Mercredi 8 novembre 2017

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 9 h 05.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 - Examen du rapport

M. Alain Milon, président. - Nous examinons ce matin le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2018. Commençons avec le rapporteur général, M. Jean-Marie Vanlerenberghe.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Après un déficit de l'ensemble des régimes obligatoires de base et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) de 7 milliards en 2016, puis de 4,9 milliards en 2017, le présent projet de loi de financement présente une prévision de déficit de 2,2 milliards en 2018, avec une perspective de retour à l'équilibre en 2019. Le solde tendanciel étant estimé par la commission des comptes à 8,6 milliards, on peut mesurer l'ampleur des mesures correctives apportées par ce texte.

Nous avons examiné les hypothèses macro-économiques qui sous-tendent ce texte et les perspectives pluriannuelles lors de l'examen du rapport pour avis de notre commission sur le projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2018 à 2022. Je n'y reviens pas.

Je me bornerai à rappeler, pour l'année 2017, que le retour à l'équilibre annoncé n'a pas eu lieu, que la branche maladie est déficitaire de 4,1 milliards d'euros au lieu des 2,6 milliards d'euros annoncés et que malgré les déclarations rassurantes de l'ancien gouvernement, il est manifeste que les retraites ne sont pas à l'équilibre pour des décennies.

En 2018, les efforts se concentrent sur le solde de l'assurance maladie dont le déficit prévu par la commission des comptes est de 7,9 milliards. La branche bénéficie notamment de recettes nouvelles, tels que les droits tabac, la hausse du taux de cotisations et l'affectation de la taxe de solidarité additionnelle, et devra réaliser des économies par rapport à l'augmentation tendancielle de ses dépenses.

La branche AT-MP reste en excédent, ce qui permet une baisse de son taux de cotisation. La branche famille consolide son excédent, notamment par la maîtrise de ses dépenses. La branche vieillesse ne doit son léger excédent qu'au décalage de la revalorisation des pensions. Quant au FSV, il reste le mal aimé du PLFSS, avec un alourdissement de ses charges, une diminution de ses produits en 2018 et un déficit de 3,5 milliards.

L'amélioration des résultats ne doit pas faire oublier les déficits passés, qui représenteront 21,3 milliards pour l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) à la fin de l'année 2018.

Je concentrerai mon propos sur les trois principales mesures portées par la troisième partie de ce texte à l'article 7 qui prévoit l'augmentation de la contribution sociale généralisée (CSG) et la suppression de cotisations salariales, à l'article 8 qui organise, pour 2019, la transformation du crédit d'impôt pour la compétitivité et l'emploi (CICE) en réduction de cotisations et à l'article 11 qui prévoit la suppression du régime social des indépendants (RSI) et la gestion de la protection sociale des travailleurs indépendants par le régime général de sécurité sociale. Ces trois articles mettent en oeuvre des annonces faites au cours de sa campagne par le Président de la République.

L'article 7 procède à l'augmentation de la CSG de 1,7 point sur l'ensemble des revenus à l'exception des allocations chômage et des pensions de retraite et d'invalidité relevant de l'exonération et du taux réduit. Le produit de cette augmentation s'élève à 22,5 milliards. Cet article supprime la cotisation salariale maladie de 0,75 % pour un montant de 4,8 milliards et, en deux temps, en janvier et en octobre, la contribution salariale d'assurance chômage de 2,4 %, pour un montant de 9,4 milliards.

Pour les travailleurs indépendants, l'augmentation de la CSG est compensée par une réduction de la cotisation famille de 2,15 points pour tous à laquelle s'ajoute un renforcement de la dégressivité de cette cotisation en fonction des revenus. Le coût de la mesure est de 2,3 milliards.

Un mécanisme de compensation à l'assurance chômage est mis en place via l'Acoss qui se voit confier cette mission nouvelle et affecter un produit de TVA de 9,4 milliards. Si cette ressource devait être insuffisante, l'équilibrage de l'Acoss serait assuré par les branches du régime général. Ce mécanisme est inédit.

L'augmentation de la CSG n'apporte aucune recette supplémentaire à la sécurité sociale qui restitue à l'État la quasi-totalité de la fraction de TVA nette qui lui était affectée. Avec la rétrocession à l'État du prélèvement de solidarité affecté au FSV depuis 2016, la sécurité sociale restitue même davantage qu'elle ne perçoit.

L'étude d'impact associée à l'article 7 lui assigne plusieurs objectifs : baisse du coût du travail ; diversification des recettes de la sécurité sociale ; gains de pouvoir d'achat et redistribution - c'était le but annoncé.

La CSG s'appliquant sur l'ensemble des revenus, le Gouvernement s'est engagé dans des mesures de compensation diverses, parfois complexes - songeons à ce qui est proposé pour les retraités en établissement - mais forcément incomplètes. À ce jour, les modes de compensation pour des populations aussi diverses que les artistes-auteurs, les fonctionnaires ou encore les bénéficiaires de la prestation de compensation du handicap ne sont pas encore connus, malgré nos demandes réitérées. Nous aurons peut-être des réponses en séance publique.

M. Alain Milon, président. - Je l'espère.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Il est en revanche une population pour laquelle la compensation est partielle, de façon totalement assumée par le Gouvernement : les retraités. Ce ne sont pas 3 milliards de dégrèvement sur la taxe d'habitation en 2018 répartis sur l'ensemble des ménages qui compenseront 4,5 milliards supplémentaires de prélèvements sur les retraités.

À titre personnel, l'idée d'une convergence des taux de CSG applicables à un même niveau de revenu entre actifs et retraités ne me choque pas : il n'existe pas d'exonération, de taux réduit ni de taux normal dérogatoire pour les actifs aux revenus modestes et, depuis plusieurs années, le revenu moyen des retraités, qu'il s'agisse d'hommes ou de femmes, est supérieur à celui des actifs.

L'article 7 laisse cependant subsister un différentiel de 0,9 point entre le taux applicable aux actifs et celui applicable aux retraités tandis qu'il augmente l'effet de seuil entre le taux réduit (3,8 %) et le taux normal des retraités (8,3 %). Il ne poursuit donc pas d'objectif de convergence mais se présente de façon un peu stigmatisante pour les retraités, mis seuls à contribution. Je vous proposerai donc la suppression de cette disposition, qui pourrait être compensée par le maintien de l'affectation à la branche maladie d'une partie de la fraction de TVA nette qu'elle restitue à l'État, qui représente 5,9 milliards et dont 1,6 milliard revient à la sécurité sociale pour prendre le relais de compensations non-pérennes et compenser des charges nouvelles. Le retour net de recettes à l'État est donc de 4,3 milliards.

L'article 8 procède à la transformation du CICE créé par la dernière loi de finances rectificative pour 2012 et du crédit d'impôt de taxe sur les salaires (CITS) en réduction de cotisations sociales. La création du CICE a fait suite au rapport Gallois sur la compétitivité de l'économie française, avec l'objectif d'améliorer les marges des entreprises. Son taux initial de 4 % a été porté à 6 % puis à 7 % pour l'année 2017. Le projet de loi de finances en ramène le taux à 6 % en 2018 ; c'est sur cette base qu'il sera transformé en réduction de cotisations sociales en 2019.

Cette transformation s'opère par une réduction de 6 points du taux de cotisation maladie jusqu'à 2,5 Smic, sur le modèle de la réduction de cotisation famille jusqu'à 3,5 Smic mise en oeuvre dans le cadre du pacte de responsabilité. Le coût de cette mesure serait de 21,6 milliards. Elle se traduit également par un approfondissement des allègements généraux de cotisations au voisinage du Smic qui concernerait les contributions patronales d'assurance chômage et les cotisations aux régimes de retraite complémentaire. Au niveau du Smic, les cotisations seraient donc résiduelles, voire nulles. Cet approfondissement des allègements généraux représente 3,3 milliards.

En 2019, les entreprises bénéficieront donc du versement du CICE dû au titre de 2018 et des réductions de cotisations, ce qui représente un effort significatif de 24,8 milliards. Pour les entités bénéficiaires du CITS, le gain est de 800 millions.

Je n'ai pas reçu de contestations à propos de cette mesure et le positionnement des allègements sur les bas salaires a donné lieu à peu de débats, alors que les effets sectoriels de ces choix ne sont pas négligeables : les allègements généraux sur les bas salaires bénéficient prioritairement à des entreprises de petite taille, dans des secteurs peu exposés à la concurrence internationale et faiblement à l'industrie.

Le ministre de l'économie, Bruno Le Maire, s'est exprimé sur la nécessité de réfléchir aux prélèvements sociaux sur les salaires plus élevés mais l'occasion offerte pas la transformation du CICE ne se représentera probablement pas avec la même ampleur. Il n'a pas souhaité en dire plus.

J'en viens à l'article 11. Le RSI est un sujet que notre commission connaît bien et sur lequel elle a toujours porté, grâce au rapport présenté, à l'été 2014, au nom de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) par nos collègues Jean-Noël Cardoux et Jean-Pierre Godefroy, un regard pragmatique, dépassionné et surtout actualisé - le RSI d'aujourd'hui n'est pas celui de 2010, ni même de 2014. Le plus fort de la crise, dont ce régime continue à porter les stigmates, est derrière nous. Il est donc temps de passer à une nouvelle étape et le débat porte sur la forme qu'elle doit prendre.

Ce que propose le projet de loi est de tirer entièrement les conséquences du choix fait en 2008 de confier aux unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales (Urssaf) le recouvrement des cotisations des travailleurs indépendants en clarifiant la chaîne hiérarchique et de responsabilité. Il s'inscrit en cela dans le prolongement de la mesure que nous avons votée l'an dernier sur le responsable unique du recouvrement.

Le texte va cependant au-delà du seul recouvrement pour confier à la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) la gestion du risque maladie et à la Caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav) la gestion du risque vieillesse. Au 1er janvier 2018, cette réforme sera transparente pour les travailleurs indépendants qui resteront gérés par les anciennes caisses du RSI, devenues caisses déléguées. Au 1er janvier 2019, les nouveaux travailleurs indépendants relèveront directement du régime général et au 1er janvier 2020, ce sera le cas pour l'ensemble des travailleurs indépendants.

Au-delà des questions institutionnelles et de gouvernance, ma préoccupation est celle du maintien et du développement de la qualité de service due aux assurés travailleurs indépendants. J'étais assez inquiet au démarrage des travaux, notamment sur le calendrier qui me paraissait risqué, mais ma position a évolué au fil des auditions.

Pour le recouvrement, la réforme est plutôt une clarification des responsabilités. Pour la maladie et la vieillesse, il faut rappeler que les branches du RSI sont intégrées financièrement avec le régime général depuis 2015. Depuis le 1er juillet 2017 et la mise en place de la liquidation unique des régimes alignés (Lura), le régime général sait liquider une pension de travailleur indépendant. Quant aux prestations maladie en nature, les règles sont strictement identiques.

Tous les problèmes, notamment de systèmes d'information, ne seront pas réglés par la seule suppression du RSI. La création d'un groupement d'intérêt économique (GIE) chargé de maintenir les systèmes d'information du RSI le temps qu'il faudra pour leur substituer d'autres solutions informatiques me semble tirer les leçons de la mise en place de l'interlocuteur social unique (ISU).

Certaines modifications du droit ou améliorations de l'offre de services devraient faciliter la transition, comme la coupure du lien entre versements des cotisations et versements des indemnités journalières ou la faculté d'ajuster plus facilement ses acomptes. Une expérimentation est prévue pour tester la faisabilité de l'auto-liquidation. Il peut sembler injuste que le RSI n'ait pas obtenu ces avancées plus tôt mais elles vont indéniablement faciliter les choses.

La décision de supprimer le RSI est prise. Elle sera mise en oeuvre, nous ne devons avoir aucun doute à ce sujet. Aucun des interlocuteurs que nous avons rencontrés en audition n'en doute, y compris et peut-être même surtout les syndicats, qui sont déjà dans l'après et voudraient que les choses aillent vite afin que les personnels sachent précisément quelles fonctions ils occuperont demain.

C'est pourquoi je vous propose d'accompagner cette évolution, dans un contexte où les entrepreneurs sont, le plus souvent, d'anciens ou de futurs salariés et de veiller à la mise en place des garanties nécessaires au bon déroulement de la réforme sans exposer les travailleurs indépendants à de nouvelles zones de turbulences. J'ai identifié plusieurs points sur lesquels ces garanties me semblent devoir être renforcées et sur lesquels je vous proposerai des amendements. Pour le reste, il me semble que les acteurs du dossier sont attentifs à ne pas répéter les erreurs du passé et à prendre en compte l'aspect humain de cette réforme, dont les salariés du RSI sont un élément clé.

Telles sont les principales observations que je souhaitais faire sur les articles les plus importants de la troisième partie de ce projet de loi. Sous réserve des amendements qui vous seront présentés par vos rapporteurs, je vous propose d'adopter le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.

Mme Catherine Deroche, rapporteure pour l'assurance maladie. - La branche maladie représente près de 200 milliards, soit plus de 50 % des dépenses du régime général depuis la mise en place de la protection universelle maladie en 2016. Elle supporte également une part désormais prépondérante du déficit des comptes sociaux. Si le solde de la branche s'est amélioré en 2016, il n'a pas encore retrouvé son niveau d'avant-crise de 2008 : hors produit exceptionnel de CSG, le déficit de l'assurance maladie est de 5,5 milliards, soit un niveau proche de celui de 2015 ou de 2012. L'amélioration devrait se poursuivre en 2017, au prix, pour partie, de la mobilisation de recettes non pérennes : le déficit serait de 4,1 milliards, supérieur à la cible visée l'an passé par le précédent gouvernement ; l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) voté l'an dernier serait tenu, au moyen d'une régulation malheureusement habituelle sur les crédits des établissements de santé ou médico-sociaux.

En ce qui concerne l'assurance maladie, nous sommes tous les ans face à une équation complexe : comment contenir la dynamique de la dépense de santé dans un cadre soutenable pour nos finances publiques ? Le PLFSS s'inscrit dans une forme de continuité tout en montrant, il faut le souligner, des signaux positifs. Il laisse nombre d'acteurs du monde de la santé que j'ai pu auditionner assez interrogatifs, tant les attentes sont fortes.

Dans le contexte esquissé, la trajectoire de retour à l'équilibre de l'assurance maladie dans laquelle s'inscrit le PLFSS est un objectif exigeant que nous ne pouvons que soutenir.

Pour 2018, l'Ondam progresse de 2,3 %, soit un taux facialement un peu plus élevé que celui voté les trois années précédentes. Le niveau d'économies attendu est aussi inédit, à près de 4,2 milliards, en raison d'un tendanciel de dépenses évalué à 4,5 %, contre 4,3 % en 2017. La dynamique des soins de ville portée par les récents accords conventionnels en explique une part importante : l'impact de la convention médicale de 2016 est évalué à 460 millions.

Ces données sont à prendre avec un certain recul. D'une part, le tendanciel des dépenses est peu étayé, nous le regrettons chaque année ; d'autre part, les économies attendues sont peu documentées et la notion même d'économies est discutable. Parmi les plus de 4 milliards d'efforts demandés à l'assurance maladie, nous trouvons des biais habituels de présentation : cela inclut par exemple pour 2018 le relèvement du forfait hospitalier, bienvenu pour les hôpitaux mais qui ne constitue en rien une économie structurelle. Déduction faite des mesures de périmètre, l'effort peut être réévalué à 3,4 milliards, contre 3 milliards à même périmètre l'an dernier, ce qui reste exigeant.

Les hypothèses de retour à l'équilibre, avec un déficit cible de 800 millions en 2018 - niveau jamais atteint depuis 1999 - et un excédent dès 2019, reposent sur des transferts de recettes et ne résultent pas seulement d'un effort structurel de maîtrise des dépenses. Néanmoins, dans la durée, un tel effort ne peut reposer exclusivement sur de simples ajustements. Chacun en convient. Or, si le PLFSS esquisse des évolutions qui vont dans le bon sens, il reporte encore des choix stratégiques qui seront inéluctables.

Sans engager des évolutions fortes, le PLFSS met l'accent, de façon positive, sur la prévention, l'innovation et la pertinence des soins. Ces avancées devront encore, sur certains sujets, se confronter à l'épreuve des faits. Après un examen constructif, je ne vous proposerai pas de bouleverser l'économie générale du texte dont le contenu a été peu modifié par l'Assemblée nationale. Je vous ferai toutefois des propositions pour en améliorer l'équilibre.

L'accent porté sur la prévention est un réel motif de satisfaction. L'article 34 étend l'obligation vaccinale pour les enfants nés à compter du 1er janvier 2018 de trois à onze vaccins, en y intégrant ceux qui sont aujourd'hui simplement recommandés. À l'heure où nous assistons à la résurgence d'épidémies en raison d'une couverture vaccinale trop faible, cette mesure me paraît nécessaire. Il faut rappeler que la vaccination constitue un atout majeur pour la protection de la santé au plan à la fois individuel et collectif. L'article 34 bis prévoit la prise en charge intégrale par l'assurance maladie d'une consultation de prévention du cancer du sein et du cancer du col de l'utérus pour les assurées de 25 ans. Cela permettra de sensibiliser les jeunes femmes au dépistage précoce.

L'innovation constitue, en affichage, un autre message fort.

L'article 35 crée un cadre général et large d'expérimentations, ayant vocation à englober des initiatives éparses et sans réel pilotage. L'objectif est double : faire émerger des organisations innovantes et inciter à un recours plus pertinent aux produits de santé. Sont notamment envisagés une prise en charge globale des patients pour une séquence de soins, avec un paiement forfaitisé englobant par exemple l'amont et l'aval d'une intervention chirurgicale, ou encore des modes de rémunération ou d'intéressement collectif.

Notre commission a maintes fois étayé le constat de départ, qui est que le fonctionnement en silos de notre système de soins, la prévalence d'une rémunération à l'acte ou à l'activité, n'incitent pas au décloisonnement des acteurs dans une logique de parcours de santé, essentielle pour prendre en charge les pathologies chroniques ou améliorer l'accès aux soins dans les territoires. Les verrous administratifs sont, nous le voyons sur le terrain, un frein aux initiatives dès qu'elles sortent des cadres classiques. Le directeur général de la Cnam, lors de son audition, nous a invités à faire le pari d'un cadre expérimental large. C'est en effet un pari, celui de la souplesse et de la réactivité, alors que des expérimentations votées il y a plusieurs années ne sont toujours pas opérationnelles ; celui aussi de la confiance aux acteurs de terrain.

Tout en soutenant cette opportunité de faire bouger des lignes, je vous proposerai, par plusieurs amendements, d'en assouplir le champ et d'en préciser les conditions de pilotage, notamment en y associant les acteurs locaux.

Sur le même thème de l'innovation, l'article 36 ouvre la voie, il faut le souhaiter, à un réel déploiement de la télémédecine que l'expérimentation ouverte par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 n'a pas favorisé. Les actes de téléconsultation et de téléexpertise pourront être tarifés selon le droit commun ; les modalités seront arrêtées par les partenaires conventionnels. L'expérimentation se poursuivra sur le seul champ de la télésurveillance - on peut le regretter ; toutefois, ce sujet est moins mature et pose des questions complexes de financement de dispositifs médicaux innovants ; sans être encore opérationnelles, les expérimentations ont paradoxalement le plus progressé sur ce champ. Nous ne pouvons que soutenir une évolution demandée par notre commission dans plusieurs rapports, récemment celui de nos collègues Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny sur les zones sous-dotées. Je souhaite que dans le cadre du grand plan d'investissement, les professionnels de santé bénéficient d'un accompagnement au déploiement de la télémédecine, en termes d'équipement notamment.

L'article 37 s'inscrit dans le même objectif de promouvoir, ou en tous cas de ne pas entraver l'innovation, sur un plan cette fois plus procédural. Il propose une procédure accélérée d'inscription des actes à la nomenclature permettant, au terme d'un délai de onze mois et de manière transitoire, de contourner les commissions de hiérarchisation des actes et prestations (CHAP) au sein desquelles sont représentés les professionnels de santé. Il s'agit ainsi d'éviter les situations de blocage qui conduisent à ce que l'inscription de nouveaux actes à la nomenclature soit indéfiniment retardée. On nous a ainsi cité le cas de la photothérapie dynamique, dont l'inscription a pris sept ans. L'Assemblée nationale a supprimé ce dispositif au motif qu'il ne serait pas respectueux de la compétence des professionnels de santé. Pour ma part, je considère que les modalités proposées permettent de trouver une voie équilibrée entre l'association des professionnels et la garantie d'un accès rapide des patients aux actes nouveaux. Je vous proposerai cependant de prolonger le délai proposé pour la consultation des Chap en cas de difficultés particulières.

Sur la même thématique de l'innovation, si la question des autorisations temporaires d'utilisation (ATU) n'est pas présente dans le texte, elle a été largement évoquée lors des auditions que j'ai conduites. Du fait des règles de recevabilité financière des amendements, il ne nous est malheureusement pas possible de proposer certaines mesures fortement appelées par les professionnels médicaux, comme par exemple l'adaptation de la procédure d'ATU aux simples extensions d'indication. Je vous proposerai toutefois un autre amendement plus technique sur cette question.

Un autre volet du PLFSS traduit une plus forte promotion de la pertinence des soins dans un enjeu de maîtrise de la dépense.

L'article 39 institue un intéressement à la qualité des soins pour les établissements de santé. On peut cependant regretter en pratique que, dans certaines régions, les contrats d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins (Caqes) sur lesquels repose cette procédure créent plus de contraintes que de simplifications, en imposant parfois le suivi de plus de 150 indicateurs. Je vous ferai une proposition non pour revenir sur le principe de l'intéressement, mais pour permettre à la contractualisation de se dérouler dans des conditions plus sereines pour les établissements.

Le texte porte par ailleurs des mesures particulièrement ambitieuses s'agissant de la régulation du secteur des dispositifs médicaux, jusqu'ici très en-deçà de celle existant pour les médicaments. L'article 41 propose ainsi de renforcer considérablement la régulation économique portant à la fois sur les prix, les tarifs et les volumes des dispositifs médicaux, en parallèle d'importantes évolutions portant sur le régime de certification du secteur, portées par l'article 40. Ces dispositions me paraissent cependant trop ambitieuses au regard de la structuration actuelle de ce secteur économique, qui repose principalement sur des petites entreprises réalisant de faibles gains marginaux, et dont les produits sont utilisés par les acteurs de l'aide à domicile. Je vous proposerai donc de les adapter en partie.

Dans le même objectif de régulation des dépenses, des évolutions portent sur les procédures de demande d'accord préalable (article 42), ou celle de mise sous objectif étendue à l'ensemble des professionnels de santé prescripteurs (article 43). Je proposerai d'entourer de garanties suffisantes les nouvelles justifications de recours à l'accord préalable prévues pour les prestations coûteuses.

L'article 47 propose enfin de reporter de sept mois l'application de la réforme de la prise en charge financière des transports inter-établissements, qui doit être confiée aux établissements eux-mêmes afin de les inciter à une gestion plus efficiente de ce poste de dépenses. Mes auditions m'ayant permis de constater que les conditions ne sont pas réunies pour une application sereine de cette réforme, je vous proposerai de la reporter une nouvelle fois afin de laisser toute sa place à la concertation.

Des mesures plus ponctuelles portent sur la facturation directe des établissements de santé (article 45), toujours en voie de généralisation depuis 2004, sur la suppression de la dégressivité tarifaire dans les établissements de santé (article 46), ou la réforme du financement des SSR (article 48) dont la période transitoire est prolongée pour des raisons techniques.

Sur un tout autre sujet, l'article 44 vise à reporter l'entrée en vigueur des dispositions du règlement arbitral dentaire relatives au plafonnement des soins prothétiques et à la revalorisation des soins conservateurs. Je vous rappelle que nous nous étions opposés, l'année dernière, à la mise en oeuvre de ce règlement arbitral, dans la mesure où il portait sur un avenant à la convention, et non sur la convention elle-même : nous avions estimé que cela revenait à modifier les règles de la négociation conventionnelle en cours de partie.

Notre commission a régulièrement l'occasion de rappeler son attachement à la voie conventionnelle ; il apparaît toujours contre-productif de contourner, pour l'adoption d'une réforme, les professionnels qui seront ensuite chargés de sa mise en oeuvre. La suite des événements ne nous a pas donné tort : du fait de l'opposition toujours extrêmement forte des professionnels, il est aujourd'hui impossible de faire appliquer immédiatement les mesures tarifaires les plus sensibles prévues par ce règlement. Il me semble cependant qu'il est malheureusement trop tard pour faire marche arrière, dans la mesure où plusieurs des dispositions du règlement arbitral sont d'ores et déjà en application, notamment celles portant sur la prise en charge des soins pour les publics fragiles. Nous devrons cependant rester très attentifs à ce que les engagements pris par la ministre soient tenus dans le cadre de la nouvelle négociation engagée.

Je terminerai en abordant une évolution adoptée à l'Assemblée nationale, qui ne vous a pas échappé car elle traduit les récentes annonces de la ministre de la santé sur le tiers payant (article 44 bis). L'amendement du Gouvernement supprime sa généralisation au 30 novembre 2017, qualifiée d'irréaliste par l'inspection générale des affaires sociales (Igas) et à laquelle notre commission s'était opposée. Un rapport devra nous être présenté d'ici mars 2018 en vue de rendre le tiers payant intégral généralisable, dans des conditions techniques fiabilisées et après concertation. Je salue cette décision pragmatique. Nous resterons toutefois vigilants pour que le dispositif généralisable ne se transforme pas demain en obligation.

Sous réserve des amendements que je vous présenterai, je vous propose d'adopter ce projet de loi de financement en ce qui concerne la branche maladie.

M. Bernard Bonne, rapporteur pour le secteur médico-social. - Avant toute chose, permettez-moi de vous remercier, monsieur le président, de la confiance que vous m'avez accordée en me chargeant, alors que mon premier mandat sénatorial débute à peine, du rapport du secteur médico-social du PLFSS pour 2018. Ce secteur, que ne couvrent à proprement parler que les articles 50 et 50 bis du projet de loi, n'en représente pas moins des enjeux financiers et humains considérables, dont la portée semble en partie échapper aux décideurs publics et sur lesquels il me faut insister.

Si le secteur médico-social se fait en apparence discret, c'est qu'il n'est plus l'objet depuis bientôt deux ans de la réforme systémique dont il a pourtant grandement besoin. De PLFSS en PLFSS, c'est à des retouches successives et impressionnistes que le Gouvernement procède, nous livrant par morceaux la vision d'ensemble qu'il a du secteur et dont nous devinons les traits à grand-peine. La lisibilité de ces réformes en pâtit grandement, et les premières victimes en sont les familles dont un ou plusieurs membres sont pris en charge dans ces établissements ; les gestionnaires d'établissements, dont le rôle est pourtant déterminant dans la restructuration de l'offre ; ainsi que les conseils départementaux qui sont en première ligne de la prise en charge.

De cette absence d'appréhension d'ensemble, je voudrais vous exposer deux preuves principales, qui ont trait pour l'une au modèle financier de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), et pour l'autre à la réforme tarifaire des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).

Les chiffres, sur le papier, montrent des montants en progression sensible : l'Ondam médico-social, qui désigne la part des crédits de l'assurance-maladie consacrés au financement des établissements médico-sociaux, est annoncé en hausse de 2 % en 2018, à 20,5 milliards, avec près de 515 millions de mesures nouvelles, ventilées en créations de places et en soutien financier aux mutations actuellement en oeuvre dans le secteur. Ces chiffres ont le mérite d'afficher des ambitions plus modestes que celles, clairement irréalistes, qui vous avaient été exposées l'an dernier. Néanmoins, quel crédit accorder à ces prévisions, même modérées, quand celles de l'an dernier ont dû subir un rabotage de presque 240 millions ?

Plusieurs mouvements, vertueux, sont pourtant à l'oeuvre : les dotations de l'Ondam médico-social sont moins sollicitées au titre de la consolidation de l'Ondam strictement sanitaire, et les réserves de la CNSA ont été moins ponctionnées que prévu. Ce sont là deux bonnes nouvelles ; mais, toute mesure d'économie ayant son revers, ce sont les créations de places, dont de nombreuses familles continuent à nous faire remonter les manques criants, qui en ont subi les conséquences. Le nombre de personnes handicapées contraintes de quitter le territoire national pour aller trouver en Belgique la prise en charge que l'offre médico-sociale française ne peut leur fournir n'a pas connu la décélération promise par le gouvernement précédent.

À ce problème structurel, le remède ne peut être que structurel. Le modèle financier du principal financeur du secteur médico-social, la CNSA, doit être intégralement repensé. Ses réserves connaissent cette année une nouvelle baisse de presque 220 millions, et atteignent, à moins de 500 millions, un niveau qui s'épuisera rapidement si l'on ne cesse pas définitivement d'y recourir pour financer des actions sans rapport avec leur objet, comme on l'a trop vu par le passé. Je fais notamment référence au fonds d'appui destiné à épauler les départements dans le financement de leurs dépenses de RSA, abondé l'an dernier à hauteur de 50 millions.

Par ailleurs, est-il acceptable que les départements, qui participent aux côtés de la CNSA à la prise en charge des personnes âgées et des personnes handicapées, se trouvent dans l'impossibilité de consommer l'intégralité des crédits qui leur étaient attribués au titre de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) 2 ou de la conférence des financeurs, alors que leurs besoins financiers sont pourtant majeurs ? Le secteur médico-social n'est pas seulement menacé par le tarissement progressif de ses sources financières ; il l'est aussi par des cloisonnements excessifs et archaïques qui freinent les dynamiques nécessaires et obèrent les rapprochements et expérimentations possibles à l'échelle régionale.

Outre l'urgence de la réforme systémique de son modèle financier, le présent PLFSS intervient dans un contexte de grand émoi pour les Ehpad, qui ont dû encaisser le choc d'une importante réforme tarifaire depuis la promulgation de la loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement. Si la revalorisation des crédits médicalisés s'est faite sans trop de heurts, la redéfinition de la dotation à l'autonomie par l'introduction d'un point groupe iso-ressources (GIR) départemental n'a pas manqué de soulever, de la part de nos Ehpad publics qui s'en sont estimés les grands perdants, de nombreuses protestations. À ce stade, chers collègues, je dois vous avouer que la lumière n'est toujours pas faite sur cette affaire, contrairement à ce qu'affirment conjointement le ministère et l'administration.

Il n'est pas question de remettre en cause le caractère nécessaire de la réforme tarifaire des Ehpad. Le secteur médico-social devra s'adapter à une évolution comparable à celle que le secteur sanitaire a vécue lors de l'introduction de la tarification à l'activité ; il n'est plus possible de faire reposer le financement d'une prise en charge que de plus en plus de nos concitoyens solliciteront sur la seule logique de la reconduction des dotations historiques. Néanmoins, l'introduction du point GIR départemental pose la question cruciale de l'égalité territoriale de la réponse des pouvoirs publics face à la perte de l'autonomie. Est-il acceptable qu'une personne, à même degré de dépendance, soit presque deux fois mieux couverte en Corse du Sud que dans les Alpes-Maritimes ? L'écart entre Corse du Sud et Haute-Corse varie aussi presque du simple au double. Même si la libre administration des collectivités territoriales est essentielle, de tels écarts sont peu compréhensibles. Nous ne faisons pas là qu'interroger les incidences paramétriques d'une réforme technique, nous nous confrontons à l'un des plus grands défis qui a déjà commencé à se poser à nous, celui de la place et de l'aide que notre société entend réserver aux personnes vieillissantes.

Un autre risque, de plus court terme, est soulevé par cette réforme tarifaire. Inversement à ce que prétendent les Ehpad publics, le ministère et la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) affirment que les perdants à la réforme ne représentent qu'un peu moins de 3 % des établissements et qu'ils ne manqueront pas de se voir compenser ce manque à gagner. Il semble pourtant que la méthodologie qui a conduit cette enquête présente quelques faiblesses, jetant ainsi le doute sur la réalité du nombre et du statut des Ehpad pénalisés par le nouveau forfait global dépendance. Nous devons par conséquent rester très vigilants : un Ehpad public dont les financements sont menacés n'aurait pas d'autre recours pour soutenir son budget que de réduire ses places habilitées à l'aide sociale. Si les effets collatéraux de cette réforme ne sont pas rigoureusement objectivés, nous exposons les résidents modestes de ces établissements à une augmentation intolérable de leur reste à charge.

Ainsi, les défis sont de taille. Nous devons veiller aux effets potentiellement néfastes de la réforme tarifaire des Ehpad, nous aurons à nous pencher dans les prochaines années sur la réforme tarifaire des établissements chargés de la prise en charge du handicap, lourde d'enjeux et nous devrons maintenir l'alerte sur le modèle du financement de la perte d'autonomie, dont la viabilité se trouve aujourd'hui menacée.

M. Gérard Dériot, rapporteur pour la branche accidents du travail-maladies professionnelles. - Depuis son retour à une trajectoire excédentaire en 2013, la branche AT-MP affiche une bonne santé financière que le PLFSS pour 2018 ne dément pas. Malgré de nouvelles dépenses mises à sa charge, les soldes prévisionnels s'élèvent à environ 1 milliard en 2017 et 500 millions en 2018. La dette - près de 2,5 milliards en 2012 - est aujourd'hui intégralement apurée, grâce à un ajustement régulier des taux de cotisation employeur. Ce résultat est en effet d'autant plus remarquable que le financement de la branche repose intégralement sur les entreprises et qu'elle est la seule dont la dette ne fait pas l'objet de reprises par la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades). Il faut à cet égard souligner la qualité du dialogue social au sein de la branche, qui permet de garantir ses spécificités et sa bonne gestion.

Si des marges de progrès existent, c'est indéniable, pour mieux assurer la sécurité au travail de nos concitoyens, les résultats obtenus en la matière sont encourageants.

Avec une moyenne de 33,8 accidents pour 1 000 salariés, le nombre d'accidents du travail se stabilise à un niveau historiquement bas, dix fois moins élevé qu'il y a cinquante ans. Certains secteurs restent cependant plus touchés que d'autres : le secteur du bâtiment et des travaux publics, qui est l'un des plus sinistrés mais aussi celui où la fréquence des accidents du travail est en plus forte baisse. Je pense surtout au secteur de l'aide à domicile et de l'hébergement pour personnes âgées où le nombre d'accidents est à l'inverse en hausse, avec une moyenne de près de 95 accidents pour 1 000 salariés.

En ce qui concerne les maladies professionnelles, la rupture de tendance esquissée en 2012 se confirme : le nombre de maladies nouvellement reconnues a diminué en 2016 pour atteindre moins de 50 000. Les troubles musculo-squelettiques (TMS) sont encore en cause dans près de 9 cas sur 10 d'arrêts ou d'incapacité permanente mais leur nombre total diminue, de même que les maladies liées à l'amiante. En revanche, le nombre de pathologies cancéreuses reconnues, hors amiante, est en augmentation.

À côté de ces dépenses de prestations sociales, la branche AT-MP consacre une partie grandissante de ses ressources à des transferts à d'autres branches ou à des fonds. Ils représentent un cinquième du total des dépenses.

Il s'agit tout d'abord de la dotation au fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva). Après avoir augmenté régulièrement, le nombre de demandes d'indemnisation adressées au fonds est en baisse depuis 2016. Cette inflexion semble se confirmer en 2017, avec une baisse de 5 % des dépenses d'indemnisation au troisième trimestre. Au regard de cette évolution, la dotation de la branche AT-MP au Fiva est ramenée de 400 à 250 millions en 2017 et 270 millions en 2018.

Si elle se confirmait, cette évolution pourrait indiquer le passage d'un cap, vingt ans après le début de l'interdiction de l'usage de l'amiante : compte tenu du délai de latence des maladies liées à l'amiante, qui peut aller jusqu'à quarante ans, les études épidémiologiques prévoyaient un pic des demandes en 2020. La tendance qui se dessine pourrait indiquer que ce pic est désormais dépassé, avec une légère avance par rapport aux prévisions. Il faudra donc être particulièrement attentif à l'évolution d'activité au cours de l'année prochaine.

De façon générale, les associations que j'ai rencontrées se montrent satisfaites des efforts déployés par le fonds pour améliorer les conditions de traitement des demandes, comme de la concertation approfondie qui a précédé l'élaboration d'un nouveau formulaire pour les ayants droit. Des progrès pourraient néanmoins être réalisées dans le domaine des actions récursoires auprès des employeurs reconnus fautifs, à condition - selon le fonds - de pouvoir y dédier les équipes nécessaires.

S'agissant du Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata), la réduction de ses dépenses se poursuit en raison de la baisse du nombre d'allocataires. Pour 2018, la contribution de la branche AT-MP au Fcaata est fixée à 613 millions. Ce montant lui permettrait de se maintenir à l'équilibre. La situation financière du fonds n'appelle donc pas de remarques particulières. Je vous proposerai en revanche un amendement visant à renforcer les droits des personnes ayant demandé l'inscription d'un établissement sur la liste des employeurs ouvrant droit à l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante. Il s'agit d'une mesure adoptée par le Sénat l'année dernière mais qui avait été supprimée par l'Assemblée nationale malgré l'avis contraire de nos collègues de la commission des affaires sociales. Nous y reviendrons tout à l'heure.

J'en viens au transfert à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des AT-MP - vous savez que j'interroge souvent l'assurance maladie à ce sujet. Dans son rapport de mai dernier, la dernière commission chargée d'estimer le coût de cette sous-déclaration a conclu à une fourchette extrêmement large, comprise entre 815 millions et 1,530 milliard. Le PLFSS pour 2018 reconduit toutefois la dotation arrêtée depuis 2015, soit 1 milliard, contre 300 millions en 2002.

Nous l'avons déjà souligné plusieurs fois : au regard de la progression continue de ce versement, entièrement supportée par la part mutualisée du financement de la branche AT-MP, il est permis de s'interroger sur la réalité des efforts engagés pour lutter contre la sous-déclaration. De plus, le résultat de l'estimation est particulièrement tributaire de la méthode utilisée. À titre d'exemple, en ce qui concerne les syndromes liés à l'épaule, le nombre de cas retenus en 2017 est beaucoup plus élevé qu'en 2014 car la totalité des affections péri-articulaires liées à l'épaule est désormais intégrée alors que seul le syndrome de l'épaule enraidie avait été chiffré précédemment - pardon de ces précisions, mais il s'agissait d'un exemple frappant. Au cours de son audition, le représentant de la commission a lui-même reconnu que l'exercice d'évaluation instituait un mécanisme par nature inflationniste. Il a par ailleurs souligné les limites de cette évaluation, à commencer par l'impossibilité de savoir quel serait le taux de reconnaissance des pathologies prises en compte si l'ensemble d'entre elles étaient déclarées. Une autre difficulté est liée au fait que la commission reste encore mal équipée pour obtenir de vraies mesures, car elle dépend très essentiellement de la Cnam dont la capacité de production de données demeure, selon elle, insuffisante pour établir des bases de chiffrage solides. Le président de la Cnam, que j'avais interrogé, m'avait déclaré qu'il n'avait pas les moyens d'établir de telles statistiques, ce qui est tout de même curieux.

Enfin, en application d'une ordonnance prise sur le fondement de la loi Travail de septembre dernier, la branche AT-MP supporte depuis le 1er octobre le montant des dépenses supplémentaires engendrées par la réforme du compte pénibilité, jusqu'alors géré par la Cnav, pour un total de 186 millions d'euros en 2018.

Les quatre facteurs de risque dont l'évaluation était la plus complexe ne relèvent plus du compte ; ils font désormais l'objet d'un traitement distinct dans le cadre du dispositif de départ en retraite anticipée pour pénibilité issu de la réforme des retraites de 2010. Les salariés concernés pourront ainsi bénéficier d'un départ anticipé dès lors qu'une visite médicale, en fin de carrière, aura permis de démontrer qu'ils ont contracté une maladie professionnelle conduisant à un taux d'incapacité permanente d'au moins 10 %.

La montée en charge de ce dispositif fait encore l'objet de nombreuses imprécisions. Il semble que la direction des risques professionnels de la Cnam ait pris connaissance assez tardivement du transfert envisagé par le Gouvernement et l'évaluation de l'impact financier de la mesure demeure peu approfondie. Il est probable que la branche soit confrontée à une hausse importante des demandes de reconnaissance de maladies professionnelles. En outre, si la Cnav avait mis en place un dispositif d'ouverture et de gestion des droits, elle n'avait pas développé l'activité de prévention en entreprise, qui est tout de même primordiale. Tout l'enjeu sera d'y affecter les moyens nécessaires et d'éviter de rester dans une simple logique de réparation.

Je termine en indiquant que le PLFSS pour 2018 comporte deux mesures nouvelles en matière de risque professionnel. Il s'agit certes d'avancées auxquelles nous ne pouvons être que favorables, mais qui demeurent finalement assez timides au regard des marges de manoeuvre financières existantes. L'article 31 prévoit que pour les maladies déclarées à compter du 1er juillet 2018, le point de départ du versement des prestations ne soit plus la date du certificat médical établissant un lien possible entre la maladie et le travail mais la date de la première constatation médicale de la pathologie. L'article 32 bis prévoit quant à lui une amélioration des circuits de financement internes des caisses dans le domaine des recours contre tiers.

Au-delà de 2018, le PLFSS prévoit la poursuite de la croissance des excédents de la branche AT-MP qui atteindraient 1,7 milliard en 2021. L'audition de la directrice des risques professionnels de la Cnam a permis de confirmer que cette perspective justifiait l'engagement d'une décroissance des taux de cotisation et la mobilisation de moyens supplémentaires pour définir une politique active de prévention. Il me semble en effet légitime de tirer les conséquences, pour les employeurs, du retour à une situation financière solide. Il nous faudra cependant être vigilants à la montée en régime de la réforme du compte pénibilité et, plus largement, à l'avenir des dépenses mutualisées afin d'éviter qu'elles ne fragilisent les fondements assurantiels de cette branche auxquels notre commission a toujours été attachée.

En conclusion, je soulignerai que les moyens financiers accordés cette année devront être maintenus. Il faut reconnaître que ces moyens financiers sont établis en concertation, entre les organisations syndicales et patronales. Les résultats de cette concertation ne doivent pas être bouleversés.

M. René-Paul Savary, rapporteur pour la branche vieillesse. - Pour comprendre tout l'intérêt du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 en matière de retraite, un retour sur le discours tenu par le précédent gouvernement s'impose. En octobre 2016, la ministre Marisol Touraine affirmait que le « régime des retraites était excédentaire » et qu'il le serait « pour plusieurs décennies ».

Elle appuyait son raisonnement sur les perspectives pluriannuelles 2017-2020 contenues dans le PLFSS pour 2017, au terme desquelles la branche vieillesse, soit le régime de base et le fonds de solidarité vieillesse, devait revenir à l'équilibre en 2020, dégageant même un excédent de 400 millions.

Ce PLFSS pour 2018 confirme les réserves qu'exprimait, l'année dernière, mon prédécesseur au rapport de l'assurance vieillesse, Gérard Roche, que je veux saluer. En révélant le tour de passe-passe comptable opéré par le précédent gouvernement dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, il remet en effet les pendules à l'heure, s'agissant des perspectives de court-terme pour la branche vieillesse.

Reprenant sa trajectoire figurant dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, le solde de la branche vieillesse recommence à se dégrader en 2017 et devrait afficher un déficit de 2,1 milliards. Ce déficit, contrairement à ce qui figure dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, continuera à se creuser jusqu'en 2021 pour atteindre le montant de 4,7 milliards. On est loin du retour à l'équilibre promis l'année dernière pour 2020.

Que s'est-il passé ? La Cour des comptes nous l'a expliqué lors de la présentation de son rapport sur la sécurité sociale : le gouvernement précédent avait l'an dernier intégré dans le solde de la branche vieillesse des transferts financiers destinés aux autres branches de la sécurité sociale. Ce tour de passe-passe comptable de près de 3 milliards a donc fait apparaître sous un jour beaucoup plus favorable la situation financière de la branche vieillesse. La critique de la Cour des comptes, lors de la remise de son audit sur les finances publiques en juin dernier, quant à l'insincérité des textes financiers pour l'année 2017 trouve, avec la branche vieillesse, une illustration concrète.

S'agissant des perspectives à plus long terme, à l'horizon 2040, le Conseil d'orientation des retraites, le COR, a lui aussi remis les pendules à l'heure. Comme notre rapport l'explique en détail, celui-ci a mené cette année un nouvel exercice complet de projections, dont les déterminants n'avaient pas été modifiés depuis 2012. Les évolutions démographiques et le retard pris par l'économie française pour retrouver son sentier de croissance d'avant la crise ont pour conséquence de dégrader les perspectives financières du système de retraites dans son ensemble : régimes de base, régimes complémentaires et fonds de solidarité vieillesse. Sa conclusion est claire : quel que soit le scénario de productivité du travail et de chômage, l'équilibre financier du système des retraites ne sera pas assuré avant 2040, alors qu'il devait l'être à partir de 2024-2025 selon les dernières prévisions datant de 2016.

Remise des pendules à l'heure également cette année, s'agissant du coût de certains dispositifs, en particulier celui de la retraite anticipée pour carrière longue. Ce dernier, qui permet à toute personne ayant cotisé durant le nombre de trimestres requis pour l'obtention du taux plein de partir à la retraite avant 62 ans, a été élargi en 2012 à toute personne ayant cotisé au moins un trimestre avant l'âge de 20 ans. Notre commission dit depuis trois ans que ce dispositif, créé par la réforme Fillon de 2010, a été élargi de façon déraisonnable. Pour la première fois cette année, la commission des comptes de la sécurité sociale en a présenté le coût, tous régimes de base confondus : il s'élève pour l'année 2017, où il atteindra son pic, à 6,2 milliards avec 300 000 départs anticipés dans le seul régime général sur les 625 000 départs à la retraite enregistrés cette année. Entre 2015 et 2018, il générera une dépense tous régimes confondus de près de 23 milliards.

Alors que s'achève, en 2017, le recul de l'âge minimum légal à 62 ans, prévu dans la réforme de 2010, la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques a communiqué cette année l'économie globale qui en résulte tous régimes confondus : 10 milliards depuis 2011. Au total, l'effet de cette réforme courageuse a vraisemblablement été près de deux fois compensé par le décret de 2012 sur la retraite anticipée.

Remise à l'heure des pendules enfin par le Comité de suivi des retraites. Pour la première fois depuis sa création, ce comité, réputé pour sa prudence, a formulé une recommandation au Gouvernement. Celui-ci devrait prendre « les mesures nécessaires, afin de ramener le système de retraite sur une trajectoire d'équilibre ». Le Gouvernement est tenu de répondre à cette recommandation, mais force est de constater qu'il n'a pas saisi l'occasion de ce PLFSS pour le faire. En matière de retraite, ce texte apparaît d'ailleurs comme un texte d'attente de la future réforme systémique promise par le Président de la République pendant sa campagne.

Il contient néanmoins certaines inflexions qu'il me paraît important de mettre à jour et qui ne sont pas sans inquiéter quant à la politique du nouveau gouvernement s'agissant des retraites.

Ma première source d'inquiétudes concerne le Fonds de solidarité vieillesse, dont notre commission suit avec attention les évolutions depuis le rapport de Gérard Roche et Catherine Génisson. Son déficit devrait atteindre 3,6 milliards en 2017, soit le même montant qu'en 2016, avant de s'engager en 2018 dans une première baisse qui pourrait le conduire à 800 millions en 2021. Le creusement du déficit de la branche vieillesse, dans le même temps, sera donc le fait des régimes de base et non plus du FSV, ce qui est un retournement de situation par rapport à ce que nous observons depuis 2012.

Cette inversion des courbes tient principalement à la décision prise l'année dernière - issue d'une proposition du rapport de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale du Sénat - de ne plus faire financer le minimum contributif par l'intermédiaire du fonds, mais directement par les régimes de base.

Deux décisions contenues dans ce PLFSS montrent toutefois que le nouveau gouvernement, comme son prédécesseur, semble s'accommoder du déficit du FSV.

La suppression, à l'article 18, de l'affectation au Fonds du prélèvement de solidarité sur les revenus du capital, entraîne une diminution de 2,6 milliards de ses recettes. Dans le même temps, la hausse des taux de CSG sur les revenus du capital entraîne une augmentation des recettes du FSV de 2,1 milliards. Les recettes du FSV connaissent cependant une baisse nette de 500 millions.

En ce qui concerne les dépenses, la revalorisation du minimum vieillesse de 803 aujourd'hui à 903 euros pour une personne seule en 2020 conduira à cette échéance à une augmentation de plus de 500 millions des charges du FSV. Or aucune recette ne lui a été affectée pour compenser cette hausse, qui est donc financée par une augmentation du déficit du Fonds. Je regrette que l'une des principales promesses de campagne du président de la République, portant sur l'augmentation du pouvoir d'achat des retraités les plus modestes, ne soit pas financée.

Avec ces deux dispositions, le Gouvernement s'inscrit donc dans la continuité de son prédécesseur, utilisant le FSV comme agent de trésorerie des régimes de base et non comme outil de clarification des circuits de financement de la solidarité dans la branche vieillesse, ce qui est pourtant son objet. En attendant, la dette du Fonds, portée par l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss), depuis qu'elle ne peut plus être reprise par la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades), se creuse : elle atteindra 11 milliards fin 2018 et plus de 15 milliards en 2021.

Ma seconde source d'inquiétude tient à la situation des personnes retraitées, dont je crains qu'elle ne se dégrade sous ce quinquennat. Je ne reviens pas sur la décision d'augmenter le taux de CSG sur les retraites sans compensation directe, contrairement à tous les autres contribuables. Celle-ci fait peser une charge supplémentaire de 4,5 milliards sur les retraités. L'article 29 du PLFSS propose également de reculer la date de revalorisation des pensions de base du 1er octobre au 1er janvier. Alors qu'elles n'avaient pas été revalorisées en 2016, et très faiblement au 1er octobre dernier, les pensions vont donc connaître en 2018 une nouvelle année blanche, entraînant une diminution de 340 millions du volume de pensions servies par les régimes de base.

L'orientation prise dans ce PLFSS augure-t-elle des choix qui seront faits dans les prochains mois concernant la réforme systémique des retraites ?Pendant la campagne, le Président de la République avait considéré que les retraites ne constituaient plus un problème financier et que la réforme proposée ne visait pas à la couverture de besoins de financement. La révision des perspectives financières à court et moyen terne bouleverse la donne. Que vaudra, dans ce contexte, sa promesse de ne pas modifier l'âge minimum légal de départ à la retraite ? Aucune piste sérieuse d'ajustement n'a pour l'instant été esquissée. La nomination en septembre dernier de notre ancien collègue, Jean-Paul Delevoye, comme haut-commissaire chargé de la réforme des retraites va permettre d'engager désormais rapidement les travaux de concertation avec les partenaires sociaux. Nous le rencontrons d'ailleurs demain après-midi.

Je souhaite que le Sénat prenne toute sa place dans ce processus de réforme et que nous puissions étudier, dans le cadre de la Mecss, les voies de réussite d'une telle réforme systémique que notre commission appelle de ses voeux depuis plus de dix ans. L'année 2018 sera donc importante pour l'avenir de nos retraites. Je me félicite que le contexte de présentation de ce PLFSS pour 2018 permette de rétablir la réalité du défi financier qui est devant nous.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure pour la branche famille. - Cette année, et pour la première fois depuis dix ans, les comptes de la branche famille retrouvent l'équilibre et connaissent même un léger excédent de 300 millions en 2017.

Comme nous tous, je suis attachée à notre politique familiale, dont certains de nos voisins cherchent aujourd'hui à s'inspirer. Ce retour à l'équilibre est donc, a priori, un motif de satisfaction. Il résulte, d'une part, de l'amélioration de la conjoncture économique et de transferts de charges vers l'État et, d'autre part, des mesures d'économies mises en oeuvre depuis 2012 et dont l'impact approcherait en 2017 1,5 milliard.

Ces efforts demandés aux familles ont principalement porté sur les plus aisées d'entre elles, les familles modestes bénéficiant de revalorisations ciblées dans le cadre du plan pluriannuel de lutte contre la pauvreté. Néanmoins, les classes moyennes n'ont pas été épargnées par les ajustements de prestations sous condition de ressources.

On constate ainsi une concentration de la politique familiale sur les familles les plus vulnérables, dans une logique de lutte contre la pauvreté, alors que la politique familiale a historiquement été construite dans une logique de compensation des charges que représente l'éducation d'un enfant.

Cette évolution remet en cause l'universalité, qui est un principe fondateur de notre politique familiale. Elle semble davantage résulter d'une série de mesures d'économie que d'une orientation assumée. Alors que s'ouvre un nouveau quinquennat, un certain nombre de questions doivent donc être posées.

Doit-on renoncer à l'objectif de compensation des charges de famille et concentrer les aides sur les seules familles en risque de pauvreté ?

À niveau de revenu équivalent, une famille aisée avec enfants doit-elle être aidée davantage qu'un couple sans enfant ?

Enfin, si la politique familiale doit être réorientée vers la lutte contre la pauvreté, cette logique a-t-elle vocation à être étendue à d'autres domaines, comme l'assurance maladie par exemple ?

Ce questionnement autour de l'avenir de la politique familiale intervient dans un contexte de baisse inquiétante du nombre de naissances depuis plusieurs années.

Ce premier projet de loi de financement du quinquennat contient peu de mesures concernant la branche famille. Il tient compte d'un excédent qui dépasserait 1 milliard en 2018 et progresserait tendanciellement pour atteindre 5 milliards d'euros en 2021.

La majoration du montant de l'aide apportée aux familles monoparentales qui font garder leurs enfants par un assistant maternel ou un salarié à domicile, prévue à l'article 25, est une mesure consensuelle. Il s'agit en effet d'aider spécifiquement un public largement féminin et éloigné de l'emploi, davantage touché par la pauvreté et généralement exclu des aides destinées aux familles nombreuses. Il convient toutefois de ne pas exagérer la portée de cette mesure. En effet, près de la moitié des parents isolés qui perçoivent actuellement le complément de libre choix du mode de garde, ou CMG, ont déjà un reste à charge de 15 % et ne verront donc pas leur aide augmenter. Par ailleurs, les modes de garde financés par le CMG sont les plus coûteux et donc les moins accessibles pour les familles monoparentales modestes. Enfin, le coût des modes de garde n'est pas le seul facteur d'éloignement de l'emploi des mères seules. Au demeurant, le coût de cette mesure est limité à 10 millions l'année prochaine et à 40 millions en année pleine.

À l'inverse, la baisse des plafonds et montants de l'allocation de base et de la prime à la naissance, qui font partie de la prestation d'accueil du jeune enfant (Paje) représente une économie qui atteindrait 500 millions par an au terme de sa montée en charge. Au vu de la situation excédentaire de la branche famille, une telle économie pose question, alors que les justifications avancées par le Gouvernement ne semblent pas pertinentes. Certes, les montants et les plafonds de l'allocation de base et du complément familial sont proches et leur alignement renforcerait la lisibilité du système du point de vue du gestionnaire, pour autant, le choix d'une harmonisation par le bas est particulièrement discutable et toucherait des familles modestes et issues des classes moyennes qui ont déjà eu à subir d'autres ajustements de la PAJE depuis 2012. Cette question se pose au vu de l'excédent de la branche. En outre, l'abaissement du plafond de la prime à la naissance n'est pas justifié. Il aurait pour conséquence collatérale d'abaisser les plafonds du CMG pour toutes les familles, y compris les familles monoparentales, en contradiction avec l'objectif poursuivi par l'article 25.

Une réflexion d'ensemble sur l'architecture des aides aux familles est souhaitable ; elle est annoncée pour 2018. C'est dans ce cadre qu'il conviendra de s'interroger sur la mise en cohérence des différentes prestations et non en opérant des coups de rabot ponctuels.

Je vous proposerai donc de supprimer l'article 26, qui a d'ailleurs à lui seul motivé l'avis défavorable donné au projet de loi de financement de la sécurité sociale par le conseil d'administration de la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf).

La branche devrait enfin réaliser près de 500 millions d'économie en 2018, au titre, notamment, de la lutte contre la fraude et de la réduction de ses frais de gestion. Ces économies doivent découler de la prochaine convention d'objectifs et de gestion (COG) dont la négociation n'a pas encore débuté et sont donc relativement incertaines. Le calendrier électoral et des contingences propres à la gouvernance de la Cnaf ont retardé le début de ces négociations, ce qui fait craindre que, comme en 2017, un certain nombre de projets soient décalés dans le temps. Nous pourrions même profiter de cet éventuel décalage pour mener le grand débat sur la famille et sur la nécessaire prospective en matière de soutien à l'éducation des enfants.

Je souhaiterais par ailleurs dire un mot du décalage du versement de la prime à la naissance au second mois suivant la naissance de l'enfant au lieu du septième mois de grossesse. Cette mesure, prise par voie réglementaire par le gouvernement précédent, a permis en 2015 une économie de trésorerie purement artificielle, mais crée des difficultés bien réelles pour les familles qui ont à engager des dépenses avant la naissance de leur enfant. Les avances et les prêts que consentent les caisses d'allocations familiales sont des pis-aller qui nécessitent une démarche supplémentaire pour les allocataires. Le rétablissement de la situation antérieure apparaît donc souhaitable, même s'il requiert une avance de trésorerie importante.

La nouvelle COG devra notamment traiter de la question des solutions d'accueil des jeunes enfants. Des objectifs ambitieux avaient été fixés pour la période 2013-2017 et ont débouché sur des résultats médiocres, voire inquiétants. En effet, moins d'un cinquième des 275 000 places envisagées auront été créées. Le nombre de jeunes enfants scolarisés connaît même un reflux, tout comme l'accueil par des assistants maternels. En outre, la progression de l'accueil collectif est tirée par les ouvertures de micro-crèches financées par le CMG, qui ne sont soumises à aucune régulation de la part de la Cnaf ou des collectivités territoriales et qui ne procèdent donc pas nécessairement d'une analyse des besoins locaux, ainsi que cela a été rappelé lors des auditions.

Au-delà des aides financières, il faut s'interroger sur l'évolution des formes d'action sociale et de soutien à la parentalité afin de répondre à l'évolution des besoins et des attentes des familles. En matière de politique familiale, les chantiers sont immenses et ce PLFSS est certainement trop précoce pour y faire face. Je forme donc le voeu que le débat national qui doit s'ouvrir en 2018 offre l'opportunité de s'interroger sur les objectifs et les moyens que nous souhaitons collectivement lui donner. Il importe de faire la part belle à la famille, qui est à mes yeux le socle fondamental sur lequel repose l'éducation de nos enfants.

M. Alain Milon, président. - Merci de ces rapports de grande qualité, nous passons maintenant aux questions.

M. Jean-Noël Cardoux. - S'agissant du stock de dette de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) tout d'abord, je m'interroge sur la différence entre le chiffre présenté par le rapporteur, 21 milliards, et celui qu'a annoncé le directeur de l'agence, 17 milliards. Nous savons seulement que le plafond de découvert de l'Acoss est fixé à 31 milliards. Une augmentation de 0,25 de la contribution à la réduction de la dette sociale (CRDS) pourrait gommer cette difficulté, mais pour cela, il faut une volonté politique, comme l'a souligné la Cour des comptes.

Je regrette le choix d'une augmentation de 1,7 % de la CSG plutôt que d'une augmentation sélective des taux intermédiaires de la TVA, préservant les produits de première nécessité, comme l'ont fait d'autres pays, notamment scandinaves, dont les taux sont échelonnés entre 23 et 25 %. Il aurait été plus intelligent de majorer les taux sur les produits d'importation ou sur les produits polluants. La CSG est un impôt subi, alors que les choix de consommation, en dehors des produits essentiels, sont libres. Enfin, l'impact sur les prix d'une telle mesure n'atteint que la moitié de l'augmentation du taux intermédiaire.

Gommer la dette sociale en augmentant la CRDS et renforcer un impôt volontaire, la TVA, pour remplacer la CSG, voilà qui aurait pu constituer de véritables réformes structurelles !

S'agissant de la fin du RSI, un cabinet d'experts-comptables a mené à ma demande une étude comparative des cotisations d'un travailleur indépendant selon qu'il relève du régime général ou du RSI. Il a obtenu les chiffres suivants : pour 24 000 euros de revenus, le passage au régime général représente 6 600 euros de cotisations en plus ; 11 600 euros en plus pour 48 000 euros de revenus et 28 540 euros en plus pour 96 000 euros de revenus.

Il est donc faux de prétendre que les cotisations ne changeront pas à prestations équivalentes si les travailleurs indépendants passent au régime général, comme l'a promis le Gouvernement. En revanche, le Gouvernement a affirmé que rien ne serait changé dans les cotisations et les prestations. Si tel était le cas, quel serait le bénéfice de ce grand chambardement qu'est le passage d'un interlocuteur unique à trois différents, l'Urssaf, la Carsat (Caisse d'assurance retraite et de la santé au travail) et la Cpam (Caisse primaire d'assurance maladie) ? Cette réforme du RSI risque de décevoir ceux qui en attendent des miracles.

Je m'interroge toujours, de surcroît, sur la remise à niveau du fameux logiciel SNV2 qui, comme par hasard, deviendrait soudain performant !

Une réforme du RSI est indispensable, nous en avions défini les prémisses avec notre ancien collègue Godefroy, en particulier l'autoliquidation, mais nous allons trop vite. Inclure cette réforme dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, c'est à la limite du cavalier législatif. Les participants au RSI sont résignés, mais le réveil sera douloureux.

Il serait donc sage de supprimer cet article dans le PLFSS, de lancer une concertation, car les syndicats sont dans l'expectative, et d'étudier de nouvelles propositions pour préparer un projet de loi spécifique.

M. Philippe Mouiller. - Je félicite les différents rapporteurs pour la qualité de leurs travaux.

Je salue la proposition que fera notre rapporteur général sur la CSG, concernant notamment les retraités. Je voudrais évoquer également la situation des personnes handicapées et des bénéficiaires de pensions d'invalidité, qui subissent également une hausse de la CSG sans compensation.

Concernant l'évolution du crédit d'impôt pour la compétitivité et l'emploi (CICE), je m'interroge sur la situation des établissements non soumis à la TVA, lesquels ne pourront pas profiter d'un allègement des charges sociales. Cela pose un problème d'équité.

S'agissant du budget médico-social, j'ai bien entendu les inquiétudes exprimées sur le manque de réformes structurelles pour les personnes handicapées ou vieillissantes. Quel est l'avenir du fonds d'amorçage ? Vous avez évoqué la problématique des départs en Belgique, et l'initiative du Gouvernement l'année dernière à ce sujet, mais je n'ai pas connaissance d'évolutions tangibles. Je souhaite également vous entendre sur les évolutions relatives aux maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), que la mise en place des réponses accompagnées pour tous (Rapt) qui leur imposent des missions complémentaires, inquiète beaucoup.

Je partage enfin les inquiétudes exprimées par Mme Doineau quant à la politique familiale, qui manque de visibilité. Cela explique-t-il la baisse du taux de natalité ?

M. Yves Daudigny. - Je salue la qualité et la précision des rapports, mais je regrette le ton du rapport sur l'assurance vieillesse.

Le retour à l'équilibre ne s'est pas produit comme il avait été prévu, mais cela n'enlève rien aux efforts du gouvernement précédent pour en fixer la trajectoire. Concernant les comptes de l'assurance maladie, n'oublions pas que ce PLFSS porte deux annulations de recettes qui en détériorent le résultat pour 2017.

Mon groupe s'opposera à l'article 7. Les socialistes ne renient pas la CSG, mais s'opposent à son augmentation pour les retraités sans une compensation claire et complète.

Les membres de notre groupe portent des appréciations diverses sur le CICE, mais nous soutiendrons majoritairement l'article 8 qui le transforme en diminution de cotisations sociales. Il en va de même de la suppression du RSI, à l'article 11, qui était au programme de presque tous les candidats à la présidentielle.

Sur la santé, nous soutenons avec force les quatre mesures de prévention prévues, et nous saluons les articles 35 et 36, qui ouvrent respectivement vers une réorganisation du système de soins pour la médecine de ville et vers l'utilisation de la télémédecine comme outil moderne de consultation, de transmission et d'aide à la lutte contre les déserts médicaux, même si personne ne peut penser que la télémédecine remplacera le contact avec les médecins.

Je partage les inquiétudes exprimées au sujet de l'autorisation temporaire d'utilisation (ATU). Il faut mettre en liaison les décisions des projets de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 et pour 2018 avec celles qui concernent la clause de sauvegarde, appuyée sur les taux Lv et Lh. Nous devons nous assurer que les médicaments innovants sont mis rapidement à disposition des patients.

Enfin, nous nous opposerons à la remise en cause de la généralisation du tiers payant, qui nous semble relever de la justice sociale, et nous interrogerons la ministre sur le calendrier qu'elle choisira après avoir reçu un rapport en mars prochain.

M. Alain Milon, président. - Je me souviens être intervenu en 2012 pour mon groupe et avoir tenu les mêmes propos au sujet de la trajectoire. On arrive toujours après quelqu'un, qui aura fait de bonnes choses !

M. Jean-Marie Morisset. - La situation des Ehpad devient inquiétante dans tous les départements. Nos Ehpad connaissent des difficultés, et l'évolution du point Gir départemental emportera des conséquences non négligeables dans cinq ans pour chacun de vos départements. En outre, ceux-ci connaissent de plus en plus de difficultés concernant le tarif d'hébergement, ce qui cause des soucis supplémentaires aux directeurs d'Ehpad.

L'augmentation de la CSG ne sera pas compensée pour tout le monde, y compris pour les retraités en Ehpad. Le ministre M. Darmanin nous avait bien fait part de trois scénarios, mais ce n'était pas très clair ; il nous faudra plus d'explications.

La Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) avait initialement pour objectif le financement de l'Apa, mais ses fonds sont aujourd'hui ponctionnés pour toute autre chose. Il faudra faire encore un point sur ce sujet.

Madame Deroche, s'agissant du règlement arbitral avec les dentistes, la ministre a remis en cause le protocole imposé par Mme Touraine, en annonçant le report d'un an du déclenchement de la clause de sauvegarde, mais cela sera-t-il suffisant pour autre chose qu'un ajustement de circonstance ?

Enfin, en ce qui concerne les personnes handicapées, on évoque une augmentation de l'AAH (allocation adultes handicapés) mais celle-ci s'accompagnera d'une fusion du complément de ressources et de la majoration pour la vie autonome (MVA) et d'un alignement des règles de prise en compte des ressources du couple ; les associations de handicapés s'en inquiètent.

M. Michel Amiel. - Comme disait Alfred de Musset, « je suis arrivé trop tard dans un monde trop vieux » ! Il n'est pourtant pas trop tard et le monde n'est pas si vieux !

M. Alain Milon, président. - Nous sommes plutôt dans un monde de jeunes qui chassent les vieux !

M. Michel Amiel. - L'effort de retour à l'équilibre doit être salué.

S'agissant des moyens, je constate qu'il existe une ligne de partage entre ceux qui auraient préféré une augmentation de la TVA et ceux qui sont satisfaits par celle de la CSG. Nous soutenons le Gouvernement sur ce point, comme sur la transformation du CICE en diminution des charges, dont tout le monde peut apprécier les avantages.

Dans les années 1960, les dépenses de santé représentaient autour de 6 % du PIB, elles s'élèvent aujourd'hui à 12 % en France, et à 17 % aux États-Unis. C'est une évolution naturelle due au développement des technologies, des soins et de la pharmacologie, bref, au progrès médical.

M. Alain Milon, président. - Ainsi qu'au vieillissement de la population.

M. Michel Amiel. - C'est vrai également.

Mme Deroche déplorait l'absence d'économies structurelles, pourtant, l'OCDE estime que 30 % des actes médicaux sont inutiles. Les évolutions préconisées à ce sujet en matière de prise en charge relèvent bien du structurel ! Nous verrons si les mesures mises en place cette année porteront leur effet. Concernant l'ATU, je rejoins vos commentaires ; il s'agit en effet d'un domaine très confidentiel, mais important, car il concerne l'innovation en matière médicamenteuse. Celle-ci relève également de l'organisationnel, et rejoint donc le structurel.

Nous nous félicitons des mesures relatives au tabac, même si je suis personnellement favorable à fixer tout de suite le prix du paquet à 10 euros car c'est plus efficace sur la modification des comportements. Je comprends qu'il ne faut pas bousculer nos amis buralistes. S'agissant des vaccins, je ne vois pas quel argument on pourrait opposer aux dispositions de ce texte. Enfin, nous ne sommes pas dogmatiques quant au tiers payant généralisé. Je n'étais pas contre le principe, mais j'étais opposé à la manière dont il a été mis en place. Un nouveau calendrier est envisagé.

Sur le médico-social, ce n'est toujours pas le grand soir de la prise en charge de la dépendance, annoncé par Nicolas Sarkozy. Compte tenu de l'évolution démographique, il faudra bien un jour décider d'une politique cohérente et complète du vieillissement.

S'agissant de la question du point Gir départemental, beaucoup connaissent ici les inégalités territoriales considérables d'un département à l'autre, même si des mécanismes de péréquation complexes ont été mis en place.

Sur la famille, il est vrai que l'universalité est remise en cause, même si cela n'est pas dit officiellement. C'était déjà le cas, sous le gouvernement précédent. Nous devrons avoir un vrai débat sur ce sujet, en sortant de cette logique de variables d'ajustement financier, même si l'article 26 entraîne une économie de quelque 500 millions.

S'agissant de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, monsieur Dériot, celle-ci nous offre l'occasion de rappeler la grande misère de la médecine du travail. Il y a des progrès, mais ce secteur mérite toute notre attention.

Enfin, la vieillesse sera le dénominateur commun des années à venir, même si les équations financières entre régime de base et FSV sont difficiles à trouver.

M. Alain Milon, président. - La réforme du RSI est incluse dans le PLFSS mais, à part les rapporteurs, qui a lu intégralement les 37 pages et les 404 alinéas concernés ? Cela devrait faire l'objet d'un projet de loi séparé.

Mme Michelle Meunier. - Bernard Bonne a bien posé les termes du PLFSS concernant le secteur médico-social. Il ne s'agit que de deux articles, mais ils concernent beaucoup de monde. Il n'a commis qu'un oubli : la suppression de l'opposabilité des conventions collectives du secteur suscite des inquiétudes, en raison du manque de concertation préalable. Il sera intéressant d'entendre la ministre à ce sujet.

S'agissant des personnes handicapées, il est trop tôt pour évaluer la politique de réponse accompagnée pour tous qui sera généralisée en janvier 2018. Les mesures concernant les enfants relèvent toutefois souvent du service d'éducation spéciale et de soins à domicile (Sessad). La conciliation entre vie professionnelle et vie familiale des parents d'enfants handicapés reste donc en question.

Les personnes handicapées vieillissantes relèvent d'une problématique spécifique, différente de celle des personnes âgées handicapées. Leurs prises en charge sont différentes et impliquent des professionnels formés différemment.

S'agissant des personnes âgées, la réforme tarifaire interroge. Les acteurs privés à but non lucratif comme les acteurs publics sont très inquiets car cette mesure s'ajoute au mauvais coup de la suppression des emplois aidés, qui les a mis à mal.

Concernant la famille, les parlementaires devraient mettre à profit l'éventuel décalage de la COG de la Cnaf, évoqué par Mme Doineau, pour remettre à plat la question de l'universalité ou de l'accueil de la petite enfance, par exemple.

M. Daniel Chasseing. - Devons-nous choisir la CSG ou la TVA ? Il faut saluer l'effort de retour à l'équilibre de la sécurité sociale. L'augmentation de la CSG va permettre de supprimer les cotisations salariales pour les assurances maladie et chômage, c'est un plus pour les salariés et les indépendants. Quant à l'évolution du CICE, elle constitue une chance pour l'emploi.

S'agissant de la branche maladie, je suis favorable à l'abrogation du tiers payant. Celui-ci est déjà imposé pour les patients qui souffrent d'affections de longue durée, pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle et de l'aide médicale d'État. En outre, avec la télétransmission, le remboursement des soins intervient en une semaine. Le tiers payant pourrait donc être effectué sur demande des patients qui rencontrent des difficultés, cela ne représente presque rien.

Je suis d'accord avec Mme Deroche concernant la vaccination et la télémédecine.

Les transports secondaires entre les hôpitaux périphériques et les CHU posent problème et des efforts sont nécessaires concernant l'ambulatoire. Hôpitaux et cliniques trouvent que la cotation dans ce domaine est trop faible.

Dans la branche médico-sociale, l'augmentation de 2,6 % est importante. L'AAH augmente, le plan pour l'autisme est ciblé vers les jeunes, mais il faudrait aller plus loin pour les adultes dans les cinq ans qui viennent.

Les Ehpad sont confrontés aux difficultés des conseils départementaux, lesquels sont exsangues et peinent à accompagner la dotation de l'État pour créer des postes alors qu'ils soutiennent le budget dépendance à hauteur de 70 %.

Enfin, sur la branche famille, je suis d'accord avec Élisabeth Doineau sur la baisse de certaines prestations. Il faut faire évoluer divers points pour améliorer ce texte.

Mme Marie-Noëlle Lienemann. - Il n'y a en effet pas d'unanimité sur la transformation du CICE en baisse des cotisations sociales. Le comité de suivi du CICE lui-même est très critique : cette mesure, qui devait créer un million d'emplois, n'en a finalement créé ou maintenu que 100 000 tout au plus.

Tous ceux qui ont travaillé sur la compétitivité dans l'industrie ou dans les secteurs exportateurs savent que le niveau de salaire n'y est pas déterminant. D'ailleurs, beaucoup des bénéficiaires du CICE n'appartiennent pas aux branches les plus concernées par la concurrence mondiale.

Cet outil, ni calibré, ni conditionné, ni ciblé, est extrêmement coûteux et le comité de suivi doute de son impact sur la compétitivité, contrairement à ce que tout le monde répète. Il devrait, à mon sens, être remplacé par des aides ciblées sur les secteurs qui affrontent la compétition internationale. Sa généralisation a été un gaspillage d'argent public.

Sa transformation en allègement de cotisations empêche en outre de conditionner cette aide, contrairement à un crédit d'impôt. C'est une application de la thèse selon laquelle la baisse du coût du travail renforce la compétitivité, qui n'a pourtant jamais été vérifiée ! En Allemagne, par exemple, ce ne sont pas les réformes Schröder qui ont été déterminantes, mais plutôt l'investissement industriel et les choix d'orientation des filières.

Pour ces raisons, je ne voterai pas cet article.

J'aborderai maintenant un sujet plus complexe, le basculement du financement des cotisations vers la CSG, avec les conséquences qui en découleront pour les retraités. À l'origine, la CSG visait à élargir le champ des cotisants, notamment grâce aux revenus du capital. En réalité, la part de ces revenus est assez faible dans les recettes de la CSG et de plus, ils vont bénéficier en 2018 d'allègements considérables. Certes, les retraités doivent être solidaires des plus jeunes, mais il conviendrait aussi de réfléchir à une solidarité du capital envers le reste des cotisants.

Nous sommes devant une évolution majeure : que devient notre protection sociale issue du Conseil national de la Résistance (CNR) ? Soit on s'oriente vers une universalité de la santé, comme c'est le cas actuellement, et il n'est alors pas illégitime que le système de financement de la sécurité sociale soit adossé à un prélèvement d'impôts plutôt qu'à des cotisations. Le seul problème est que la CSG n'est pas un impôt progressif. C'est pourquoi nous pourrions imaginer la progressivité de la CSG, en toute constitutionnalité. En l'état, le système n'est pas juste.

Au demeurant, pour le chômage et la retraite, il convient de rester adosser à la cotisation des entreprises, l'un des fondamentaux du projet du CNR, à savoir la mutualisation des risques et l'assurance collective. En tuant ce principe, on transformera peu à peu l'aide aux chômeurs en une aide aux personnes, ce qui implique un changement de projet sociétal. Personnellement, je n'y suis pas favorable. Et si l'on conserve l'assurance collective mutualisée, comment faire pour éviter que les entreprises à forte main-d'oeuvre soient très perturbées ? On pourrait instaurer une cotisation sur la valeur ajoutée créée dans l'entreprise, ce que d'aucuns appelleront taxer les robots. Néanmoins, cette contribution doit être juste, car nous devons moderniser nos outils de production.

S'agissant des retraites, le rapport de notre collègue est assez partial. N'ayant pas été une inconditionnelle de la politique du précédent gouvernement...

M. René-Paul Savary, rapporteur. - C'est le moins que l'on puisse dire !

Mme Marie-Noëlle Lienemann. - ... je garde un esprit critique. Mais quand vous nous dites que le régime des retraites va être en déficit jusqu'en 2040, vous omettez que le COR a évoqué un retour à l'équilibre en 2020. Et de vous expliquer que les prévisions de croissance seront, non pas de 1,9 %, mais de 1,7 %, alors qu'elles sont de 1,8 % dès cette année. En définitive, les retraites sont très fortement indexées à l'ampleur de la croissance. Il est facile de jouer sur la peur, avec un objectif bien connu, l'allongement de la durée de cotisation et in fine, la réduction des retraites, avant de se plaindre qu'il manque de l'argent pour l'Apa, les Ehpad, etc. Je ne peux pas approuver une vision aussi caricaturale du déficit à venir des retraites.

Je terminerai sur la qualité des services publics. L'état de l'hôpital public en France n'est pas acceptable et va continuer à se dégrader avec ce budget. Des évolutions structurelles doivent être engagées, car la situation n'est pas tenable pour les personnels, notamment dans les Ehpad. Il faut trouver des moyens, des recettes et des modes de gestion qui soient de nature à restaurer la qualité de ce service public pour nos aînés et ceux qui les accompagnent.

Pour ces raisons, je ne voterai pas les articles correspondant aux dépenses de santé.

M. Alain Milon, président. - Madame Lienemann, vous avez signalé l'absence d'unanimité. Permettez-moi cette citation, dont la paternité pourrait revenir à Edgar Faure : « Lorsque trois Français se réunissent autour d'une table, il y a au moins deux partis politiques »...

Mme Marie-Noëlle Lienemann. - Ils sont de plus en plus nombreux, cela ne vous a pas échappé.

M. Michel Forissier. - Je voudrais féliciter non seulement les rapporteurs, mais aussi tous ceux qui ont participé à l'élaboration de ces documents de qualité, qui reflètent bien la situation actuelle des comptes publics.

Le contexte est très particulier, puisqu'il s'agit du premier projet de loi de financement du nouveau Gouvernement. L'exercice imaginé peut donner des espoirs à certains et des éléments de contestations à d'autres.

Globalement, se pose dans notre pays le problème majeur de la réforme de la fiscalité. De belles théories nous rassemblent tous, mais je suis personnellement très attaché à la philosophie de notre système de protection sociale, issu de périodes historiques marquantes. Cela ne signifie pas qu'il ne faille pas remettre en question certains éléments. Je pense au tiers payant qui suscite des réactions opposées de part et d'autre, parfois quelque peu dogmatiques.

Ce projet de loi peut difficilement résoudre tous les problèmes en une fois. J'attends avec impatience les comptes qui nous seront présentés dans un an, au moment du prochain budget. Nous y verrons plus clair sur leur évolution, dans un contexte où tout le monde émet des doutes sur la sincérité des comptes précédents. Je tiens à présent à vous alerter avec force sur le danger important que représentent les provisions à long terme, à l'horizon 2040. Compte tenu des incertitudes et des impondérables, il serait préférable de s'en tenir aujourd'hui à la décennie. Je ne suis pas Nostradamus. C'est de la prévision astronomique, et non de l'action politique ! Il faut raison garder ; or ce qui nous a été présenté n'est pas à la hauteur de nos espérances pour résoudre les grands problèmes de notre société, notamment la pauvreté. Comme l'a bien exposé Mme la rapporteure Elisabeth Doineau, on se sert de la politique familiale pour lutter contre ce phénomène, faute d'afficher les budgets nécessaires. La compensation provient des collectivités locales, qui courent le risque d'une perte d'autonomie.

Mme Laurence Cohen. - Ce PLFSS risque d'avoir de graves répercussions sur notre système de protection sociale, car il va plus loin que les choix déjà négatifs opérés lors du précédent quinquennat. Alors que la ministre de la santé nous parle de nécessité, d'innovation, d'excellence, le Gouvernement reprend les mêmes vieilles recettes qui n'ont pas fait la preuve de leur efficacité.

Il faut évidemment faire attention à l'argent public, mais alors que des économies drastiques sont imposées par le PLFSS à notre système de santé, particulièrement à l'hôpital, la vigilance s'impose à nous sur les budgets que nous votons. Les conséquences sur nos territoires sont importantes, avec des fermetures de services et la dégradation des soins aux personnes. Nous en sommes tous témoins. Le Gouvernement est moins économe lorsqu'il dilapide 3,2 milliards d'euros en supprimant l'impôt sur les grandes fortunes. D'autres moyens existent pour trouver les financements justes et nécessaires aux besoins de santé.

La CSG est une mesure particulièrement injuste, car elle va impacter les salaires et les pensions. Les exonérations de cotisations sociales ont fait la preuve de leur inefficacité. Quant à la transformation du CICE, cela ne va pas améliorer les choses ! Les gouvernements successifs ne tirent jamais les conséquences des mesures qui sont prises. En effet, le CICE représente des milliards d'euros pour 100 000 emplois, sans aucune contrepartie demandée aux entreprises. J'attire votre attention sur ce point en vue d'orienter votre futur vote.

Quant aux mesures prétendument positives, si le complément de garde pour les familles monoparentales augmente, la Paje diminue pour tout le monde. Cette rupture de l'universalité des allocations familiales continue d'être assumée. Ajoutons à cela la suppression du RSI, du tiers payant généralisé et le passage de trois à onze vaccins obligatoires. Cette dernière mesure serait très efficace, alors que les laboratoires refusent de sortir les trois vaccins : ils coûtaient environ 20 euros en 2008 ; les onze vaccins sont facturés 300 euros en 2017. Si la mesure est obligatoire, elle doit être totalement gratuite et prise en charge par la sécurité sociale.

Mme Marie-Noëlle Lienemann. - Vous avez tout à fait raison !

Mme Laurence Cohen. - Il faut aller au bout de cette logique !

Je souhaiterais aussi évoquer la fraude patronale, qui coûte la bagatelle de 20 milliards. Ce n'est pas moi qui le dis, c'est la Cour des comptes. Que fait-on ? Les inégalités salariales entre les femmes et les hommes coûtent aussi des milliards d'euros à l'économie, et plus particulièrement à la protection sociale. Quant à la suppression de la taxe sur les salaires à l'hôpital s'élève à 4 milliards. Les financements innovants existent, mais il manque la volonté politique pour les porter.

Pour toutes ces raisons, nous ne voterons pas ce PLFSS pour 2018. Ce n'est pas un scoop !

Mme Jocelyne Guidez. - Ma question porte sur les maisons d'accueil de jour Alzheimer. Dans un contexte de modernisation, il a pourtant été décidé de fermer la maison d'accueil qui était implantée dans ma commune, en vue de placer les personnes concernées dans une maison de retraite. Cela me semble regrettable. Quelle évolution peut-on attendre pour les patients atteints de la maladie d'Alzheimer ? Des constructions de maisons de jour sont-elles prévues pour eux ?

M. Jean-Louis Tourenne. - Quelle que soit l'indulgence que l'on nourrisse à l'égard de ce PLFSS, il porte en lui des difficultés susceptibles de pénaliser nombre de nos concitoyens et d'institutions.

La CSG va pénaliser un certain nombre de nos retraités, sans aucune compensation. De plus, la Paje va diminuer de 11 %, avec la diminution du plafond de ressources pour y être éligible de 30 000 euros à 26 000 euros annuels. Or cette mesure ne concernait pas des familles extrêmement aisées. Les patients subiront, eux, l'augmentation du forfait hospitalier à hauteur de 11 % également.

Pour les handicapés, le coefficient multiplicateur sera transformé : lorsque deux personnes handicapées au sein d'un ménage bénéficient de l'AAH, l'allocation est multipliée par deux aujourd'hui. Elle le sera par 1,9 demain, par 1,8 après-demain, etc. Cela démontre une volonté manifeste de diminuer les dotations aux personnes handicapées.

Nous avons déjà évoqué les départements, les bénéficiaires de l'Apa, et la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). La part des ressources de CNSA affectée à l'Apa va passer de 70,5 % à 61,4 %. Or on sait que la seconde sert de variable d'ajustement dans les départements, contrairement à sa vocation, lorsque la partie médicalisée n'est pas suffisamment financée et que la participation familiale est insuffisante. De ce fait, la contribution des départements risque d'augmenter.

La logique retenue pour les prestations à domicile est surprenante. Ces prestations regroupent l'appareillage pour perfusion, l'assistance respiratoire, l'insulinothérapie, les dialyses, autant de soins qui peuvent être réalisés à domicile. Des associations et des entreprises se sont spécialisées dans ce domaine. Or, le PLFSS prévoit de plafonner les interventions, selon le volume qui aura été précédemment décidé. Au-delà, les prestations ne seront remboursées qu'en partie, ce qui implique l'arrêt de la prise en charge de certains patients par les associations, faute de moyens suffisants.

Je rappelle que la hausse de 1,7 point de la CSG rapportera 22,5 milliards, quand la baisse des cotisations s'établira à environ 13 milliards, soit une ressource supplémentaire qui sera reversée à l'État par la sécurité sociale. En réalité, il s'agit d'une augmentation des prélèvements obligatoires. Alors qu'on va demander aux collectivités de réaliser 13 milliards d'économies justement pour diminuer les prélèvements obligatoires, l'État lui-même ne se prive pas de les augmenter...

Je noterai dans ce PLFSS un certain nombre d'artifices et de bombes à retardement. Par exemple, la CSG sera payée au 1er janvier, alors que les diminutions des cotisations sociales n'auront lieu qu'en partie à cette date, le reste, notamment la moitié de la cotisation chômage, n'étant dû qu'au 1er novembre. Il en sera de même du minimum vieillesse, mesure dont on fait grand bruit, alors qu'il ne s'agira que de 30 euros par mois.

En conséquence, le pouvoir d'achat baissera la première partie de l'année. En outre, il faudra payer en année pleine en 2018 ; à cela s'ajouteront des augmentations concernant les obligations de l'État qui se répercuteront sur l'année 2019. À cette date, il faudra payer le CICE, mais aussi subir la baisse des charges sociales des entreprises.

Toutes ces données m'incitent à penser que le PLFSS pour 2018 n'est pas aussi sincère qu'on veut bien le dire et que ses conséquences risquent d'être extrêmement graves. C'est pourquoi il est difficile d'accepter une telle proposition.

Mme Corinne Féret. - Je souhaiterais évoquer la branche AT-MP. Alors que les accidents sont encore importants, mais en forte baisse, dans le secteur du BTP, le nombre de personnes touchées par des accidents du travail dans le secteur de l'aide à domicile et de l'hébergement pour personnes âgées est en nette augmentation. Il faudra être particulièrement vigilant dans les années à venir, car ces métiers occupés essentiellement par des femmes nécessitent en amont des actions de formation et d'accompagnement.

La réforme du compte pénibilité aura des conséquences dès l'an prochain, avec quatre facteurs de risques qui ont été supprimés. Comme indiqué dans le rapport, une montée en charge du dispositif est prévue sans que les moyens soient bien définis et anticipés. Force est de constater que nous sommes en l'espèce dans une logique non plus de prévention, mais de réparation, ce qui peut aller à l'encontre de l'accompagnement des salariés.

Mme Laurence Rossignol. - Je souhaite interroger M. le rapporteur Bernard Bonne car, selon lui, les départements se trouvent dans l'impossibilité de consommer l'intégralité des crédits qui leur ont été attribués au titre de l'Apa 2. Est-ce à dire qu'ils ne peuvent assurer le complément à ces crédits ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je répondrai en premier lieu à M. Cardoux qui a évoqué la dette de l'Acoss. Les chiffres peuvent effectivement varier selon l'année à laquelle on se réfère et selon le périmètre retenu. Nette des excédents, notamment de la branche AT-MP, qui n'est pas concernée par les transferts de dette, la dette logée à l'Acoss serait de 21,3 milliards d'euros en 2018. Sans prendre en compte ces excédents, si l'on devait considérer une dette à transférer à la Cades, elle serait de 22,9 milliards. Enfin, on peut aussi entendre cette dette avec celle du régime vieillesse des exploitants agricoles et du régime des mines, ce qui la porte à plus de 25 milliards d'euros à la fin 2018. Cela explique que les estimations oscillent entre 19 et 25 milliards selon le périmètre retenu. Le plafond autorisé pour le découvert de l'Acoss est de 38 milliards, ce qui ne correspond pas au montant des déficits cumulés mais au besoin maximum de trésorerie en cours d'année.

Le RSI est un point important. Je comprends vos réticences, monsieur Cardoux, qui étaient miennes au départ. Mais après les auditions, nombre de nos inquiétudes ont été levées. Cela n'empêche pas la vigilance : je suis notamment revenu sur ma position au sujet du calendrier qui me semblait trop ambitieux. Sur l'informatique, par exemple, l'intégration dans le projet pour le RSI a été échelonnée après 2020. De la même façon, des améliorations ont été apportées au système d'information. L'Acoss a également précisé que la moitié de ses moyens seraient consacrés aux travailleurs indépendants, ce qui n'est pas négligeable.

Certains d'entre vous se sont demandé si le PLFSS était le bon véhicule législatif pour porter cette réforme. À mon sens, la loi organique le permet. La suppression du RSI emporte des conséquences sur les transferts financiers entre les régimes. Quoi qu'il en soit, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, qui avait fusionné les deux régimes de retraite des artisans et des commerçants, n'a pas été censuré par le Conseil constitutionnel.

Il serait intéressant que vous nous fassiez part de vos données monsieur Cardoux sur l'évolution des cotisations, afin que nous en discutions ensemble.

Je proposerai un amendement sur le dispositif d'expérimentation de l'autoliquidation. Le Gouvernement doit s'engager dans ce domaine, notamment pour étudier les pistes de simplification du calcul de l'assiette des cotisations.

M. Mouiller peut être rassuré, les allègements de cotisations pour les établissements qui ne paient pas de TVA seront bien réels. Par rapport au dispositif du crédit d'impôt de taxe sur les salaires (CITS), supprimé, qui représentait 600 millions d'euros, l'approfondissement des allègements généraux représente 1,4 milliard. Ces établissements seront gagnants.

Je remercie M. Daudigny de son propos, même si je n'en partage pas toutes les conclusions. Nous sommes dans un cadre contraint qui ne permet pas au Gouvernement de proposer en si peu de temps toutes les réformes structurelles auxquelles nous aspirons tous. Mais nous avons fait diverses propositions, notamment en ce qui concerne la pertinence des actes. L'OCDE s'était penchée sur la question, mais un rapport de 2012 de MM. Milon et Le Menn avait soulevé le premier les 28 % d'actes redondants. Nous avons publié cette année un rapport au nom de la commission, qui estime ce taux entre 20 % et 30 %. La ministre auditionnée récemment a abondé en ce sens. Si des excédents sont dégagés grâce aux dépenses inutiles, il faut les utiliser ailleurs, notamment en faveur de la dépendance, des personnes âgées ou de l'hôpital.

Pour ce qui est du CICE, qui a été inventé par le Gouvernement précédent, cet outil de restauration des marges des entreprises a également bénéficié à leurs salariés.

Mme Marie-Noëlle Lienemann. - Tout cela est inexact !

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Cela montre les incidences des choix qui ont été opérés par la France depuis un certain nombre d'années. L'abandon de l'industrie ne date pas d'hier.

Mme Marie-Noëlle Lienemann. - C'est bien le problème !

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Sur l'assurance chômage, les modifications proposées se traduisent effectivement par un changement de modèle. Si l'impôt se substitue aux contributions, il ne faudrait pas passer pour autant d'un système assurantiel à un filet de sécurité de lutte contre la pauvreté. Nous devons être vigilants à ce sujet.

Concernant la CSG, je considère pour ma part que c'est le revenu qui doit être pris en compte, et non le statut : les revenus des retraités sont aujourd'hui légèrement supérieurs à ceux des actifs. C'est une réalité.

Mme Laurence Rossignol. - Et si les revenus des riches sont supérieurs à ceux des pauvres, qu'en déduisez-vous ?

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Pour ce qui est du règlement arbitral M. Morisset en a évoqué un report trop rapide. Les discussions avec le Gouvernement s'éternisent, mais il va falloir que la ministre prenne devant la représentation nationale des engagements très clairs. Les dentistes soulèvent en effet la nécessaire adaptation des soins dentaires, leur remboursement, la prévention et l'usage de thérapies innovantes. Nous serons très vigilants en la matière.

Sur le tiers payant, en dépit des propos optimistes de Marisol Touraine, la mise en place du dispositif ne pouvant qu'alourdir la charge administrative des médecins. Pour notre part, nous sommes hostiles à un tiers payant obligatoire, à l'exception des publics fragiles comme cela a été prévu par l'assurance complémentaire ou la CMU-C.

Concernant les réformes structurelles, une ébauche a vu le jour avec la prévention, l'innovation et de nouveaux cadres d'expérimentation, notamment dans l'organisation des soins de ville. Il faudra se pencher sur la situation des hôpitaux qui sont soumis à des restrictions drastiques depuis des années. C'est un sujet que la Fédération hospitalière de France nous a déjà exposé.

Sur la prévention du tabagisme, le débat est éternel. Lors du premier Plan cancer sous la présidence de Jacques Chirac, une augmentation brutale du prix du tabac avait entraîné une forte baisse de la consommation. En l'espèce, l'action sur le prix nous semble suffisante, d'autant qu'elle correspond au rapport que Yves Daudigny et moi-même avions rédigé sur la fiscalité comportementale.

J'en viens aux vaccins. Nous estimons qu'une couverture vaccinale d'au moins 95 % pour tous les vaccins désormais obligatoires entraîne un surcoût pour l'assurance maladie de 8 millions en 2018, et 12 millions par an à partir de 2019. Néanmoins, ce coût reste modéré par rapport aux bénéfices escomptés ; c'est pourquoi nous soutenons totalement cette mesure. À ce propos, il convient de poursuivre la réflexion sur la recherche autour de la sécurité sanitaire des futurs vaccins et la vaccination contre le papillomavirus.

Nous sommes revenus sur les dispositifs médicaux pour répondre aux inquiétudes suscitées par les soins et l'aide à domicile. L'ambulatoire et les dialyses à domicile doivent être développés. Les autorisations temporaires d'utilisation (ATU) soulèvent aussi des difficultés. Nous proposerons un amendement en la matière, afin de pouvoir débattre de cette question en séance publique, et nous mènerons une réflexion spécifique dans le cadre du groupe d'études sur le cancer. L'Institut national du cancer (INCA) a également formulé des propositions à la ministre, qui a elle-même présidé l'Institut. L'objectif est de trouver d'en finir avec les procédures trop longues, néfastes aux patients et favorisant la fuite des laboratoires à l'étranger.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - M. Mouiller a évoqué les MDPH. Il faudra que les dotations de la CNSA prennent en compte la participation des départements pour les fonctionnaires détachés et non remplacés.

Le fonds d'amorçage pour les personnes handicapées qui partent en Belgique s'élève à 15 millions. Or, la totalité des dépenses correspondant à ces personnes représente près de 400 millions. Nous sommes donc loin de répondre au problème. Il faudra impliquer les départements et régions frontaliers.

M. Morisset a parlé des 3 % d'Ehpad qui, selon les services ministériels, verraient leurs dotations diminuer suite à la réforme de la tarification. Ce taux ne prend en compte que les établissements pour lesquels l'augmentation des crédits en faveur de la médicalisation ne compense pas la diminution de la dotation pour l'autonomie. Il s'agit d'un nombre d'établissements, sans considération du nombre de personnes accueillies. Nous estimons en réalité le nombre d'établissements en difficulté à 25 %.

Je suis tout à fait d'accord avec M. Amiel sur la disparité des Gir selon les départements. Nous pourrions faire des propositions, dans le cadre de l'Assemblée des départements de France, sur une harmonisation au moins régionale de ces groupes.

Mme Meunier est intervenue sur la fin de l'opposabilité des conventions collectives qui participe d'une responsabilité accrue des établissements, notamment par la libre affectation de l'excédent qui était jusqu'ici reconnue aux établissements accueillant des personnes âgées mais pas à tous ceux qui accueillent des personnes handicapées. L'amendement que nous souhaitions déposer pour y remédier a déjà été adopté à l'Assemblée nationale. La revalorisation de la masse salariale est, en tout état de cause, intégrée dans l'évolution annuelle des crédits.

S'agissant des personnes handicapées vieillissantes, une plus grande souplesse s'imposerait pour leur accueil dans les Ehpad.

La question des maisons d'accueil de jour ne dépend pas directement du PLFSS. Elle doit être résolue au niveau de chaque département, mais aucune directive ne prévoit la suppression de ces accueils de jour.

Sur la question de la non-consommation des crédits de l'Apa-2 affectés aux départements, soulevée par Mme Rossignol, l'utilisation de ces crédits n'était possible qu'une fois tous les plans d'aide réévalués. Une telle restriction a fortement pénalisé les départements, qui ont dû rendre les sommes à la CNSA. Je proposerai donc au travers d'un amendement la fongibilité entre l'Apa-1 et l'Apa-2 pour favoriser une certaine souplesse.

M. Gérard Dériot, rapporteur. - Je partage totalement l'avis de M. Amiel sur la médecine du travail, qui doit exister et être de qualité. Mais peu de médecins s'y consacrent, à l'instar de la médecine scolaire. Nous devrons être très incitatifs pour que des postes soient ouverts, et pourvus.

M. René-Paul Savary, rapporteur. - Le ton de mon rapport était peut-être un peu provocateur, afin que chacun ait conscience de la difficulté rencontrée. Néanmoins, contrairement à la position de Mme Lienemann, les propositions du COR ne peuvent être remises en question.

La productivité prévue à plus de 1 % doit être relativisée car elle était inférieure les années précédentes. D'autres critères ont un effet sur la dégradation des comptes, notamment en ce qui concerne les retraites. Par exemple, le solde migratoire est moins important qu'auparavant, et l'espérance de vie s'est allongée pour les hommes de plus 1,7 an. Je citerai aussi le critère de la masse salariale de la fonction publique.

Mme Marie-Noëlle Lienemann. - Vous réduisez les postes !

M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'indice étant gelé et le nombre de fonctionnaires en diminution, les cotisations seront plus faibles et le régime de plus en plus déficitaire.

Incontestablement et contrairement à l'échéance de 2020 annoncée l'an passé, le retour à l'équilibre ne pourra pas avoir lieu avant 2040. Nous devrons y travailler avec M. Delevoye pour avancer sur le dossier des retraites.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure. - Je remercie l'ensemble de nos collègues qui sont intervenus sur la branche famille. Leurs appréciations ont été plutôt consensuelles et positives, même s'ils partagent des inquiétudes. Personnellement, j'ai beaucoup d'espoir car cette branche connaît son premier excédent depuis dix ans.

Ces réflexions participeront à la refondation de la politique familiale dont la réflexion débutera l'année prochaine. Comment établir le partage entre politique de solidarité et politique familiale ? Comment prendre en compte la situation des enfants handicapés ? Cela passe par des réponses en termes de formation et de rémunération. Qu'entend-on par universalité ? Les familles avec un enfant unique n'ont pas accès aux allocations familiales. Or, elles sont monoparentales à 59 % et souvent confrontées à de grandes difficultés résultant de la séparation des parents.

Nous devons chercher des réponses avec toutes les associations et institutions concernées. J'espère que le débat sera très ouvert pour que nous construisions une politique familiale en rapport avec la situation actuelle et qui marque la prospective de la famille de demain, quel que soit son modèle.

EXAMEN DES ARTICLES

Article 3

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 31 précise l'assiette du prélèvement de 150 millions sur les recettes de taxe de solidarité additionnelle du fonds CMU-C en 2017. Il s'agit des recettes perçues au titre des contrats de complémentaire santé responsables.

M. Dominique Watrin. - Cet amendement concerne l'année 2017. N'ayant pas voté le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, nous voterons contre cet amendement.

L'amendement n° 31 est adopté.

Article 7

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 32 supprime l'augmentation de 1,7 point du taux de la CSG applicable aux pensions de retraite et d'invalidité.

M. Dominique Watrin. - Nous sommes opposés à la grande bascule du financement de la sécurité sociale par l'impôt et donc la CSG. Nous voterons en faveur de cet amendement de repli mais nous déposerons un amendement de suppression de l'article 7, plus conforme à nos convictions.

Mme Élisabeth Doineau. - Ne se réunissant que cet après-midi pour échanger sur cet article, les élus centristes ne prendront pas part au vote.

M. Michel Amiel. - Cet amendement altère la notion de solidarité intergénérationnelle : nous voterons contre.

M. Daniel Chasseing. - Je m'abstiens sur cet amendement.

L'amendement n° 32 est adopté.

Les amendements rédactionnels n°s 33, 34, 35, 36 et 38 sont adoptés.

Article 8

Les amendements rédactionnels n°s 37, 39, 40, 41, 42 et 43 sont adoptés.

Article 8 bis

Les amendements de coordination n°s 44, 45 et 46 sont adoptés.

Article 8 quater

Les amendements rédactionnels n°s 47 et 48 sont adoptés.

Article 9

Les amendements rédactionnels n°s 49, 50, 51, 52 et 53 sont adoptés.

Article 10

Les amendements rédactionnels n°s 54, 55 et 56 sont adoptés.

Article 11

L'amendement rédactionnel n° 57 est adopté.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 58 acte la modification du nom de la Caisse nationale d'assurance vieillesse qui n'apparaît pas formellement dans le projet de loi.

L'amendement n° 58 est adopté.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 59 inclut les caisses primaires d'assurance maladie dans le périmètre du schéma stratégique d'organisation du service rendu aux travailleurs indépendants.

L'amendement n° 59 est adopté.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 60 précise la mission d'organisation des organismes du régime général en matière d'accueil et d'accompagnement dédiés prenant en compte les spécificités des travailleurs indépendants. Les pouvoirs publics se doivent de répondre à l'une des inquiétudes des travailleurs indépendants.

L'amendement n° 60 est adopté.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 61 permet d'uniformiser l'usage du terme « travailleur indépendant » en le faisant figurer dans le titre du Livre 6 du code de la sécurité sociale.

L'amendement n° 61 est adopté.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'action sanitaire et sociale est une spécificité très forte du régime social des indépendants. Elle trouve désormais son fondement législatif à l'article L. 612-5. L'amendement n° 62 fait le lien entre la compétence du conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants en matière d'action sanitaire et sociale et les dotations prévues à l'article L. 612-5 qui en sont le « bras armé ».

L'amendement n° 62 est adopté.

Les amendements rédactionnels n°s 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88 et 89 sont adoptés.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 90 renforce le pilotage politique de la réforme proposée. Il prévoit que le comité de surveillance sera placé directement auprès des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget. Le suivi de la réforme sera donc de leur responsabilité directe et ils doivent être en mesure, à l'invitation du président du comité de surveillance qu'ils nomment, de trancher directement les éventuels désaccords entre les caisses nationales du régime général pendant la période de transition.

Il faut à tout prix éviter les erreurs du passé : les faiblesses du pilotage se sont manifestées par la suppression du RSI.

M. Dominique Watrin. - Cette réforme ne règlera pas les problèmes des travailleurs indépendants et elle soulève beaucoup d'inquiétudes, comme en témoignent les auditions auxquelles nous avons procédé. Nous nous abstenons sur cet amendement et nous nous expliquerons en séance.

L'amendement n° 90 est adopté.

Les amendements rédactionnels n°s 91, 92, 93 et 94 sont adoptés.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 95 sécurise la procédure de négociation des accords d'accompagnement entre l'Ucanss et les organisations syndicales des personnels du RSI, en précisant que l'une des organisations syndicales, représentée au conseil de discipline de l'entreprise mais non considérée comme représentative, peut assister aux négociations de ces accords en raison de son audience parmi les agents de directions et les agents comptables du RSI.

L'amendement n° 95 est adopté.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 96 déplace, dans le VIII du présent article relatif à l'expérimentation sur l'auto-liquidation, une disposition introduite à l'Assemblée nationale qui concerne les modalités de prélèvement des cotisations sociales. Ce déplacement permet d'avoir une vision consolidée des initiatives qui seront prises entre 2018 et 2019 en matière de simplification du prélèvement des cotisations et contributions sociales des travailleurs indépendants.

La disposition déplacée concerne la suspension, pour les revenus 2018 et 2019 uniquement, de la sanction prévue dans le cadre de la procédure de recouvrement des cotisations sur la base d'une déclaration du travailleur indépendant lorsqu'il existe un écart de plus 30 % entre le revenu déclaré et le revenu réellement perçu.

C'est une mesure de souplesse durant la période de transition.

M. Dominique Watrin. - Abstention.

L'amendement n° 96 est adopté.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 97 complète l'expérimentation de l'auto-liquidation des cotisations et contributions sociales prévue en 2018 et 2019. Il demande à l'Acoss de profiter de cette expérimentation pour formuler des pistes d'amélioration concrètes en matière de recouvrement des cotisations.

Par ailleurs, il invite le Gouvernement à prendre position sur les pistes de simplification du calcul de l'assiette des cotisations et contributions sociales des travailleurs indépendants dans le cadre du rapport d'évaluation qu'il remettra au Parlement.

Des rapports récents de l'IGF et de l'Igas et du Haut conseil du financement de la protection sociale ont formulé des propositions intéressantes. Il est temps d'examiner leur caractère opérationnel. Une solution originale est également portée, dans le cadre du secrétariat général à la modernisation de l'action publique, par une startup d'État appelée « Prélèvement à la source des travailleurs indépendants ». Le Gouvernement doit dire si cette solution est envisageable et en expliciter les conséquences sur le calcul de l'assiette des cotisations.

La suppression du RSI doit s'accompagner d'une simplification de l'assiette des cotisations mais aussi des modalités de leur recouvrement. Sinon les inquiétudes de M. Cardoux seraient justifiées.

L'amendement n° 97 est adopté.

Article 13 bis

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Dans un objectif de santé publique, l'article 13 bis modifie la contribution sur les boissons sucrées afin de la rendre moins incitative : il définit un barème progressif en fonction de la quantité de sucres ajoutés par hectolitre. Par cohérence, il abaisse le niveau de taxation des boissons contenant des édulcorants de synthèse au niveau du tarif de la première tranche de la taxe sur les boissons sucrées. Lorsque les boissons contiennent à la fois du sucre et des édulcorants, le dispositif proposé prévoit en outre le cumul des deux taxes, l'objectif étant de limiter les effets de substitution des édulcorants de synthèse aux sucres ajoutés.

Afin de compléter cet article qui vise à encourager les consommateurs à se tourner davantage vers les boissons non sucrées, l'amendement n° 68 supprime le droit spécifique applicable aux eaux de boissons dont le montant est de 0,54 euro par hectolitre.

M. Yves Daudigny. - Nous sommes favorable à cet amendement. J'ai rencontré les représentants du groupe Orangina qui sont favorable à la modification du barème prévu par cet article. Ce groupe diminue régulièrement la teneur en sucre de ses boissons sans le remplacer par des édulcorants. Contrairement à ce qui avait été dit lors de l'instauration de cette nouvelle taxe, le rendement n'est pas constant mais représente une augmentation de 70 % de la taxe perçue. Cet amendement répond-il à ce problème ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les douanes évaluent de 100 à 200 millions les recettes supplémentaires générées par la modification du barème de la taxe sur les boissons sucrées.

M. Guillaume Arnell. - Outre-mer, la teneur en sucre des boissons est plus élevée qu'en métropole. Savez-vous comment cette taxe va y être appliquée ? En outre, le décret d'application a tardé à être publié.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Nous répondrons à ces questions en séance.

M. René-Paul Savary. - Je dénonce ce type de mesures fiscales menées au nom de la santé publique, d'autant que les calculs sont d'une complexité extraordinaire. Une véritable politique sanitaire mériterait d'être menée en la matière. Je ne voterai pas cet amendement.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je précise que mon amendement vise la taxe sur l'eau et propose de la supprimer. La modification du barème de la taxe sur les boissons sucrées a été introduite par l'Assemblée nationale. Elle vise un objectif de santé publique comme pour le tabac.

L'amendement n° 98 est adopté.

Article 14

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 150 vise à exclure le chiffre d'affaires réalisé au titre des médicaments biosimilaires de l'assiette prise en compte pour la détermination de la contribution due au titre de la clause de sauvegarde. Il s'agit ainsi d'étendre aux biosimilaires l'exclusion existant déjà pour les médicaments génériques, afin de ne pas pénaliser la diffusion de ces produits par une taxation désincitative.

M. Alain Milon, président. - C'est un bon amendement.

M. Yves Daudigny. - Nous sommes très favorables à cet amendement.

L'amendement n° 150 est adopté.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 151 aménage le mécanisme de la clause de sauvegarde afin de rendre comparables les assiettes prises en compte d'une année sur l'autre pour le calcul de la contribution due en application du taux Lv ou Lh, à savoir les médicaments délivrés en ville et ceux délivrés à l'hôpital.

Le calcul de la contribution a été contesté par les syndicats représentant les laboratoires car il ne tient pas compte de leurs efforts.

L'an dernier, nous avions déposé cet amendement qui a été repoussé par la ministre car il entraîne une perte de recettes pour l'État.

M. Alain Milon, président. - Avant l'année dernière, il n'y avait qu'un seul taux L. Pour avoir des recettes supplémentaires, le Gouvernement a instauré deux taux en 2017 en taxant plus les médicaments vendus en ville. Pourquoi ne pas en revenir à un taux unique ?

M. Michel Amiel. - Quelles sont les recettes ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Le produit global de Lv et Lh se monte à 200 millions.

M. Yves Daudigny. - La création de ces deux taux avait pour objectif de séparer les médicaments innovants, distribués à l'hôpital, des autres. Le taux de progression était plus élevé pour les premiers afin de favoriser l'innovation. Mais les effets sont complexes à évaluer : lorsque la clause de sauvegarde concernait tous les laboratoires, environ 200 d'entre eux contribuaient au dépassement du chiffre d'affaires. Avec les médicaments innovants, seuls une quinzaine de laboratoires remboursent. Leur contribution est donc plus élevée. Les conséquences de cette mesure sont donc peut-être contraires au but recherché initialement.

M. Alain Milon, président. - N'oublions pas que les médicaments prescrits à l'hôpital peuvent ensuite l'être en ville par les médecins traitants.

M. Bruno Gilles. - Ne pourrait-on prévoir de retrancher les remises conventionnelles ?

M. Alain Milon, président. - Il faudra déposer un amendement de séance.

L'amendement n° 151 est adopté.

Article 16

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'Assemblée nationale a complété cet article pour prévoir la présence des organismes de gestion collective chargés de la gestion des droits d'auteurs au sein des commissions professionnelles qui se prononcent sur les affiliations. Le consensus ne semble pas réuni sur la présence des organismes de gestion collective au sein des commissions professionnelles.

La composition de ces commissions relevant en tout état de cause du domaine règlementaire, l'amendement n° 99 supprime cet ajout afin de laisser les discussions se poursuivre avec les artistes auteurs et leurs représentants.

L'amendement n° 99 est adopté.

Article 16 bis

L'amendement rédactionnel n° 100 est adopté.

Article 16 quater

L'amendement rédactionnel n° 154 est adopté.

Article 18

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 101 est identique à l'amendement que nous avons adopté à l'article 3 au titre de l'exercice 2017 mais celui-ci concerne l'année 2018.

L'amendement n° 101 est adopté.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 102 supprime la possibilité, prévue par l'article L. 135-2 du code de la sécurité sociale, de faire prendre en charge par le Fonds de solidarité vieillesse « le financement d'avantages non contributifs instaurés au bénéfice des retraités de l'ensemble des régimes lorsque les dispositions les instituant le prévoient ».

Nous avions déposé cet amendement plusieurs fois et il a toujours été refusé. Nous voulons maintenir la compétence du Parlement et ne pas laisser le ministre décider seul de l'utilisation de certaines ressources du FSV. C'est la négation même de l'existence du Parlement et du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

L'amendement n° 102 est adopté.

Les amendements rédactionnels n°s 103 et 104 sont adoptés.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 105 affecte au régime complémentaire obligatoire des exploitants agricoles le produit du droit de consommation sur les produits intermédiaires qui s'élève à 70 millions d'euros pour 2018 et qui est actuellement affecté à la branche vieillesse des non-salariés agricoles. Il supprime la taxe portant sur les quantités de farine, semoules et gruaux de blé tendre livrées ou mises en oeuvre en vue de la consommation humaine dont la Cour des comptes a souligné dans un rapport de 2014 sur les taxes recouvrées par les douanes, le coût de recouvrement, hors de proportion par rapport au produit. Plusieurs rapports ont depuis mis en relief le caractère obsolète et inapproprié sur le plan économique de cette taxe dont la suppression a été votée par le Sénat en novembre 2015.

L'amendement n° 105 est adopté.

Article 18 bis

L'amendement rédactionnel n° 106 est adopté.

Article 25

L'amendement rédactionnel n° 107 est adopté.

Article 26

Mme Élisabeth Doineau. - Lors de la discussion générale, j'ai dit ce qu'il en était sur cet amendement n° 108 qui vise à supprimer l'article 26 et la réduction des montants et plafonds de la prestation d'accueil du jeune enfant qu'il prévoit.

L'amendement n° 108 est adopté.

Article additionnel après l'article 26 bis

Mme Élisabeth Doineau. - Cette question a été abordée lors du débat sur la protection de l'enfance. L'amendement n° 152 ne remet pas en question l'instauration d'un pécule pour les jeunes qui sortent du service de l'aide sociale à l'enfance. Mais il n'est pas possible d'utiliser l'allocation de rentrée scolaire (ARS) pour constituer ce pécule. Le Défenseur des droits nous a alertés sur cette question, notamment en ce qui concerne les pupilles de l'État et les enfants placés dans une famille d'accueil.

M. René-Paul Savary. - J'avais déposé une proposition de loi prévoyant que l'allocation rentrée scolaire serait versée sous forme de bon d'achat dédié. Je déposerai un amendement en ce sens afin que ces aides profitent réellement aux enfants.

Mme Laurence Rossignol. - Les enfants accueillis par l'aide sociale à l'enfance en sortent entre 18 et 20 ans selon les départements, sans un centime pour faire face aux difficultés de la vie. Parmi les jeunes SDF, 40 % viennent de l'aide sociale à l'enfance. La loi de mars 2016 a prévu de verser l'ARS sur un compte géré par la Caisse des dépôts et consignation et auquel les jeunes ont accès à leur majorité.

Aujourd'hui, le juge pour enfant décide d'attribuer les allocations familiales à la famille de l'enfant ou au département. L'ARS, quant à elle, est toujours attribuée à la famille. Avec la loi de protection de l'enfance, nous avions un peu détourné cette ARS pour constituer un pécule. Vous nous proposez aujourd'hui de permettre au juge de se prononcer sur l'attribution de l'ARS aux familles ou au département, comme pour les allocations familiales. Le jeune est le grand perdant de votre amendement. Vous revenez donc sur cette grande innovation avec la constitution d'un pécule. Vous allez provoquer l'indignation des associations.

Mme Élisabeth Doineau. - Le Défenseur des droits nous a alertés. Comment accepter que le pécule soit différent en fonction du temps passé par le jeune à l'ASE ? Les associations nous ont également dit que la rentrée scolaire permettait de faire le point avec les familles ou les familles d'accueil sur l'utilisation de l'ARS.

Mme Marie-Noëlle Lienemann. - Beaucoup de jeunes sortis de l'ASE deviennent SDF : c'est très préoccupant. Avec cet amendement, le pécule disparait, même si sa constitution n'était pas des plus satisfaisante. Entre deux inconvénients, choisissons le moindre ! La suppression pure et simple de ce pécule est un retour en arrière dangereux.

Mme Michelle Meunier. - Je suis défavorable à cet amendement qui a néanmoins le mérite de poser le problème : nous pourrons en débattre avec la ministre en séance.

L'amendement n° 152 est adopté.

Article 32 bis

L'amendement rédactionnel n° 109 est adopté.

Article additionnel après l'article 32 bis

M. Gérard Dériot. - L'amendement n° 110 a déjà été déposé l'an passé. Les salariés qui ont été exposés à l'amiante peuvent bénéficier d'une allocation de cessation anticipée d'activité (ACAATA) sous certaines conditions parmi lesquelles figure celle d'avoir travaillé dans l'un des établissements figurant sur une liste établie par arrêté.

Il convient de préciser que cette inscription ou modification ne peut également intervenir qu'après information du demandeur de l'inscription, l'enjeu pour les salariés étant le bénéfice de l'ACAATA.

L'amendement n° 110 est adopté.

Article 34

L'amendement rédactionnel n° 111 est adopté.

Article 35

Mme Catherine Deroche. - L'Assemblée nationale a étendu les dispositions sur le développement des modes d'exercice participant à la structuration des soins primaires à l'ensemble des soins ambulatoires. Estimant nécessaire de ne pas limiter le champ des expérimentations aux seules structures d'exercice regroupé que sont notamment les maisons de santé pluriprofessionnelles et les centres de santé, l'amendement n° 112 propose de prendre également en compte les modes d'exercice coordonné des professionnels de santé sur les territoires.

M. Bernard Jomier. - Les professionnels peuvent être regroupés sans être en maison ou en centre de santé. Cet amendement me semble redondant avec ce qui est dit deux alinéas plus haut.

Mme Catherine Deroche. - Les professionnels de santé s'inquiétaient du terme « regrouper » qui peut porter à confusion. On peut être coordonné sans être regroupé.

L'amendement n° 112 est adopté.

Les amendements rédactionnels n°s 113 et 114 sont adoptés.

Mme Catherine Deroche. - L'amendement n° 115 vise à associer les acteurs locaux représentés au sein de la commission spécialisée de l'organisation des soins de la conférence régionale de santé et de l'autonomie au suivi des expérimentations conduites sur le territoire régional.

L'amendement n° 115 est adopté.

Mme Catherine Deroche. - Concernant l'expérimentation, l'Assemblée nationale a rétabli le comité stratégique. L'amendement n° 116 permet de le consulter sur les conditions de généralisation éventuelle des expérimentations menées, l'objectif étant que les expérimentations débouchent sur une généralisation.

L'amendement n° 116 est adopté.

Mme Catherine Deroche. - L'amendement n° 117 renvoie au décret prévu pour l'application du présent article le soin de préciser la composition et les missions du comité stratégique introduit par l'Assemblée nationale. Si la composition de ce comité n'a pas vocation à figurer dans la loi, il est essentiel qu'y soient représentés les professionnels de santé, les fédérations hospitalières, les usagers du système de santé mais également les organismes d'assurance maladie complémentaire ou encore les représentants des produits de santé.

M. Bernard Jomier. - Je partage votre analyse mais la composition du comité stratégique est renvoyée à un décret en Conseil d'État, ce qui est fâcheux.

Mme Catherine Deroche. - La loi ne peut énumérer tous les représentants mais nous voulons attirer l'attention du Gouvernement sur cette composition.

Mme Laurence Cohen. - Qui sont les représentants des produits de santé ?

Mme Catherine Deroche. - Il est souhaitable que tous les professionnels de santé soient concernés. Les expérimentations peuvent concerner l'organisation des soins mais aussi certains dispositifs de santé.

L'amendement n° 117 est adopté.

Mme Catherine Deroche. - La finalité des expérimentations et de leur évaluation doit bien être leur éventuelle généralisation par leur transcription dans le droit commun. L'amendement n° 118 l'explicite dans les dispositions relatives au suivi effectué par le Parlement.

M. Dominique Watrin. - Par définition, une expérimentation doit être évaluée. On ne peut préjuger de son résultat.

Mme Catherine Deroche. - On a vu des expérimentations durer des années sans évaluation ni suivi. L'objectif est bien de généraliser les expérimentations positives.

L'amendement n° 118 est adopté.

Article 35 bis

Mme Catherine Deroche. - L'amendement n° 119 supprime une demande de rapport présentée par l'Assemblée nationale.

L'amendement n° 119 est adopté.

Article 36

Les amendements rédactionnels n°s 120, 121 et 122 sont adoptés.

Article 37

Mme Catherine Deroche. - L'Assemblée nationale a supprimé la procédure d'inscription accélérée des actes à la nomenclature. Nous souhaitons revenir au dispositif initial pour améliorer l'accès des patients aux innovations thérapeutiques, d'où l'amendement n° 123. Pour répondre aux inquiétudes de professionnels de santé qui appartiennent aux Chap, nous prolongeons le délai à 11 mois lorsqu'il y a des difficultés techniques ou scientifiques particulières afin de procéder à l'évaluation de l'acte en cause.

L'amendement n° 123 est adopté.

L'amendement de coordination n° 124 est adopté.

Article 38

L'amendement rédactionnel n° 153 est adopté.

Article additionnel après l'article 38

Mme Catherine Deroche - L'amendement n° 125 prévoit que les remises rétroactives versées au titre des médicaments bénéficiant d'une ATU soient établies non pas sur la base des prévisions de ventes mais sur les ventes effectivement réalisées. Nous interrogerons Mme la ministre sur les difficultés de l'ATU.

M. Yves Daudigny. - Cet amendement répond à mes préoccupations.

L'amendement n° 125 est adopté.

Article 39

Les amendements rédactionnels n°s 127 et 128 sont adoptés.

Mme Catherine Deroche. - L'article 39 traite des contrats d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins (Caqes) qui devaient entrer en vigueur au 1er janvier 2018. Certains établissements ont conclu des Caqes mais d'autres non.

L'amendement n° 126 propose de différer l'application de la sanction afin de laisser la campagne de contractualisation se déployer de façon satisfaisante.

M. Jean Sol. - Je suis favorable à cet amendement mais il faut aussi accélérer le processus d'intéressement pour les établissements vertueux.

Mme Catherine Deroche. - C'est pour cela que nous avons dissocié les sanctions de la signature de ces contrats.

Mme Laurence Cohen. - Pourquoi ne pas favoriser les établissements qui seraient vertueux ? N'ajoutons pas aux difficultés d'un certain nombre d'établissements de santé avec d'éventuelles sanctions. Nous ne voterons pas cet amendement.

Mme Marie-Noëlle Lienemann. - Je ne suis pas favorable à l'intéressement des établissements car le critère pris en compte n'est que financier ; aucune évaluation qualitative n'est prévue. La pertinence des prescriptions n'est pas que financière.

M. Daniel Chasseing. - Je voterai cet amendement. Dans les soins ambulatoires privés et publics, certains actes sont sous-cotés. Une révision s'impose pour améliorer la qualité.

M. Michel Amiel. - Ces sanctions sont prononcées en cas de refus de signer le contrat d'amélioration. On peut toujours trouver de bonnes raisons de ne pas signer ce type de contrat, comme le font certaines communes pour les contrats de mixité sociale qu'elles refusent de parapher. Je suis opposé à cet amendement.

L'amendement n° 126 est adopté.

Article 40

Les amendements rédactionnels n°s 129 et 196 sont adoptés.

Mme Catherine Deroche. - L'amendement n° 130 limite l'encadrement des activités de publicité en faveur des dispositifs médicaux à la seule activité de promotion de ces produits.

La présentation et l'information adaptées des dispositifs médicaux par leurs fabricants constituent une obligation déjà prévue et réglementée dans le cadre européen mais également par la norme ISO EN NF 14971 gestion des risques. Le risque serait dès lors de créer une double obligation de certification au contenu identique.

M. Bernard Jomier. - Il n'y a pas d'un côté des personnes chargées de la promotion et, de l'autre, des personnes chargées de l'information et de la présentation. Or les visiteurs médicaux et les commerciaux sont tenus par une charte. Voulez-vous créer deux catégories d'employés ?

Mme Catherine Deroche. - D'après les syndicats des industries des dispositifs médicaux, il ne s'agit pas nécessairement des mêmes personnes.

L'amendement n° 130 est adopté.

Mme Catherine Deroche. - L'amendement n° 131 vise à étendre les mesures prévues à cet article s'agissant de l'encadrement de la publicité en faveur des produits de santé au sein des établissements de santé à l'ensemble de ces établissements, y compris ceux relevant du secteur privé ou du secteur privé non lucratif. La rédaction ne visait que les seuls établissements publics de santé.

L'amendement n° 131 est adopté.

Article 41

Mme Catherine Deroche. - L'amendement n° 132 vise à supprimer le dispositif d'ajustement à la baisse des prix et des tarifs des dispositifs médicaux et des prestations associées au-delà d'un plafond de dépenses.

Les entreprises qui produisent en petite série des dispositifs médicaux mais aussi ceux qui utilisent des dispositifs médicaux dans le cas des prises en charge ambulatoires s'inquiétant de cet article, je vous propose de supprimer la régulation par les prix en conservant les autres mécanismes d'ajustement. Il sera toujours possible aux parties prenantes de convenir d'une mesure de régulation équivalente par la voie conventionnelle.

M. René-Paul Savary. - Cette inquiétude est légitime lorsqu'on voit que par décret, le ministre décide de qui a droit ou pas aux coquilles en fonction de l'âge des intéressés.

L'amendement n° 132 est adopté.

L'amendement rédactionnel n° 133 est adopté.

Article 42

Mme Catherine Deroche. - Cet article ajoute un cas de recours à la procédure de demande d'accord préalable : lorsque « le recours à une autre prestation est moins coûteux ». L'amendement n° 134 encadre cette disposition afin qu'elle ne conduise pas à une perte de chance pour les patients.

L'amendement n° 134 est adopté.

L'amendement rédactionnel n° 135 est adopté.

Article 43

L'amendement rédactionnel n° 136 est adopté.

Article 44 bis

L'amendement rédactionnel n° 137 est adopté.

Article 45

L'amendement rédactionnel n° 138 est adopté.

Article 47

Mme Catherine Deroche. - L'amendement n° 139 vise à reporter au 1er octobre 2019 la date d'entrée en vigueur de la réforme de la prise en charge des transports sanitaires. Les fédérations hospitalières ont dénoncé l'absence de consensus autour du dispositif proposé par la Cnam. Les négociations doivent se poursuivre.

L'amendement n° 139 est adopté.

Article 48

L'amendement rédactionnel n° 140 est adopté.

Article 50

M. Bernard Bonne. - La rédaction de cet article présente le risque d'une caducité totale de l'autorisation en cas d'une installation seulement partielle de places. L'amendement n° 141 sécurise le dispositif pour les places effectivement ouvertes par les établissements qui ne pourront se voir menacer de caducité.

L'amendement n° 141 est adopté.

M. Bernard Bonne. - L'amendement n° 1142 propose de reproduire dans le champ du handicap l'obligation de Cpom déjà prévue aux Ehpad gérés par le même gestionnaire dans le même département. Les établissements et services chargés de la prise en charge du handicap auraient l'obligation de contracter un Cpom unique à la triple condition d'une identité de gestionnaire, de ressort territorial et de mode de tarification.

L'amendement n° 142 est adopté.

L'amendement rédactionnel n° 143 est adopté.

Article 50 bis

M. Bernard Bonne. - L'amendement n° 144 prévoit la fongibilité entre l'APA-1 et l'APA-2 pour que les départements puissent dépenser la totalité des crédits alloués pour les personnes âgées.

M. Dominique Watrin. - Je ne suis pas favorable à cet amendement car la transparence et la traçabilité sont indispensables.

M. Bernard Bonne. - Les départements pourraient utiliser le reste de leur enveloppe APA-2 dans l'intérêt des personnes âgées. Nous introduisons un peu plus de souplesse.

L'amendement n° 144 est adopté.

M. Bernard Bonne. - L'amendement n° 145 permet à titre expérimental de faire en sorte que les moyens affectés aux CLIC et aux MIA soient identiques : l'idée est d'encourager le rapprochement des structures d'accompagnement des personnes âgées dans un double objectif de mutualisation des coûts et de lisibilité des services pour les publics concernés.

L'amendement n° 145 est adopté.

Article 51

L'amendement de coordination n° 146 est adopté.

Article 57

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Outre quelques modifications rédactionnelles, l'amendement n° 147 prévoit un plafond de la pénalité financière en cas de fraude aux prestations d'assurance maladie commise en bande organisée, conformément à la jurisprudence du Conseil constitutionnel. En outre, il élève la pénalité financière dont doivent s'acquitter les destinataires du droit de communication n'ayant pas satisfait aux demandes de l'organisme regardant des personnes non identifiées. Cet amendement entre dans le cadre de la lutte contre la fraude.

L'amendement n° 147 est adopté.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 148 permet aux caisses de sécurité sociale du régime agricole de mettre en oeuvre, dans les mêmes conditions que les organismes du recouvrement du régime général, la procédure de saisie conservatoire prévue à l'article L. 133-1 du code de la sécurité sociale. Il précise que cette procédure peut s'appliquer non seulement lorsque les constats de travail dissimulé sont dressés par les Urssaf et les autres corps de contrôle mais également dans le cas où ces constats sont réalisés par les agents de contrôle de la MSA.

L'amendement n° 148 est adopté.

L'amendement de coordination n° 149 est adopté.

La commission propose au Sénat d'adopter le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 sous réserve de l'adoption de ses amendements.

TABLEAU DES AMENDEMENTS ADOPTÉS PAR LA COMMISSION

Auteur

Objet

Article 3
Ajustement des dotations de l'assurance maladie et du FEH au FMESPP ;
rectification des contributions de la branche AT-MP à la branche vieillesse et au Fiva ;
prélèvement sur les recettes du fonds CMU-C au profit de la branche maladie

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

31

Assiette du prélèvement de TSA au profit de la Cnam

Article 7
Hausse de la CSG et suppression de cotisations sociales

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

32

Suppression de l'augmentation de la CSG sur les pensions de retraite et d'invalidité

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

33

Amendement rédactionnel

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

34

Amendement de coordination

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

35

Amendement de coordination

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

36

Amendement de coordination

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

38

Amendement de coordination

Article 8
Réduction de cotisation maladie et renforcement des allègements généraux
en contrepartie de la suppression du CICE et du CITS

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

37

Amendement rédactionnel

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

39

Amendement de coordination

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

40

Amendement de coordination

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

41

Amendement de précision

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

42

Amendement rédactionnel

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

43

Amendement de coordination d'une référence

Article 8 bis
Fusion de la C3S et de la C3S additionnelle

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

44

Amendement de coordination

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

45

Amendement de coordination

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

46

Amendement de coordination

Article 8 quater
Assujettissement au forfait social des avantages versés au titre des congés de fin d'activité
du transport routier

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

47

Amendement de coordination

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

48

Amendement rédactionnel

Article 9
Réforme de l'Accre et encouragement des petites activités

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

49

Amendement rédactionnel

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

50

Amendement rédactionnel

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

51

Amendement rédactionnel

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

52

Amendement rédactionnel

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

53

Amendement de coordination

Article 10
Allégement des démarches des petits déclarants par la modernisation des titres simplifiés

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

54

Amendement rédactionnel

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

55

Amendement rédactionnel

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

56

Amendement rédactionnel

Article 11
Suppression du régime social des indépendants et modification des règles d'affiliation à la CIPAV

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

57

Amendement rédactionnel

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

58

Modification du nom de la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés en Caisse nationale d'assurance vieillesse

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

59

Élargissement périmètre du schéma stratégique d'organisation du service rendu aux travailleurs indépendants

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

60

Précision sur la mission d'organisation des organismes du régime général en matière d'accueil et d'accompagnement dédiés aux travailleurs indépendants

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

61

Amendement rédactionnel

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

62

Amendement de précision rédactionnelle

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

63

Amendement rédactionnel

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

64

Correction d'une erreur matérielle

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

65

Correction d'une erreur matérielle

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

66

Amendement rédactionnel

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

67

Amendement rédactionnel

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

68

Correction d'une erreur matérielle

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

69

Amendement de coordination

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

70

Correction d'une erreur matérielle

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

71

Amendement rédactionnel

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

72

Correction d'une erreur matérielle

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

73

Amendement de coordination

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

74

Amendement de coordination

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

75

Amendement de coordination

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

76

Amendement rédactionnel

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

77

Amendement rédactionnel

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

78

Amendement rédactionnel

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

79

Amendement rédactionnel

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

80

Amendement rédactionnel

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

81

Correction d'une erreur matérielle

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

82

Amendement rédactionnel

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

83

Amendement rédactionnel

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

84

Correction d'une erreur matérielle

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

85

Correction d'une erreur matérielle

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

86

Correction d'une erreur matérielle

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

87

Amendement de coordination

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

88

Correction d'une erreur matérielle

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

89

Correction d'une erreur matérielle

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

90

Renforcement du pilotage politique de la réforme

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

91

Amendement rédactionnel

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

92

Amendement rédactionnel

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

93

Amendement rédactionnel

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

94

Amendement rédactionnel

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

95

Sécurisation de la procédure de négociation des accords d'accompagnement pour le transfert des personnels du RSI

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

96

Amendement rédactionnel

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

97

Renforcement de l'expérimentation sur les cotisations et contributions sociales des travailleurs indépendants

Article 13 bis
Modification des contributions sur les boissons sucrées et édulcorées

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

98

Suppression de la contribution spécifique sur les eaux

Article 14
Fixation des taux Lv et Lh pour 2018 -Aménagements technique de la clause de sauvegarde

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

150

Exclusion des biosimilaires de l'assiette de la clause de sauvegarde

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

151

Suppression du principe de déduction des remises et contributions versées au titre de la contribution L pour la détermination de l'assiette de la contribution

Article 16
Simplification de l'affiliation, du recouvrement
et de la gouvernance du régime de sécurité sociale des artistes auteurs

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

99

Suppression de la référence à la présence des organismes de gestion collective dans les commissions professionnelles

Article 16 bis
Changement d'organisme assurant la prise en charge des frais de santé

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

100

Amendement de coordination

Article 16 quater
Affiliation des gens de mer à un régime d'assurance vieillesse

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

154

Amendement rédactionnel

Article 18
Transferts entre l'État et la sécurité sociale et entre branches de la sécurité sociale

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

101

Assiette du prélèvement de TSA au profit de la Cnam

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

102

Suppression de la possibilité de créer une charge nouvelle pour le FSV par voie réglementaire

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

103

Amendement de coordination

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

104

Amendement de coordination

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

105

Affectation du produit du droit de consommation sur les produits intermédiaires au régime complémentaire obligatoire des exploitants agricoles et suppression de la taxe sur les farines

Article 18 bis
Reversement à la CNRACL des réserves financières
du fonds de compensation des cessations progressives d'activité

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

106

Amendement de coordination

Article 25
Majoration du CMG pour les familles monoparentales

Mme DOINEAU

107

Amendement rédactionnel

Article 26
Harmonisation du barème et des plafonds de la Paje et du complément familial

Mme DOINEAU

108

Suppression de l'article

Article additionnel après l'article 26 bis

Mme DOINEAU

152

Versement de l'allocation de rentrée scolaire due au titre des enfants placés à l'aide sociale à l'enfance

Article 32 bis
Cession de créances au titre des recours contre tiers
et service des prestations jusqu'à alors versées par le FCAT

M. DÉRIOT

109

Amendement de coordination

Article additionnel après l'article 32 bis

M. DÉRIOT

110

Information des demandeurs de l'inscription d'un établissement sur la liste ouvrant droit à l'ACAATA

Article 34
Extension de l'obligation de couverture vaccinale des enfants

Mme DEROCHE

111

Amendement de coordination

Article 35
Cadre d'expérimentations pour l'innovation dans le système de santé

Mme DEROCHE

112

Élargissement des expérimentations au mode d'exercice coordonné des professionnels de santé

Mme DEROCHE

113

Précision rédactionnelle

Mme DEROCHE

114

Amendement rédactionnel

Mme DEROCHE

115

Information de la conférence régionale de santé et de l'autonomie

Mme DEROCHE

116

Précisions sur les missions du comité stratégique

Mme DEROCHE

117

Renvoi au décret de la composition du comité stratégique

Mme DEROCHE

118

Information du Parlement sur l'évaluation des expérimentations en vue de leur éventuelle généralisation

Article 35 bis
Rapport au Parlement sur les indemnités journalières maladie

Mme DEROCHE

119

Suppression de l'article

Article 36
Prise en charge de la télémédecine

Mme DEROCHE

120

Amendement rédactionnel

Mme DEROCHE

121

Précision portant sur le champ d'application des expérimentations

Mme DEROCHE

122

Amendement rédactionnel

Article 37
Aménagements des procédures d'inscription des actes à la nomenclature
et de la procédure de validation des protocoles de coopération

Mme DEROCHE

123

Rétablissement de la procédure d'inscription accélérée des actes à la nomenclature

Mme DEROCHE

124

Amendement de coordination

Article 38
Prise en charge des produits de santé hospitaliers

Mme DEROCHE

153

Amendement rédactionnel

Article additionnel après l'article 38

Mme DEROCHE

125

Ajustement du mode de calcul des remises au titre des médicaments sous autorisation temporaire d'utilisation

Article 39
Renforcer la pertinence et l'efficience des prescriptions hospitalières

Mme DEROCHE

126

Report de l'application de la sanction en cas de non signature des contrats par les établissements de santé

Mme DEROCHE

127

Amendement rédactionnel

Mme DEROCHE

128

Précision rédactionnelle

Article 40
Dispositions diverses relatives à la qualité, à la promotion
et la pertinence de l'utilisation des produits de santé

Mme DEROCHE

129 rect.

Amendement rédactionnel

Mme DEROCHE

196

Amendement rédactionnel

Mme DEROCHE

130

Restriction de l'encadrement des activités à la seule promotion des produits

Mme DEROCHE

131

Extension des mesures à l'ensemble des établissements de santé

Article 41
Régulation du secteur des dispositifs médicaux

Mme DEROCHE

132

Suppression du dispositif de régulation des prix et tarifs

Mme DEROCHE

133

Amendement rédactionnel

Article 42
Uniformiser et renforcer le mécanisme de demande d'autorisation préalable

Mme DEROCHE

134

Encadrement du motif de recours à la procédure d'accord préalable

Mme DEROCHE

135

Amendement rédactionnel

Article 43
Étendre la mise sous objectifs et la mise sous accord préalable à tous les prescripteurs

Mme DEROCHE

136

Amendement rédactionnel

Article 44 bis
Suppression de la généralisation obligatoire du tiers payant

Mme DEROCHE

137

Amendement rédactionnel

Article 45
Déploiement de la facturation individuelle des établissements de santé pour les prestations hospitalières facturables à l'assurance maladie obligatoire autres que les actes et consultations externes

Mme DEROCHE

138

Amendement rédactionnel

Article 47
Report de l'entrée en vigueur de l'intégration des dépenses de transport inter-établissements
dans le budget des établissements de santé

Mme DEROCHE

139

Report d'une année supplémentaire de l'entrée en vigueur de la réforme

Article 48
Déploiement de la réforme du financement des activités des SSR

Mme DEROCHE

140

Amendement rédactionnel

Article 50
Régime de contractualisation dans le secteur médico-social

M. BONNE

141

Mutualisation obligatoire des Cpom

M. BONNE

142

Caducité partielle

M. BONNE

143

Amendement rédactionnel

Article 50 bis
Dépenses de fonctionnement des conférences des financeurs

M. BONNE

144

Fongibilité des APA

M. BONNE

145

Fusion des Clic et MIA

Article 51
Transfert des missions de l'Anesm à la HAS

Mme DEROCHE

146

Amendement de coordination

Article 57
Diverses mesures relatives à la lutte contre la fraude

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

147

Plafond de la pénalité financière en cas de fraude aux prestations d'assurance maladie commises en bande organisée

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

148

Application par le régime agricole de la procédure de saisie conservatoire

M. VANLERENBERGHE,
rapporteur général

149

Amendement de coordination

La réunion est close à 13 h 05.

Mercredi 8 novembre 2017

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 16 h 30.

Projet de loi de finances pour 2018 - Mission « Anciens combattants, mémoire et liens avec la Nation » - Audition de Mme Geneviève Darrieussecq, secrétaire d'État auprès de la ministre des armées

M. Alain Milon, président. - Nous accueillons cet après-midi Mme Geneviève Darrieussecq, secrétaire d'État auprès de la ministre des armées, qui vient présenter devant notre commission les crédits de la mission « Anciens combattants, mémoire et liens avec la nation » du projet de loi de finances (PLF) pour 2018. L'Assemblée nationale a adopté les crédits de cette mission le 31 octobre dernier, après un débat assez nourri qui a permis d'aborder plusieurs sujets intéressant le monde combattant, notamment la situation des appelés stationnés en Algérie après juillet 1962. L'Assemblée nationale a également adopté les articles 50 et 51, rattachés à la mission. Je tenais par ailleurs à vous remercier, madame la ministre, de m'avoir invité au ministère pour me présenter votre budget : c'est une démarche assez rare, à laquelle j'ai été très sensible.

Mme Geneviève Darrieussecq, secrétaire d'État auprès de la ministre des armées. - Je suis très honorée et heureuse de vous présenter ce projet de budget 2018 consacré aux anciens combattants, à la mémoire et aux liens entre l'armée et la Nation, qui est chaque année très attendu et discuté. Je l'ai d'ailleurs déjà présenté aux associations d'anciens combattants, que j'avais déjà rencontrées à plusieurs reprises et dont je mesure, grâce à mon expérience d'élue locale, l'importance sur nos territoires. Elles m'ont fait part de leur satisfaction.

Le projet de budget pour 2018 s'articule autour de quatre grands principes. Tout d'abord, maintenir l'ensemble des dispositifs de reconnaissance et de réparation au profit des anciens combattants et victimes de guerre. Honorer les engagements qui ont été pris par le précédent gouvernement et qu'il s'agit de financer, en année pleine, en 2018. Mettre en oeuvre deux mesures nouvelles au profit des anciens combattants, allant, pour l'une, dans le sens de l'équité et, pour l'autre, dans celui d'une meilleure reconnaissance. Enfin, 2018 devrait clore le cycle mémoriel du centenaire de la Première Guerre mondiale. Il faut que nous respections son importance dans nos budgets, dans un contexte également marqué par l'engagement de tous dans la réduction des déficits publics.

Le budget total s'élève à 2,36 milliards d'euros, soit une diminution de l'ordre de 3 % par rapport à son niveau de 2017. Ce budget, déterminé par la baisse naturelle des bénéficiaires, estimée à 5 % cette année, demeure dynamique puisque nous avons pu mettre en oeuvre des mesures nouvelles.

Nous avons fait le choix de tenir les engagements pris en 2017 envers le monde combattant, s'agissant notamment de la revalorisation de deux points de la retraite du combattant prévue au 1er septembre 2017, ce qui la porte à un montant de 750 euros par an au bénéfice d'un peu plus d'un million d'anciens combattants. Le financement de ces deux points en année pleine représente 30 millions d'euros qui sont donc inscrits dans ce budget. Sur un plan général, la retraite du combattant représente, dans ce PLF pour 2018, 744 millions d'euros.

J'en viens à présent aux pensions militaires d'invalidité qui représentent le premier poste budgétaire de la mission soit 1, 074 milliard d'euros pour 209 000 bénéficiaires. Le montant annuel moyen d'une PMI est de l'ordre de 5 080 euros sans présager du taux d'invalidité retenu au cas par cas. Si ce budget préserve et consolide la totalité des droits acquis par les anciens combattants, il assure la mise en oeuvre de deux mesures nouvelles : une mesure d'équité, d'une part, en faveur des anciens combattants et des conjoints survivants qui bénéficieront désormais du même mode de calcul de leur pension et de leur pension de réversion, soit pour tous, au taux du grade. Ce point est technique mais une différence de calcul entre les militaires rayés des contrôles pour infirmité avant et après le 3 août 1962 subsistait jusqu'à présent. Cette distinction entraînait des différences quant au calcul des pensions d'invalidité qui n'étaient pas justifiables. Cette mesure nouvelle, réclamée par les associations depuis de très nombreuses années, représente une dépense nouvelle de 6 millions d'euros pour 2018. Cette mesure devrait concerner 7 500 personnes dont 6 200 conjoints survivants ainsi que 220 orphelins. D'autre part, l'allocation de reconnaissance en faveur des harkis sera revalorisée de 100 euros. Cette mesure aura un coût de 550 000 euros, cette allocation représentant 15,37 millions d'euros en 2018.

Le soutien à nos opérateurs [l'Office national des anciens combattants et victimes de guerre (Onac-VG) et l'Institution nationale des invalides (INI) est réaffirmé. L'Onac est le partenaire essentiel des anciens combattants sur tout le territoire. C'est un magnifique service qui s'est restructuré, tout en conservant son maillage. Pour assurer son fonctionnement, l'Onac perçoit une subvention de 58 millions d'euros. J'ai également souhaité maintenir son budget d'action sociale à 26,4 millions d'euros. Il intervient ainsi auprès des anciens combattants notamment ceux de la quatrième génération du feu par le suivi et la réinsertion des blessés des Opex, des conjoints survivants ainsi que des victimes d'actes de terrorisme, qui sont environ 2 000. Ce budget social assure également le financement des mesures mises en oeuvre en faveur des pupilles de la Nation dont le nombre a fortement augmenté à la suite des attentats de Paris et de Nice. Nous préservons totalement les capacités opérationnelles de cet établissement public qui est essentiel à la mise en oeuvre des politiques destinées aux anciens combattants.

L'INI est notre deuxième opérateur. C'est une institution magnifique qui accueille non seulement un centre de pensionnaires, mais aussi un centre d'études et de recherches sur l'appareillage des handicapés et un centre médical qui offre des consultations externes et des services de rééducation. Son nouveau projet médical, construit autour de la reconstruction physique et psychologique des soldats blessés en opération, s'accompagne d'un chantier de restructuration et d'investissement de 50 millions d'euros qui va se dérouler sur les quatre prochaines années. En 2018, l'INI percevra une subvention de fonctionnement de 12,1 millions d'euros. Cette année cependant, nous inscrivons 800 000 euros en investissement pour le démarrage des travaux.

J'en viens à présent à la politique de mémoire. En 2018, d'importantes commémorations marqueront la fin du cycle mémoriel consacré à la Grande guerre. Nous prévoyons à cet égard une enveloppe supplémentaire exceptionnelle de 5,3 millions d'euros qui porte le budget global à 28,2 millions d'euros, soit une augmentation totale de 25 %, afin que les opérateurs - comme l'Onac et la Mission du centenaire - puissent porter ce programme mémoriel. En outre, d'autres commémorations, comme les soixante-quinzième anniversaires de la mort de Jean Moulin et de la création du Conseil national de la Résistance, ou encore le quarantième anniversaire de l'engagement de la France au sein de la FINUL. Le travail de mémoire avec les établissements scolaires se poursuit également et s'avère essentiel aux politiques que nous menons.

Par ailleurs, le Conseil national des communes « Compagnon de la Libération » est passé sous la tutelle du ministère des armées, alors qu'il était jusqu'à présent rattaché au ministère de la justice. Il contribue activement à notre politique de mémoire et nous assurons son financement à hauteur de 1,3 million d'euros.

La mémoire est incarnée par des lieux qui irriguent nos régions et font vivre l'histoire de France. Ce sont des lieux d'apprentissage et de transmission, ainsi que d'éveil à la citoyenneté. C'est la raison pour laquelle nous avons décidé de consacrer une enveloppe de 12,1 millions d'euros pour l'entretien, la rénovation et la revalorisation culturelle et touristique des nécropoles et hauts lieux de la mémoire nationale. Cette enveloppe permet ainsi le financement des investissements directs dans les hauts lieux de mémoire qui dépendent de mon ministère mais fournit également toute l'aide aux territoires, collectivités locales et associations pour la création et l'entretien de lieux de mémoire. Autour de ces sites s'est structurée, à l'occasion de la célébration du centenaire, une véritable politique de tourisme de mémoire qui a eu des effets bénéfiques pour les territoires puisqu'ils ont attiré 12 millions de personnes. Nous consacrerons cette année 2 millions d'euros à la poursuite, avec Atout France, de la promotion du tourisme de mémoire.

Je souhaiterais enfin évoquer devant vous le monument aux morts des Opex qui n'apparaît pas en tant que tel dans le budget. Il est en gestation depuis trop longtemps et doit être consacré à la commémoration de cette nouvelle génération du feu. Il devrait être accueilli à Paris dans le Parc André Citroën. Le dossier semble connaître un certain retard alors que sa première pierre a été inaugurée par le Président François Hollande dans la perspective d'une livraison en novembre 2018. Je vais rencontrer la maire de Paris pour débloquer ce dossier. De notre côté nous avons assuré intégralement nos engagements financiers depuis l'an dernier.

L'action au profit de la jeunesse constitue le dernier volet de notre budget. Il s'agit d'un enjeu majeur du lien armées-Nation dont j'ai la charge. La direction du service national et de la jeunesse, réorganisée en mai 2017, assure désormais la coordination de l'ensemble des dispositifs ministériels en faveur de la jeunesse auprès de laquelle le ministère des armées est très présent. Certes, il y a la journée défense et citoyenneté (JDC) mais aussi le service militaire volontaire qui est implanté dans bientôt six centres. Mille jeunes en ont bénéficié cette année, avec un taux d'insertion de l'ordre de 80 % dans l'activité professionnelle. Le budget consacré à la JDC s'élève à 14,6 millions d'euros pour 800 000 jeunes concernés et reste globalement stable par rapport à son niveau de l'an dernier. C'est un temps que l'on donne aux jeunes générations pour qu'elles aient conscience des enjeux de sécurité et de défense ainsi que de l'importance de l'engagement en faveur des valeurs citoyennes et républicaines.

Le service national universel, voulu par le Président de la République et dans lequel je suis engagée avec mon ministère, ne figure pas dans le budget en tant que tel. Nous attendons un rapport d'évaluation des inspections générales pour mi-novembre ainsi que la nomination d'une commission de haut-niveau par le Premier ministre puisque ce projet est interministériel. Nous vous tiendrons informés de son évolution et avons proposé que cette future commission accueille en son sein des membres de la représentation nationale.

Mesdames les Sénatrices, Messieurs les Sénateurs, ce budget, que je vous présente aujourd'hui, est dynamique : il permet de poursuivre ce qui a été auparavant engagé tout en mettant en oeuvre de nouvelles mesures au service des anciens combattants.

M. Bruno Gilles, rapporteur pour avis. - Madame la ministre, comment comptez-vous assurer une meilleure prise en charge des anciens des Opex et de leurs besoins, en particulier en matière de réinsertion professionnelle, alors qu'aujourd'hui ils quittent souvent l'armée après un ou deux contrats courts, de deux ou trois ans, et parfois avec des séquelles psychologiques graves liées à leur engagement au combat ? Par ailleurs, quelles sont les intentions du Gouvernement concernant l'attribution de la carte du combattant aux anciens combattants ayant servi en Algérie après le 2 juillet 1962 et jusqu'en 1964 ? Il faut rappeler que 627 hommes ont été reconnus « Morts pour la France » durant cette période. Jusqu'à présent les gouvernements successifs se sont opposés à cette revendication légitime, au motif que l'état de guerre en Algérie avait cessé. La solution ne serait-elle pas alors de reconnaître qu'entre 1962 et 1964 la présence des troupes françaises en Algérie correspondait à une Opex, comme il en a été reconnu par arrêté de nombreuses autres, plus anciennes, à l'instar de Madagascar entre 1947 et 1949, du Cameroun entre 1956 et 1958 ou encore de la Mauritanie entre 1957 et 1959 ?

Enfin, j'aimerais attirer votre attention, Madame la ministre, sur une injustice persistante dans le traitement, plus de cinquante-cinq ans après les faits, des anciens supplétifs de statut civil de droit commun, les « harkis européens ». Le bénéfice de l'allocation de reconnaissance, qui est versée aux harkis, leur a été refusé par les tribunaux. Il y a quelques années le chiffre de 300 avait été avancé ; plusieurs années après, seule une centaine de personnes serait concernée. Si l'on est sur une rente annuelle de 3 063 euros par personne, le calcul est vite fait et avec près de 300 000 euros, on serait en mesure de mettre fin à cette injustice pour ces personnes qui ont combattu aux côtés des troupes françaises !

M. Marc Laménie, rapporteur spécial de la commission des finances. - C'est avec plaisir que je reviens au sein de la commission des affaires sociales où j'ai siégé de 2007 à 2014. Je suis heureux de saluer d'anciens collègues ainsi que les nouveaux membres de cette commission. Je souscris en outre aux propos de Bruno Gilles, notamment sur la présence des troupes en Algérie entre 1962 et 1964, et je soutiens les demandes légitimes des associations patriotiques de mémoire que tous nos collègues sénateurs sont amenés à rencontrer et où le bénévolat est prégnant. Je n'oublie ni les grands opérateurs de l'État que sont l'Onac et l'INI, cette dernière ayant fait l'objet d'un rapport d'information en octobre 2016 à la commission des finances, ni le travail effectué par la Cour des comptes sur la JDC en mars 2016 également en liaison avec notre commission des finances. A cette occasion, les missions de la JDC ont été clarifiées : outre l'information des jeunes, elle entend également susciter des vocations. Même si de nombreuses choses ont été faites, d'autres mesures peuvent être encore prises, ne serait-ce qu'en travaillant de concert avec l'Éducation nationale. Il est important de faire passer des messages : les témoignages de soldats de retour d'Opex répondent aux attentes des jeunes, qui en sont très demandeurs. La hausse de la retraite du combattant fournit enfin l'objet de nombreuses sollicitations et la grosse part de votre budget, Madame la ministre, vise ainsi à favoriser la reconnaissance du monde combattant.

Mme Geneviève Darrieussecq, secrétaire d'État. - Votre première question concerne les anciens des Opex qui quittent les armées après une blessure. Un vrai suivi des blessés, tant physiques que psychiques, est assuré par le service de santé des armées, que ce soit de manière immédiate ou sur la durée, grâce à un dispositif complet et cohérent. Nous avons cherché à améliorer les prises en charge, et la formation des personnels, à sensibiliser aux diagnostics des syndromes de stress post-traumatique et à favoriser les diagnostics de pathologies bien identifiées. Il s'agit d'accompagner ces blessés tout au long de leur vie et de leur réinsertion. Certains opérateurs peuvent également prendre en charge l'accompagnement de ces blessés à long et moyen termes. L'Onac en fait partie, non seulement en fournissant des prestations mais aussi en oeuvrant à la requalification professionnelle. De nombreuses formations sont ainsi mises en oeuvre afin d'évaluer les possibilités d'emploi des militaires blessés et de les accompagner vers ces emplois nouveaux. Cet accompagnement est nécessaire au renforcement de l'attractivité de nos armées. Il s'inscrit dans le plan famille, très volontariste, qui vient d'être présenté par Florence Parly et qui comprend un volet consacré aux blessés afin de mieux les accompagner dans leur réinsertion personnelle et professionnelle. Nous sommes très attentifs à cette prise en charge qui est encore perfectible.

S'agissant de la pension militaire d'invalidité pour les blessés en opération, nous essayons que les dossiers soient traités le plus rapidement possible. Le délai de 180 jours s'avére toutefois incompressible, sachant que l'expertise incombe au service de santé des armées, ce qui favorise la rapidité du traitement des dossiers ralentis d'ordinaire par les expertises extérieures.

La carte du combattant pour ceux ayant servi en Algérie entre 1962 et 1964 n'est pas la seule demande du monde combattant, loin s'en faut ! A celle-ci s'ajoutent notamment le rapport constant ou encore la demi-part fiscale pour les conjoints survivants ! Je vous propose ainsi - tout comme je l'ai fait aux députés - d'évaluer l'impact budgétaire de toutes les mesures demandées afin de mettre un terme aux disparités de leurs différentes estimations. Je souhaiterais ainsi que nos services y travaillent avant de lancer, avec le monde combattant et la représentation nationale, un plan sur quatre ans. Une telle démarche conférerait de la visibilité au quinquennat. Toutes les demandes ne pourront être exaucées, comme sans doute celles qui ont été réitérées depuis plus de cinquante ans ! Je souhaite que l'on s'engage sur une réflexion éclairée à long terme pour obtenir de la visibilité sur toutes ces demandes. Des  problèmes juridiques se posent certes mais la question budgétaire doit aussi être mise en avant.

Vous me parlez des Harkis « européens » ou supplétifs de statut civil de droit commun. C'est un sujet difficile. La loi qui a créé l'allocation de reconnaissance s'adressait explicitement aux Harkis de droit local qui avaient dû quitter l'Algérie dans les conditions dramatiques que nous connaissons tous. Le législateur a souhaité, de manière constante, réserver ces dispositifs à ces anciens Harkis d'origine nord-africaine. Pour des raisons juridiques, le droit avait été temporairement ouvert aux Harkis de droit commun. Sauf qu'en 2016, le Conseil constitutionnel a validé le retour à l'intention initiale. Les Harkis de droit commun ont pu, quant à eux, bénéficier de dispositifs de droit commun destinés aux rapatriés dont ont totalement été privés les Harkis de droit local. J'ai proposé que l'on en reste à cette décision du Conseil constitutionnel dans la mesure où les supplétifs de droit commun ont été considérés comme des rapatriés, à l'inverse des Harkis de droit local. Telle était ma réponse à l'Assemblée nationale que je vous réitère ce soir.

Mme Brigitte Micouleau. - Comme sénatrice de la Haute-Garonne, je suis particulièrement sollicitée sur la délicate question de l'allocation de reconnaissance au bénéfice des membres des forces supplétives en Algérie. Je regrette que les amendements qui ont été déposés à l'Assemblée nationale sur cette question aient été rejetés. Dans un rapport, l'ancien sénateur Jean-Baptiste Lemoyne, devenu depuis lors secrétaire d'État, avait considéré cette mesure comme équitable et juste, et que le budget de l'État était en mesure de la prendre facilement en charge. Ne serait-il pas possible de corriger cette lacune par l'adoption d'un amendement au projet de loi de finances pour 2018 ?

Mme Pascale Gruny- Je soutiens ce qui a été dit par Bruno Gilles sur les anciens des Opex et leur prise en charge psychologique. Nous n'avons que peu de contacts avec eux, qui sont relativement clairsemés sur notre territoire national à l'inverse de nos anciens combattants d'Algérie. Ils ont souvent vécu des atrocités et ont besoin d'être pris en charge.

Nos anciens combattants sont de moins en moins nombreux dans nos associations, qui essaient d'y attirer des jeunes mais cette démarche rencontre un succès limité. Cependant, dans mon département de l'Aisne, certains jeunes assument des fonctions de porte-drapeaux. Pourrions-nous leur conférer une reconnaissance spécifique ? En outre, les associations peuvent également connaître des conflits de générations entre ces jeunes et certains anciens qui campent sur leurs prérogatives. Je souscris totalement à ce que vous nous avez déclaré sur la jeunesse et sur le passage de valeurs entre générations. Enfin, je souhaiterais revenir sur la commémoration du centenaire de la bataille du Chemin des Dames qui a eu lieu cette année avec la participation de l'État. La logistique s'est avérée extrêmement complexe et les exigences de celui-ci se sont avérées difficiles à être honorées par des personnels, le plus souvent bénévoles, qui étaient alors disponibles dans le département.

Mme Nadine Grelet-Certenais. - J'ai été très sensible à votre volonté de privilégier le travail de mémoire. Certaines associations dans nos territoires ruraux s'y emploient de façon remarquable et il est intéressant de privilégier des approches pédagogiques, en lien notamment avec les conseils municipaux d'enfants. J'ai été sollicitée dans mon département au sujet de la promesse faite par le candidat Emmanuel Macron d'étendre la carte des combattants aux appelés qui se trouvaient en Algérie de 1962 à 1964. Vous avez répondu que cette démarche sera étudiée. Il semblerait que 24 000 personnes soient concernées, pour un coût total de 15 millions d'euros.

M. Jean-Marie Morisset. - Madame la ministre, vous avez terminé votre propos en soulignant le caractère dynamique de votre budget. Il serait davantage dynamique si vous parveniez à convaincre Bercy de vous confier un budget identique d'une année à l'autre ! Effectivement, il vous faut assumer la revalorisation de la retraite du combattant qu'il a été difficile d'obtenir l'année dernière et représente au total 30 millions d'euros. Tous les ministres en charge des anciens combattants que j'ai connus au cours de mes mandats ont également suggéré de recenser et de prioriser les différentes réformes sur quatre ans. Que comptez-vous faire l'année prochaine ? Permettez-moi, à mon tour, de vous indiquer certaines priorités : la reconnaissance de la carte 1962-1964 dont la proposition de loi visant sa reconnaissance avait été signée en son temps par l'actuel ministre du budget, qui ne sera pas de ce fait insensible à cette initiative, ou encore l'aide sociale de l'Onac en faveur de ses ressortissants les plus démunis, qui varie selon les départements. Enfin je serais heureux de vous entendre au sujet du service national universel sur lequel le Président de la République s'est engagé. Ce service fera-t-il l'objet d'une mesure générale et si tel est le cas, sur quelle durée ?

M. Jean Sol. - Madame la Ministre, je reviendrai sur les 25 millions d'euros que vous allez attribuer à l'action sociale de l'Onac. Comment cette somme sera-t-elle répartie, afin de mettre un terme aux disparités régionales et départementales ? La politique du tourisme de mémoire me paraît un très bon sujet. Comment les villes et les départements peuvent-ils mettre en oeuvre de façon pragmatique cette politique ? Enfin comment comptez-vous valoriser le travail effectué par certaines associations d'anciens combattants en faveur de la transmission de la mémoire à nos enfants ; démarche qui me paraît essentielle aujourd'hui pour l'éducation civique.

Mme Christine Bonfanti-Dossat. - Vous nous avez annoncé, Madame la ministre, un budget de 14 millions d'euros pour l'entretien et la rénovation des sites funéraires et mémoriels, notamment ceux de la Grande Guerre qui ont d'ailleurs été proposés pour une inscription sur la liste du patrimoine de l'Unesco. On ne peut que saluer ce soutien renforcé à ce projet majeur. Vous parliez plus spécialement de nécropoles et de lieux de mémoire qui participent à l'éveil de la citoyenneté. Pour moi, les premiers lieux de mémoire sont les monuments aux morts dont l'entretien incombe intégralement aux communes, déjà fragilisées par la baisse de leurs ressources. L'Onac intervient déjà dans l'entretien de ces monuments aux morts. Toutefois, puisque nous commémorons les cent ans de la Grande guerre, l'ancien maire que je suis depuis quelques jours vous demande s'il n'existe pas une aide exceptionnelle pour redonner leur dignité à quelques monuments aux morts qui se trouvent souvent dans un état préoccupant.

M. René-Paul Savary. - Pouvez-vous nous confirmer si la décision du classement au patrimoine mondial de l'Unesco des lieux de mémoire de la Première Guerre mondiale sera rendue l'année prochaine ? Les départements portent ce dossier depuis un certain nombre d'années et je souhaite savoir si cette démarche a toutes les chances d'aboutir.

Mme Corinne Féret. - Je souhaite revenir sur les cycles mémoriels qui se dérouleront d'ici à 2020. Je suis sénatrice du Calvados et nous nous apprêtons à commémorer le soixante-quinzième anniversaire du débarquement en Normandie. Comme en témoigne l'engagement de la population, cet anniversaire comptera et est attendu. La date du 6 juin 2019 est-elle d'ores et déjà inscrite dans le cycle mémoriel que vous évoquiez et pourra-t-elle faire l'objet d'un accompagnement spécifique par votre ministère ? Pensez-vous que l'inscription des plages de Normandie au patrimoine de l'Unesco, demandée par la région Normandie, ait une chance d'être retenue ?

M. Yves Daudigny. - Madame la ministre, 2018 sera l'anniversaire de la bataille de Bois-Belleau que marqua le premier engagement des troupes américaines aux côtés des alliés et qui contribua à l'arrêt de l'avancée allemande vers Paris. Avez-vous prévu des contacts avec les autorités américaines pour que cette cérémonie, dont l'éclat annuel est notamment assuré par la présence de Marines américains, ait un écho plus fort encore à l'occasion du centenaire ? Par ailleurs, je suis co-président fondateur de l'association qui est à l'origine de la demande d'inscription au patrimoine de l'Unesco des sites de la Première Guerre mondiale. Où en est le dossier ? L'inscription pourrait-elle intervenir le cas échéant en 2018 ?

Mme Frédérique Puissat. - Je souhaite évoquer les enjeux liés aux médailles militaires qui sont simples à résoudre et pourraient de ce fait être placés en tête des priorités de votre action.

Mme Victoire Jasmin. - Le service militaire adapté (SMA) permet, dans les départements et les collectivités d'outre-mer, à de nombreux jeunes au chômage et sans qualification d'acquérir une formation dans un grand nombre de secteurs. Toutefois, à l'issue de cette formation, les jeunes demeurent au chômage. Le travail qu'ils accomplissent est pourtant formidable, comme l'a illustrée l'organisation du déjeuner républicain donné dans l'Hôtel du département, en l'honneur de la délégation du Premier ministre lors de son déplacement en Guadeloupe la semaine dernière. Les Français d'outre-mer ont été parmi ceux qui ont défendu la Patrie et ont servi la France, y compris en Algérie. Ils ont bravé la mer pour assumer leur devoir et il conviendrait de les valoriser et de saluer leur rôle. Si je suis ici aujourd'hui, c'est grâce à eux. Je souhaiterai également féliciter le travail de l'Onac, qui a su organiser des expositions qui ont suscité un grand intérêt. Il faudrait qu'une telle démarche soit réitérée à destination des écoles pour favoriser la citoyenneté. Le devoir de mémoire doit ainsi être continu.

Mme Jocelyne Guidez. - La retraite du combattant, qui s'élève à 750 euros annuels, n'est pas réversible lors du décès de son titulaire. Ne pourrait-elle pas être reversée - fût-ce à un taux de 54 % - au conjoint survivant ? Pour les femmes n'ayant pas eu une carrière complète, et touchant donc une très faible pension de retraite, une telle mesure serait tout à fait idoine.

Mme Geneviève Darrieussecq, secrétaire d'État. - Je maintiens ma position pour les Harkis de statut civil de droit commun. L'évaluation financière n'est pas en cause mais plutôt la distinction qui a été faite dès l'origine pour traiter des situations distinctes des Harkis de droit local et de droit commun. Sur les Opex et la population disséminée de ses vétérans, il est important pour tous les anciens combattants des Opex d'ériger un monument spécifique à Paris pour assurer leur reconnaissance. Les armées sont d'ailleurs très attachées à la réalisation prochaine de ce projet qui répond à une forte demande. Plusieurs associations rassemblent principalement des anciens d'Opex, même si quelques vétérans ont rejoint les associations d'anciens combattants traditionnelles. J'ai bien conscience que les enjeux de la reconnaissance du monde combattant évolueront vers les Opex et la prise en charge de cette quatrième génération du feu.

Je suis également très heureuse de voir des jeunes porte-drapeaux et je les en félicite chaque fois. Il est vrai que des conflits de générations peuvent se faire jour lorsqu'il s'agit d'assurer la direction des associations. Je constate que les associations d'anciens combattants, au-delà des demandes régulières qui sont les leurs depuis près de cinquante ans, se sont tournées vers la mémoire au point d'en devenir des acteurs engagés.

Je comprends les difficultés des territoires qui ne disposent pas de moyens, mais je n'étais pas au poste que j'occupe actuellement au moment de la commémoration du Chemin des Dames. Je comprends aussi la difficulté de mettre en oeuvre des cérémonies nationales dans des territoires où de nombreux moyens humains et financiers doivent être mobilisés.

S'agissant de l'attribution de la carte du combattant pour la période 1962-64 et des quinze millions d'euros qui sont parfois cités, mes services m'ont plutôt évoqué le chiffre de cent millions d'euros. Les ordres de grandeur divergent fortement, ce qui suscite mon étonnement. Je souhaite que notre évaluation, d'abord du nombre de bénéficiaires potentiels puis du coût, soit la plus précise possible afin de prendre des décisions éclairées. Nous allons débuter ce travail d'évaluation maintenant car je souhaite vous présenter un budget prospectif pour les prochaines années.

Je sais que je ne fais pas moins mal que les autres budgets depuis dix ans dont la perte moyenne annuelle est de 100 millions d'euros, tandis que le budget 2018 ne baisse que de 76 millions d'euros. Pour preuve, en 2009, il avait baissé de 218 millions d'euros, en 2011 de 93 millions d'euros, en 2012 de 145 millions d'euros, en 2014 de 86 millions d'euros et en 2015 de 149 millions d'euros. Je m'inscris même dans une moyenne très basse puisque j'ai pu arracher au ministre du budget des mesures nouvelles. Je ne peux manifestement révolutionner les choses en quatre mois. Certaines demandes sont très anciennes et personne n'y a répondu jusqu'à ce jour ! Nous avançons.

S'agissant des aides et secours à géométrie variables, je pense que vous faites référence à celles de l'Onac dont on constate, selon les départements, des niveaux d'aides différents. A partir du 1er janvier prochain, une circulaire devrait être prise afin d'harmoniser ces prises en charge sur l'ensemble du territoire national.

Nous souhaitons bien évidemment accompagner la quatrième génération du feu, qu'il s'agisse des blessés physiques ou psychiques, et favoriser sa réinsertion. Parmi les missions de l'Onac figure également l'accompagnement des victimes du terrorisme et notamment des personnes les plus démunies, dont la situation sociale aura été d'autant plus fragilisée par la survenue des attentats. Le budget social de l'Onac ne bougera pas.

S'agissant de l'inscription au patrimoine de l'Unesco, j'ai rencontré l'association « Paysages et sites de mémoire de la Grande Guerre », avec le président du Souvenir français. L'Unesco doit rendre sa décision en juin 2018. Je ne peux vous en dire davantage, de peur de nuire à ce dossier par une déclaration qui pourrait être considérée comme malvenue. Le dossier pour la Normandie et les plages du débarquement est actuellement en cours de constitution. Nous sommes naturellement favorables à aider et à porter avec les territoires, ainsi qu'avec les associations, ces dossiers.

Les monuments aux morts font l'objet d'une dotation particulière de l'Onac destinée aux communes qui le demandent. Ces dernières doivent ainsi envoyer un dossier, argumenté et chiffré. En 2017, 200 000 euros ont été consacrés par l'Onac. Seulement 130 000 euros étaient disponibles en 2010 ; preuve que nous aidons davantage les collectivités qui le demandent.

A l'heure actuelle, rien n'a été décidé pour l'organisation des célébrations du soixante-quinzième anniversaire du débarquement en Normandie dans le département du Calvados. J'imagine que des manifestations importantes se dérouleront en Normandie.

Le Bois-Belleau est un sujet particulier. Je suis en contact avec les Américains pour organiser une manifestation exceptionnelle. Nous faisons un travail important avec l'ensemble des pays qui ont été impliqués dans les deux conflits mondiaux ; pour preuve, la  participation du Canada à la commémoration du raid de Dieppe.

Enfin, je n'ai pas parlé du SMA qui est un très beau dispositif et qui a inspiré le service militaire volontaire en métropole. 6 000  jeunes sont pris en charge par les armées dans ce dispositif. Certes, si tous ne trouvent pas un emploi, les employeurs accordent manifestement une attention particulière aux jeunes qui sont sortis du SMA en raison du savoir-être qu'ils y reçoivent. Dans ce dispositif d'insertion, cette dimension est essentielle.

Mme Victoire Jasmin. - Le fléchage des formations est important. Toutes celles et ceux qui ont suivi la filière froid et climatisation ont reçu un emploi.

Mme Geneviève Darrieussecq, secrétaire d'État. - Ce type d'insertion est exceptionnel. Par ailleurs, nous ne devons pas oublier la mémoire des combattants d'outre-mer. J'en parlerai avec ma collègue Annick Girardin, ministre des Outre-Mer, afin que nous soyons assurés que l'engagement de tous les combattants pour la France soit reconnu à sa juste valeur. Enfin, s'agissant des médailles militaires, cette demande m'a été transmise par les associations. Il est regrettable que les délais d'octroi se heurtent parfois au décès des récipiendaires. Je vais tâcher de faire accélérer les choses, afin de lever ces freins incompréhensibles.

M. Alain Milon. - Merci, Madame la ministre. Nous avons rendez-vous le 6 décembre prochain en fin de matinée pour l'examen en séance publique de la mission « Anciens combattants, mémoire et liens avec la Nation ».

Article 13 de la Constitution - Audition de Mme Dominique Le Guludec, candidate proposée par le Président de la République à la présidence de la Haute Autorité de santé

M. Alain Milon, président. - Nous devons procéder, en application de l'article 13 de la Constitution, à l'audition publique de Mme Dominique Le Guludec, présidente de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN), que le président de la République propose de nommer à la présidence de la Haute Autorité de santé (HAS). Nous nous prononcerons ensuite sur cette nomination.

Vous savez tous que la présidence était assurée par Mme Agnès Buzyn depuis mars 2016, jusqu'à son entrée au Gouvernement en mai dernier.

Mme Le Guludec est professeur de médecine, spécialisée en cardiologie et médecine nucléaire. Chef de service à l'hôpital Bichat, elle préside depuis 2013 le conseil d'administration de l'IRSN, fonction qu'avait d'ailleurs également occupée Agnès Buzyn.

La HAS joue un rôle essentiel dans notre organisation sanitaire. Ses missions, nombreuses, se sont élargies, et couvrent des enjeux majeurs tels que l'évaluation du médicament, les bonnes pratiques professionnelles, les recommandations de santé publique ou la certification des établissements de santé.

À l'heure où chacun souhaite préserver l'accès pour tous nos concitoyens à un système de santé de qualité, mais s'interroge aussi sur la soutenabilité financière de notre modèle, les attentes vis-à-vis de la HAS sont particulièrement fortes. Nous le voyons avec la montée en puissance de problématiques telles que la pertinence des soins ou l'innovation en santé, qu'elle concerne les traitements ou les modes d'organisation et de prise en charge.

Je vais laisser la parole à Mme Le Guludec pour qu'elle évoque son parcours ainsi que sa vision des grands enjeux auxquels l'institution devra faire face dans les prochaines années et des orientations qu'elle souhaiterait mettre en oeuvre. Elle répondra ensuite à nos questions.

Mme Dominique Le Guludec, candidate proposée par le Président de la République à la présidence de la Haute Autorité de santé. - Le Président de la République a proposé mon nom pour présider le collège de la HAS, à la suite de la nomination d'Agnès Buzyn comme ministre des solidarités et de la santé. C'est un honneur et un défi au vu des enjeux qui nous attendent. La HAS est un organisme scientifique indépendant, garant de la cohérence et de la qualité de notre système de santé afin qu'il assure à nos concitoyens un accès durable et équitable à des soins aussi efficaces et pertinents que possible. Ma candidature s'inscrit dans un parcours médical, scientifique et administratif qui, je l'espère m'a préparée à assurer les responsabilités de cette fonction.

Je suis d'abord et avant tout médecin de terrain, avec une spécialité clinique comme cardiologue et une spécialité d'imagerie, la médecine nucléaire. Après un internat clinique, j'ai été chef de clinique en cardiologie et je me suis orientée vers un exercice public hospitalo-universitaire. J'ai néanmoins testé dans mon parcours l'exercice libéral en faisant des remplacements de ville et aussi l'exercice associatif en faisant des consultations à l'oeuvre de secours aux enfants (OSE). Je me suis très tôt intéressée aux nouvelles modalités d'imagerie fonctionnelles et moléculaires qui bouleversaient notre vision de la maladie et qui ouvraient un champ de recherche et d'innovation considérable. La suite m'a confortée dans ces choix, car l'imagerie a pris une place grandissante dans la prise en charge des patients.

Je suis professeur des universités, praticien hospitalier de biophysique et médecine nucléaire à l'hôpital Bichat. J'ai pris successivement la responsabilité d'un service puis d'un pôle et j'ai monté une équipe de recherche Inserm. Néanmoins, j'ai toujours gardé une consultation de cardiologie, car le colloque singulier avec les patients m'est essentiel. J'ai pu ainsi réaliser le désarroi des patients confrontés à des informations contradictoires entre ce qu'ils lisent sur le Net et les recommandations de leur médecin ou lors du changement récent de la formulation du Levothyrox, par exemple.

Diriger un service dans un hôpital universitaire, c'est faire le grand écart permanent entre un travail de tous les jours auprès des patients pour un accueil digne et une qualité des soins irréprochable. C'est également un travail de chef d'entreprise avec tous les problèmes organisationnels et humains qui se posent dans une équipe paramédicale et médicale. C'est autant râler pour que le ménage soit fait correctement et les départs remplacés qu'être à la pointe des innovations et parler dans les congrès internationaux. C'est être au plus près des problèmes de terrain autant que dans les colloques et les publications. Cette obligation de pragmatisme fait qu'on ne décolle pas des réalités.

J'ai exercé durant toute ma carrière dans des zones défavorisées du nord de Paris (Avicenne, Beaujon, Bichat) et j'ai pu constater plus d'une fois les bienfaits formidables de notre système de solidarité français mais aussi les disparités qui persistent dans la maladie et qui font qu'on est plus malade au nord qu'au centre de Paris et qu'on y accède encore aujourd'hui plus tardivement aux soins.

Pendant tout mon parcours, je me suis aussi fortement impliquée dans la recherche médicale avec la création d'une équipe de recherche Inserm en imagerie multimodalité et d'une plateforme d'imagerie expérimentale, en travaillant particulièrement à la multidisciplinarité indispensable entre chercheurs, imageurs et cliniciens. Je suis responsable de programmes nationaux et européens de recherche dans des domaines à forte valeur d'innovation : imagerie, biothérapie, nanotechnologies.

Afin d'exercer au mieux mes fonctions de responsable lorsque j'ai été nommée chef de pôle, j'ai développé mes compétences managériales en retournant sur les bancs de la formation pour un magistère de management médical à l'Essec. J'ai aussi appris à gérer la contradiction entre les moyens limités de nos hôpitaux et l'évolution galopante de la médecine, et à rechercher des moyens de financement originaux de l'innovation, en créant par exemple un GCS public-privé pour financer un tomographe par émission de positons à l'hôpital Beaujon.

J'ai très tôt assumé des responsabilités transversales, d'abord au sein de mon hôpital, puis de l'Assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP), dans le cadre du Comité d'évaluation des innovations technologiques, au sein de ma faculté où j'ai été membre du conseil de gestion de l'Université Paris-Diderot pendant deux mandats, seule femme du collège A, puis au niveau national dans des sociétés savantes, au conseil national des universités, ou dans des agences d'expertise. Je suis présidente d'une commission de qualification du conseil national de l'Ordre des médecins. Enfin, au niveau européen, j'ai siégé au conseil de l'Agence européenne de médecine nucléaire.

Plus récemment, deux missions m'ont beaucoup enrichie. J'ai été nommée en 2013 présidente du conseil d'administration de l'IRSN, agence scientifique d'expertise et de recherche sur les risques nucléaires civils, militaires et médicaux. Cette fonction m'a familiarisée avec la gestion des risques et la gestion de crise dans un domaine sensible, la communication avec le grand public sur les débats sociétaux, l'intégration de la société civile aux différents stades de l'expertise et de la recherche et le management d'une institution pluridisciplinaire. J'ai pu y développer une vision stratégique, contribuer à élaborer la politique d'une institution publique, appréhender la gestion d'un conseil d'administration et l'équilibre financier dans un contexte contraint. J'en anime le comité d'orientation des recherches, et participe à celui d'éthique et de déontologie. J'y ai appris à mener l'orientation des choix d'une institution en lien avec le directeur général, et surtout à utiliser avec doigté la représentation symbolique d'une telle fonction. Je m'y suis familiarisée avec le fonctionnement des agences et leurs relations avec la représentation nationale, avec les ministères de tutelle, les hautes autorités, en l'occurrence l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN), tout en participant à la dimension européenne, en particulier au sein de l'Agence nationale de l'énergie atomique.

J'ai par ailleurs été élue en 2015 présidente de la commission médicale d'établissement du groupe hospitalier Hôpitaux universitaires Paris Nord-Val de Seine (HUPNVS), et je participe à la gestion de ce groupe dans sa dimension dynamique médicale et paramédicale, de ressources humaines, de gestion des conflits, de contraintes budgétaires, techniques ou administratives. Ce groupe hospitalier comprend plus de 2 400 lits et près de 10 000 professionnels, des hôpitaux de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO), mais aussi un hôpital gériatrique et un Ehpad. J'y ai touché du doigt ce que représentent les restructurations hospitalières, avec la fermeture de l'hôpital Adélaïde-Hautval, à Villiers le Bel, fermeture nécessaire d'une structure qui n'était plus adaptée aux soins de notre époque, mais très douloureuse pour tous les professionnels qui y travaillaient.

J'y ai également approché un autre aspect de la relation avec les patients au travers des médiations, des plaintes et des éloges, ainsi que du travail avec les associations de patients. Pendant mon mandat, j'ai participé à la certification du groupe, ce qui m'a permis de me faire une idée précise des vertus et des limites du processus actuel de la HAS. Je vis surtout au plus près le dilemme dans lequel est notre système hospitalier qui doit financer l'innovation rapide dans un contexte budgétaire très contraint et qui atteint les limites de ce que les équipes peuvent produire. La nécessité de changements organisationnels à l'hôpital, mais aussi en ville et entre ville et hôpital est essentielle si nous voulons préserver la qualité de notre système de soins. Ces changements ne peuvent se faire qu'avec les équipes, hospitalières comme libérales, paramédicales comme médicales, car aucune évolution importante de notre système ne pourra se réaliser si elle ne vient pas des professionnels eux-mêmes. Ils doivent être en première ligne pour proposer des innovations, participer à leur évaluation, faire évoluer les bonnes pratiques, s'emparer des questions de déficience en santé, de la gestion des risques, et cela en collaboration avec les premiers bénéficiaires, les patients et les citoyens.

L'élaboration du projet de construction d'un nouveau campus hospitalo-universitaire, que nous appelons le campus nord, à Saint-Ouen, et qui doit permettre de remplacer les hôpitaux Bichat et Beaujon à l'horizon 2025 a mis au jour les nombreuses transformations qui attendent les hôpitaux dans les années qui viennent. Emblématique hôpital du futur, il devra intégrer des innovations majeures tant organisationnelles que médicales permettant la réduction des durées de séjour pour le plus grand bien des patients, mais il devra aussi intégrer l'hôpital digital, la e-santé, le développement encore plus important de la médecine ambulatoire, la mutualisation des plateaux de lits, l'ouverture sur la médecine de ville, etc. Ce projet est une expérimentation qui m'a beaucoup appris.

Ces évolutions ne manquent pas de soulever des inquiétudes car elles s'accompagnent d'une profonde modification de notre façon de penser l'hôpital avec une réduction capacitaire significative rendant indispensable le travail collaboratif en amont avec les cabinets libéraux et les autres structures de soins de ville, mais aussi avec les soins de suite et de réadaptation (SSR) et les structures d'aval médicales et médico-sociales.

L'ensemble de ces expériences m'a certes donné des compétences. Elles m'ont surtout fortement sensibilisée aux enjeux auxquels nous serons confrontés dans les années qui viennent. Je suis très fortement attachée à préserver et accroître la qualité de ce système qui nous bénéficie tant. C'est la raison pour laquelle je suis devant vous ce soir.

La HAS est une institution majeure dans le domaine de la santé. Sa responsabilité sociétale est d'aider les pouvoirs publics à préserver les valeurs fondamentales de qualité, de solidarité et d'équité en même temps que les droits individuels et collectifs des patients et des professionnels. Autorité publique indépendante à caractère scientifique, elle permet de fonder nos politiques de santé sur une approche scientifique et médicale - la médecine basée sur les preuves - qui seule permet de déterminer le juste soin et sa pertinence. Son indépendance à l'égard des politiques comme des intérêts privés est garante de la pertinence de ses avis et la qualité de son travail est une condition d'acceptation par tous les acteurs des choix effectués.

Notre système de santé est considéré comme l'un des meilleurs au monde. Il vit une profonde mutation qui ne fera que s'accélérer dans les années à venir. Il doit faire face à des choix stratégiques justifiés par l'augmentation de la demande de soins due au vieillissement de la population, aux maladies chroniques, mais aussi par le rythme de l'innovation et l'attente justifiée de nos concitoyens, dans un contexte de contrainte économique.

Tels sont les éléments qui ont conduit à la définition des quatre axes de la stratégie nationale de santé : la prévention et la promotion de la santé tout au long de la vie et dans tous les milieux, la lutte contre les inégalités sociales et territoriales d'accès à la santé, la nécessité d'accroître la pertinence et la qualité des soins, et enfin l'innovation. Ces axes engagent l'institution.

Comme à l'IRSN, il faut aussi y prendre en compte la sensibilité sociétale au-delà des connaissances scientifiques et y amplifier la participation des patients et des citoyens à tous les niveaux. Il est aussi du rôle de la HAS d'assumer des enjeux nouveaux de communication en lien avec les professionnels, les sociétés savantes et les associations de patients, mais aussi avec les medias, dans une société où les réseaux sociaux peuvent favoriser la diffusion de croyances au détriment des connaissances.

Les professionnels de santé ont tous déjà profondément modifié leurs pratiques de sorte que la médecine exercée aujourd'hui n'a rien à voir avec celle que j'ai connue pendant mon internat. Ils sont un peu inquiets car ils ont l'impression d'un effort qui ne s'arrête jamais comme une vis qui tournerait sans fin. Ils ont raison : il faut toujours faire plus et mieux. Ce qui nous attend comme changement sera aussi profond que ce qui a déjà été fait. C'est en même temps pour eux une profonde satisfaction d'être de plus en plus efficaces pour prévenir et pour soigner. Il faut donc absolument accompagner ces professionnels qui ont besoin de sérénité pour exercer leur métier. Il faut aussi accompagner les patients pour qu'ils puissent prendre toute la place qui leur revient de droit. Le travail de la HAS est là pour fournir les outils de ces évolutions, aider à faire les bons choix, être garante de leur pertinence.

La HAS a de nombreuses missions à fort enjeu : évaluer les produits de santé, médicaments, dispositifs médicaux, actes, ainsi que les actions et programmes de santé publique ; définir les bonnes pratiques professionnelles ; enfin, certifier et accréditer les établissements et certains professionnels. Elle est interrogée sur tous les sujets importants dans son domaine de compétence. Elle exerce ses missions avec compétence et beaucoup de pays nous l'envient eu égard à la qualité des centaines d'avis rendus, ce qui est une gageure au vu du rythme actuel de l'innovation. Il faut mettre cela au crédit de son indépendance, de la qualité et du dévouement de ses salariés, de l'excellence de ses experts autant que de sa méthodologie de travail dans une démarche scientifique et transparente.

En ce qui concerne les missions d'évaluation des produits de santé, les principaux enjeux dans un contexte d'innovation très forte et onéreuse sont la qualité de la méthodologie d'évaluation, la rapidité de cette évaluation, le maintien de l'accès équitable à l'innovation, la soutenabilité financière pour le système et donc le développement de l'évaluation médico-économique. Un travail considérable a déjà été effectué par mes prédécesseurs dans ce domaine. Ils ont notamment beaucoup travaillé sur les critères d'évaluation dans un souci d'impartialité, de transparence et de simplification et en développant l'évaluation médico-économique et l'évaluation de l'efficience des stratégies thérapeutiques autant que des produits.

Il faut nous appuyer comme en Angleterre sur des équipes de recherche académiques. La participation active des patients à ces évaluations que la HAS a déjà beaucoup développée est également un gage de qualité. Cette participation n'est pas formelle. Il a été démontré scientifiquement qu'elle améliore les évaluations et in fine la qualité des soins. Nous allons poursuivre et accélérer ce travail, en particulier dans un contexte européen où la HAS a une forte reconnaissance. Des innovations thérapeutiques majeures, tant dans le domaine du médicament que du dispositif arriveront dans les mois qui viennent avec des prix inédits à ce jour : thérapies géniques, immunothérapies, biothérapies, et ceci dans tous les domaines, pas seulement celui du cancer, mais aussi l'asthme sévère, la dermatologie, les maladies rhumatismales inflammatoires... Certaines injections coûtent plus de 500 000 euros la dose, mais peuvent aussi sauver ou transformer la vie de certains patients. Notre pays fait partie de ceux où tous les patients sans conditions de ressources ont le plus vite accès à l'innovation. L'enjeu est de préserver cet accès et pour commencer de faire les choix pertinents.

Quels sont les enjeux dans le champ de la certification des établissements de santé et l'accréditation des médecins ? La mission est énorme avec 2 600 établissements en France et plus de 600 visites annuelles qui permettent d'évaluer les établissements de santé publics et privés. Ces visites portent sur le niveau des prestations et soins délivrés aux patients et sur la dynamique d'amélioration de la qualité. Trois maîtres mots : médicalisation, simplification, évaluation par les résultats.

Jusqu'à présent, il est notoire que l'accréditation a été centrée sur les structures et les processus, mais peu sur la pertinence médicale et les résultats des prises en charge. Personne ne peut nier que cela a grandement amélioré la qualité générale des organisations et c'était la base par laquelle il fallait commencer. Désormais, on prend mieux en charge la douleur, on prévient mieux les infections nosocomiales, on assure mieux la continuité des soins ou l'information du patient, on s'attache à recueillir son consentement avant les actes invasifs, etc. Le système a acquis une maturité qui fait que l'on peut aller au-delà en évaluant la pertinence des prises en charge cliniques et leurs résultats tout en veillant à la pérennité de l'organisation générale des soins. Là encore, il faut modifier les paramètres de l'évaluation en faisant le deuil de l'exhaustivité pour cibler des paramètres de résultats.

La HAS a ainsi proposé ces dernières semaines, avec une grande prudence sur les effets délétères possibles, une évaluation de la mortalité par pathologie. Une expérimentation sera lancée l'an prochain sur la mortalité à un mois après infarctus du myocarde. Cela permettra de mieux juger, sur des critères durs, de la pertinence des prises en charge et de les améliorer là où elles doivent l'être.

Cela aura aussi l'avantage de remettre la certification dans les mains des professionnels de santé, de remobiliser les équipes médicales et paramédicales, de valoriser les actions entreprises en les mettant dans une dynamique d'amélioration continue. Il faut donc parler leur langage. Les indicateurs doivent être simplifiés, compréhensibles, proches des pratiques, lisibles par les acteurs de terrain qui doivent pouvoir se les approprier. Cela clarifiera le sens donné à la certification.

Renforcer la fonction incitative et faire porter l'évaluation sur des fondamentaux indiscutables, mais surtout sur la capacité des équipes à progresser, tels sont les objectifs. Le but in fine est d'évaluer le parcours du patient dans son ensemble tout en sachant que l'hôpital n'en représente qu'une petite portion. L'expérimentation va vers des évaluations qui prennent en compte l'amont et l'aval, comme celle qui a été proposée récemment pour la prise en charge d'une fracture du col du fémur. La construction du référentiel des parcours est une expérimentation essentielle pour la HAS. Si l'on veut proposer de nouveaux modes de financement pour ces parcours, il devient essentiel d'en mesurer la qualité et en particulier la pertinence et les résultats. L'évaluation des groupes hospitaliers de territoires renforcera la transversalité de façon à garder l'évaluation de chaque site, mais aussi celle des parcours, en lien avec les autorisations délivrées par les Agences régionales de santé (ARS).

Enfin, certains chantiers sont à revisiter en raison du contexte d'évolution forte. Il appartient à la HAS de fournir aux tutelles les éléments pour une régulation des structures qui permette d'optimiser le service rendu à la population. Là encore, ce travail doit reposer sur une analyse scientifique de la littérature ainsi que sur l'avis des experts et des patients.

L'élaboration des recommandations est une autre mission de la HAS. Elle s'adresse avant tout aux professionnels pour les aider à mettre à jour leurs pratiques, ce qui est une nécessité au regard de la rapidité des évolutions. Les recommandations sont aussi de plus en plus organisationnelles. Elles s'inscrivent totalement dans le pilotage par la pertinence proposé par notre ministre. Elles concernent le soin mais également la prévention et directement les soins de premier recours. Nous avons la chance d'avoir en France un réseau de médecins libéraux, généralistes et spécialistes, qui ont la confiance de nos concitoyens. Ils doivent être en première ligne pour l'amélioration de la prévention et des prises en charge. Ils ont besoin d'être accompagnés pour structurer ces prises en charge et la mise en place d'équipes pluridisciplinaires telles qu'elles existent par exemple dans les maisons de santé. Là encore, l'acceptabilité des recommandations ne peut être acquise que si ce travail est mené de façon collaborative, avec les patients, les sociétés savantes, les professionnels tant libéraux que salariés, en particulier pour assurer la cadence de leurs actualisations, la qualité de leur diffusion, et leur suivi.

Cette collaboration ne doit pas affecter l'indépendance des recommandations et la vigilance dans le contrôle des liens d'intérêt doit être maintenue. Le mode de communication doit aussi se moderniser si nous voulons être suffisamment visibles. Enfin, la sensibilisation des jeunes médecins en formation pourrait être améliorée en partenariat avec nos facultés et nos CHU.

Pendant les quinze mois de sa présidence, Mme Buzyn avait initié de forts changements dans l'institution, permis par l'ordonnance du 2 janvier 2017. Elle y a fait modifier la constitution du collège et les règles de son renouvellement. Elle y a instauré la parité alors qu'à son arrivée il n'y avait aucune femme parmi les huit membres du collège. Elle a également positionné des femmes compétentes à la tête des services. Elle a participé à la simplification du paysage des agences sanitaires. Le comité technique des vaccinations a été ainsi rattaché à la HAS de façon cohérente et efficiente et une commission réglementée spécifique a été créée. Les enjeux sociétaux des sujets vaccinaux n'ont pu vous échapper ces derniers temps. La commission s'est mise au travail avec la rigueur et l'indépendance qui caractérisent l'institution. Elle commence à produire ses premiers avis.

Le deuxième rapprochement est en cours de discussion et a pu susciter des inquiétudes. Il vise l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (Anesm), créée par la loi de financement de la sécurité sociale de 2007. Ce rapprochement avait pour objectif de favoriser les travaux interdisciplinaires et transversaux aux secteurs sanitaire et social pour mieux servir les parcours de vie et de soins des usagers. L'Anesm a réalisé ces dernières années un très gros travail pour élaborer des outils d'évaluation dans ce domaine, outils forcément différents de ceux appliqués aux établissements de soins. On ne peut que saluer les progrès suscités par son travail dans la prise en charge des personnes âgées en situation de handicap ou dans la protection des jeunes en situation de vulnérabilité.

Cependant, dans un contexte très évolutif, les deux agences ne peuvent que gagner à conjuguer leurs forces pour faire encore progresser cette prise en charge en partageant des méthodologies éprouvées pour améliorer les critères d'évaluation de ces établissements. On compte environ 32 000 établissements sociaux et médico-sociaux contre 2 600 établissements de santé. On conçoit donc aisément les problèmes qui se posent lorsque les évaluations sont réalisées par des organismes habilités très variés sans cahier des charges opposable. En gage de la prise en compte de la spécificité de cette mission, il est prévu dans le PLFSS de créer au sein de la HAS une commission réglementée indépendante qui aura autant d'autonomie que la commission de transparence.

Les différentes lois de santé ont attribué chaque année à la HAS de nombreuses missions nouvelles dont l'une consiste à rendre une analyse prospective du système de santé pour formuler des propositions d'amélioration de sa qualité et de son efficacité. Cela pourra être une occasion de nous revoir.

Le PLFSS 2018 a mis en exergue plusieurs sujets qui ne manqueront pas d'influencer le travail de la HAS, que ce soit la vaccination obligatoire, la télémédecine ou la régulation des activités d'information dans le domaine du dispositif. La politique de santé axée sur la pertinence des soins engage l'institution.

Constatation est faite par notre ministre que la régulation par l'Ondam n'est plus suffisante et qu'il convient d'introduire de la régulation par la qualité et la performance. Cela passera par la création d'un tiroir d'innovations organisationnelles et de tarification doté d'un fonds financier. Il permettra aux acteurs de terrain de demander un soutien financier pour de nouvelles organisations, de nouveaux modes de prise en charge, de nouveaux modes de coordination entre ville, hôpital et secteur médico-social. Ces innovations qui doivent favoriser le décloisonnement pour remettre le patient au coeur de sa prise en charge devront être évaluées avec soin avant d'être déployées. L'enjeu pour la HAS consistera à définir une batterie d'indicateurs de résultats, y compris du point de vue du patient, selon ses méthodes, en en concertation avec les professionnels et dans un calendrier rapide.

Toutes ces tâches sont cohérentes dans le contexte d'évolution forte du système. Elles poseront cependant le problème des moyens budgétaires et humains de l'institution. La HAS est bien gérée, comme la Cour des comptes l'a fait remarquer. Elle a fourni de gros efforts d'efficience pour contribuer à l'effort budgétaire national. Elle a aussi rogné petit à petit sur son fonds de roulement et les limites de l'exercice seront bientôt atteintes. Il faudra trouver encore des leviers d'efficience et veiller à la pérennité des moyens de l'institution pour assurer son efficacité.

Enfin, les questions qui se posent à nous se posent aussi à l'échelon mondial. L'Europe est un maillon fort pour mutualiser les ressources et les expériences et pour faire converger les critères de qualité. Elle a également un rôle à jouer dans la gestion des prix des médicaments innovants. La HAS a un rôle moteur pour l'évolution et l'harmonisation des démarches d'évaluation. Elle est déjà fortement intégrée dans les réseaux européens d'évaluation. Mes prédécesseurs y ont beaucoup travaillé. Il nous faut encore renforcer ce positionnement à l'heure du Brexit pour être force de proposition et faire valoir notre système de santé.

La tâche est vaste et demande en interne des efforts permanents de réactivité et de transversalité. Il s'agit d'un travail collégial avec des équipes de qualité, un collège renouvelé et des bases solides posées par mes prédécesseurs. J'espère que mon expérience, mes valeurs d'éthique et de probité, ma détermination, mon enthousiasme et mon engagement pour le service public vous convaincront de me confier la direction de cette très belle institution.

M. Alain Milon, président. - Permettez-moi une boutade. Vous avez défendu, au début de votre intervention, l'idée d'une pratique de terrain indispensable. Les parlementaires devraient eux aussi bénéficier de cette pratique de terrain. Vous avez l'écoute du Président de la République. Peut-être pourriez-vous le lui suggérer afin qu'on ne nous oblige pas à abandonner nos mandats pour ne rester que parlementaires ?

Mme Nadine Grelet-Certenais. - La tâche est vaste et je vous souhaite beaucoup de courage. L'article 51 du PLFSS 2018 prévoit le transfert de l'agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements médico-sociaux au sein de la HAS. Les secteurs sanitaire et médico-social comportent des différences fondamentales. La crainte est forte que la vision sanitaire prenne le pas sur les conditions d'accueil et d'accompagnement des usagers de structures qui demandent beaucoup de souplesse et d'adaptabilité aux situations individuelles et familiales. Les établissements de santé sont des lieux où les patients se soignent ; les établissements médico-sociaux sont des lieux de vie où l'on soutient et où l'on construit. Qu'en pensez-vous ?

Les besoins sont importants dans les structures de santé mentale. Les pathologies lourdes sont nombreuses, notamment dans les zones rurales où l'isolement social est fort. Les équipes des centres médico-psychologiques me crient leur manque de moyens. Les psychiatres disparaissent et les maladies mentales ne sont plus prises en charge. Les équipes médicales ont dû faire des choix et ne peuvent plus intervenir au domicile des patients, perdant ainsi les outils d'évaluation essentiels à l'adaptation de la prise en charge. Ils perdent en temps et en efficacité. Quelles propositions concrètes pouvez-vous nous faire ?

M. Michel Amiel. - L'évaluation du médicament est l'une des missions essentielles de la HAS. Vous avez précisé qu'elle devait être de qualité et rapide et vous avez suggéré un éventuel rapprochement européen concernant le prix des médicaments innovants comme les antirétroviraux directs. Le Comité économique des produits de santé (CEPS) est démuni et n'a à sa disposition que treize fonctionnaires. Dans la mesure où vous envisagez la fusion de certaines agences, ne serait-il pas judicieux de rapprocher la HAS et le CEPS pour développer une vision globale du médicament ?

M. Alain Milon, président. - La ministre a déjà répondu sur ce point.

M. Daniel Chasseing. - Je tiens à vous féliciter car vous êtes un grand praticien scientifique tout en restant habitée par l'enthousiasme d'une pratique de terrain. Vous souhaitez la réduction des durées de séjour, le développement de la médecine ambulatoire et de l'e-santé tout en faisant évoluer les bonnes pratiques. La HAS se distingue selon vous en privilégiant la prévention, la pertinence de qualité et l'accès à l'innovation.

L'innovation repose sur un soutien financier entre la ville, l'hôpital et le secteur médico-social. Dans des territoires déjà en grande difficulté et qui verront leur situation s'aggraver dans les années qui viennent, ne faudrait-il pas augmenter le numerus clausus et le nombre de stages chez le praticien parallèlement au développement des équipes pluridisciplinaires et de la télémédecine que vous proposez ?

La médecine ambulatoire est sous-dotée. Les moyens financiers manquent pour qu'elle puisse s'adapter aux malades en situation de polypathologie.

Mme Michelle Meunier. - C'est une belle succession que vous avez à prendre. En matière de recommandations de bonnes pratiques aux professionnels, la HAS gagnerait à rendre plus visibles les fiches qu'elle publie. La fiche de juillet dernier sur le repérage et le dépistage des violences faites aux enfants était excellente ; les professionnels de la protection de l'enfance ne s'en sont pas suffisamment emparés. Comment améliorerez-vous la communication de la HAS dans ce domaine ?

Quel rôle tiendra la HAS dans la révision de la loi de bioéthique ?

La santé numérique, les big data, l'aspect génomique sont des sujets qui vous tiennent à coeur. Pouvez-vous nous en dire plus ?

Mme Martine Berthet. - Votre présentation montre que vous avez toutes les compétences pour ce poste. Comment voyez-vous évoluer les critères d'évaluation des produits de santé ? Faut-il garder celui du service médical rendu (SMR) ? Certains laboratoires proposent des solutions innovantes pour la prise en charge des traitements très onéreux, notamment en fonction de leur efficacité. Qu'en pensez-vous ?

Mme Victoire Jasmin. - Bravo pour votre parcours, et votre implication : vous êtes une femme plurielle, et je m'en réjouis ! Je suis cadre de santé au CHU de la Guadeloupe, où j'ai fait valoir mes droits à la retraite. Je mettais en oeuvre la démarche d'accréditation à l'Institut Pasteur de Guadeloupe. J'étais aussi représentante à l'ARS. C'est avec émotion que je souhaite évoquer la psychiatrie en Guadeloupe : nous y manquons de psychiatres. Je souhaite que la HAS prenne conscience de cette carence et y remédie. La France toute entière manque de psychiatres mais, en Guadeloupe, c'est criant, surtout qu'il s'agit d'un archipel. Le Tep Scan et le cyclotron installés par le précédent Gouvernement ne sont pas opérationnels. Je compte sur vous pour remédier à ce problème. L'insularité génère des surcoûts, sans parler des conséquences de l'ouragan. Prenez-en conscience.

M. Jean Sol. - Comment envisagez-vous la certification des GHT, qui s'annonce pour 2020 ? Envisagez-vous de simplifier et d'améliorer les outils de recueil ? Il manque des experts-visiteurs : comment résoudrez-vous ce problème ?

Mme Dominique Le Guludec. - Vous me faites confiance, car ce sont là des questions pour une ministre ! La pratique de terrain me paraît indispensable. Je m'engage à abandonner, si ma nomination est confirmée, mes fonctions à l'hôpital et à l'IRSN, mais je garderai une demi-journée de consultation, pour rester au contact des réalités concrètes, car je crois que c'est très important.

Je n'ai pas encore les réponses à toutes vos questions. Le rapprochement entre l'Anesm et la HAS suscite des inquiétudes car les évaluations ne sont pas les mêmes. Pour autant, faire converger les méthodologies - pas forcément les critères - pour aboutir à un référentiel commun peut rendre le contrôle de qualité plus efficient. Certes, soins et médico-social se mélangent de plus en plus : poly-pathologies des personnes âgées, traitement de l'autisme... Beaucoup des recommandations de la HAS concernent aussi le médico-social. Si la commission spécifique est composée d'acteurs de ce secteur, que son vice-président connaît ce domaine, nous pouvons encore faire mieux.

La densité en médecins ne dépend pas de la HAS. Je sais que nous manquons de psychiatres, notamment en zones rurales et outre-mer. La HAS, à travers ses critères de bonne pratique, peut établir quels moyens manquent et faire remonter cette information mais elle ne décide pas de leur affectation.

À ma connaissance, la fixation du prix d'un médicament a été dissociée de son évaluation pour éviter les conflits d'intérêts, suite à plusieurs scandales. S'il est possible de créer des synergies pour l'évaluation de la sécurité, je suis persuadée qu'il faut laisser les prix en dehors de l'évaluation médicale et scientifique. Même remarque pour le nucléaire : l'expertise est faite par l'IRSN et les autorisations sont données par l'ASN. Cette dissociation nous préserve de maints problèmes.

M. Alain Milon, président. - C'est une volonté du législateur. Mme Buzyn nous a fait la même remarque il y a quelques semaines.

Mme Dominique Le Guludec. - Le numerus clausus n'est pas du ressort de la HAS. Les stages chez le praticien se sont énormément développés, au point qu'il devient difficile de trouver des maîtres de stage. L'ambulatoire ne convient pas partout. Aux États-Unis, la définition en est plus large, et il est vrai que, pour des personnes âgées isolées, après une anesthésie générale, il est bien plus facile de rentrer chez soi le lendemain matin que le soir même. Je suis d'accord : pour que l'ambulatoire se développe, il faut favoriser son financement.

La visibilité des bonnes pratiques est un vrai enjeu. Les recommandations ne suffisent pas : encore faut-il que les médecins les lisent. Vu leur nombre d'heures de travail, et le changement dans les modes de communication, celles-ci doivent être présentées sous forme synthétique : tableaux, schémas... Il y a sans doute des progrès à faire dans ce domaine.

À chaque innovation importante, les référentiels sont évalués préalablement par la HAS. D'énormes chantiers en perspective !

Les critères d'évaluation ont beaucoup évolué. Le SMR est utile, et la valeur thérapeutique peut simplifier en réduisant à un seul critère, donc à un seul tarif de remboursement. L'évaluation de l'efficience de la prise en charge est un véritable enjeu.

Pour remédier au manque de psychiatres, il faut que cette spécialité soit choisie par davantage d'étudiants. C'est le choix qu'a fait ma fille, en tous cas ! Mais ce n'est pas du ressort de la HAS. J'avais cru comprendre que l'installation du Tep Scan et du cyclotron était imminente. Je souhaite qu'ils soient bientôt opérationnels.

Pour certifier les GHT, il faut évaluer chaque site et le parcours du patient. Je suis d'accord, il faut simplifier et améliorer les outils de recueil. Cela ne concerne pas que les qualiticiens des hôpitaux - même si la complexité de leurs procédures nous a dotés d'un solide socle organisationnel - mais tous les professionnels. Les experts-visiteurs doivent consacrer du temps, et nous devons aussi mobiliser nos collègues médecins pour que la certification soit médicalisée.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Vote sur la proposition de nomination de Mme Dominique Le Guludec, candidate à la présidence de la Haute Autorité de santé

M. Alain Milon, président. - La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale procèdera à l'audition de Mme Le Guludec jeudi 16 novembre. Nous devons donc différer le dépouillement jusqu'à cette date afin que les résultats soient annoncés simultanément.

La commission procède au vote sur la candidature de Mme Dominique Le Guludec aux fonctions de présidente de la Haute Autorité de santé.

La réunion est close à 19 heures.