivrance du diplôme, le projet d'installation en zone sous-dotée. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 513.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement no 615 renvoie à un décret l'organisation d'enseignements, en collaboration avec les associations de lutte contre les violences faites aux femmes et aux enfants. La commission, je l'ai indiqué, a refusé d'inscrire dans la loi de telles demandes relatives au contenu de la formation : avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 615.
M. Alain Milon, rapporteur. - Sur le no 521, proche du no 213, avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 521.
M. Alain Milon, rapporteur. - Avis favorable à l'amendement rédactionnel du Gouvernement, le no 459.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 459.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement no 640 précise la nature des diplômes étrangers permettant un exercice « licite et effectif » d'une profession de santé : l'avis est défavorable... comme la semaine dernière.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 640.
M. Alain Milon, rapporteur. - Les amendements identiques nos 191 et 240 concernent le stage extra-hospitalier obligatoire dans chaque cycle d'études de médecine. Or l'amendement n° 645 de Mme Imbert, que nous examinerons plus tard, répond à la même préoccupation, dans des termes qui me paraissent préférables. Il généralise en troisième cycle ces stages encore très peu répandus ; leur déploiement nécessitera l'agrément et la formation de nombreux maîtres de stage, il me paraît donc plus sage de nous en tenir au moins dans un premier temps au troisième cycle. Il serait du reste très difficile de mettre en place des stages ambulatoires en premier cycle, car celui-ci deviendra un cycle d'orientation universitaire, destiné à garantir l'intégration d'étudiants de différentes filières. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements n° 191 et 240.
M. Alain Milon, rapporteur. - Les amendements identiques nos 173 et 223 reportent la réforme du premier cycle des études médicales à 2021 : cela nous ferait perdre encore un an ! Défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements n°s 173 et 223.
M. Alain Milon, rapporteur. - La commission a repoussé l'intégration de l'origine géographique des étudiants parmi les éléments de l'évaluation gouvernementale touchant la réforme du premier cycle. Défavorable, donc, à l'amendement no 607.
Article additionnel après l'article 1er
M. Alain Milon, rapporteur. - Pourquoi donnerait-on aux masseurs-kinésithérapeutes le droit, refusé aux autres auxiliaires médicaux, d'accroître leur activité rémunérée grâce aux stages ? Avis défavorable à l'amendement no 140.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement no 712 rectifié conditionne la validation du deuxième cycle des études médicales à la réalisation d'un stage en zone sous-dotée. Défavorable. Le no 23 conditionne pareillement l'accès au troisième cycle à un tel stage. Avis défavorable, je préfère le no 645 de Mme Imbert.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 712 rectifié ainsi qu'au no 23.
M. Alain Milon, rapporteur. - Les amendements nos 419, 1 rectifié, 418, 154 rectifié, 762, 224, 177, 757 rectifié, 592, 593 et 594 ont le même objet : obliger les étudiants de troisième cycle de médecine à effectuer deux semestres de stages extra-hospitaliers ; et les étudiants de dernière année de médecine générale à exercer en tant que médecins adjoints.
Je souhaite leur retrait au profit des amendements n°s 644 et 645, mieux écrits, qui seront examinés ensuite.
Mme Corinne Imbert. - C'est un point important, dès lors que la troisième année est transformée en année de pré-professionnalisation. Je propose que l'interne en médecine générale exerce un an aux côtés d'un médecin en qualité de médecin adjoint - ce qui a l'avantage de ne pas créer un statut supplémentaire dans le code de la santé et de libérer 3 400 places de stage sur l'ensemble du territoire. Les médecins adjoints exerceraient en « presque » autonomie, mais sécurisés par le médecin maître de stage. Ils seraient répartis en accord avec les URPS et l'ordre, en fonction des besoins.
M. Alain Milon, rapporteur. - Le statut de médecin adjoint est ciblé pour faire face à l'afflux de population, à la nécessité de remplacer un médecin en arrêt-maladie ou d'apporter un renfort dans les zones sous-dotées. Il n'y a pas 3 400 places de médecins adjoints disponibles sur le territoire : certains étudiants n'en trouveront pas, ils seront obligés de redoubler leur année. Je préfère donc l'amendement no 645, qui ne se réfère pas à la notion de médecin adjoint et permet aux étudiants d'aller travailler comme associé, même, ou comme stagiaire.
Je vous indique aussi que la ministre est très défavorable à cette proposition.
Mme Corinne Imbert. - Ne nous méprenons pas : les étudiants n'auront pas à trouver un poste de médecin adjoint, c'est le fait d'exercer aux côtés d'un médecin qui leur donnera ce statut.
M. Alain Milon, rapporteur. - La définition du code est précise !
Mme Corinne Imbert. - Les étudiants seront de fait des adjoints du médecin.
M. Alain Milon, rapporteur. - Il faut, alors, changer le statut de médecin adjoint.
Mme Corinne Imbert. - Je l'ai proposé, en vain ! Mais nous pourrons rediscuter de la formulation de l'amendement, que je suis prête à rectifier...
M. Daniel Chasseing. - Les déserts médicaux sont le coeur du problème : qu'on les appelle ou non médecins adjoints importe peu, mais il faut trouver une solution pour organiser un exercice médical en dernière année, sous l'autorité d'un maître de stage, qui peut également appartenir à la CPTS. La question se règle facilement, pas besoin d'obliger les jeunes médecins, après leur diplôme, à exercer deux ou trois ans en zone défavorisée.
Mme Véronique Guillotin. - Les étudiants de troisième année de médecine générale ne seraient alors plus à l'hôpital ?
M. Alain Milon, rapporteur. - L'avantage de l'amendement no 645 est qu'il porte sur la seule « dernière année » de troisième cycle (puisque la directive européenne nous imposera de passer de trois à quatre années). Le no 645 autorise les étudiants à rester à l'hôpital s'ils ne trouvent pas de stage, c'est aussi pour cela qu'il a ma préférence.
M. René-Paul Savary. - Il règle le problème et répond à toutes les préoccupations, aussi bien que des mesures plus contraignantes touchant l'installation des médecins en zone sous-dense. Ceux qui deviendront spécialistes auront connu l'exercice de la médecine sur le terrain, c'est très bien. Et si le statut de médecin adjoint pose problème, pourquoi ne pas retenir celui de médecin collaborateur - thésé - qui existe depuis plus de dix ans mais n'est pas suffisamment développé ? Il partage l'activité, sans être complètement associé - le statut a l'intérêt de ne pas lier juridiquement l'exercice et l'installation. Ou alors, on pourrait imaginer un médecin-stagiaire. Il faut maintenir l'amendement : l'avis défavorable de notre rapporteur pourra sans doute s'accompagner d'un esprit d'ouverture ?
M. Alain Milon, rapporteur. - Comme toujours ! L'amendement no 644, intéressant, ne mentionne que la dernière année du troisième cycle de médecine générale, contrairement au no 645, qui vise aussi la dernière année des études de médecine de spécialité : il ouvre les dispositions aux spécialistes, et il ne comporte pas la notion de médecin adjoint. Il me semble donc plus adapté, et peut accueillir le contenu du no 644, sauf le médecin adjoint...
M. Bernard Jomier. - Nous serons très observés sur ce sujet, l'un de ceux qui suscitent le plus d'attentes. L'intérêt général est en jeu. Tâchons de trouver ensemble une solution avant la séance publique. S'il est possible d'amener des médecins en nombre dans les territoires sous-dotés, plus rapidement qu'avec les mesures actuelles, en utilisant la quatrième année imposée par la directive européenne, très bien. Pour que le succès soit au rendez-vous, il faut que le système soit attractif, et non qu'il se limite à la rémunération des internes : une quatrième année sur le terrain, si elle s'accompagne de revenus plus élevés, sera jugée acceptable. Certes, il y a le risque d'un nombre de postes trop limité. Je crois que l'amendement no 645 est au contraire trop flou, et nous avons déposé un amendement car nous sommes partisans d'un envoi massif de médecins sur le territoire. Nous ne serons pas hostiles à celui de Mme Imbert, mais je crois qu'il nous faut réfléchir ensemble à la meilleure formule, et ce avant le débat en séance publique.
Mme Corinne Imbert. - Libérer des places de stage pour d'autres étudiants me paraît utile, et des médecins compétents pourraient travailler en autonomie, même s'ils demeurent des étudiants.
M. Alain Milon, rapporteur. - Je souhaite que l'on trouve une solution pour que des personnes formées aillent sur le terrain. Le no 645 a cela d'intéressant qu'il libère tous les étudiants de dernière année. Nous regarderons cela, mais attention, si nous parlons de revenu en séance publique, au couperet de l'article 40 ! Je le répète, la proposition de Mme Imbert n'a pas à ce stade l'assentiment du Gouvernement... Prononçons un avis de sagesse sur les amendements et revoyez la question ensemble avant la séance publique.
M. Daniel Chasseing. - Le no 542 est rédigé dans le même esprit. Notre rédaction me semble intéressante et très proche de ceux de nos collègues !
Mme Véronique Guillotin. - Je suis très favorable à l'idée de retravailler à une proposition. Le médecin adjoint est-il un médecin ou un étudiant ? Ses prescriptions sont-elles supervisées ou non ? Il reste des points d'interrogation ! Et si l'on envoie les jeunes sur le terrain en troisième année, ne laisse-t-on pas penser que l'enseignement des deux premières années suffit ?
M. Alain Milon, rapporteur. - C'est la raison pour laquelle on ne parle pas de « troisième année » mais de « dernière année ».
Mme Élisabeth Doineau. - N'y aura-t-il pas un problème, si l'on oriente tous les étudiants de cette année-là vers les territoires les plus en difficulté ? Les hôpitaux locaux ou les PMI ont également besoin d'eux. Lorsque les étudiants d'Angers viennent dans les hôpitaux locaux, lorsque le doyen l'autorise, ils sont enchantés de leur stage, viennent dans les zones sous-denses, ils sont enchantés, d'autant plus qu'ils sont en lien avec la médecine de ville, les pôles de santé ou les maisons de santé pluridisciplinaires.
M. Yves Daudigny. - Notre groupe a beaucoup travaillé sur ce point, il a présenté des amendements de nuances variées, comme l'ont fait nos collègues. À cet égard, nous sommes étonnés, nous pensions que vous étiez d'accord entre vous et considérions que le no 1 rectifié traitait bien la question.
Gardons-nous, les uns ou les autres, de vouloir faire un coup politique, et élaborons une proposition solide, portée par le Sénat, apportant une réponse rapide à un problème, l'accès aux soins, qui est au coeur des préoccupations de nos concitoyens. Nous avons pour notre part rédigé l'amendement no 762 de façon qu'il ne tombe pas sous le coup de l'article 40 : qu'en est-il ?
M. Alain Milon, rapporteur. - Il y échappe.
M. Daniel Chasseing. - L'étudiant relève bien de l'hôpital de proximité, mais si dans le projet territorial de santé, une carence est constatée dans une maison de santé, il pourra y être affecté.
M. Olivier Henno. - J'ai parlé avec des étudiants en médecine, ils sont inquiets, méfiants : « pourquoi nous ? », se demandent-ils. L'aménagement du territoire ne repose pas sur une seule profession !
Soyons prudents et tenons compte de ce qu'ils ressentent. On ne saurait envisager la profession médicale sous le seul prisme des territoires.
Mme Corinne Imbert. - Les internes de dernière année de médecine générale, aujourd'hui, font des stages !
Mme Élisabeth Doineau. - Ils ne se retrouvent pas toujours là où ils le voulaient.
Mme Corinne Imbert. - Je cherche à apporter réponse à ce qui est une grande préoccupation des Français - on l'a vu lors du débat national. Une réponse rapide, qui ne contraigne pas les étudiants.
Mme Élisabeth Doineau. - Aujourd'hui, les étudiants sont par exemple reçus dans des maisons de santé pluridisciplinaires. Certains départements sont très impliqués pour les attirer. Ainsi, à Pontarlier, un accueil des futurs jeunes médecins est prévu, pour qu'ils intègrent des maisons de santé pluridisciplinaires qui seront construites à plus ou moins long terme.
Les médecins qui exercent en qualité d'adjoint intervenaient surtout dans les régions où une population touristique arrivait en nombre. Ce dispositif a été ouvert aux zones sous-dotées. Pourquoi ne pas le généraliser ?
M. Alain Milon, rapporteur. - La commission cherche une solution intéressante pour les médecins, les élus et la population, afin que, sur l'ensemble du territoire, des médecins - généralistes ou spécialistes, formés, thésés ou non - travaillent sur le terrain pendant une année.
Il s'agit d'empêcher que des mesures beaucoup plus contraignantes soient proposées par d'autres, qui ne seraient acceptées ni par les médecins, ni par le Gouvernement, ni par la majorité de l'Assemblée nationale. Le Sénat doit formuler des propositions admissibles par tout le monde.
La proposition formulée par la commission s'adresse à l'ensemble du territoire, ni aux zones sous-denses ni aux hôpitaux de proximité. Il ne s'agit pas d'une petite mesure ! Elle concernerait 3 500 médecins chaque année et l'on peut imaginer que certains seront, au bout d'un an, intéressés par la médecine de ville et s'installeront définitivement.
L'autre proposition consiste à ouvrir le dispositif à la dernière année de troisième cycle, quelle que soit la spécialité.
M. René-Paul Savary. - Cela ne concernerait alors plus 3 500 médecins !
M. Alain Milon, rapporteur. - Je rappelle que les médecins assistants sont des médecins thésés, alors que les médecins adjoints sont des médecins non thésés. Cela a une importance pour la sécurité sociale, notamment en matière de rémunération.
Travailler ensemble à l'élaboration d'un amendement qui pourrait devenir celui de la commission des affaires sociales me semble une bonne solution.
Il ne faut en aucun cas de mesures coercitives importantes qui entraîneraient une médecine à deux vitesses. D'après le G7 des ministres de la santé, il manque 12 millions de médecins dans le monde. L'Allemagne manque de médecins et d'infirmières et la délégation de tâches y est impossible, alors que c'est permis en France. Certains pays manquent aussi de pharmaciens.
C'est pourquoi je propose un avis de sagesse sur l'ensemble de ces amendements.
M. Gérard Dériot, président. -Tout le monde est d'accord, ce dispositif permet de trouver une solution compatible, qui éviterait en outre que ne soit invoqué l'article 40.
D'un point de vue de pure technique parlementaire en revanche, il vaut mieux émettre d'emblée un avis défavorable sur ces amendements. Cela permettrait d'ailleurs ce travail en commun.
Mme Corinne Imbert. -Je garde une préférence pour l'amendement n° 1 rectifié, mais je suis tout à fait favorable à un travail commun pour éviter les amendements de coercition. L'amendement n° 645 est un amendement de repli.
Pourquoi pas un avis de sagesse ?
M. Gérard Dériot, président. - On ne peut pas émettre un avis de sagesse sur l'ensemble des amendements en discussion commune. Cela rendrait la discussion en séance publique illisible.
M. René-Paul Savary. - Cela ne change rien !
M. Yves Daudigny. - Quelle conséquence puisque ces amendements seront examinés successivement dans l'hémicycle ?
M. Gérard Dériot, président. - Ils ne sont pas compatibles entre eux.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Il faut les retirer tous et déposer un nouvel amendement que nous examinerons lundi.
M. Daniel Chasseing. - Je souhaite être associé à l'élaboration de ce nouvel amendement, puisque le mien est tout à fait dans le même esprit.
La commission émet un avis défavorable aux sous-amendements nos 418 et 154 rectifié.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1 rectifié.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n° 762 prévoit l'obligation pour les étudiants de troisième cycle de médecine de faire deux semestres de stage hors CHU et, pour les étudiants en dernière année de médecine générale, d'effectuer deux semestres de pratique ambulatoire, dont l'un en zone sous-dense.
Sur la forme, cet amendement s'impute aux conditions d'accès au troisième cycle des études de médecine, alors qu'il porte sur l'organisation du troisième cycle. Cela me paraît peu lisible.
Sur le fond, l'amendement n° 645 paraît plus satisfaisant. Il répond aux mêmes obligations, sans prévoir l'obligation de faire un stage en zones sous-denses.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 762.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n° 224 précise que le décret en Conseil d'État, lorsqu'il déterminera les modalités d'organisation du troisième cycle des études de médecine, déterminera également l'organisation de stages en zones sous-denses. Défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 224.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n° 177 prévoit la prise en compte de la réalisation d'un stage en zone sous-dense pour l'affectation des étudiants par spécialité et par subdivision territoriale à la fin du deuxième cycle. Défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 177.
M. Alain Milon, rapporteur. -L'amendement n° 757 rectifié précise l'obligation à partir de 2022 pour les étudiants de dernière année du troisième cycle de réaliser leur formation pratique sous forme de stages en médecine ambulatoire, dont un semestre en zone sous-dense.
L'amendement n° 645 paraît préférable, puisqu'il fixe un objectif sans prévoir d'obligations relatives aux zones sous-denses.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 757 rectifié.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n° 592 prévoit la possibilité pour les étudiants de troisième cycle de médecine générale de réaliser quatre semestres de stage en zones sous-denses, le cas échéant avec un statut de médecin adjoint... Retrait ou rejet.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 592 et, à défaut, y sera défavorable.
M. Alain Milon, rapporteur. -Les amendements nos 593 et 594 ont la même teneur, la possibilité étant définie de manière moins précise. Défavorable à nouveau.
La commission émet un avis défavorable aux amendements n°s 593 et 594.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n° 296 prévoit l'interdiction du recours par les universités à des algorithmes locaux. Défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 296.
M. Alain Milon, rapporteur. -Je comprends la préoccupation à l'origine des amendements nos 644 et 646.
Il s'agit d'encourager un exercice en autonomie supervisée au cours de la dernière année de médecine générale. Pour ce faire, l'amendement n° 644 prévoit de faire exercer ses étudiants sous le statut de médecin adjoint, ce qui, je l'ai dit, me paraît problématique. L'exercice en tant que médecin adjoint répond à des conditions larges, mais limitatives. Je ne suis pas favorable à l'élargissement de ces conditions pour conserver le ciblage du dispositif sur les zones en difficulté, notamment sur les zones sous-denses. De ce fait, tous les étudiants de dernière année de médecine générale ne trouveront pas un poste de médecin adjoint.
Je suis en revanche très favorable à la solution proposée par l'amendement n° 645, qui constitue un juste milieu entre une simple incitation des étudiants à découvrir l'exercice libéral et la mise en place de mesures trop contraignantes qui pourraient conduire certains d'entre eux à ne pas valider leur diplôme de stage. Qui plus est, cette rédaction a le mérite de couvrir l'ensemble des spécialités de médecine. Enfin, cette proposition n'est pas ciblée sur les zones sous-denses.
En conséquence, je propose un avis favorable à l'amendement n° 645 et défavorable aux amendements nos 644 et 646.
M. René-Paul Savary. - L'amendement n° 645 ne règle pas du tout le problème de l'aménagement du territoire, que règle en partie l'amendement n° 1 rectifié. En effet, l'étudiant stagiaire voit le patient en même temps que le médecin : ce n'est pas un médecin adjoint !
M. Daniel Chasseing. - On ne peut qu'être favorable au n° 645, qui vise à obliger les étudiants de troisième cycle à réaliser au moins deux stages pratiques. Néanmoins, cela ne règle pas le problème, dans les zones sous-denses ou ailleurs, du manque de médecins dans les maisons de santé.
M. Bernard Jomier. - Nous nous abstiendrons sur le n° 645, calqué sur la situation des étudiants en stage autonome en soins primaires ambulatoires supervisé (Saspas). Cela ne règle pas grand-chose au problème des déserts médicaux.
M. Martin Lévrier. - J'ai le sentiment que, pour régler le problème des zones sous-denses, on va proposer à des étudiants de devenir médecin adjoint, c'est-à-dire de remplacer un médecin. Cela revient à réduire leur temps d'études : ils ne seront plus dans une logique d'étudiant.
M. Daniel Chasseing. - Ils ne seront pas toujours médecins adjoints ! Et ce ne sera pas toujours le même étudiant qui sera concerné.
M. Yves Daudigny. - Ces stagiaires effectueront leur stage en dehors de l'hôpital. Il faudra donc prendre en compte la nouvelle situation des hôpitaux... et le passage à une quatrième année de troisième cycle.
Mme Corinne Imbert. - Je regrette presque d'avoir déposé l'amendement n° 645, que je concevais comme de repli... Je suis d'accord : il ne répond pas aux besoins et attentes des élus, des territoires et de la population. Il faut trouver un maître de stage, alors que l'amendement n° 1 rectifié prévoit une collaboration avec un médecin. En outre, pour devenir médecin adjoint, il faut avoir validé le deuxième cycle.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Ces deux amendements ne sont pas contradictoires ! Ils sont même complémentaires. Faire des stages est une excellente chose. Disposer de médecins adjoints et permettre à des étudiants en dernière année d'aller sur le terrain est nécessaire également.
Il faut faire découvrir à l'ensemble des étudiants la médecine générale libérale.
M. Alain Milon, rapporteur. - Le passage de la durée du troisième cycle à quatre ans au lieu de trois ans ne provoquera pas de diminution du nombre d'internes dans les hôpitaux.
L'amendement n° 1 rectifié est plus limitatif, puisqu'il n'est question que des médecins adjoints, alors que l'amendement n° 645 parle d'exercice autonome. Cela permettra d'avoir plus de médecins sur le terrain. On pourrait prévoir un mix : dans cette perspective, mieux vaut écarter les trois amendements.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 644, 645 et 646.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n ° 88 a pour objet la consultation des conseils de surveillance des ARS pour l'élaboration du décret en Conseil d'État déterminant l'organisation du troisième cycle des études de médecine. Il est préférable de demander l'avis du Gouvernement.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 88.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n° 370 prévoit la prise en compte des doubles cursus pour l'accès au troisième cycle des études médicales.
La commission demande l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 370.
M. Alain Milon, rapporteur. - Les amendements identiques nos 120, 643 et 776 renvoient à un décret pour déterminer les modalités de la réalisation des stages hors hôpital public pour les étudiants de troisième cycle de médecine.
L'amendement n° 613 rectifié renvoie à un décret pour déterminer les modalités de la réalisation de stage auprès de praticiens libéraux pour les étudiants de troisième cycle de médecine.
Il s'agit dans tous les cas de développer un stage de troisième cycle réalisé en ambulatoire. La rédaction de l'amendement n° 613 rectifié est la plus pertinente.
La commission demande le retrait des amendements nos 120, 643 et 776 et est favorable à l'amendement n° 613 rectifié.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n ° 119 prévoit la possibilité d'attribuer des postes d'internat en dehors du secteur hospitalier public, y compris en secteur libéral et médico-social. Je suis favorable à ce que la formation des étudiants en médecine ne se fasse pas uniquement dans les CHU, mais la rédaction proposée va trop loin. Afin de garantir la qualité de la formation dispensée aux étudiants médecine, il est logique que ceux-ci soient prioritairement formés dans des services dédiés au sein d'établissements de pointe. Cette formation peut être accompagnée de stages extrahospitaliers. En revanche, ouvrir des postes d'internat dans le médico-social, sans précision quant à leur durée dans la formation des étudiants, ne me paraît pas souhaitable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 119.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n° 392 détermine le nombre de postes d'internat à l'échelon national préalablement à leur répartition par spécialité et par subdivision territoriale. Cela va de soi ! Défavorable, donc.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 392.
M. Alain Milon, rapporteur. -Les amendements identiques nos 642 et 777 prévoient une concertation avec les représentants professionnels pour la répartition des postes ouverts aux étudiants de troisième cycle. Je m'interroge sur la notion de représentants de la profession dans les territoires : émanent-ils de l'union régionale de professionnels de santé, de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie ?
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 642 et 777.
M. Alain Milon, rapporteur. - Je suis défavorable à l'amendement n° 295 qui prévoit, dans les universités d'outre-mer, une affectation prioritaire sur les postes d'internat des étudiants ayant effectué leur premier cycle. Cette préoccupation légitime est satisfaite par l'alinéa suivant.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 295.
M. Alain Milon, rapporteur. - Les amendements nos 494, 192 et 641 organisent l'affectation des étudiants en médecine à des postes d'internat sur la base prépondérante des résultats aux épreuves de connaissances et de compétences.
L'article 2 mentionne plusieurs critères pour l'affectation des étudiants sur un poste de troisième cycle : résultats des épreuves scientifiques de compétences et de connaissances, parcours de formation des étudiants, projet professionnel, situation de handicap.
J'ai interrogé la direction générale de l'offre de soins (DGOS) sur la hiérarchisation de ces différents critères : les résultats aux épreuves de compétences et de connaissances conserveront une place prépondérante. La précision semble donc inutile, avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 494, 192 et 641.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n° 24 précise que le décret en Conseil d'État qui déterminera l'organisation du troisième cycle des études de médecine devra fixer les modalités d'une formation théorique en matière de gestion des cabinets libéraux, de comptabilité et de fiscalité.
Outre que cela ne relève pas du domaine de la loi, cela pourrait avoir un effet contre-productif pour tous les autres contenus essentiels qui ne seraient pas énumérés à l'échelon législatif. Défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 24.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n° 654 ouvre la possibilité pour les étudiants de troisième cycle d'effectuer leur internat auprès de médecins généralistes exerçant dans des associations de soins non programmés et de permanence des soins ambulatoires (PDSA).
L'article 2 ter, qui autorise tous les étudiants de troisième cycle à faire des stages auprès de praticiens exerçant en ambulatoire, ne comporte pas de restrictions quant à la catégorie de praticiens. Rien n'empêche donc les étudiants de faire des stages auprès de généralistes assurant une mission de permanence des soins. Retrait ?
La commission demande le retrait de l'amendement n° 654 et, à défaut, y sera défavorable.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n° 30 précise que le décret du Conseil d'État devra également fixer la gouvernance de la réforme, laquelle devra obligatoirement associer les établissements publics de santé.
À quoi fait référence la notion de gouvernance de la réforme ? À la réforme de l'accès au troisième cycle, donc de la fin du deuxième cycle ? Au troisième cycle ? Celle-ci a déjà été mise en oeuvre à la rentrée 2017.
En outre, il est inéquitable d'associer uniquement les établissements publics de santé au détriment de tous les autres acteurs potentiellement concernés. Défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 30.
Elle émet un avis défavorable à l'amendement n° 294, ainsi qu'au n° 105.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n° 672 renvoie au décret en Conseil d'État la mise en place d'une formation à la santé par les plantes, la phytothérapie et l'aromathérapie. Défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 672.
M. Alain Milon, rapporteur. - La loi ne pourrait énumérer l'ensemble du contenu des études de médecine. Il faut éviter les listes à la Prévert !
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 679, comme à l'amendement n° 680.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n° 291 fixe le principe de neutralité des enseignements délivrés dans le cadre des formations universitaires de médecine. Pourquoi uniquement pour les études de médecine ? C'est étrange...
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 291.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n° 342 tend à ajouter l'évolution des connaissances et des compétences acquises dans des stages professionnels dans le contenu de l'évaluation que le Gouvernement devra réaliser sur la réforme du deuxième cycle. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 342.
M. Gérard Dériot, président. - La prochaine réunion de la commission aura lieu lundi 3 juin à 13h30. Nous poursuivrons alors l'examen des amendements de séance.
TABLEAU DES AVIS
La réunion est close est 12 h 30.