- Mardi 15 novembre 2016
- Mercredi 16 novembre 2016
- Loi de finances pour 2017 - Mission « Régimes sociaux et de retraite » - Examen du rapport pour avis
- Loi de finances pour 2017 - Mission « Direction de l'action du Gouvernement - Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca) » - Examen du rapport pour avis
- Loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 - Suite de l'examen des amendements
- Loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 - Désignation des candidats appelés à faire partie d'une éventuelle commission mixte paritaire
- Nomination d'un rapporteur
Mardi 15 novembre 2016
- Présidence de M. Alain Milon, président -Loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 - Examen des amendements
La réunion est ouverte à 9 h 30.
Au cours d'une première réunion tenue dans la matinée, la commission examine les amendements sur le projet de loi n° 106 (2016-2017), adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2017.
M. Alain Milon, président. - J'indique à la commission que les amendements n°s 292, 178, 409 et 430, qui n'entrent pas dans le champ des lois de financement de la sécurité sociale, doivent être déclarés irrecevables.
AMENDEMENTS DU RAPPORTEUR GÉNÉRAL
Article 8 quinquies
L'amendement de précision rédactionnelle n° 54 rectifié est adopté.
Article 9
L'amendement de coordination n° 55 rectifié est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Mon amendement n° 60 rectifié tend à fixer une durée minimale pour le retrait de la faculté d'exercer la mission de mandataire en cas de fraude, qui, constituant une sanction, mérite d'être modulée. Il corrige, en outre, une erreur de référence.
L'amendement n° 60 rectifié est adopté.
Article 14
L'amendement de précision rédactionnelle n° 62 rectifié est adopté.
Article 15
L'amendement de coordination n° 435 est adopté.
Article 20
L'amendement rédactionnel n° 68 rectifié est adopté.
AUTRES AMENDEMENTS DE SÉANCE
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement de suppression n° 286 aurait pour effet de supprimer le prélèvement sur le Fond pour l'emploi hospitalier et l'Association nationale pour la formation du personnel hospitalier, destiné à financer le Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés. La commission a choisi de supprimer le prélèvement en 2017, tout en autorisant celui de 2016 : avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 286.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis défavorable à l'amendement n° 288, qui vise à supprimer la réduction du taux de cotisation famille et aurait pour effet d'écraser le nouveau régime de l'aide aux demandeurs d'emploi créant ou reprenant une entreprise (Accre).
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 288.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 138 rectifié vise à supprimer le plafonnement et la dégressivité de l'exonération de cotisations accordée aux bénéficiaires de l'Accre. Le sort de cet article 6 est emblématique du scénario qui se déroule à chaque fois que le Gouvernement tente d'aménager un dispositif d'exonération ou d'allègement. Sa proposition a été amendée à l'Assemblée nationale et le texte qui en ressort est élargi et plus favorable pour certains bénéficiaires. La solution dégagée à l'Assemblée nationale me semble préférable, puisque 3 000 bénéficiaires, parmi ceux qui en ont le plus besoin, seront concernés. Retrait ?
M. Philippe Mouiller. - Je maintiens l'amendement. La mesure, telle qu'elle ressort de l'Assemblée nationale, est une mauvaise mesure. C'est envoyer un mauvais signal que de réduire le périmètre de l'aide ainsi accordée aux créateurs d'entreprise, alors que le contexte devrait nous porter à les encourager.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Mon avis sera défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n°138 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 287, qui vise à supprimer les allègements de cotisations sociales patronales sur les bas salaires, est contraire à la position de la commission. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 287, ainsi qu'aux amendements n° 291 et n° 290.
Article additionnel après l'article 6
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 139 rectifié vise à supprimer la cotisation famille pour les salariés des coopératives dont les salaires sont inférieurs à 3,4 Smic.
Les coopératives étant exonérées d'impôt sur les sociétés, elles ne peuvent effectivement pas bénéficier du CICE. Je rappelle que nous les avons exonérées de C3S par anticipation, y compris les plus importantes d'entre elles, ce qui représente une baisse de charges de près de 60 millions d'euros.
J'ajoute que cet amendement, ne portant que sur les seules coopératives, me semble poser une question de constitutionnalité.
M. Philippe Mouiller. - Je le maintiendrai.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n°139 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n°289, qui tend à majorer les cotisations sociales des entreprises comptant plus de 20 % de salariés à temps partiel, pénaliserait considérablement certains secteurs. Avis défavorable.
M. Daniel Chasseing. - Dans le secteur du tourisme, la situation deviendrait impossible.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 289.
Article additionnel après l'article 6 bis
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 403 rectifié bis vise à exempter les régimes conventionnels de branche de la contribution sur les avantages de préretraite d'entreprise. Avis favorable, sous réserve qu'il soit gagé.
Mme Pascale Gruny. - Nous y pourvoirons.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n°403 rectifié bis, sous réserve de rectification.
Article additionnel après l'article 7
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 293 propose d'assujettir les revenus financiers des sociétés financières et des sociétés non financières à une contribution d'assurance vieillesse. La commission s'est déjà prononcée sur le sujet : avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 293.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 294 tend à créer une cotisation additionnelle d'assurance vieillesse. La commission s'est déjà prononcée sur cette proposition; le système proposé est complexe et source de distorsions. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n°294.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 200 rectifié tend à rendre inapplicable à Saint-Barthélemy la condition de soumission à un régime réel d'imposition pour le bénéfice du régime d'exonération de cotisations patronales en outre-mer. Je vous propose de solliciter l'avis du Gouvernement.
La commission convient de demander l'avis du Gouvernement sur l'amendement n°200 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis favorable à l'amendement n° 184 rectifié ter, qui vise à appliquer à Mayotte la réduction forfaitaire de cotisations par heure travaillée pour les particuliers employeurs.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n°184 rectifié ter.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis défavorable à l'amendement de suppression n° 295, contraire à la position de la commission, qui approuve la baisse de cotisations maladie pour les travailleurs indépendants prévue à l'article 8.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 295.
Article additionnel après l'article 8
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques n° 43 et n° 246 visent à exonérer de cotisations patronales les rémunérations versées aux salariés embauchés pour la collecte de lait dans les régions de montagne. Je comprends l'objectif, mais la réponse apportée n'est pas adaptée. Retrait, sinon, défavorable.
M. Gérard Roche. - Qu'est-ce que cet amendement vient faire dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale ?
Mme Catherine Génisson. - Un hommage à Mendès France, qui recommandait de faire boire du lait aux enfants ?...
M. Gérard Roche. - La santé va de pis en pis ?...
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Trêve de plaisanterie. Il s'agit de prévoir des exonérations de cotisations compte tenu de la difficulté de la collecte en zone de montagne. Mais il me semble qu'il y a d'autres solutions.
M. Gérard Roche. - Je m'abstiens.
La commission demande le retrait des amendements identiques n°s 43 et 246 et émettra, à défaut, un avis défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 404 vise à appliquer un principe de progressivité des cotisations au régime agricole. Mais les cotisations ont pour objectif d'ouvrir des droits, elles ne sont pas progressives. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n°404.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 405 est de conséquence : même avis.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n°405.
Article additionnel après l'article 8 quinquies
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques n°s 39 rectifié, 140 rectifié, 235 rectifié, 265 rectifié et 394 rectifié visent à étendre aux établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) l'exonération applicable aux centres communaux ou intercommunaux d'action sociale. Avis favorable, même si je me demande pourquoi les EPCI souhaitent assumer directement leur compétence en matière d'aide sociale, sans passer par un centre intercommunal.
M. Alain Milon, président. - En effet, pourquoi ne pas créer un centre intercommunal d'action sociale, comme la loi l'autorise ?
Mme Françoise Gatel. - Certains EPCI gèrent ces services en régie parce qu'ils ne trouvent pas, dans leur territoire, à externaliser. Je pense que les centres intercommunaux vont monter en puissance, mais pour l'heure, avec la recomposition intercommunale, d'autres sujets sont prioritaires. Ces amendements apportent une réponse sensée à des situations concrètes
M. Alain Milon, président. - Exonèrera-t-on aussi les communes qui décideraient d'une régie directe ?
Mme Françoise Gatel. - Les communes iront à mon sens de plus en plus, notamment dans les territoires ruraux, vers des centres intercommunaux. Il faut accompagner la transition.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Le fait est qu'il n'existe pas partout des centres intercommunaux.
M. Gérard Roche. - Je suis favorable à ces amendements. Dans le monde rural, il reste beaucoup de zones blanches où même les associations de maintien à domicile de vont pas, faute d'un nombre suffisant de patients. Certains EPCI ont la vertu de se substituer au monde associatif en cette matière : c'est justice de les exonérer.
M. Jean-Louis Tourenne. - Il est vrai qu'il serait bon d'aligner l'ensemble des prestataires de service dans ce domaine, mais je m'abstiendrai car l'amendement crée une taxe supplémentaire - ce que nous nous sommes interdit, considérant qu'en matière d'impôt, on a assez donné.
M. Daniel Chasseing. - Lorsque des associations gèrent ces services de maintien à domicile pour un EPCI, sont-elles exonérées ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Elles le sont.
Mme Patricia Schillinger. - Je vois que mes collègues Claude Kern et André Reichardt sont signataires de l'un de ces amendements. A-t-on mesuré l'impact de cette disposition sur notre régime local en Alsace ?
M. Alain Milon, président. - Nous y pourvoirons.
La commission émet un avis favorable aux amendements identiques n°s 39 rectifié, 140 rectifié, 235 rectifié, 265 rectifié et 394 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'article 9 concerne la direction du recouvrement du RSI et de l'Urssaf. Notre commission a décidé, la semaine dernière, de laisser une chance à cette nouvelle organisation, qui formalise, sur le plan juridique, ce qui se fait sur le terrain. Les amendements de suppression n° 396 et n° 398 sont contraires à cette position : avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques n°s 396 et 398.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 201 vise à étendre les compétences de la caisse de prévoyance de Saint-Barthélemy. La disposition a été adoptée à l'Assemblée nationale l'an dernier, avant d'être censurée, en application de la règle de l'entonnoir, par le Conseil constitutionnel. Cette règle ne s'appliquant pas ici puisque nous sommes en première lecture, avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 201.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis défavorable à l'amendement de suppression n° 397, contraire à la position de la commission.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 397.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 412 vise à supprimer le seuil d'obligation d'affiliation en tant que travailleur indépendant pour les loueurs de biens meubles. Si l'on peut discuter du seuil, que la commission propose de relever, il y a bien un niveau de revenus au-delà duquel l'activité devient professionnelle. Avis défavorable, tout comme pour l'amendement n° 411 où le seuil proposé paraît, à l'inverse, trop élevé, et l'amendement n° 410 qui précise que le seuil s'entend hors partage de frais.
La commission émet un avis défavorable aux amendements n°s 410, 411 et 412.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 413 vise à fixer à 120 jours de location par an le seuil au-delà duquel un loueur de biens meubles exerce une activité professionnelle. Ce seuil de 120 jours par an est celui utilisé, par certaines collectivités territoriales, pour les locations meublées de courte durée, pour des raisons qui tiennent plus au marché immobilier et locatif qu'à un seuil d'activité professionnelle : le seuil de revenus semble mieux adapté. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 413.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - l'amendement n° 187 vise à fixer à 40 % du plafond annuel de la sécurité sociale le seuil de recettes au-delà duquel les personnes exerçant une activité de loueur de biens meubles doivent s'affilier au RSI en tant que travailleur indépendant. Ce seuil est le même que celui proposé par la commission ; Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 187.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 395 rectifié définit l'activité professionnelle exercée sur les plateformes collaboratives en fonction du coût moyen des biens partagés. Cette question doit être traitée mais la réponse apportée produit un seuil très bas qui conduirait à affilier, parfois inutilement, un grand nombre de personnes. Ce seuil pourrait convenir en matière fiscale, mais pas en matière sociale. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 395 rectifié.
Article additionnel après l'article 10
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 159 vise à exonérer partiellement de cotisations vieillesse les médecins retraités exerçant en zone sous-dense. Avis favorable à une disposition que le Sénat a déjà adoptée à plusieurs reprises...
Mme Catherine Génisson. - C'est la logique !
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 159.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 408 tend à décaler le versement de la taxe sur les véhicules de société. Dénué d'impact sur les recettes de la sécurité sociale, il me semble de nature à simplifier les formalités demandées aux entreprises. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 408.
Article additionnel après l'article 11
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 44 vise à réduire de 40 %, pour les PME, les droits perçus au titre des demandes d'autorisation de mise sur le marché, et à en exonérer les micro-entreprises.
Il s'agit de droits forfaitaires qui étaient à l'origine des rémunérations pour service rendu par la Haute autorité de santé. Une remise à plat de la fiscalité du médicament est sans doute nécessaire, mais on ne peut s'engager dans des mesures ponctuelles pour telle ou telle catégorie d'entreprises sans connaître exactement l'impact de la mesure.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques n°s 44 et 251.
Article additionnel après l'article 11 bis
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques n°s 2 rectifié quinquies et 214 visent à supprimer l'assujettissement à la CSG-CRDS des revenus du patrimoine des résidents fiscaux qui ne sont pas affiliés au régime de sécurité sociale en France - c'est le fameux arrêt de Ruyter - ainsi que ceux des non-résidents fiscaux.
Introduit par la loi de finances rectificative 2012, cet assujettissement fait contribuer, depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, des revenus du patrimoine réalisés en France au financement du Fonds de solidarité vieillesse et de la Cades.
J'avais souligné la fragilité, de mon point de vue, de la solution dégagée par le Gouvernement, tout en indiquant que je n'avais pas d'objection, sur le fond, à ce prélèvement, ajoutant qu'il s'agissait d'une perte de recettes de l'ordre de 300 millions d'euros
J'ajoute que le gage est formel, puisqu'il s'agit d'une augmentation des droits tabacs. Avis défavorable
La commission émet un avis défavorable aux amendements n°s 2 rectifié quinquies et 214.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 37 rectifié ter vise le même objet, pour les seuls non-résidents fiscaux. Il est donc sans rapport avec l'arrêt de Ruyter, qui concerne les résidents fiscaux non-affiliés à la sécurité sociale.
Les prélèvements sociaux sur les revenus du patrimoine n'ont pas de caractère contributif, ce sont des impositions de toute nature, qui n'ouvrent pas de droit.
Plus généralement, on peut observer que les plus gros contributeurs à ce titre, même chez les résidents fiscaux, ne sont sans doute pas ceux qui bénéficient ou bénéficieront du Fonds de solidarité vieillesse (FSV). Avis défavorable
M. Gérard Roche. - En tant que rapporteur pour l'assurance vieillesse, je voudrais souligner que le problème a été réglé par la création de sections au sein du FSV : la section 1 à laquelle sont affectés les prélèvements sociaux sur les revenus du patrimoine, concerne les prestations non-contributives. Reste, il est vrai, un différend avec l'Union européenne.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n°37 rectifié ter.
Article additionnel après l'article 12
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques n°s 38, 171 et 415 visent à maintenir le régime transitoire applicable au versement des cotisations par les employeurs relevant des caisses de congés payés. Nous avions évoqué cette question l'an dernier.
Lors de mes auditions préparatoires, j'ai fait le bilan, avec les représentants de l'Union des caisses de France, de la mesure de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015. Ils marquent effectivement une préférence pour le maintien du régime transitoire dans lequel les caisses, et non les employeurs, versent les cotisations dues sur les congés aux Urssaf. Je rappelle que certains secteurs, comme le bâtiment, comptent nombre de petites entreprises qui sont satisfaites du dispositif.
Le régime transitoire reste cependant complexe, puisque les employeurs continuent à verser directement aux URSSAF certaines contributions comme le FNAL.
Je pense que l'article 12 sur les tiers-déclarants pourrait constituer une réponse plus pérenne dans laquelle les caisses verseraient l'ensemble des cotisations aux URSSAF pour le compte des employés. Je suis donc plutôt défavorable à ces amendements, en l'état.
Mme Laurence Cohen. - Pourquoi ne pas demander l'avis du Gouvernement ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Il me semble que sa position devrait être ouverte à une évolution. Je comprends votre position mais elle suppose de revenir sur le fond du dispositif, ce qui devrait être possible d'ici 2018.
Mme Laurence Cohen. - C'est bien pourquoi je suggère d'interroger le Gouvernement : l'amendement pourrait être retravaillé.
M. Alain Milon, président. - Il vaudrait mieux qu'il le soit, dans ce cas, avant la séance.
M. Georges Labazée. - Ces amendements sont logiques. On est entré, en 2011, dans un régime, pourquoi l'interrompre ?
M. Alain Milon, président. - Mais il s'agissait d'un dispositif transitoire.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Et c'est un régime tout de même complexe : les employeurs restent redevables de certaines contributions, et doivent calculer les sommes prévisionnelles, qui sont ensuite régularisées. Il semble difficile de le pérenniser en l'état, d'où mon avis défavorable. Cela dit, je peux évoluer : tout imparfait que soit ce système transitoire, on peut peut-être l'améliorer.
M. Alain Milon, président. - Mais ce ne sera pas faisable en séance.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Certes, et je rappelle qu'il nous reste du temps d'ici à 2018.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques n°s 38, 171 et 415, ainsi qu'aux amendements identiques n°s 42 rectifié et 212 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 224 rectifié bis prévoit qu'il devra être répondu aux observations formulées par une personne sanctionnée pour obstacle à contrôle. Favorable, sous réserve d'une rectification de forme : « après avoir répondu » plutôt que « après qu'il ait été répondu ».
Mme Pascale Gruny. - Soit.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n°224 rectifié bis, sous réserve de sa rectification.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis défavorable à l'amendement n° 225 rectifié bis prévoit que le constat de travail dissimulé devra être contresigné par le directeur de l'organisme de recouvrement. Ce document doit être remis à la personne contrôlée lorsqu'un constat de travail dissimulé a été établi. Le directeur de l'organisme de recouvrement n'est pas sur place. Son contreseing nuirait à la rapidité de la procédure qui vise à sécuriser le recouvrement.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n°225 rectifié bis.
Article additionnel après l'article 14
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 229 rectifié bis tend à moduler les sanctions en cas de travail dissimulé. Le critère du travail dissimulé est l'intentionnalité et non l'erreur. Le fait d'avoir payé des cotisations de travailleur indépendant, moins élevée, ne supprime pas le faux statut. Voyez le contentieux entre Uber et l'Urssaf d'Ile-de-France. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 229 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 227 rectifié bis tend à moduler redressements opérés suite à un défaut de formalisme dans la mise en place des régimes complémentaires d'entreprise.
Le formalisme est souvent lié au droit du travail et son défaut ne peut être lié à un nombre de salariés comme c'est le cas en matière de caractère collectif ou non du régime. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 couvre déjà les cas où certains documents font défaut.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 227 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 228 rectifié bis vise à supprimer la modulation des redressements en matière de protection sociale complémentaire pour les entreprises de moins de 11 salariés.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 prévoit déjà que la modulation ne peut pas être plus défavorable que le redressement appliqué dans les conditions antérieures. Ce serait priver les petites entreprises de la possibilité de modulation. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 228 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis défavorable à l'amendement n° 230 rectifié bis, relatif au régime social des transactions : les indemnités compensatrices de préavis sont une rémunération, il ne semble donc pas nécessaire de le préciser.
Mme Pascale Gruny. - Quand on vit les contrôles, on se dit que les précisions ne nuisent pas.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n°230 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 211 vise à reporter l'entrée en vigueur du titre emploi service agricole (Tesa) au 1er juillet 2018.
La Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (CCMSA) fait effectivement valoir qu'elle a besoin d'un report de 18 mois de cette entrée en vigueur, notamment pour lui permettre de déployer la DSN dans de bonnes conditions.
Le Tesa est en phase de démarrage et son report conduirait à ce que les déclarations soient, paradoxalement, pendant 18 mois, plus complexes pour les plus petites entreprises que pour celles qui auront recours à la déclaration sociale nominative (DSN). Ce report risquerait de nuire très fortement au dispositif lui-même pourtant très utile pour les petites entreprises agricoles.
Dans les faits, le démarrage est d'ores et déjà reporté au 1er juillet 2017, ce qui offre déjà une marge de manoeuvre à la MSA. On peut noter, enfin, que le Tese, équivalent du Tesa pour le régime général, pourtant plus complexe, ne connaîtrait pas de report. Retrait ou défavorable.
La commission demande de retrait de l'amendement n° 211 et émettra, à défaut, un avis défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 226 rectifié bis vise à appliquer la modulation des redressements en matière de protection sociale complémentaire aux contrôles engagés avant le 1er janvier 2016. Ce changement de règle a posteriori pourrait se traduire par une différence de traitement pour les contrôles pour lesquels un redressement a déjà été notifié et ceux pour lesquels un contrôle est toujours en cours.
Ces contrôles peuvent porter sur des régimes complémentaires mis en place avant la généralisation de la complémentaire santé, dans le domaine de la prévoyance par exemple.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 226 rectifié bis.
Article additionnel après l'article 14 ter
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis défavorable à l'amendement n° 223 rectifié bis, qui prévoit la remise d'un rapport sur les modifications et les simplifications qui peuvent être apportées au dispositif relatif à la lutte contre le travail illégal
M. Georges Labazée. - Et de surcroît avant le 30 juin 2016 !
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 223 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis favorable aux amendements de suppression n°s 3 rectifié, 65 et 166, identiques à celui de la commission.
La commission émet un avis favorable aux amendements identiques n°s 3 rectifié, 65 et 166.
M. Georges Labazée. - Notre amendement n° 380 visait à reporter le dispositif au 1er janvier 2020 pour ne pas pénaliser les petites entreprises et les producteurs de tabac en France.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis défavorable, par cohérence.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 380.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Défavorable aux amendements n°s 209, 241 et 402, de suppression de l'article 17, qui prévoit d'augmenter les droits de consommation sur les tabacs à rouler. Comme je l'ai indiqué à plusieurs reprises, je suis favorable à une augmentation de la fiscalité sur le tabac à rouler.
Depuis le plan Cancer, nous savons que la fiscalité est un levier efficace. Le tabac à rouler est le tabac des jeunes, de l'entrée dans le tabagisme. Par ailleurs, les ventes dans le réseau sont reparties fortement à la hausse. Pour des raisons de santé publique, avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques n°s 209, 241 et 402.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 433 vise à porter le minimum de perception de 167 à 175 euros. Je vous propose de solliciter l'avis du Gouvernement.
M. Yves Daudigny. - Nous avons déposé cet amendement pour ouvrir un débat. Je ne suis pas sûr que la solution proposée par cet amendement soit la bonne, mais il faut que la discussion s'engage.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Il pourrait en effet poser un problème de compatibilité avec le droit européen.
La commission convient de demander l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 433.
Article additionnel après l'article 17
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 297 rectifié vise à augmenter dans les départements d'outre-mer la taxe sur les alcools titrant plus de 18 %. Il s'agit notamment de renforcer la lutte contre le syndrome d'alcoolisation foetale (SAF), qui touche particulièrement certains de ces départements.
Il est vrai que la taxation sur ces alcools est particulièrement basse outre-mer, mais je m'en remets sur ce point à notre commission.
Mme Laurence Cohen. - C'est un débat que nous devons avoir. Notre mission à La Réunion nous a fait toucher du doigt les ravages du syndrome d'alcoolisation foetale. Ce n'est pas en apposant un logo sur les bouteilles qu'on règlera ce problème. C'est une question qui appelle, avant tout, un travail de prévention : notre amendement se veut une façon d'ouvrir le débat.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 297 rectifié
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 418 rectifié tend, comme les années passées, à instaurer une taxe sur l'aspartame. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n°418 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 420 rectifié tend à instaurer une taxe sur les amalgames au mercure. La solution est plutôt à rechercher dans une éventuelle interdiction du mercure. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 420 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 417 rectifié tend à instaurer une taxe sur l'huile de palme, de palmiste et de coprah. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 417 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - l'amendement n° 419 rectifié tend à instaurer une taxe additionnelle sur les émissions d'azote des véhicules. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 419 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 196 vise à s'assurer de la prise en compte des contributions financières non directement liées à la vente de médicaments pour l'établissement du plafond maximal de remises accordées par les laboratoires aux pharmacies. Je partage la préoccupation exprimée par les auteurs de cet amendement, et qui rejoint les conclusions d'un récent contrôle de la DGCCRF sur les avantages commerciaux dans le secteur pharmaceutique. Celle-ci relevait en effet que « le manque de lisibilité des pratiques (...) permet parfois de contourner les dispositions du code de la santé publique et du code de la sécurité sociale en matière de remises et d'avantages octroyés par les laboratoires pharmaceutiques aux pharmacies d'officine », et que « les remises sont souvent accordées à leur niveau maximum sur les factures, auxquelles s'ajoutent des avantages commerciaux divers qui doivent, dans certains cas, entrer dans le calcul des taux de remises ».
Je ne suis pas certain cependant que la rédaction proposée permette de répondre à l'objectif de clarification, que je soutiens, et vous propose de solliciter l'avis du Gouvernement.
La commission convient de demander l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 196.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 279 tend à supprimer la scission d'un taux L global en un taux différencié pour la ville et l'hôpital. Nous en avons discuté la semaine dernière. Je m'interroge également sur l'opportunité de créer un taux L différencié pour la ville et pour l'hôpital, au prix d'une complexité supplémentaire. Sagesse.
La commission s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 279.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 298 vise à fixer à 500 millions, au lieu de 600 millions, du seuil de déclenchement du mécanisme W. La commission demande la suppression du mécanisme W : défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 298.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 160 vise à modifier la répartition du montant du taux L entre le chiffre d'affaires des entreprises, qui passerait de 50 à 40 %, et sa progression, qui passerait de 50 à 60 %. Je suis un peu perplexe, car si l'objectif de cet amendement est d'éviter de pénaliser les laboratoires innovants, comme le plaident ses auteurs, il me semble que c'est l'inverse qu'il faudrait faire.
M. Jean-Noël Cardoux. - Passer d'un taux unique négatif à un taux zéro pour la ville et un taux de 2 % pour l'hôpital ne sécurise qu'en apparence. L'essentiel de la consommation médicamenteuse concerne la médecine de ville, l'hôpital n'étant concerné que pour 24 %. Cela revient donc à concentrer l'effort sur certains laboratoires, les plus innovants, puisque c'est le plus souvent à l'hôpital que l'on utilise les traitements les plus innovants.
Sur cette base, l'effort des laboratoires est réparti entre la part de marché des laboratoires et l'évolution de leur chiffre d'affaires. Augmenter le taux relatif à part de marché pénaliserait les laboratoires innovants. En augmentant, à l'inverse, le taux relatif au chiffre d'affaires et en limitant celui relatif à la part de marché, on les favorise.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je pensais qu'il était préférable de taxer davantage le flux...
M. Jean-Noël Cardoux. - Non, car le chiffre d'affaires correspond bien souvent à une innovation appliquée des exercices précédents, qui suit son rythme de croisière. En revanche, la part de marché résulte des démarches faites par les laboratoires pour pousser les produits innovants auprès des hôpitaux.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Il me semble, tout de même, qu'il y a dans l'amendement un problème de rédaction. Sagesse.
M. Yves Daudigny. - Je souscris à l'objectif des auteurs de l'amendement, mais je partage les interrogations du rapporteur. Les laboratoires nous ont montré, lors de nos auditions, que le double taux de zéro et de 2 % était moins favorable que le taux négatif unique. Je suis sceptique. Et il faut se rendre à l'évidence, dès lors que l'on réduit le périmètre de solidarité, ceux qui vont payer paieront plus.
Faut-il considérer tous les médicaments vendus à l'hôpital comme des médicaments innovants ? Il en est dont le prix reste très élevé alors qu'ils remontent déjà à cinq ou dix ans. Ceci pour dire que si la question posée est intéressante, la réponse ne me paraît pas évidente.
La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 160.
Article additionnel après l'article 18
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques n° 8 rectifié et N° 168 rectifié visent à sortir les médicaments génériques de l'assiette de la contribution sur les ventes directes de spécialités pharmaceutiques. Je ne suis pas sûr que modifier l'assiette constitue la bonne réponse. La question relève plutôt d'un débat sur la rémunération des missions de service public des grossistes répartiteurs. D'où mon avis défavorable.
La commission émet un avis favorable aux amendements identiques n°s 8 rectifié et 168 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 269 est de même nature : même avis défavorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 269 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 9 rectifié prévoit un rapport sur la répartition pharmaceutique. Retrait, ou avis défavorable.
M. Yves Daudigny. - Nous le maintenons car nous souhaitons voir s'ouvrir un débat.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 9 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 299 vise à rétablir des sanctions en cas de non-respect du tact et de la mesure en matière de fixation des honoraires. Il est à mon sens préférable de laisser à la négociation conventionnelle le soin de déterminer avec les professionnels de santé le montant des dépassements et à l'Ordre des médecins celui de sanctionner les manquements aux obligations déontologiques. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 299.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements de suppression n° 162 et n° 186 sont identiques à celui de la commission : avis favorable.
La commission émet un avis favorable aux amendements identiques n°s 162 et 186.
Article 20
La commission émet un avis défavorable à l'amendement de suppression n° 300.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 167 vise à supprimer l'alinéa 37 de l'article, qui conditionne l'affectation des excédents de la Caisse nationale de l'assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS) au fonds de réserve des retraites (FRR) à l'existence d'un solde de trésorerie positif de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss).
Je partage la logique poursuivie par cet amendement, selon laquelle l'argent des retraites doit rester aux retraites. Toutefois, tant qu'il persiste un déficit du Fonds de solidarité vieillesse, qui se rattache à notre système de retraite, il ne semble pas choquant que les excédents de la Cnav le compensent partiellement. Il me semblerait plus logique que ces excédents aillent à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades), quitte à diminuer d'autant le versement du FRR, mais comme aucun transfert nouveau à la Cades n'est programmé dans l'immédiat, la solution proposée règle pour partie la question de la dette logée à l'Acoss. D'où mon avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 167.
AMENDEMENTS DES RAPPORTEURS
AMENDEMENTS DE SÉANCE
La réunion est close à 10 h 45.
Loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 - Suite de l'examen des amendements
La réunion est ouverte à 13 h 30.
Au cours d'une deuxième réunion tenue dans l'après-midi, la commission poursuit l'examen des amendements sur le projet de loi n° 106 (2016-2017), adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2017.
AMENDEMENTS DES RAPPORTEURS
Article 27
L'amendement de précision rédactionnelle n° 99 est adopté.
M. Gérard Roche, rapporteur. - Par l'amendement n° 106, nous étendons à tous les régimes d'affiliation la procédure d'examen par la commission nationale des cas de travailleurs handicapés ne satisfaisant pas toutes les conditions de droit commun, procédure auparavant réservée au régime général.
L'amendement n° 106 est adopté.
M. Gérard Roche, rapporteur. - L'amendement n° 107 tire les conséquences de la fusion entre les régimes de retraite de base des artisans et des commerçants.
L'amendement n° 107 est adopté.
L'amendement de coordination n° 113 est adopté.
L'amendement de coordination n° 108 est adopté.
M. Gérard Roche, rapporteur. - L'amendement n° 109 autorise les affiliés au RSI, comme cet article le prévoit pour les affiliés au régime général, à cumuler leur pension d'invalidité avec leur salaire ou leur indemnité de chômage, le temps de retrouver un travail.
L'amendement n° 109 est adopté.
Article 34 quater
L'amendement de clarification rédactionnelle n° 89 rectifié est adopté.
Article 39
L'amendement de précision n° 105 est adopté.
Article 39 bis
L'amendement de coordination n° 97 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avec l'amendement n° 112, nous supprimons l'alinéa 2 de cet article, important, mais dont la rédaction laisse à désirer, pour obtenir du Gouvernement de nouvelles informations.
L'amendement n° 112 est adopté.
L'amendement de coordination n° 98 est adopté.
Article 42
L'amendement de précision n° 102 est adopté.
Article 46
L'amendement de coordination n° 104 est adopté.
L'amendement de correction de référence n° 96 est adopté.
Article 52
L'amendement de coordination rédactionnelle n° 103 est adopté.
M. Alain Milon, président. - Avant de poursuivre, je vous informe que sont déclarés irrecevables, car n'entrant pas dans le champ de la loi de financement de la sécurité sociale, les amendements nos 432 rectifié, 314, 6 rectifié bis, 317, 320, 321, 333, 315, 195 rectifié bis, 202, 305, 306 rectifié et 161 rectifié bis.
Mme Caroline Cayeux, rapporteur. - L'amendement n° 383 revient sur l'une des principales avancées de l'article 27 en supprimant la possibilité, donnée au directeur de la caisse d'allocations familiales, de conférer une force exécutoire à l'accord amiable conclu par des parents non mariés pour fixer le montant de la contribution à l'entretien et à l'éducation de l'enfant. J'y insiste : ce n'est qu'une possibilité, elle n'ôte pas aux parents la faculté de saisir le juge en cas de désaccord, même postérieurement.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 383.
Mme Caroline Cayeux, rapporteur. - On ne peut pas ignorer le nombre d'enfants à la charge du parent débiteur pour déterminer le montant minimal de la contribution à l'entretien et à l'éducation de l'enfant. Je préconise le rejet de l'amendement n° 388.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 388.
Mme Caroline Cayeux, rapporteur. - Faut-il, avec l'amendement n° 384, prévoir une saisine du parquet si les procédures de recouvrement forcé échouent ? Je ne le crois pas : leur échec s'explique plus par l'insolvabilité du débiteur que par sa volonté de se soustraire à ses obligations. De plus, le renvoi à l'article 40 du code de procédure pénale est inapproprié : le directeur d'une caisse d'allocations familiales est un salarié de droit privé.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 384.
Mme Caroline Cayeux, rapporteur. - Comment instituer une aide des caisses aux Français de l'étranger pour le recouvrement des pensions alimentaires ? Nous avons besoin de l'éclairage du Gouvernement sur les amendements nos 385, 386 et 387.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur les amendements nos 385, 386 et 387.
Mme Caroline Cayeux, rapporteur. - Je propose un avis défavorable à l'amendement n° 389 : l'intermédiation de la caisse d'allocations familiales pour le versement des pensions alimentaires est, pour l'heure, restreinte aux cas de violences familiales.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 389.
Mme Caroline Cayeux, rapporteur. - Prévoir que le directeur de la caisse peut émettre un titre exécutoire afin de recouvrer les sommes correspondant à la prise en charge de frais fixés par décision de justice, c'est lui conférer des pouvoirs qui ressortent de la justice. L'amendement n° 390 va trop loin.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 390.
Mme Caroline Cayeux, rapporteur. - Je propose le rejet de l'amendement n° 391 pour les mêmes raisons : il ne revient pas au directeur de la caisse de majorer une pension fixée par décision de justice.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 391.
Articles additionnels après l'article 28
Mme Caroline Cayeux, rapporteur. - Le congé parental vise à promouvoir l'égalité professionnelle entre les femmes et les hommes. Son partage obligatoire en a fait une mesure d'économie supportée par les familles : les pères ne font pas valoir leur droit, souvent parce que la perte de revenu pour le couple serait trop importante. Sagesse sur l'amendement n° 304 rectifié : pourquoi, en effet, ne pas revenir au principe de libre choix ?
La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 304 rectifié.
M. Gérard Roche, rapporteur. -.L'amendement n° 308 facilite l'accès à la retraite anticipée des travailleurs handicapés ne remplissant pas les conditions de droit commun : un taux d'incapacité permanente de 50 % suffirait désormais à rendre éligible au réexamen du dossier, contre 80 % aujourd'hui. Outre que cela entraînerait un engorgement de la nouvelle commission nationale, la procédure de réexamen a été prévue pour les publics dont le degré de handicap élevé empêche tout maintien dans l'emploi au moment de la liquidation de la retraite. Je suggère un avis défavorable.
Mme Annie David. - Avec cet amendement, nous cherchons à réparer une injustice. Depuis la loi du 20 janvier 2014, le critère de la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) ne permet plus de prétendre à une retraite anticipée. Certes, il existe des commissions de recours dans les départements mais tous les travailleurs ne se tourneront pas vers elles.
J'ai rencontré un travailleur atteint de poliomyélite depuis l'âge de deux ans et demi, il n'a jamais fait évaluer son handicap car il n'en avait pas besoin. Qu'il ait à effectuer des démarches est anormal, la retraite anticipée devrait être de droit.
M. Gérard Roche, rapporteur. - Mon amendement n° 81, qui crée un droit à l'évaluation du handicap pour les titulaires de la RQTH, règle cette difficulté...
Mme Annie David. - ... en partie seulement !
M. Gérard Roche, rapporteur. - Les incapacités supérieures à 50 % ouvrent bien droit à la retraite anticipée...
Mme Annie David. - ...mais pas au réexamen du dossier !
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 308.
M. Gérard Roche, rapporteur. - Les amendements nos 169 rectifié bis et 401 sont identiques à mon amendement n° 81 que je viens de présenter, je ne peux que les soutenir.
La commission émet un avis favorable aux amendements identiques nos 169 rectifié bis et 401.
Articles additionnels après l'article 34
M. Gérard Roche, rapporteur. - Les amendements nos 407 et 414 concernent l'assurance vieillesse des ministres des cultes et des congrégations religieuses. Ils paraissent prématurés, le rapport prévu par la dernière loi de financement vient d'être remis à la ministre. Le dispositif paraît, de surcroît, extrêmement large : quelques mois de scoutisme ou de catéchisme parce qu'on aurait été touché par la grâce et l'on serait affilié à un régime de sécurité sociale ?
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 407 et 414.
M. Gérard Roche, rapporteur. - L'amendement n° 245, comme mon amendement n° 88, reporte la date butoir d'entrée en vigueur de la liquidation unique des régimes alignés, la LURA. Je ne peux pas être contre.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 245.
M. Gérard Roche, rapporteur. - Un rapport sur l'harmonisation du calcul des retraites des polypensionnés ? Nous franchissons une première étape avec la LURA dont nous venons de reporter la mise en oeuvre à octobre 2017. Je suggère le rejet de l'amendement n° 311 rectifié.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 311 rectifié.
Article additionnel après l'article 35
M. Gérard Roche, rapporteur. - Pourquoi un rapport sur une pension minimale pour les retraités travailleurs indépendants et agriculteurs ? Il existe le minimum vieillesse pour toutes les personnes de 65 ans et plus, le minimum contributif pour les assurés du RSI et la pension minimale de référence servie par le régime des exploitants agricoles. Je propose un avis défavorable à l'amendement n° 393.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 393.
Article additionnel après l'article 36
M. Gérard Dériot, rapporteur. - L'amendement n° 327 relève du règlement, non de la loi.
Mme Annie David. - Je ne vois pas en quoi. Nous complétons un article du code de la sécurité sociale.
M. Gérard Dériot, rapporteur. - Justement. La disposition que vous prévoyez devrait être prise par voie réglementaire. L'amendement sera certainement déclaré irrecevable au regard de l'article 41 de la Constitution.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 327.
M. Gérard Dériot, rapporteur. - L'inscription d'un établissement sur les listes ouvrant droit à l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante, l'Acaata, est décidée par arrêté ministériel. Les amendements identiques nos 326 et 421, dont la rédaction diffère légèrement de celle des amendements nos 158 rectifié et 329, prévoient, à raison, une information des demandeurs lorsque l'employeur demande l'annulation ou la modification de l'arrêté.
Mme Catherine Génisson. - Merci pour eux !
La commission émet un avis favorable aux amendements nos 326, 421, 158 rectifié et 329.
M. Gérard Dériot, rapporteur. - Sagesse sur l'amendement n° 423 : c'est une demande de rapport...
M. Alain Milon, président. - Mettons-nous à la place du futur gouvernement, il aura beaucoup de rapports à rendre...
La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 423.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Donnons un avis favorable à l'amendement n° 434 du Gouvernement qui apporte diverses précisions sur la prise en charge des consultations psychiatriques pour les victimes d'actes de terrorisme et leurs proches.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 434.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 303 devrait être déclaré irrecevable au titre de l'article 40 de la Constitution.
Mme Annie David. - La prime à la naissance est désormais servie après la naissance. En quoi la verser auparavant accroîtrait la dépense publique ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - En effet, et je suis plutôt favorable au versement antérieur à la naissance, que nous avions voté l'an passé. Je propose un avis favorable sous réserve de sa recevabilité financière.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 303.
Articles additionnels après l'article 38
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je propose le rejet de l'amendement n° 302 : annuler la dette d'un hôpital, quand bien même elle serait jugée illégitime après un audit citoyen, engagerait la responsabilité de l'Etat.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 302.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Laissons le directeur d'établissement de santé organiser le temps de travail et de repos, à défaut d'un accord. Nous ne lui accordons nullement le droit de passer outre les organisations syndicales. Je recommande de donner un avis défavorable à l'amendement n° 335.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 335.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Nous pouvons nous en remettre à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 207 rectifié : son but est d'anticiper l'inscription à l'assurance maladie des Français de l'étranger rentrant dans notre pays pour éviter qu'ils se retrouvent sans protection.
La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 207 rectifié.
Articles additionnels après l'article 38 bis
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Inutile de demander un rapport sur le relèvement des ressources de la CMU-C, la Cour des Comptes en a publié un l'an dernier. Avis défavorable ?
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 424.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Pour une meilleure prise en charge des salariés, mieux vaut qu'ils changent de régime d'affiliation dès qu'ils changent de profession, plutôt que de prévoir, avec l'amendement n° 247, un délai d'un an.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 247.
Article additionnel après l'article 39
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 337 autorise la pratique des IVG par aspiration dans les centres de planification familiale. Je recommande de s'en remettre à l'avis du Gouvernement.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 337.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 270 supprime l'expérimentation de la vaccination par les pharmaciens, que notre commission a approuvée après un long débat.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 270.
Article additionnel après l'article 39 quinquies
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je préfère l'amendement n° 4 rectifié bis à l'amendement n° 255 : passons par une expérimentation avant d'autoriser les infirmiers à vacciner tous les adultes.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 255.
Article additionnel après l'article 39 sexies
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Remettons-nous en à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 4 rectifié bis dont je viens de vous exposer l'objet.
La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 4 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 5 rectifié bis permet aux infirmiers de prescrire des produits de santé. Sa rédaction me paraît particulièrement large, je préconise son rejet.
Mme Nicole Bricq. - Ce n'est pas un bon argument : la notion de dispositifs médicaux, à laquelle viendrait se substituer celle de produits de santé, est tout aussi large.
Mme Catherine Génisson. - Si nous parlons de solutions antiseptiques, cela ne posera aucune difficulté. Cela se pratique d'ailleurs déjà.
M. Alain Milon, président. - Qui voudrait se faire poser un pacemaker par un infirmier ?
M. Georges Labazée. - Il ne s'agit pas de cela !
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 5 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Le médecin du travail n'est pas habilité à prescrire, nous en avons déjà débattu lors de l'examen...
Mme Nicole Bricq. - ... de la loi Travail...
M. Georges Labazée. - ... et de la loi santé auparavant ! La ministre des affaires sociales s'était alors engagée à mettre en place un groupe de travail sur le rôle du médecin du travail dans notre politique vaccinale. L'amendement n° 283 rectifié bis est d'appel : nous aimerions savoir où en est la réflexion.
M. Gilbert Barbier. - Attention : le transfert d'actes médicaux aux médecins du travail, comme aux pharmaciens ou aux infirmiers, posera un problème d'assurance professionnelle. Ils devront se couvrir ; statistiquement, il se produira des accidents. Quelqu'un a-t-il calculé combien cela pourrait leur coûter ? Autant qu'aux obstétriciens ?
Mme Catherine Génisson. - Je soutiens cet amendement. La transformation du médecin du travail en médecin prescripteur est une vraie question. La vaccination sur le lieu de travail étendrait notre couverture vaccinale. Peut-être faut-il décider une expérimentation ?
M. Jean-Marc Gabouty. - Cela renforcerait l'attractivité de cette profession, je vous renvoie à nos discussions sur la loi Travail. Mieux vaut un avis de sagesse de la commission pour que le débat vienne en séance.
M. Alain Milon, président. - Un avis défavorable ne coupe pas court à des discussions dans l'hémicycle.
Mme Évelyne Yonnet. - Le médecin du travail vaccine déjà en entreprise le salarié qui lui apporte un vaccin prescrit par son médecin. Je vous rappelle que nous venons d'adopter un amendement pour autoriser la vaccination par les pharmaciens et les infirmiers !
M. Georges Labazée. - Comme souvent, la circulaire, en l'occurrence celle du 26 avril 1998, est en retrait par rapport à la loi. Cette affaire traîne depuis vingt ans, n'attendons plus.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je suis sensible à vos arguments. Moi qui crois en l'efficacité de la vaccination, je ne peux pas être contre cet amendement. Sagesse.
M. Alain Milon, président. - Soit, mais il faudra parfaire la rédaction : qui sera responsable en cas d'accident : le prescripteur ou celui qui effectue le vaccin ? M. Barbier a posé une bonne question.
Mme Catherine Génisson. - Ce sera une responsabilité partagée ! La même question se pose pour les infirmiers et les pharmaciens, nous en rediscuterons dans l'hémicycle.
La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 283 rectifié.
AMENDEMENTS DES RAPPORTEURS
AMENDEMENTS DE SÉANCE
La réunion est close à 14 h 20.
Loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 - Suite de l'examen des amendements
Au cours d'une troisième réunion tenue dans la soirée, la commission poursuit l'examen des amendements sur le projet de loi n° 106 (2016-2017), adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2017.
La réunion est ouverte à 19 h 25
M. Alain Milon, président. - Les amendements nos 28 rectifié et 271 rectifié n'entrent pas dans le champ des lois de financement de la sécurité sociale et doivent être déclarés irrecevables.
EXAMEN DES AMENDEMENTS DES RAPPORTEURS
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Je souhaite que la commission retire son amendement n° 102 qui prévoyait un fonds de 50 millions pour les actions d'insertion des départements. Or, cette imputation sera faite à l'occasion du projet de loi de finances.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Je souhaite également vous proposer une nouvelle rédaction de l'amendement n°105 afin d'aménager les conditions de généralisation du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (Cpom) aux établissements accueillant des personnes handicapées. La contractualisation imposée à ces établissements avant la définition de la réforme tarifaire, qui ne sera mise en oeuvre qu'en 2017, voire en 2018, nécessite un dialogue raisonné et équilibré entre les établissements et l'autorité tarifaire. Ce dialogue ne devra pas durer plus d'un an, voire deux pour les Cpom régionaux.
M. Yves Daudigny. - Nous nous abstenons.
Mme Annie David. - Nous aussi.
L'amendement n° 105 est ainsi rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 451 permet au directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie de porter à la connaissance des caisses de sécurité sociale toute décision d'interdiction d'exercice frappant un professionnel de santé.
Mme Catherine Génisson. - N'est-ce pas le rôle des ordres professionnels ? Pourquoi donner la primauté à la sécurité sociale alors qu'on se plaint de son immixtion dans tous les domaines ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Il faut privilégier l'efficacité. Je ne suis pas sûr que ce serait le cas si nous chargions les ordres professionnels de ce rôle.
M. Georges Labazée. - Vous avez raison.
Mme Annie David. - Nous nous abstenons.
L'amendement n° 451 est adopté.
EXAMEN DES AMENDEMENTS DE SÉANCE
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'article 40 prévoit l'expérimentation par l'assurance maladie du financement de consultations pour prendre en charge des jeunes chez lesquels des signes précoces de mal-être ont été repérés. De nombreux freins rendent particulièrement difficile le recours aux soins de santé mentale de première intention pour les jeunes en souffrance. Or, il est important de repérer le plus en amont possible l'apparition de ces symptômes d'une maladie somatique ou susceptibles de causer des difficultés d'inclusion sociale.
Cette expérimentation permettra de disposer d'éléments d'appréciation sur l'opportunité d'un financement par la sécurité sociale des actes effectués par des psychologues cliniciens. Les actes des psychiatres sont déjà remboursés par l'assurance maladie et le dispositif n'a pas vocation à s'appliquer directement aux patients présentant des situations cliniques plus complexes : ils continueront bien sûr à être orientés vers des consultations en psychiatrie. L'intégration des psychiatres dans le champ de l'expérimentation ne me semble pas pertinente, d'où mon avis défavorable aux amendements nos 10 rectifié, 150 rectifié bis, 248 rectifié, 11 rectifié, 151 rectifié bis, 12 rectifié, 152 rectifié ter, 338 et 183 rectifié bis.
Mme Catherine Génisson. - J'entends bien votre argumentation, mais quid de l'alinéa 2 de cet article qui dit : « Dans le cadre de ces expérimentations, les médecins peuvent, après évaluation, orienter vers des consultations de psychologues libéraux(...) » ? Pourquoi ne pas citer les pédiatres et les pédopsychiatres ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Il s'agit d'une expérimentation qui nécessitera, bien sûr, des ajustements.
M. Philippe Mouiller. - Les psychiatres sont exclus de l'expérimentation.
M. Alain Milon, président. - Dans mon rapport, j'avais proposé que l'on commence par les psychologues. Il faut une démarche progressive pour éviter le rejet des patients qui, dès qu'on parle de psychiatres, vous répondent qu'ils ne sont pas atteints de troubles mentaux.
Mme Catherine Génisson. - Notre commission d'enquête « Dérives thérapeutiques et dérives sectaires : la santé en danger » avait auditionné Bernard Accoyer qui avait présenté un amendement sur la professionnalisation des psychologues libéraux. Cet article ne me satisfait pas vraiment.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Nous cherchons à toucher les familles qui ne se rendent pas spontanément chez les pédopsychiatres : il faut donc viser les médecins scolaires et les généralistes qui pourront, alors, adresser le patient à un psychiatre. Il faut surtout que l'enfant entre dans le circuit de soins.
M. Gérard Roche. - Comme il n'y a pas de pédopsychiatres, l'expérimentation serait vite terminée si elle les incluait.
Mme Laurence Cohen. - Nous sommes favorables à ces amendements.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 10 rectifié, 150 rectifié bis, 248 rectifié, 11 rectifié, 151 rectifié bis, 12 rectifié, 152 rectifié ter, 338 et 183 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je suis défavorable aux amendements nos 249 rectifié et 429 qui précisent que tous les intervenants des centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (Caarud) sont autorisés à délivrer des médicaments.
L'amendement n° 249 rectifié est retiré.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 429.
Article additionnel après l'article 41
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques nos 176 rectifié bis et 379 rectifié et l'amendement n° 250 rectifié permettent aux centres de soins d'accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa) de délivrer des médicaments en l'absence de médecin ou de pharmacien. Les Csapa et les Caarud se recoupent en partie sans être véritablement identiques. L'objectif louable est de permettre un meilleur accès aux soins. Cependant, ces amendements posent la question de la responsabilité médicale. Les modalités selon lesquelles les Csapa sont autorisés à délivrer des médicaments sont aujourd'hui encadrées par voie réglementaire. Je vous propose donc de demander l'avis du Gouvernement sur ces trois amendements.
M. Gilbert Barbier. - Les médecins et les pharmaciens des Csapa devront désigner les personnes habilitées à délivrer les médicaments, mais il ne faut pas que tous les employés de ces centres puissent le faire.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Plusieurs personnes devront être agréées.
Mme Catherine Génisson. - Je suis tout à fait d'accord avec M. Barbier.
Mme Élisabeth Doineau. - A-t-on bien précisé la même chose pour les Caarud ?
M. Yves Daudigny. - À l'article 41, il est indiqué qu'un décret précise les modalités d'application de cette disposition. Il faudrait qu'il en soit de même ici.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je suis d'accord avec M. Barbier : la permanence des soins implique la désignation de personnes agréées. Un décret devra déterminer les conditions de nomination de ces personnes dans les Csapa et dans les Caarud.
M. Gilbert Barbier. - il est souvent reproché aux hôpitaux de délivrer des ordonnances sans nom. Les médecins et les pharmaciens devront désigner les personnes habilitées à donner les médicaments.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur les amendements nos 176 rectifié bis, 379 rectifié et 250 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Afin de garantir leur indépendance, l'amendement n°309 interdit tout intéressement des médecins prescripteurs par les entreprises pharmaceutiques. L'absence de conflit d'intérêt est bien sûr souhaitable mais le Gouvernement devra nous dire quel est l'état des pratiques en la matière.
La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 309.
Articles additionnels après l'article 42
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques nos 206 rectifié et 339 permettent aux orthophonistes de prescrire des substituts nicotiniques. La loi de modernisation de notre système de santé a permis la prescription de substituts nicotiniques par les sages-femmes et les kinésithérapeutes. Il paraît difficile d'aller au-delà sans se poser la question de l'extension de cette possibilité à toutes les professions de santé. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 206 rectifié et 339.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 268 rectifié pose une question de fond sur l'organisation des transports héliportés et l'accès aux services dans des temps adéquat. Néanmoins, cet amendement a-t-il réellement sa place dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale puisqu'il relève plus de l'organisation des soins que de l'assurance maladie ? Sagesse.
Mme Annie David. - Cet amendement n'est-il pas irrecevable ?
M. Alain Milon, président. - C'est aux médecins de décider si leur patient doit être héliporté ou non.
Mme Catherine Génisson. - L'hélicoptère n'est pas toujours la bonne solution pour répondre à l'urgence : bien souvent, les conditions météorologiques empêchent les vols.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - D'où ma position de sagesse.
M. Gilbert Barbier. - Il s'agit d'une des attributions de l'ARS. Suivant les régions, les décisions peuvent différer.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement prévoit que l'ARS organise les transports sanitaires au niveau régional et que l'accès aux urgences doit prendre moins de trente minutes, ce qui n'est pas toujours évident.
M. Alain Milon, président. - L'exposé des motifs vise uniquement les transports en CHU.
M. Daniel Chasseing. - L'hélicoptère est un moyen très performant, notamment pour les accidents neurologiques. Mais seuls sont visés les CHU.
M. Gérard Roche. - Il s'agit d'un problème de régulation médicale qui n'a rien à faire dans une loi de financement.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je propose donc un avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 268 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 221 supprime le tiers payant généralisé. Ce sujet a déjà été largement débattu.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Mme la ministre va devoir mettre ses actes en accord avec ses déclarations.
Mme Évelyne Yonnet. - Il serait insensé de voter cet amendement alors que nous venons d'en décider autrement. La plupart des Français attendent le tiers payant. Pourquoi revenir sur une discussion que nous avons déjà eue ?
M. Alain Milon, président. - N'avez-vous pas supprimé la défiscalisation des heures supplémentaires ?
Mme Évelyne Yonnet. - Ne comparez pas ce qui n'est pas comparable !
M. Gérard Roche. - Il serait peu compréhensible que le Sénat revienne sur cette réforme avant l'élection présidentielle.
Mme Catherine Génisson. - Si d'aventure vous êtes élus, vous serez libres de supprimer cette réforme.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je m'en remets à l'avis de la commission : pour moi, il s'agit d'un coup d'épée dans l'eau. Attendons de voir les programmes qui seront présentés lors de l'élection présidentielle.
M. Daniel Chasseing. - J'ai signé et amendement car, depuis très longtemps, j'accepte le tiers payant lorsque les patients m'en font la demande. Cette loi a donc été complètement inutile.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 221.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 428 propose un rapport sur le coût du non recours. Chaque année les rapports du fonds CMU abordent cette question. Évaluer le coût du non recours s'avère particulièrement difficile ; il serait préférable de fixer des objectifs de lutte contre le non-recours et de simplifier les procédures. La Cour des comptes l'avait d'ailleurs dit dans son rapport sur le fonds CMU. Avis défavorable.
Mme Évelyne Yonnet. - Nous avons déjà voté huit rapports. Celui-ci serait très intéressant.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Nous connaissons déjà le coût des non recours pour les différentes prestations. Une compilation serait inutile.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 428.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n°425 prévoit un rapport sur la prise en charge du coût des pathologies liées aux sels d'aluminium dans les vaccins. Avis défavorable.
M. Georges Labazée. - Je suis favorable à cet amendement.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n°425.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques nos 266 rectifié et 240 rectifié précisent que le bénéfice de l'avantage financier maternité ou paternité des médecins pourra être ouvert par voie conventionnelle à tous les professionnels, quel que soit leur secteur d'exercice. Ces amendements sont satisfaits par les amendements identiques nos 131, adopté la semaine dernière par la commission, 194 rectifié et 340 dont la rédaction est plus satisfaisante puisqu'ils visent tous les secteurs d'exercice et toutes les pratiques tarifaires. Cela dit, la commission des finances ne s'est pas encore prononcée sur la recevabilité financière de tous ces amendements.
M. Jean-Louis Tourenne. - Lorsqu'on propose une dépense supplémentaire, on peut échapper à l'article 40 en augmentant la taxe sur les tabacs.
M. Alain Milon, président. - Ce n'est pas tout à fait cela : s'il est possible de compenser les pertes de recettes en augmentant la taxe sur les tabacs, il est interdit de le faire pour les dépenses supplémentaires.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 266 rectifié et 240 rectifié.
La commission émet un avis favorable aux amendements identiques nos 194 rectifié et 340.
Article additionnel après l'article 43
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - En cas de dépassement d'honoraires, les directeurs d'organismes d'assurance maladie peuvent prononcer des sanctions. L'amendement n°342 prévoit qu'un décret fixera le plafond de dépassement. Il ne paraît pas opportun de définir un tel plafond pour tous les professionnels. En outre, ce plafond est prévu dans le cadre du contrat d'accès aux soins (CAS). Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 342.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 341 sanctionne les établissements de santé pratiquant des dépassements d'honoraire dans le cadre d'une mission de service public. Cette disposition n'apparaît pas nécessaire, dans la mesure où l'absence de dépassements d'honoraires est l'une des conditions pour l'attribution du label du service public hospitalier. Avis défavorable.
Mme Catherine Génisson. - Mais le service public hospitalier a le droit d'avoir un secteur privé.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement vise les établissements de santé privés.
Mme Catherine Génisson. - Dans ce cas, les dépassements sont déjà impossibles !
M. Yves Daudigny. - Effectivement, depuis la loi santé.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - D'où ma demande de retrait ou, à défaut, mon avis défavorable.
Mme Laurence Cohen. - Je maintiendrai mon amendement pour que nous puissions en débattre en séance.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 341.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 376 rectifié étend la responsabilité des sociétés mères et des sociétés holding aux fraudes aux cotisations sociales commises par les employeurs dont elles assurent le contrôle. Ce dispositif paraît a priori de bon sens. Eu égard au devoir de vigilance que doivent exercer les sociétés mères sur les employeurs qu'elles contrôlent, il paraît normal que leur responsabilité soit engagée en cas de fraudes aux cotisations sociales. Je souhaite l'avis du Gouvernement.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 376 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 301 conditionne le renouvellement des autorisations d'un établissement au respect des tarifs opposables. Nous avons déjà eu ce débat à l'occasion de la loi santé. Le Sénat souhaite qu'il n'y ait de tarifs opposables que pour les missions de service public, mais le Gouvernement a préféré les supprimer au profit du label service public hospitalier. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 301.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 213 rectifié quater étend aux chirurgiens-dentistes, aux sages-femmes et aux auxiliaires médicaux la possibilité de prévoir, par voie conventionnelle, un avantage financier en cas de maternité ou de paternité. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n°213 rectifié quater.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 141 rectifié bis propose une étude d'impact sur les dispositions conventionnelles qui peuvent avoir des conséquences importantes sur le fonctionnement des établissements de santé. Je crains que le caractère systématique d'une telle étude n'entrave le déroulement des négociations au point de gripper la procédure conventionnelle. Avis défavorable.
Mme Évelyne Yonnet. - On aurait également pu parler d'état des lieux.
M. Alain Milon, président. - Les synonymes au mot « rapport » sont innombrables !
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 141 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques nos 1 rectifié quater, 177 rectifié sexies et 242 rectifié proposent d'encadrer le conventionnement des médecins dans les zones sur-denses.
Notre commission s'est déjà prononcée sur ce dispositif à l'occasion de la loi santé. Notre position n'a pas varié : pour réguler les conditions d'exercice des médecins, il nous semble préférable de passer par la voie conventionnelle plutôt que d'imposer des mesures coercitives. Nous avions proposé d'obliger les partenaires conventionnels à négocier sur le conventionnement à l'assurance maladie des médecins libéraux dans les zones sous-denses et sur-denses. Adoptée par le Sénat, cette mesure n'avait malheureusement pas été retenue par l'Assemblée nationale. Compte tenu de l'importance du sujet, je propose qu'une mission soit confiée à la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) pour évaluer l'efficacité des dispositifs incitatifs mis en place depuis quelques années pour attirer les médecins dans les zones sous-denses. Cela devrait nous permettre d'y voir plus clair. Plusieurs de nos collègues présidents de conseils départementaux ont mené ce type de politique avec succès. En revanche, dans mon département - et dans d'autres aussi - la situation n'est pas aussi satisfaisante. Une évaluation des pratiques s'impose et pourrait donner lieu à un recensement des bonnes pratiques. La question n'est pas d'interdire l'installation mais de la favoriser dans les zones sous-denses.
M. Alain Milon, président. - Dans sa grande sagesse, le président de la Mecss a accepté votre proposition.
M. Daniel Chasseing. - Ces amendements ne sont pas très contraignants, mais ils pourraient faire augmenter la clientèle dans certains secteurs. De plus, des médecins pourraient s'installer en périphérie immédiate des zones sur-denses. Peut-être n'aurais-je pas dû cosigner un de ces amendements.
Mme Élisabeth Doineau. - Il faudrait recenser toutes les mesures prises par l'État et par les collectivités pour parvenir à un véritable plan Marshall contre la désertification médicale. Je n'ai pas signé ces amendements car je crains des effets pervers : des installations en périphérie des zones sur-denses et des ventes de clientèles dans ces zones à des montants astronomiques.
Mme Catherine Génisson. - L'intervention de la Mecss serait bienvenue. On oublie cependant le rôle de la faculté de médecine : les étudiants doivent faire des stages chez les généralistes. C'est sans doute la clé du succès.
M. Jean-Louis Tourenne. - Depuis des années, nous dénonçons la désertification médicale. Les mesures mises en place jusqu'à présent n'ont pas donné de bons résultats. Le temps n'est plus aux études mais à l'action, d'où mon amendement.
M. Gilbert Barbier. - Si nous délimitons des zones sur-denses, les généralistes viendront s'installer juste à côté. On ne pourra pas leur interdire de soigner des patients qui viendront de ces zones. En outre, ce n'est pas parce qu'on empêchera une femme médecin de s'installer à Nice qu'elle vissera sa plaque dans l'Allier.
Mme Catherine Génisson. - J'avais dit en son temps à Bernard Kouchner qu'il était beaucoup plus difficile d'inciter que d'interdire. Sur 19 000 étudiants en médecine, 5 000 se destinent à la médecine générale. N'allons pas les décourager avec ces amendements. En outre, nous payons aujourd'hui la baisse du numerus clausus décidé il y a une bonne dizaine d'années.
Mme Élisabeth Doineau. - Certains médecins s'installeront quand même dans les zones sur-denses car ils savent que leurs clients payeront même s'ils ne sont pas remboursés.
M. Alain Milon, président. - Comment imaginer interdire aux médecins qui veulent s'installer en Provence de le faire, alors que nous-même y avons nos cabinets ?
M. Yves Daudigny. - Je vis dans une zone sous-dense : le problème est grave mais une mesure d'autorité ne s'impose pas pour autant. Confions à la Mecss le soin de creuser le sujet.
M. Gérard Roche. - La désertification médicale mériterait un grand débat en séance, plutôt d'une demi-heure à l'occasion du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Les médecins doivent venir à la table des négociations pour proposer une solution. Mais sans doute faut-il les y encourager par ces amendements.
M. Georges Labazée. - Je suis partisan de la méthode employée par la jeune démocratie espagnole : les généralistes qui sortent de l'université de Saragosse sont nommés pendant cinq ans dans les hautes vallées des Pyrénées espagnoles : cela se passe très bien. C'est en quelque sorte la contrepartie de la prise en charge de leurs études.
M. Alain Milon, président. - Il s'agit de médecins salariés.
Mme Catherine Génisson. - Et ils perçoivent des salaires de misère.
M. Alain Milon, président. - Je ne peux laisser dire que les études de médecine coûtent cher alors que les étudiants en médecine sont largement mis à contribution dans les hôpitaux. En outre, toutes les études coûtent cher : faudrait-il que les étudiants en droit compensent par leur travail le coût de leurs études ?
Enfin, le Vaucluse n'est pas une zone sur-dense : à Gordes, à Ménerbes et ailleurs encore, il n'y a plus de médecins.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 1 rectifié quater, 177 rectifié sexies et 242 rectifié.
AMENDEMENT DU RAPPORTEUR
AMENDEMENTS DE SÉANCE
La réunion est close à 20 h 30.
Mercredi 16 novembre 2016
- Présidence de M. Alain Milon, président -Loi de finances pour 2017 - Mission « Régimes sociaux et de retraite » - Examen du rapport pour avis
La réunion est ouverte à 9 h 30.
M. Alain Milon, président. - Nous examinons le rapport de Mme Agnès Canayer concernant l'avis de notre commission sur la mission « Régimes sociaux et de retraite ».
Mme Agnès Canayer, rapporteur pour avis. - Il me revient d'ouvrir nos débats relatifs au projet de loi de finances pour 2017 en vous présentant le premier des huit avis budgétaires de notre commission. Il concerne la mission « Régimes sociaux et de retraite » qui regroupe les subventions d'équilibre que l'État verse à onze régimes spéciaux de retraite, parmi lesquels quatre sont significatifs pour nos finances publiques : le régime de la SNCF, le régime des mines, le régime des marins et celui de la RATP. La mission regroupe, en effet, trois programmes :
- le programme 198, relatif aux « Régimes sociaux et de retraite des transports », qui comprend les subventions versées à la branche vieillesse des régimes spéciaux de la SNCF et de la RATP mais aussi celles que reçoivent toute une série de petits régimes en voie d'extinction ;
- le programme 197 concerne le « Régime de retraite et de sécurité sociale des marins » qui comprend uniquement la subvention d'équilibre versée par l'État à la branche vieillesse de l'Établissement national des invalides de la marine (Enim). J'avais évoqué plus spécifiquement ce régime l'année dernière alors qu'il était en voie de renégociation de sa COG avec l'État. Mon rapport cette année présentera un encadré sur la mise en oeuvre de cette COG ;
- le programme 195, enfin, relatif aux « Régimes de retraite des mines, de la SEITA et divers », réunit les crédits consacrés à des régimes en extinction rapide et aux caractéristiques démographiques extrêmement dégradées.
Avant de vous présenter les évolutions des crédits budgétaires au sein de cette mission, et comme nous sommes parallèlement cette semaine en plein examen du PLFSS pour 2017, il m'a semblé utile de vous resituer plus précisément ces onze régimes spéciaux au sein de notre système de retraite.
Notre rapporteur pour la branche vieillesse, Gérard Roche, a en effet très justement rappelé hier, lors de la discussion générale, l'absence de réformes structurelles menées par ce Gouvernement concernant la convergence des régimes de retraite du secteur public et des régimes spéciaux avec les régimes alignés du privé.
Non sans ironie, c'est d'ailleurs en 2017 que va commencer à s'appliquer, au sein des régimes spéciaux de la SNCF et de la RATP, le relèvement de l'âge de départ à la retraite de deux ans prévus par la réforme de 2010... Il était temps ! J'y reviendrai.
Alors qu'il est souvent négligé dans le débat public sur les retraites, le poids de la dépense publique pour équilibrer ces différents régimes spéciaux est considérable.
Le système des retraites dans son ensemble verse, chaque année, 300 milliards d'euros de prestations :
- 225 milliards d'euros de prestations servies par les régimes obligatoires de base des secteurs public et privé, sachant que les régimes du secteur public sont intégrés et prennent en charge à la fois la base et la complémentaire. C'est le champ de la prévision de dépenses de la branche vieillesse que nous votons dans le PLFSS ;
- 75 milliards d'euros servis par les régimes obligatoires complémentaires des salariés du privé, l'Agirc-Arrco, sur lesquels nous ne nous prononçons pas.
Parmi les 225 milliards d'euros de prestations relevant du champ du PLFSS :
- 140 milliards d'euros sont versés par les régimes de base du secteur privé ;
- 68 milliards par les régimes de la fonction publique : 51 milliards pour les fonctionnaires de l'État dont les militaires, c'est le périmètre du compte d'affectation spéciale (CAS) « Pensions » au sein du budget de l'État, sur lequel il ne serait pas inutile, à l'avenir, que notre commission puisse rendre un avis et 17 milliards pour les fonctionnaires territoriaux et hospitaliers, gérés par la Caisse nationale des agents des collectivités locales (CNRACL) ;
- enfin environ 17 milliards d'euros, au titre des autres régimes spéciaux : 4,5 milliards d'euros de prestations servies pour les électriciens et gaziers dont le régime de retraite est équilibré par le prélèvement sur les factures d'énergie de la contribution tarifaire d'acheminement pour 1,5 milliard d'euros et 9,1 milliards d'euros par les régimes spéciaux dont les subventions d'équilibre sont votées dans le cadre de la mission « Régimes sociaux et de retraite ». Le reste du montant se répartit au sein de l'archipel des régimes spéciaux de retraite. Je vous rappelle que notre système de retraites compte 35 régimes de base distincts !
Vous le constatez donc, les crédits de cette mission ne couvrent qu'une partie des subventions ou prélèvements publics permettant d'équilibrer les régimes spéciaux qui sont largement déficitaires en raison, à la fois, d'un déséquilibre démographique, mais aussi, il faut le dire, d'avantages vieillesse exorbitants du droit commun et qui ne sont pas tous justifiables.
Alors que le rapport « cotisants/retraités » du régime général est de 1,3 -ce qui pose déjà vous le savez un problème de soutenabilité financière du régime-, il n'est que d'environ 0,9 pour la RATP, de 0,55 pour la SNCF et de 0,2 pour le régime des marins. Ces régimes sont donc dans l'incapacité de s'autofinancer.
En 2017, les crédits de la mission « Régimes sociaux et de retraite » atteindront un montant de 6,25 milliards d'euros, soit une baisse de 1,1 % par rapport à 2016 (6,32 milliards d'euros). Cette dépense est à comparer aux 9,1 milliards d'euros de prestations servies par ces régimes. Si ces prévisions se réalisaient, il s'agirait de la quatrième année consécutive de baisse pour cette mission qui a atteint un pic en 2014 avec 6,51 milliards d'euros. Entre 2006 et 2014, ses crédits avaient connu une croissance de 45 % à mesure que la situation démographique des régimes subventionnés se dégradait avec l'arrivée à la retraite des générations du « baby-boom ».
Comme l'année dernière, trois facteurs expliquent cette diminution :
- la faible revalorisation du montant des pensions en 2016 et 2017 du fait de la faiblesse de l'inflation et du report de la date de revalorisation des pensions du 1er avril au 1er octobre ;
- la baisse du volume des prestations servies par les régimes fermés, en raison de la diminution du nombre d'effectifs ;
- enfin les hausses progressives de 0,3 point des parts salariales et patronales des cotisations d'assurance vieillesse, décidées en 2012 et 2014 et transposées, la même année, aux régimes de la SNCF et de la RATP.
Les cotisants de ces deux régimes sont toutefois soumis à un taux de cotisation vieillesse supérieur à celui des salariés du privé (7,30 % en 2017) : 8,52 % à la SNCF et 12,50 % à la RATP.
Ils continuent de bénéficier de conditions avantageuses de départ à la retraite. En 2015, l'âge de départ à la retraite dans ces régimes spéciaux demeurait encore de 56 ans et 9 mois à la SNCF et de 54 ans et 8 mois à la RATP.
Sous le précédent quinquennat, deux réformes avaient été entreprises pour faire progresser ces régimes vers les règles du droit commun.
La réforme des régimes spéciaux, entrée en vigueur au 1er juillet 2008 avait, tout d'abord, modifié les modalités de calcul des pensions des personnels des entreprises de transports publics. La durée d'assurance requise pour le bénéfice de la pension à taux plein est progressivement alignée sur celle en vigueur pour les fonctionnaires de l'État (passant de 150 à 166 trimestres en 2018) et le montant des pensions est désormais indexé sur l'inflation et non plus sur les salaires.
De plus, la réforme de 2010 a relevé de deux ans l'âge d'ouverture du droit à pension de retraite et la durée de service requise pour l'obtention d'une pension. Elle entre en vigueur à partir du 1er janvier 2017 dans les deux régimes.
A la SNCF :
- pour les mécaniciens (le personnel roulant), la pension de retraite actuellement accordée à partir de l'âge de 50 ans, après 15 ans de service, le sera à partir de 52 ans pour les agents nés à compter de 1972, la durée de service requise étant portée à 17 ans de service à partir du 1er janvier 2022 ;
- pour les agents sédentaires, la pension de retraite actuellement accordée à partir de 55 ans après 25 années de service, le sera à partir de 57 ans pour les agents nés à compter de 1967, la durée de service requise étant portée à 27 ans de service à partir du 1er janvier 2022.
La caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF recevra, en 2017, une subvention de 3,3 milliards d'euros pour 5,2 milliards d'euros de prestations qui seront versées. Les cotisations prélevées représentent un montant de 2 milliards d'euros, soit environ 40 % du montant des prestations. Cette caisse assure 270 000 pensionnés pour 152 000 cotisants environ.
A la RATP : l'âge de départ sera porté à 52 ans pour les personnels d'exécution nés à compter de 1972, à 57 ans pour les personnels de maîtrise nés à compter de 1967 et à 62 ans pour les cadres nés à compter de 1962, la durée minimale de service pour l'attribution des pensions des personnels d'exécution et de maîtrise étant progressivement portée de 25 à 27 annuités entre 2017 et 2022.
La caisse de retraites du personnel de la RATP, avec ses 48 000 pensionnés et ses 42 000 cotisants en 2016, subit un moindre déséquilibre démographique. Elle recevra, en 2017, une subvention de 680 millions d'euros, en hausse de 4,3 % par rapport à 2016.
L'année 2017 devrait donc marquer une étape dans la convergence de ces deux régimes avec les autres régimes de retraite, ce qui est souhaitable. Comme je le dis depuis trois ans maintenant, s'il apparaît logique que l'État accompagne l'extinction des régimes fermés de même que celui des marins, dont la pénibilité appelle un traitement différencié, la persistance de règles aussi avantageuses dans certains régimes brouille le message sur l'effort nécessaire que nos concitoyens ont déjà accompli depuis 1993 et qu'ils devront encore fournir pour ramener durablement notre système de retraite à l'équilibre.
Depuis 2014, le comité de suivi des retraites évalue notre système de retraite au regard de trois grands critères : la soutenabilité financière, le niveau de vie des retraités et l'équité du système. Cette année encore, il a pointé que le principal problème demeurait celui de l'équité entre les régimes. Une accélération du relèvement des bornes d'âge pour les agents de la SNCF et de la RATP aurait pu être entreprise pendant ce quinquennat ! Le Gouvernement n'aura rien fait en la matière. Cette mesure aurait pourtant permis de rendre plus légitime la subvention que verse l'État, chaque année, à ces régimes de retraite.
Les crédits de la mission « Régimes sociaux et de retraite » étant indispensables au financement des régimes de retraite concernés, je vous demande de donner un avis favorable à l'adoption de ces crédits pour 2017, assortie comme l'an passé d'une réserve concernant les règles de départ à la retraite des régimes de la SNCF et de la RATP, encore trop éloignées du droit commun. Je vous remercie.
M. Dominique Watrin. - Ce rapport est à charge contre les régimes spéciaux de retraite mais je retiens quelques points importants. Les cotisants des régimes de la SNCF et de la RATP ont des taux de cotisation plus élevés que ceux des autres régimes de retraite. Par ailleurs, la réforme de ces régimes est engagée, même si ses effets ont été différés dans le temps par rapport au régime général ou à ceux de la fonction publique, que ce soit sur l'âge légal, la durée d'assurance ou les montants des pensions. Enfin, vous considérez que les personnels roulants de la SNCF ou de la RATP, les mécaniciens, bénéficient d'avantages exorbitants. Je rappelle qu'ils ont des servitudes de services tout à fait particulières avec le travail le dimanche, le travail de nuit...
Mme Françoise Gatel. - Et les infirmières, les boulangers ?
M. Dominique Watrin. - Ce ne sont pas les seuls, mais c'est un élément explicatif historique de cette situation. La charge de la rapporteure contre ces régimes me paraît donc exagérée. Mais j'ai une question sur le régime des mines. Je comprends que cette mission recouvre la subvention d'équilibre de l'Etat au régime de retraite des mineurs, destinée à compenser son déséquilibre démographique. Elle augmente donc au fil du temps. Mais le régime minier comporte également tout un système de santé et notamment un réseau de praticiens extrêmement dense, en particulier dans la région Nord-Pas-de-Calais. Celui-ci est soumis à un certain nombre de contraintes liées à la convention d'objectif et de gestion entre l'État et la Caisse autonome nationale de sécurité sociale dans les mines (CANSSM). Ces contraintes conduisent à réduire l'offre de soins du régime minier qui est pourtant ouvert à toute la population, sans dépassement d'honoraires et sans avance de frais. Je voulais donc savoir dans quel document budgétaire il était possible de retrouver les dépenses et les produits de fonctionnement du régime minier et de ses établissements de santé, mais aussi les recettes tirées des excédents des pharmacies appartenant à ce réseau. Le nombre des pharmacies du régime minier diminue en raison d'une politique consistant à refuser leur ouverture lorsqu'une pharmacie libérale pouvant accueillir les assurés du régime minier est déjà présente sur le territoire. Ceci créé une perte de recettes pour le régime minier. Ce n'est peut-être pas dans le champ de la mission mais je souhaiterais savoir où trouver cette information.
M. Michel Forissier. - Je me réjouis de ce rapport qui nous rappelle certaines évidences parfois oubliées. À la différence de notre collègue Dominique Watrin, l'intervention de notre rapporteur me semble équilibrée, puisqu'elle l'a conclue en nous demandant de voter les crédits de cette mission, indispensables au bon fonctionnement de ces régimes, tout en constatant le problème d'équité que soulèvent les règles des régimes spéciaux de la SNCF et de la RATP. Je vois donc, au contraire, le réalisme de ce rapport qui souligne la nécessité de tendre vers l'équité de tous les Français en fonction des postes et non des statuts. Nous disposons désormais d'un certain nombre d'outils comme le compte personnel de prévention de la pénibilité qui s'intéresse aux conditions de travail. La retraite est une autre étape de la vie. Il convient de tendre, pas forcément du jour au lendemain, vers une équité entre les régimes et les retraités.
M. Alain Milon, président. - Pour répondre à notre collègue Dominique Watrin sur les caisses de secours du régime minier : les informations souhaitées sont disponibles dans les annexes du PLFSS qui présentent les comptes des différents régimes.
Mme Agnès Canayer, rapporteur pour avis. - Ce rapport se base sur des données objectives. Les réformes engagées le sont effectivement depuis 2008 et 2010, sous le précédent quinquennat. S'agissant de l'utilisation du terme exorbitant, je l'entendais au sens juridique, c'est-à-dire exorbitant du droit commun. Enfin, je vous confirme que ce rapport ne porte que sur les dépenses de retraite du régime minier et non sur les dépenses de santé. Je vous renvoie, comme l'a dit le président, aux annexes du PLFSS.
M. Alain Milon, président. - Je mets aux voix les conclusions du rapporteur pour avis.
La commission émet un avis favorable à l'adoption des crédits de la mission « Régimes sociaux et de retraite ».
Loi de finances pour 2017 - Mission « Direction de l'action du Gouvernement - Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca) » - Examen du rapport pour avis
M. Gilbert Barbier, rapporteur pour avis. - La lutte contre les addictions a bénéficié d'une couverture médiatique très importante ces dernières semaines en raison de l'aboutissement du projet le plus emblématique du Gouvernement dans ce domaine : l'ouverture, à titre expérimental, d'une salle de consommation à moindre risque (SCMR) à Paris et à Strasbourg à destination des consommateurs d'opiacés. J'y étais personnellement opposé, en raison du message qui est ainsi envoyé à nos jeunes et de l'impact mal évalué en matière sanitaire et d'ordre public.
Je n'ai pas changé d'avis sur la question, malgré les quelques aménagements positifs, notamment la localisation sur des emprises hospitalières, qui sont intervenus depuis la présentation de ces projets. Surtout, l'attention qu'ils ont suscitée est venue masquer le champ plus large de la politique conduite par le Gouvernement et pilotée par la Mildeca pour faire face aux conduites addictives.
Le public potentiel de ces SCMR se compte en centaines de personnes, voire peut-être un millier. En revanche, des millions de nos concitoyens consomment des produits psychotropes et sont touchés par une addiction à une substance ou comportementale.
Comme vous le savez, la mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca), ex-Mildt, est chargée d'assurer auprès du Premier ministre la coordination des politiques publiques menées par les différents ministères (Santé, Intérieur, Justice, Ville, Jeunesse, etc.) et d'en définir les priorités. A ce titre, l'année 2017 devrait être pour la Mildeca une année de transition, avec le départ annoncé de sa présidente et le terme du plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les conduites addictives 2013-2017.
Ce budget s'en ressent, puisqu'il est en baisse de 5,6 % par rapport à 2016, à 17,83 millions d'euros. Hors dépenses de personnel (2,34 millions d'euros), qui restent inchangées, cette diminution est plus marquée puisqu'elle atteint 6,45 %. En 2017, la Mildeca disposera ainsi de 15,5 millions d'euros, contre 16,57 millions en 2016, 22 millions en 2012 et même 36,5 millions en 2007.
Certes, à cette époque, le fonds de concours alimenté par le produit de la vente des biens saisis et confisqués dans le cadre d'affaires de trafic de stupéfiants n'en était qu'à ses balbutiements, puisque son montant s'élevait à 1,5 million d'euros. Après 11 millions d'euros en 2015, déjà 10,9 millions ont été transférés à la Mildeca en 2016.
Cette ressource reste cependant aléatoire, et elle est redistribuée aux services enquêteurs afin de financer l'achat de matériel opérationnel, des formations ou des initiatives de coopération internationale. Seuls 10 % reviennent à la Mildeca pour prendre en charge des actions de prévention dans le domaine sanitaire. De plus, un travail de sensibilisation des juridictions à l'importance des saisies et des confiscations doit encore être réalisé : 20 % d'entre elles ne contribuent toujours pas au fonds de concours.
Cette situation budgétaire n'est donc pas satisfaisante, même s'il semblerait qu'elle constitue une amélioration importante par rapport aux propositions initiales de Bercy lors de l'élaboration du PLF. En effet, selon la Mildeca, le ministère du budget envisageait à l'origine une baisse de 30 % de ses crédits, et ce n'est que grâce à un arbitrage du Premier ministre que de telles velléités ont été mises en échec et qu'un compromis a été trouvé.
Cette dotation a trois objets. Elle assure le financement de deux opérateurs essentiels, l'observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT) et le centre interministériel de formation anti-drogue (Cifad), situé en Martinique, qui ont déjà été sévèrement frappés ces dernières années par les réductions budgétaires. La subvention versée à l'OFDT a ainsi diminué de 20 % en cinq ans et s'élève à 2,8 millions d'euros. Si elle ne baisse que de 1,7 % cette année, c'est en raison de l'intervention de la Mildeca qui a estimé qu'une réduction plus importante mettrait en péril le fonctionnement même de la structure. Son directeur m'a d'ailleurs confié qu'il lui fallait désormais rechercher des financements extérieurs pour pouvoir réaliser certains projets et qu'il faisait face à des difficultés croissantes pour préserver son socle d'activité. Il a néanmoins obtenu l'appui d'acteurs locaux pour développer l'observation de la toxicomanie dans les territoires, comme l'impact de la « chimique » à Mayotte grâce au soutien de l'ARS.
Les crédits budgétaires assurent ensuite la dotation des chefs de projet placés dans les préfectures - traditionnellement les directeurs de cabinet des préfets - afin qu'ils puissent, grâce à des cofinancements locaux, mener des actions de prévention. Depuis deux ans, l'organisation de cette politique territoriale a été revue, afin notamment de favoriser un pilotage régional de la répartition des fonds disponibles.
Initiée par la Mildeca et sa présidente, cette modernisation risque toutefois d'être freinée en 2017 par la baisse de 6,6 % des crédits alloués, qui passent de 9,1 à 8,5 millions d'euros. En complément, près de 18 millions d'euros sont apportés par d'autres acteurs locaux, principalement les ARS et les collectivités territoriales. Toutefois, plusieurs fragilités n'ont pas encore été corrigées : plus de 50 % des projets sont renouvelés d'une année sur l'autre, alors que moins de 50 % des territoires réalisent chaque année l'évaluation d'une action qu'ils financent. Enfin, alors qu'ils sont en principe réservés à la prévention, une partie de ces crédits finance encore du matériel d'investigation pour les forces de l'ordre.
Environ un quart des ressources de la Mildeca sert à financer la mise en oeuvre du plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les conduites addictives 2013-2017, qui a été décliné en deux plans d'actions, le premier portant sur la période 2013-2015 et le second sur les années 2016 et 2017. Il est construit autour de trois priorités qui font consensus : fonder l'action publique sur l'observation, la recherche et l'évaluation ; prendre en compte les populations les plus exposées pour réduire les risques et les dommages sanitaires et sociaux ; lutter contre les trafics et toutes les formes de délinquance liés aux drogues.
Cette ambition initiale avait conduit à élaborer 131 actions à mener entre 2013 et 2015, de nature et d'ampleur très hétéroclites. 80 % de ce total a été réalisé, pour un coût global de 62 millions d'euros, dont 15 millions à la charge de la Mildeca.
Le plan 2016-2017 comprend quant à lui pas moins de 254 actions. Dans le délai restreint qui lui est imparti et au vu des contraintes budgétaires, il semble possible d'affirmer que sa mise en oeuvre ne sera, au mieux, que partielle. Jusqu'à présent, la Mildeca avait réussi à y consacrer environ 4,4 millions d'euros par an. L'an prochain, alors que la présidente de la Mildeca souhaite privilégier le soutien aux chefs de projet territoriaux, elle ne disposera pas des moyens pour maintenir une telle contribution.
Il s'agit donc d'un catalogue de mesures à la portée inégale, dont la majorité devrait rester virtuelle. Il appartiendra à la prochaine équipe de la Mildeca d'en tirer les conséquences et, à mes yeux, de mener une réflexion visant à construire sa politique autour d'un nombre plus restreint d'actions.
Un tel sursaut est d'autant plus urgent que la situation française en matière de consommation de drogues et de conduites addictives reste très préoccupante.
En matière d'alcool, comme l'a souligné lors de son audition le directeur de l'OFDT, toute l'Europe adopte progressivement les comportements des pays nordiques : la diminution de la consommation quotidienne se poursuit, tandis que les comportements à risque, les phénomènes d'alcoolisation ponctuelle importante (binge drinking) se sont répandus durant les années 2010, en particulier chez les jeunes.
Alors qu'il est trop tôt pour évaluer les effets des dernières mesures de la loi de modernisation de notre système de santé en la matière, comme le paquet neutre, la consommation de tabac n'a pas été endiguée : environ 30 % de nos concitoyens fument quotidiennement, et même 32 % des adolescents.
S'agissant des substances illicites, le cannabis s'est bien
évidemment banalisé. La tendance de consommation est
à la hausse entre 2010 et 2014, avec 42 % d'expérimentateurs
et 3 % d'usagers réguliers, soit au moins dix fois par mois, chez
les 18-64 ans, ce qui représente 1,4 million de personnes. Si,
parmi les plus jeunes, l'âge d'entrée dans la consommation recule
légèrement, l'usage problématique a fortement crû,
puisqu'il est passé de 5 % à 8 % des jeunes de 17 ans
entre 2011 et 2014. De plus, le développement de l'autoculture a
renforcé la disponibilité de cette substance, dont la teneur en
principe actif, le tétrahydrocannabinol (THC), a fortement
augmenté ces dernières années en raison du
développement de nouvelles variétés de cannabis, en
particulier en provenance des Pays-Bas.
La consommation de cocaïne, en très forte croissance depuis vingt ans et qui a encore connu une légère progression entre 2011 et 2014, n'est plus l'apanage de certains milieux aisés. Elle s'inscrit dans le cadre de polyconsommations, et ce ne sont pas les cadres qui ont le niveau d'expérimentation le plus élevé mais les artisans et commerçants (7,2 % contre 4,9 %).
Les opiacés restent la source des plus importants dommages sanitaires et sociaux, bien que leur nombre d'usagers soit faible au regard de la population générale. 1 % des jeunes de 17 ans a néanmoins expérimenté l'héroïne, et 280 000 personnes peuvent être considérées comme des usagers problématiques, en faisant une consommation régulière par voie intraveineuse. Chez ces toxicomanes, la prévalence de l'hépatite C est de 64 % et celle du VIH de 13 %.
Les pouvoirs publics semblent démunis face aux nouveaux produits de synthèse. Bien que leur consommation en France n'atteigne pas les niveaux que connaissent certains de nos voisins européens, ils peuvent être plus dangereux que les drogues traditionnelles, en particulier pour les néophytes, car leur nocivité est souvent sous-estimée.
Il faut enfin mentionner l'existence de phénomènes addictifs localisés. Comme la délégation de notre commission qui s'y est rendue au printemps dernier l'a constaté, La Réunion est confrontée au détournement de certains psychotropes comme l'Artane ®, qui en association avec l'alcool produit une sensation d'euphorie et à un effet désinhibant qui favorise le passage à l'acte. Mayotte est quant à elle confrontée à la « chimique », drogue de synthèse dérivée du cannabis et importée d'Asie qui se révèle très addictive.
Consciente de cette situation, la Mildeca n'est pas restée inactive. Pour autant, aucun progrès n'a été réalisé ces dernières années sur l'un des aspects essentiels de la politique de lutte contre les addictions : la réponse pénale à la première consommation de stupéfiants.
A l'heure actuelle, toute personne interpellée pour usage simple de drogue est passible d'une peine d'un an de prison et de 3 750 euros d'amende. Cette sanction est bien évidemment virtuelle et a perdu son rôle dissuasif auprès des jeunes. A deux reprises, en 2011 puis dans le cadre des débats sur le projet de loi santé, le Sénat a proposé, à mon initiative, de lui substituer, pour le premier usage, une contravention de troisième classe d'un montant de 68 euros. Devant être acquittée dans un délai de 45 jours, l'effectivité de l'interdit qui lui est associé en serait grandement renforcée, la sanction étant quasiment immédiate.
Lors des débats au Sénat, la ministre avait justifié son opposition à cette mesure en invoquant une réflexion interministérielle alors en cours sous l'égide de la Mildeca. La presse nous a pourtant appris que celle-ci avait remis son rapport au Premier ministre dès octobre 2015, et qu'il s'est empressé de l'enterrer sans le rendre public.
On sait néanmoins que les auteurs de ce rapport partageaient mon constat de l'inefficacité du cadre pénal actuel et proposaient de le remplacer par une contravention. Il appartiendra au prochain gouvernement, quel qu'il soit, de traiter ce dossier et de tirer un trait sur une politique qui, en 46 ans, a fait la démonstration de son incapacité à traiter les racines des addictions.
Sur ces considérations, je vous invite à émettre un avis favorable à l'adoption des crédits de l'action « Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives » du programme « Coordination du travail gouvernemental » de la mission « Direction de l'action du Gouvernement » du projet de loi de finances pour 2017.
M. Philippe Mouiller. - Je prends note de la baisse marquée des crédits de la Mildeca depuis plusieurs années. Quand nous avions débattu de la mise en place des SCMR, le Gouvernement avait pourtant indiqué qu'elles seraient accompagnées de moyens conséquents en matière de prévention et de lutte contre la consommation de drogues. Je suis donc étonné par le décalage entre ce discours et la réalité des chiffres.
Par ailleurs, de nombreux acteurs interviennent dans le champ de la prévention, notamment en direction des jeunes. Existe-t-il un espace de coordination de leur communication, qu'il s'agisse des outils, des messages ou des opérations ?
Mme Catherine Génisson. - Le groupe socialiste se trouve dans une situation particulière. Nous nous félicitons, et la ministre l'a d'ailleurs souligné, de la qualité des débats que nous avons eus, en commission et en séance, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale. En revanche, l'examen du projet de loi de finances, suivant le souhait de la majorité sénatoriale, ne devrait pas avoir lieu. Dès lors, il semble parfaitement inutile d'avoir un simulacre de débat au sein des commissions. Sans nier l'intérêt des rapports qui sont présentés, nous ne participerons ni aux débats, ni au vote.
M. Olivier Cadic. - La conclusion du rapporteur sur 46 ans d'échec d'une politique menée est assez cruelle !
Je me suis récemment rendu en Uruguay, premier Etat du monde à avoir légalisé la production, la distribution et la consommation de cannabis, afin de contrôler le marché et de le soustraire au crime organisé. Selon eux, la fin de la répression a permis de tarir le marché noir, de porter atteinte à l'économie parallèle, de garantir la qualité des produits et de promouvoir directement auprès des consommateurs des messages sanitaires sur la nocivité du cannabis. Est-il prévu de réaliser une évaluation de cette initiative et de celles, comparables, qui commencent à être mises en oeuvre dans d'autres pays étrangers ?
M. Michel Forissier. - Ce sont évidemment les préfets qui, au niveau local, répartissent les crédits de l'Etat. Sur ce point, je tiens à souligner les effets pervers des dernières réformes de la politique de la ville, qui ont réduit le périmètre des zones prioritaires. Les communes qui en sont sorties, après en avoir bénéficié pendant plus de vingt ans, ont subi une diminution des crédits consacrés au financement des ateliers santé ville, qui traitent notamment des conduites addictives. Ces actions de prévention ne devraient pas concerner une seule partie du territoire d'une commune : la consommation de drogue ne cesse pas lorsqu'on quitte une rue ou un quartier, mais elle doit être appréciée globalement sur l'ensemble d'une collectivité. Ce problème est particulièrement marqué en Auvergne-Rhône-Alpes, et la baisse des dotations ne nous permet pas de compenser le désengagement de l'Etat.
M. Daniel Chasseing. - Il faut rappeler à ceux qui souhaitent légaliser le cannabis qu'il est à l'origine de troubles du comportement et d'une détérioration de la mémoire, en particulier chez les jeunes. Sa consommation favorise le passage aux drogues dures. Il serait donc dangereux de le légaliser, mais il faut renforcer la prévention sur les territoires.
M. René-Paul Savary. - Le problème des polyaddictions n'est pas suffisamment pris en compte. Comme en matière de handicap, nous raisonnons trop en silo alors qu'une approche globale est nécessaire.
De plus, il faut souligner que le milieu rural est tout autant touché par les addictions que le milieu urbain. Ce n'est pas un problème lié à la politique de la ville mais un problème de société.
Est-ce que le caractère cancérigène du cannabis a été évalué, alors qu'il a fallu des décennies pour identifier les effets négatifs du tabac ? La politique actuelle, sur ce produit légal, n'est pas suffisamment dissuasive au vu du nombre de consommateurs. La légalisation du cannabis produirait les mêmes effets dans 30 ans. Il faut plutôt aller dans la voie de la contraventionnalisation de l'usage.
Mme Pascale Gruny. - L'impact des addictions sur les accidents de la route et les accidents du travail a-t-il été mesuré ? C'est un sujet qui prend de l'importance en entreprise : la prévention est limitée, et le dépistage est presque impossible. Seul le médecin du travail peut intervenir. L'employeur peut éventuellement réaliser un test global, de tous ses salariés, mais ne peut cibler certains d'entre eux.
La prise en charge des toxicomanes est souvent réduite à ses aspects sanitaires, voire parfois sociaux, sans se préoccuper de leur retour sur le marché du travail. C'est la cause de bien des échecs. Dans mes travaux précédents sur cette question, j'avais pu constater qu'en Italie un centre réalise un travail remarquable de réinsertion. Nous devrions nous en inspirer.
M. Gérard Roche. - Ce rapport donne une vision très claire des différentes problématiques liées aux conduites addictives. Elles ont certes des répercussions directes sur la santé des personnes, indirectes aussi, mais leur corollaire est la désintégration sociale qu'elles engendrent. L'économie souterraine qu'elles alimentent met en jachère de la République certaines zones où il n'y a plus d'Etat de droit. Il faut s'y attaquer de manière résolue.
M. Jean-Marie Morisset. - Je voudrais revenir sur la diminution des crédits délégués au niveau territorial. Les associations départementales subissent une double peine : tout d'abord cette baisse des financements, mais également la nouvelle organisation régionale. Dans la Nouvelle-Aquitaine à douze départements, de nombreux refus sont opposés à des associations qui menaient pourtant des actions de longue date. Dans le même temps, la contribution des conseils départementaux a la plupart du temps disparu.
Mme Élisabeth Doineau. - Je partage le point de vue de mes collègues sur la question de la lutte contre les conduites addictives. Il faut aussi rappeler l'impact de la consommation de drogue dans les familles, comme l'illustre l'ouverture cette semaine du procès des parents de la petite Fiona. Les comportements violents qui en découlent ne sont pas suffisamment portés à la connaissance du public, tout comme les conséquences dramatiques qu'elle peut avoir pour de jeunes enfants.
M. Gilbert Barbier, rapporteur pour avis. - Pour répondre à Philippe Mouiller, c'est bien le rôle de la Mildeca d'assurer la coordination des actions de communication et des campagnes de prévention, qui ne sont d'ailleurs pas exemptes de critiques.
La dépénalisation du cannabis soulève à mes yeux de très importantes difficultés. L'OFDT va d'ailleurs réaliser une étude comparant les expériences étrangères en la matière et leurs conséquences. Il faut toutefois avoir à l'esprit que les effets du cannabis varient en fonction de la teneur de celui-ci en principe actif, le tétrahydrocannabinol (THC). Si l'Etat venait à commercialiser du cannabis, sa concentration en THC serait sans doute très inférieure aux 25 % aujourd'hui atteints par certaines variétés importées des Pays-Bas. Elle serait plus modérée, entre 5 % et 7 %. Les réseaux de trafic continueront donc à prospérer en proposant du cannabis ayant un niveau de THC plus élevé.
De plus, si le cannabis est dépénalisé, il est à craindre qu'un report vers des produits de synthèse ou la cocaïne se produise. Je partage le point de vue de René-Paul Savary et de Daniel Chasseing : la consommation de cannabis a des effets néfastes sur la santé indéniables, notamment cancérogènes, en particulier lorsqu'il est mélangé avec du tabac pour être fumé.
Tout le territoire est touché par le cannabis : ce n'est pas une problématique limitée aux quartiers de la politique de la ville. Il s'est désormais répandu dans les zones rurales, où les niveaux de consommation sont proches de ceux des zones urbaines.
La consommation en milieu professionnel est souvent un phénomène collectif. Dans ma commune, la moitié des 225 salariés d'une usine était concernée. Il s'agit d'un moment de détente entre collègues. En ce qui concerne la sécurité routière, des tests salivaires de dépistage rapide permettent désormais de multiplier les contrôles qui étaient jusqu'à présent très fastidieux puisqu'ils impliquaient une prise de sang. De plus, il faut avoir une approche basée sur la santé globale de la population, pas uniquement une politique visant à faire diminuer le nombre d'accidents de la route.
L'exemple italien du centre Don Mario Picchi, qui travaille à la réinsertion des toxicomanes, mériterait d'être reproduit en France. Sur ce sujet, je vous invite à consulter le rapport de la mission commune d'information Assemblée nationale - Sénat sur les toxicomanies de 2011, dont j'étais le rapporteur pour le Sénat et qui s'était penché sur la question.
Enfin, je comprends les inquiétudes des associations qu'a exprimées Jean-Marie Morisset. Si les crédits du dispositif territorial sont en légère baisse, la régionalisation de son financement a nécessairement des conséquences au niveau de chaque département.
La commission émet un avis favorable à l'adoption des crédits de l'action « Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives » du programme « Coordination du travail gouvernemental » de la mission « Direction de l'action du Gouvernement » du projet de loi de finances pour 2017.
Loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 - Suite de l'examen des amendements
La commission poursuit l'examen des amendements sur le projet de loi n° 106 (2016-2017), adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2017.
Articles additionnels après l'article 43 (suite)
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'obligation pour les médecins d'exercer en zone déficitaire pendant 18 mois au maximum pour accéder au conventionnement, créée par l'amendement n° 234 rectifié ter, est d'autant plus disproportionnée qu'ils effectuent des missions de service public au cours de leur internat, comme le président Milon l'a rappelé hier. Créer une obligation d'exercer en zone déficitaire n'est pas inintéressant parce que cela pourrait pousser les professionnels à envisager une installation dans des secteurs qu'ils ne connaissent, pour la plupart, tout simplement pas. Néanmoins, il faudrait plutôt l'envisager dans le cadre des études médicales, lors de missions ou de stages. Évaluons les pratiques réelles sur le terrain plutôt que de prendre des mesures coercitives. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 234 rectifié ter.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques nos 41 rectifié bis, 163 rectifié, 256 rectifié, 285, 343, 399 rectifié bis et 431 rectifié suppriment l'article prévoyant une procédure arbitrale ad hoc en cas d'échec des négociations conventionnelles avec les chirurgiens-dentistes. J'en demande le retrait au profit de notre amendement n° 132 rectifié qui supprime les alinéas 1 à 6 de cet article, c'est-à-dire le mécanisme ad hoc d'intervention du Gouvernement en cours de négociation, mais laisse subsister les alinéas suivants portant sur la politique de prévention.
Mme Catherine Procaccia. - Je ne comprends pas les explications du rapporteur général.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'article 43 quater prévoit l'intervention du Gouvernement pour contraindre les négociateurs à conclure ; je n'y vois pas d'objection de principe, sauf que ce n'est pas ce qui a été prévu lorsque les négociations ont débuté et les négociateurs jugent cette intervention déplaisante. Nous supprimons cette partie de l'article puisqu'elle n'encadre pas des négociations à venir, mais en cours. Ce n'est pas de bonne politique et les chirurgiens-dentistes s'y opposent vent debout. L'article prévoit ensuite l'inscription dans le code de la santé publique d'une politique de prévention bucco-dentaire : nous maintenons cette partie-là.
Mme Catherine Procaccia. - La prévention bucco-dentaire existe déjà.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'article l'inscrit dans le code de la santé publique, où elle n'apparaît pas.
M. Gilbert Barbier. - Je comprends la position fine du rapporteur, mais étant donné le calendrier et le mécontentement des chirurgiens-dentistes, tous syndicats confondus, mieux vaut supprimer l'article dans son ensemble.
Mme Laurence Cohen. - Je comprends l'intervention du rapporteur général. La prévention bucco-dentaire est importante. Comment être sûr qu'elle se pratique partout si elle n'est pas inscrite dans la loi ? Le département du Val-de-Marne, qui est à l'avant-garde de la prévention, comme la Seine-Saint-Denis autrefois, mène des actions extrêmement intéressantes mais qu'en est-il ailleurs ?
Dans le même temps, je partage la préoccupation de M. Gilbert Barbier. Nous avons tous rencontré des chirurgiens-dentistes, qu'ils exercent en libéral ou dans des centres de santé, qui nous ont exprimé leur mécontentement. Cet article extrêmement maladroit complique des négociations qui avançaient bien. J'ai peur que son maintien, même s'il ne s'agit que de conserver sa partie sur la prévention, heurte la profession.
M. Yves Daudigny. - J'ai affirmé hier lors de la discussion générale la primauté de la négociation professionnelle. Cela vaut dans toutes les circonstances. Nous attendrons les explications du Gouvernement avant de nous exprimer sur la suppression de l'article, proposée par ces amendements.
Comme Mme Cohen, je soutiens la proposition du rapporteur général d'insister sur la politique de prévention, qui doit toujours être encouragée.
M. René-Paul Savary. - L'action nationale de l'Union française pour la santé bucco-dentaire (UFSBD), qui existe depuis des décennies, est relayée sur le terrain de façon fort dynamique. Il y aura, l'an prochain, de nouvelles propositions sur la santé et la prévention. Ne perturbons pas les négociations.
Mme Catherine Procaccia. - J'avais interrogé la ministre lors de sa venue devant notre commission. Elle avait été claire : elle veut imposer une conclusion. Je ne suivrai pas le rapporteur général et voterai les amendements de suppression.
M. Alain Milon, président. - Puisque nous ne parviendrons pas à envoyer un message de prévention maintenant, supprimons cet article.
La commission émet un avis favorable aux amendements identiques nos 41 rectifié bis, 163 rectifié, 256 rectifié, 285, 343, 399 rectifié bis et 431 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 197 rectifié bis allonge le délai de négociation. Je proposerai à M. Vasselle de le retirer.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 197 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
Article additionnel après l'article 43 sexies
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 345 ouvre les pharmacies minières aux ressortissants du régime général. Avis de sagesse.
Nous pourrions demander son avis à M. Vasselle, qui préside la Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines. Une procédure de refonte du régime minier dans le régime général est en cours.
Mme Catherine Génisson. - J'apprécie la position de sagesse du rapporteur général. Les médecins du régime minier peuvent recevoir des patients du régime général, le parallélisme s'impose pour les pharmaciens Le groupe socialiste votera en faveur de cet amendement.
M. Gérard Dériot. - D'une part, les pharmacies minières n'existent que dans les anciennes régions minières, et encore. D'autre part, il y a une raison pour laquelle elles ne sont pas ouvertes au régime général : leur régime fiscal est totalement différent. Elles ne paient pas la contribution économique territoriale, qui a remplacé la taxe professionnelle. Repoussons cet amendement.
Mme Corinne Imbert. - J'approuve les propos de Gérard Dériot.
La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 345.
Articles additionnels après l'article 43 septies
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques nos 45 rectifié bis, 231 rectifié ter et 239 rectifié limitent la possibilité de prise en charge par l'assurance maladie de la primo-délivrance de verres optiques ou de lentilles de contact à la première année suivant l'établissement de l'ordonnance. Ils rendent également nécessaire une ordonnance en cours de validité pour la délivrance de lentilles. S'il faut se préoccuper de la sécurité des lentilles de contact, comme un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) nous y a invités, je m'interroge : l'obligation de présenter une ordonnance en cours de validité sera-t-elle efficace quand la vente de lentilles se fait de plus en plus souvent en ligne ? Nous demanderons son avis au Gouvernement.
Mme Catherine Procaccia. - Il faut fournir l'ordonnance aux sites de vente en ligne.
Mme Catherine Génisson. - Nombre de pathologies sont dues au port de lentilles, en particulier des atteintes cornéennes graves. Il faut surveiller davantage le port de lentilles que de lunettes.
Mme Catherine Deroche. - Les ophtalmologistes n'appellent pas à plus d'actes - il suffit de constater les délais de rendez-vous. C'est une question de sécurité médicale. Une durée de validité de cinq ans de l'ordonnance n'est pas raisonnable. En outre, l'amendement répare l'oubli des lentilles dans la filière visuelle. Je suis d'accord pour que l'on demande son avis au Gouvernement mais ces amendements sont de bon sens.
M. Gilbert Barbier. - Si l'on calque nos lois sur ce qui est achetable en ligne, on n'a pas fini de légiférer. Ce n'est pas un bon argument.
M. Gérard Roche. - Nous regardons avec nos deux yeux. Si un oeil est malade, nous ne voyons plus. Il arrive que l'on diagnostique une lésion oculaire affectant l'oeil mineur, en particulier une dégénérescence maculaire, des années plus tard. Les consultations ophtalmologiques sont toujours utiles.
Mme Catherine Procaccia. - Cela fait 45 ans que je porte des lentilles. Elles n'ont jamais été remboursées par la sécurité sociale, mais toujours par ma complémentaire.
Mme Hermeline Malherbe. - Compte tenu de l'évolution rapide de la vue à certains âges de la vie, il faut conserver une visite chez l'ophtalmologiste.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Il est question, non pas du remboursement des lentilles, mais de la validité de l'ordonnance. J'entends les recommandations de la gent médicale, et j'émets un avis favorable.
La commission émet un avis favorable aux amendements identiques nos 45 rectifié bis, 231 rectifié ter et 239 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 170 a pour but de reconnaître la profession d'optométriste dans le code de la santé publique. J'émets un avis défavorable. Des discussions ont eu lieu sur la structuration de la filière visuelle dans le cadre de la loi de modernisation de notre système de santé. Il est apparu prématuré de reconnaître la profession d'optométriste en l'absence de concertation préalable avec les autres acteurs. S'il est indéniable que la filière visuelle doit être réformée, il ne me paraît pas opportun de le faire dans le PLFSS.
M. Yves Daudigny. - Un choix a été fait à la suite du rapport de Mme Dominique Voynet : nous avons écarté la possibilité d'incorporer les optométristes dans le processus français. Je le regrette. Il y a l'approche médicale et l'approche physique. C'est le cas dans bien d'autres pays.
Néanmoins, nous n'allons pas remettre en cause un dispositif appliqué depuis l'an dernier. À regret, je me range à l'avis du rapporteur général.
M. Gérard Roche. - Les optométristes, qui font plusieurs années d'études, peuvent très bien déceler des pathologies de l'oeil. Notre débat, l'an dernier, a abouti à cette conclusion : on reconnaît aux optométristes une compétence mais pas un métier.
M. Alain Milon, président. - Je rappelle que nous examinons le projet de loi de financement de la sécurité sociale.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 170.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 13 rectifié intègre les dépenses de médicaments et de dispositifs médicaux dans les montants minorant les indus à restituer à l'assurance maladie après un contrôle dans le cadre de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité (T2A). J'y suis plutôt favorable mais sa rédaction présente plusieurs défauts majeurs. Avis du Gouvernement.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 13 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques nos 7 rectifié bis et 252 rectifié suppriment les dispositions relatives aux nouvelles modalités de financement des unités de soins critiques. S'il est vrai que la réflexion de la mission sur l'évolution du financement des établissements de santé n'est pas encore achevée, le rapport d'étape rendu en mai dernier se prononce clairement sur le financement des unités de soins critiques. L'introduction d'une part forfaitaire pour modérer les effets d'une stricte application de la T2A va dans le bon sens - notre commission l'a souligné à plusieurs reprises, notamment dans le rapport de MM. Milon et Le Menn sur la tarification à l'activité. Je crois cependant qu'il serait précipité d'entreprendre cette réforme dans le PLFSS. Je m'en remets à la sagesse du Sénat.
M. Yves Daudigny. - Les explications du Gouvernement détermineront notre position définitive.
La commission émet un avis de sagesse sur les amendements identiques nos 7 rectifié bis et 252 rectifié.
Articles additionnels après l'article 44
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 222 consacre le droit des patients à conserver une activité professionnelle lors d'une hospitalisation à domicile. Avis favorable.
Mme Catherine Deroche. - Lors de l'examen de la loi relative à la santé, la ministre s'était très fortement engagée en faveur d'une réflexion sur ce sujet. Je souhaite qu'elle se positionne clairement.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 222.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Madame Cohen, l'an dernier, nous avons déjà abordé la question de la reconnaissance de la sclérose en plaque en tant que maladie ouvrant droit au congé de longue durée pour les fonctionnaires. Nous demanderons des précisions au Gouvernement en séance. Retrait de l'amendement n° 346 ?
Mme Laurence Cohen. - Monsieur le rapporteur, vous avez raison, mais la sclérose en plaque est une maladie extrêmement invalidante. À cause de l'article 40 de la Constitution, nous ne pouvons pas aller plus loin qu'une demande de rapport. Nous avons besoin d'un débat sur ce sujet en séance et d'un engagement du Gouvernement contre cette maladie. Je ne retirerai pas mon amendement.
Mme Catherine Génisson. - J'appuie la position de notre collègue.
M. Gérard Roche. - La reconnaissance de la sclérose en plaque en tant qu'ouvrant droit à un congé de longue durée pour les fonctionnaires devrait porter sur le taux d'invalidité plutôt que sur la maladie elle-même. Son évolution, imprévisible, est propre à chacun.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 346.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'article 44 bis, qui porte sur les transports inter-établissements, a suscité une levée de bouclier de l'ensemble de la fonction publique hospitalière. Il semble qu'il ait été mal rédigé. Je vous propose de donner un avis favorable à l'amendement n° 237 rectifié, qui exclut plusieurs types de transport et prévoit une mise en application au plus tard en 2020, et de retirer les amendements nos 16 rectifié bis, 153 rectifié bis et 172 rectifié bis.
Mme Catherine Génisson. - Il sera important d'interpeller la ministre sur cette question complexe. Dans le Pas-de-Calais, qui compte 1,5 million d'habitants mais pas de centre hospitalo-universitaire, quand l'hôpital de Calais demande le transport vers Lille ou Amiens, c'est celui d'Arras qui paie car c'est celui de l'implantation du SMUR. C'est totalement anormal.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'hôpital d'Arras m'a également alerté. La difficulté vient aussi de ce que, lorsque le patient est envoyé vers un CHU, c'est lui qui récolte les actes et se rémunère.
M. Daniel Chasseing. - Les établissements médico-sociaux sont-ils exclus ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Oui, cet article ne concerne que les établissements hospitaliers.
M. Philippe Mouiller. - Si la commission émet un avis favorable à l'amendement n° 237 rectifié, je retirerai le mien, le n° 153 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement de M. Barbier ouvrira le débat en séance.
M. Gérard Roche. - Avec la T2A, l'établissement qui réalise les actes reçoit l'argent. Ce devrait être lui qui prend le transport en charge.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 237 rectifié. Elle demande le retrait des amendements identiques nos 16 rectifié bis, 153 rectifié bis et 172 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
Article additionnel après l'article 44 bis
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 377 rectifié donne la possibilité aux agences régionales de santé compétentes de rendre un avis pour déterminer les coefficients géographiques. Cela concerne l'outre-mer. Avis du Gouvernement.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 377 rectifié.
Article additionnel après l'article 44 ter
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 347 rend obligatoire la consultation des centres de santé sur les conventions interprofessionnelles. Les mots « le cas échéant » visent, dans l'article, le cas où les centres de santé sont concernés par l'accord. Il n'y a pas lieu de prévoir leur consultation sur les autres cas. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 347.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 18 rectifié impose la consultation des organisations nationales les plus représentatives des activités de soins de suite et de réadaptation (SSR) avant la fixation du tarif de transition. Il semble naturel que les acteurs soient consultés - c'était sans doute l'intention du Gouvernement - mais cela va encore mieux en l'écrivant. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 18 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 182 rectifié supprime l'application de la réforme de la tarification pour les actes et consultations externes des établissements de SSR. C'est un sujet compliqué. La loi de financement pour 2016 avait prévu un régime de valorisation de ces actes par les ARS jusqu'en 2020 au plus tard. L'article 45 prévoit un système de transition pour l'année 2017 mais les actes continueront bien à être valorisés. Nous demanderons au Gouvernement des précisions sur le niveau de valorisation. En outre, la commission a adopté un amendement favorisant un bilan de tous les aspects financiers de la réforme avant qu'elle devienne définitive. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 182 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 253 rectifié reporte au 1er janvier 2019 les dispositions relatives aux molécules onéreuses et aux plateaux techniques spécialisés. Cet amendement a pour but d'éviter que les dispositions transitoires ne viennent fragiliser le financement de certains aspects de l'activité de SSR mais il n'est pas sûr qu'il parvienne à l'objectif poursuivi. Nous demanderons des éclaircissements au Gouvernement. Sagesse.
La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 253 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 19 rectifié inscrit le recours à la procédure prévue par le code de la sécurité sociale pour la récupération des indus. Si cette demande de garanties est légitime, le sujet, très technique, appelle des clarifications du Gouvernement. Avis de sagesse.
La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 19 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques nos 20 rectifié et 142 rectifié bis demandent l'évaluation du dispositif avant le prochain PLFSS. Demande de retrait au profit de l'amendement de la commission, le n° 97, qui poursuit le même objectif.
La commission demande le retrait des amendements identiques nos 20 rectifié et 142 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
Articles additionnels après l'article 45
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 210 rectifié applique les référentiels de bonnes pratiques aux actes en série réalisés en ville. Cette mesure accroîtrait leur diffusion et améliorerait la prise en charge à moindre coût. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 210 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques nos 32 rectifié et 180 rectifié bis, d'appel, concernent le plan triennal d'évolution des tarifs. Si l'idée est intéressante, ils n'ont pas de portée réelle. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 32 rectifié et 180 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 27 rectifié, qui prévoit la présentation au Parlement d'un bilan annuel comptable de l'utilisation des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) par les ARS, dénonce des avantages qui seraient accordés à certains établissements. Il serait curieux que l'utilisation des Migac ne puisse être connue en détail. Néanmoins, une présentation au Parlement n'est pas la solution. Nous demanderons au Gouvernement comment obtenir ces informations. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 27 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 31 rectifié, qui interdit aux établissements hospitaliers présentant un déséquilibre financier de recevoir de l'argent du Fonds d'intervention régional (FIR), entend dénoncer une pratique qui consisterait à recourir au FIR pour renflouer des établissements faisant l'objet d'un plan de redressement. Si cette pratique est à revoir, l'octroi de crédits du FIR à des établissements s'engageant dans des projets améliorant la prise en charge sur leur territoire peut être légitime. Le FIR n'a pas vocation à couvrir des dépenses de fonctionnement. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 31 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 30 rectifié met en place un critère d'efficience pour les autorisations d'équipements sanitaires. Si cela peut être utile, la démonstration de l'efficience relève plutôt du contrôle annuel des ARS. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 30 rectifié.
Mme Laurence Cohen. - Je signale une coquille dans l'objet de l'amendement n° 348 du groupe CRC, qui a été déplacé après l'article 8. Ce sont bien les salaires qui représentent 66 % du budget des établissements publics de santé, et non la taxe sur ces mêmes salaires.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 22 rectifié porte sur la fixation par les établissements privés de leur tarif journalier de prestation. Il y a effectivement une différence entre établissements publics et privés en la matière. La solution serait plutôt que les établissements publics soient en mesure de s'aligner sur le régime fait aux établissements privés, sans quoi le reste à charge des patients risque d'augmenter. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 22 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 24 rectifié propose une demande de rapport sur les trous de garanties.
M. Georges Labazée. - Qu'est-ce que les trous de garanties ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Il s'agit des risques non couverts par les assurances. Selon l'amendement, cette garantie porte sur les risques occasionnés par les trous de garanties et les risques sériels des offreurs de service en santé.
M. Gérard Roche. - On a parfois besoin d'un décodeur...
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 24 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Encore une demande de rapport, avec l'amendement n° 33 rectifié, cette fois sur les perspectives triennales d'évolution des tarifs. Il s'agit d'appeler à une meilleure visibilité des tarifs. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 33 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Toujours une demande de rapport, sur l'unicité tarifaire, avec l'amendement n° 143 rectifié bis.
M. Philippe Mouiller. - Je comprends que la commission rejette les demandes de rapport, mais nous avons besoin d'une discussion sur les différences de tarifs selon les statuts. Plus qu'un rapport, je souhaitais un débat.
Mme Catherine Génisson. - Cet amendement traite d'un sujet très lourd qui a provoqué de multiples débats, tranchés par l'arrêt de la convergence tarifaire initiée par Mme Roselyne Bachelot-Narquin alors ministre de la santé. Le sujet doit être clos.
M. Philippe Mouiller. - Non.
M. Alain Milon, président. - L'égalité tarifaire et la convergence tarifaire sont deux choses différentes. J'ai été rapporteur de la loi Hôpital, patients, santé et territoire (HPST) en 2009. À l'époque, on était loin de comprendre la convergence tarifaire. Il est nécessaire d'étudier le problème de près, sachant que les missions des uns et des autres sont totalement différentes. L'hôpital public doit assurer la permanence des soins et a une obligation de soins.
M. Yves Daudigny. - Je suis en phase avec vos propos. La Mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) pourrait se pencher sur cette question complexe.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Une mission d'exploration, plus qu'un rapport, serait nécessaire. Le rapport de MM. Jacky Le Menn et Alain Milon peut être actualisé.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 143 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Encore une demande de rapport, sur le financement d'une mission d'intérêt général « efficience », aux amendements identiques nos 29 rectifié bis et 155 rectifié bis. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 29 rectifié bis et 155 rectifié bis.
Article additionnel après l'article 45 quater
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 40 rectifié augmente la limite d'âge pour les médecins exerçant au sein de l'Office français de l'immigration et de l'intégration (Ofii). Je propose de demander son avis au Gouvernement sur cette question très spécifique.
Mme Isabelle Debré. - Je n'ai pas souhaité signer cet amendement. Aujourd'hui, il est possible de cumuler un emploi et une retraite pour les médecins de l'hôpital public jusqu'à 72 ans et jusqu'en 2022. Pourquoi y déroger, dans cet amendement, en repoussant cette limite à 73 ans, jusqu'en 2020 ? Je me suis renseignée. Sur le principe, c'est une bonne idée car l'Ofii manque de médecins. Mais pourquoi ces seuils ?
M. Georges Labazée. - Je fus, en mon temps, rapporteur à l'Assemblée nationale de la loi du 13 septembre 1984 ramenant la limite d'âge dans la haute fonction publique de 73 ans à 65 ans. Il ne s'agit pas, ici, de haute fonction publique mais de fonction publique. Il y a un problème de cohérence juridique.
Mme Catherine Génisson. - La situation de ces médecins est particulière : ils n'appartiennent pas à la fonction publique.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 40 rectifié.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'amendement n° 148 rectifié bis, revenant au droit en vigueur, fait porter la caducité d'autorisation des établissements médico-sociaux sur le commencement des travaux, alors que le texte prend comme référence le moment où l'établissement commençait à accueillir du public. Demande de retrait ou avis défavorable.
M. Philippe Mouiller. - Que se passe-t-il si les travaux commencent avant que l'autorisation d'ouverture soit délivrée ?
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Un décret portera le délai à quatre ans en cas de contraintes imprévues.
M. Philippe Mouiller. - Mais si l'autorisation est refusée ?
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Je propose que nous interrogions la ministre à ce sujet.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 148 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'amendement n° 350 supprime la possibilité pour l'autorité tarifaire d'affecter les résultats des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) dans la phase qui précède la signature d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM). Avis défavorable : il est légitime d'imposer l'affectation avant l'entrée en vigueur de la nouvelle nomenclature puisqu'il y a modification complète de la tarification.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 350.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'amendement n° 149 rectifié bis réintroduit le caractère prévisionnel des financements complémentaires des Ehpad, alors que dans le nouveau cadre de l'état prévisionnel de recettes et de dépenses, il est préférable pour les Ehpad de savoir quelle somme sera affectée aux crédits complémentaires. Avis défavorable par souci de cohérence : les crédits supplémentaires, si l'amendement était adopté, resteraient sur l'ancienne tarification.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 149 rectifié bis.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 351 qui supprime la modulation des dotations des établissements et services sociaux et médico-sociaux relevant du secteur du handicap sur des critères d'activité. Je suggère à ses auteurs de se rallier à mon amendement n° 106, qui fait entrer cette modulation en vigueur après la mise en oeuvre complète de la réforme tarifaire.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 351.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'amendement n° 203 rectifié étend le périmètre des CPOM au sein du secteur du handicap aux structures de prise en charge de l'addictologie. Avis défavorable ; il ne me paraît pas judicieux de rapprocher ainsi ces deux types de structures, avec une modification de la tarification à la clé.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 203 rectifié.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Avis extrêmement favorable à l'amendement n° 204 rectifié qui permet aux gestionnaires d'établissements pour personnes handicapées d'affecter librement leurs résultats dans le cadre du CPOM.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 204 rectifié.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'amendement n° 349 rétablit les modalités de financements complémentaires des Ehpad prévues dans la loi sur l'adaptation de la société au vieillissement (ASV). Il me paraît préférable que ces derniers soient laissés à la main des ARS, meilleures connaisseuses du terrain, plutôt que de fixer des planchers nationaux peu adaptés aux besoins.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 349.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Le texte maintenait une certaine souplesse dans les modalités de désignation des médecins dans les services des ARS et des départements. En ajoutant une condition d'impartialité aux critères de leur nomination, on risque d'aggraver encore la pénurie de médecins. Laissons s'exprimer la conscience professionnelle de ces derniers. Avis défavorable à l'amendement n° 352.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 352.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 147 bis qui revient sur les modalités d'abondement des financements complémentaires des Ehpad définies dans la loi ASV.
M. Philippe Mouiller. - Notre amendement ne retire pas aux ARS la capacité de décider des modalités d'abondement des financements complémentaires mais introduit une phase de contradictoire et d'échanges avec les ARS avant la décision.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Votre amendement remet en cause la déconcentration de la tarification au niveau des ARS, qui est de nature à mieux répondre aux besoins des personnes. L'abondement des financements complémentaires doit être discuté dans le cadre de l'établissement du CPOM, prévu pour cinq ans. Rappelons que 15 % des établissements seront perdants dans la nouvelle tarification. La subvention plafond calculée sur le forfait soin sera fixée sur sept ans. Néanmoins, avis de sagesse. Nous interrogerons le Gouvernement.
M. Gérard Roche. - Lors de l'examen de la loi ASV dont j'étais rapporteur, l'État avait pris l'engagement de revaloriser le forfait soins dans les cinq ans.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'engagement a été tenu dès cette année, puisque les crédits prévus à cet effet dans le cadre de l'objectif global de dépenses sont en progression de 185 millions d'euros. La nouvelle tarification des Ehpad est applicable dès le 1er janvier 2017 ; il est opportun que la date coïncide avec le début de l'exercice. Nous veillerons à ce que ces 185 millions se retrouvent dans les plans de financement des ARS et des établissements.
La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 147 rectifié bis.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'amendement n° 284 rectifié redéfinit les modalités de financement complémentaire des Ehpad en laissant leur définition à la charge de l'ARS mais en conservant l'exercice précédent comme référence plancher. Une telle mesure serait contraire à la logique d'attribution des moyens en fonction des besoins. On ne peut pas avoir le beurre et l'argent du beurre... Pourquoi garantir le maintien du financement d'un établissement dont le nombre d'employés est passé de dix à cinq, si un établissement voisin a davantage de besoins ?
M. Georges Labazée. - Je suis tout à fait favorable au fait de laisser les ARS définir les besoins, mais mon amendement opère un compromis entre l'article 58 de la loi ASV, que j'ai rapportée avec Gérard Roche, et l'article 46 de ce PLFSS. Pour préserver les Ehpad du yo-yo de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) médico-social, il conviendrait de conserver une référence à l'exercice précédent.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Fixer un plancher est inflationniste. Les établissements ne voient pas nécessairement augmenter leurs besoins à périmètre égal : il y a les modernisations... L'innovation sociale ne doit pas conduire à l'inflation budgétaire.
De plus, 32 des 185 millions d'euros de crédits supplémentaires seront affectés aux Ehpad. Nous acceptons la rédaction du Gouvernement, alors que vous la refusez...
M. Georges Labazée. - Nous l'améliorons !
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 284 rectifié.
Articles additionnels après l'article 46
M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'amendement n° 371 rectifié crée une contribution de solidarité des actionnaires pour abonder les ressources de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), aujourd'hui financée par la contribution de solidarité pour l'autonomie, c'est-à-dire par l'usager. Avis défavorable à cet amendement qui aborde le problème des ressources de la CNSA par le petit bout de la lorgnette.
M. Dominique Watrin. - L'étude nationale de coûts sur les prestations d'aide et d'accompagnement à domicile fait apparaître que le coût horaire moyen et médian de l'aide à domicile s'est établi autour de 24 euros en moyenne durant les années 2011 à 2013. Les structures du secteur nous appellent au secours. L'aide à domicile devrait être rémunérée à un tarif minimal de 25 euros de l'heure. Dans l'attente d'autres propositions, la nôtre nous paraît intéressante.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Nous exposerons les nôtres le moment venu.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 371 rectifié.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'amendement n° 267 rectifié bis modifie le régime des appartements de coordination thérapeutique (ACT) pour protéger leurs occupants du risque d'expulsion locative. Les ACT ont été créés pour les malades du Sida, puis étendus à d'autres affections chroniques. Je vous suggère d'adopter mon sous-amendement n° 452 qui en corrige certaines imprécisions tout en conservant son esprit : rapprocher les dispositions concernant les ACT de celles qui régissent les services infirmiers à domicile pour les malades chroniques. Sous cette réserve, avis favorable.
Le sous-amendement n° 452 est adopté.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 267 rectifié bis.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'amendement n° 312 rectifié étant identique au n° 267 rectifié bis, modifié par mon sous-amendement, j'en demande le retrait.
M. Dominique Watrin. - Nous le retirerons.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 312 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 353 qui supprime la sanction financière contre les Ehpad qui refuseraient de signer un CPOM ; la sanction est logique et sa menace est de nature à convaincre les établissements.
M. Dominique Watrin. - Notre groupe a déposé une série d'amendements visant à faire des CPOM des contrats négociés dans le cadre d'une libre discussion.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 353.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'amendement n° 144 rectifié bis instaure une phase de dialogue préliminaire à la signature d'un CPOM entre l'autorité tarifaire et le gestionnaire d'établissement. Or, le CPOM est obligatoire pour les structures accueillant des personnes âgées et le dialogue est déjà prévu.
L'amendement pourrait concerner les établissements médico-sociaux recevant des personnes atteintes de handicap, mais dans ce cas les délais prévus pour la phase de dialogue sont trop longs. Je propose donc aux auteurs de se rallier à mon amendement n° 105 qui le satisfait en prévoyant un délai d'un an, avec la possibilité de prolongation à deux ans pour les gestionnaires d'établissements situés dans des départements différents d'une même région. Demande identique pour l'amendement n° 354 qui a le même objet.
La commission demande le retrait des amendements nos 144 rectifié bis et 354 et, à défaut, y sera défavorable.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'amendement n° 400 rectifié ter exempte totalement de TVA les services d'aide et d'accompagnement à domicile, qui bénéficient déjà d'une TVA réduite. L'aide un domicile est un véritable service rémunéré en tant que tel. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 400 rectifié ter.
Articles additionnels après l'article 47
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - L'amendement n° 259 prévoit la prise en charge par l'État de l'assurance pour les dommages causés ou subis par les médecins participant à la permanence des soins. Avis du Gouvernement.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 259 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - L'amendement n° 356 rectifié prévoit un rapport sur la télémédecine en outre-mer. C'est en effet un sujet crucial, mais il conviendrait de la développer réellement plutôt que d'y consacrer un rapport. Avis défavorable.
Mme Laurence Cohen. - Nous ne voulons pas tant un rapport qu'un échange en séance sur le sujet. Dans notre rapport sur l'excellence sanitaire française dans l'Océan indien, nous recommandions que les territoires d'outre-mer soient précurseurs dans la télémédecine, au vu de la pénurie médicale dont ils souffrent.
M. Gilbert Barbier. - On peut refaire une mission...
M. Yves Daudigny. - ... par télédéplacement !
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 356 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - Retrait de l'amendement n° 357 ? Il prévoit, lui aussi, un rapport ; cette fois-ci sur la maladie coeliaque. Le Gouvernement nous indiquera en séance l'état d'avancement des travaux sur le sujet.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 357 et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - L'amendement n° 199 rectifié conditionne l'utilisation des données recueillies par les dispositifs médicaux à un avis de la Haute Autorité de santé. Avis favorable : cet amendement rejoint celui que notre commission a voté sur cet article.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 199 rectifié.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 275 rectifié qui supprime la prorogation des dispositifs expérimentaux Paerpa (personnes âgées en risque de perte d'autonomie).
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 275 rectifié.
Articles additionnels après l'article 48
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 359, qui instaure un moratoire sur la fermeture des établissements de santé : les établissements publics et privés se sont engagés dans des restructurations pour améliorer l'offre de soins du territoire.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 359.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - L'amendement n° 358, qui supprime les franchises médicales, devrait être irrecevable au titre de l'article 40 de la Constitution.
Mme Laurence Cohen. - Puisqu'il est là, et qu'il est gagé...
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - Son adoption se traduirait par un surcroît de dépenses.
M. Yves Daudigny. - Une baisse de recette peut être gagée.
M. Alain Milon, président. - En attendant que la commission des finances statue sur la recevabilité de cet amendement, il nous appartient de nous prononcer.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 358.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - L'amendement n° 360 rectifié prévoit un rapport sur la prescription d'activité physique dans les outre-mer. Avis défavorable : notre commission s'est déjà penchée à plusieurs reprises sur le problème majeur de l'obésité et du surpoids dans ces territoires. On y mange beaucoup de sucre !
Mme Catherine Génisson. - Ce sont les grands groupes qu'il faut incriminer. Les produits importés outre-mer sont beaucoup plus sucrés.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 360 rectifié.
Article additionnel avant l'article 49
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 361 qui introduit un paiement forfaitaire du suivi médical pour les affections de longue durée (ALD). La réforme des modes de paiement ne saurait passer par un simple amendement ; elle doit être évaluée et concertée.
Mme Laurence Cohen. - Les patients souffrant d'une ALD ont besoin d'une prise en charge globale. Cet amendement répond aux préoccupations des médecins, dont certains, qui avaient traité des affections bénignes liées aux ALD, se sont vu infliger de lourdes amendes pour les avoir rangées dans la prise en charge à 100 %. Il est de fait difficile, dans une affection chronique, de faire le départ entre ce qui lui est lié et ce qui ne l'est pas.
M. Gérard Roche. - Il est difficile d'établir un forfait car on ne peut prévoir l'évolution des affections de longue durée.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 361.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - Cet article crée un fonds de financement de l'innovation pharmaceutique. L'objet de l'amendement de suppression n° 280 rectifié est similaire à celui de l'amendement n° 113 de la commission, qui préservait néanmoins une partie de l'article sans lien avec ce fonds. Par conséquent, avis favorable si l'amendement est rectifié dans le même sens. Sinon, retrait ou avis défavorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 280 rectifié, sous réserve de rectification.
Articles additionnels après l'article 49
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 34 rectifié qui prévoit un rapport sur le financement de l'innovation dans les établissements de santé.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 34 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.
M. Philippe Mouiller. - Je retirerai mon amendement n° 145 rectifié ter dont l'objet est le même.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 145 rectifié ter et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 35 rectifié qui prévoit un rapport sur l'attribution des missions de recherche aux établissements hospitaliers. Récemment nommé délégué interministériel à l'innovation en santé, le professeur Jean-Yves Fagon ne manquera pas de consulter les fédérations hospitalières pour l'élaboration de son propre rapport. L'innovation peut venir aussi bien du privé que du public.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 35 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - L'article 50 donne au médecin prescripteur la possibilité de s'opposer à la substitution d'un médicament par un médicament biologique similaire. L'amendement n° 189 rectifié le réécrit en confiant la responsabilité de la substitution au médecin, par une mention manuscrite. Avis favorable.
M. Yves Daudigny. - L'article 50 est très important ; mais dans la rédaction actuelle, la procédure pour la mise en place de médicaments biosimilaires est mauvaise, et risque de susciter la méfiance et la sous-utilisation dont ont souffert les génériques en leur temps. J'espère que le Gouvernement modifiera l'article en profondeur pour mettre en avant le rôle du médecin plutôt que celui du pharmacien.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - Pour les médicaments génériques, le médecin doit préciser s'il considère le produit comme non substituable. Pour les biosimilaires, cet amendement prévoit l'apposition de la mention « substituable » par le médecin sur la prescription. C'est très différent.
Mme Catherine Procaccia. - Au cas contraire, la responsabilité du pharmacien pourrait être mise en cause.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 189 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - Les amendements identiques nos 260 rectifié et 364, qui suppriment la mention « sous forme exclusivement manuscrite », sont incompatibles avec l'amendement n° 189 rectifié. Avis défavorable.
Mme Laurence Cohen. - L'amendement que nous venons d'examiner ne concerne pas ce point. Les médecins nous ont alertés sur les difficultés que soulève l'apposition d'une mention manuscrite.
M. Alain Milon, président. - L'amendement n° 189 rectifié ayant réécrit l'article, vous devez dans ce cas y apporter un sous-amendement.
M. Gilbert Barbier. - Je fais observer que ces amendements ont une portée générale ; ils ne concernent pas les seuls médicaments biosimilaires.
Mme Hermeline Malherbe. - Les ordonnances prenant de plus en plus souvent une forme électronique, imposer une mention manuscrite paraît surprenant.
M. Yves Daudigny. - Notre amendement n° 189 rectifié prévoit, s'agissant des biosimilaires, que « le prescripteur peut autoriser la possibilité de substitution par la mention expresse « substituable » portée sur la prescription sous forme exclusivement manuscrite ». Estime-t-on que les médicaments sont normalement substituables et ne le seront plus par dérogation, ou le contraire ? Tel est l'enjeu.
Mme Catherine Génisson. - La mention manuscrite, sur un tel sujet, est essentielle. Lors de la diffusion des génériques, les médecins ont été exclus du circuit au profit des pharmaciens. Les médicaments biosimilaires sont utilisés dans des thérapeutiques très lourdes, où l'intervention du médecin est fondamentale. Je ne vois pas en quoi prévoir une mention manuscrite serait problématique.
Mme Hermeline Malherbe. - La signature du médecin figure au bas de l'ordonnance. Qu'elle soit informatisée ou manuscrite, cela revient au même. Les problèmes surgissent en cas de doute sur sa signature. Pourquoi imposer une mention manuscrite ? C'est l'esprit de l'amendement n° 260. Cela dit, puisqu'il doit signer, il peut aussi bien apposer une mention manuscrite.
M. Gilbert Barbier. - Dans les cabinets médicaux, les médecins font généralement imprimer l'ordonnance par le secrétariat et poursuivent leurs consultations. Leur demander d'attendre l'impression pour y apposer une mention manuscrite, c'est compliquer inutilement leur travail.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 260 rectifié et 364.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - L'amendement n° 363 fixe les conditions de substituabilité du biosimilaire. Sur la forme, il est incompatible avec le n° 189 rectifié qui, sur le fond, le satisfait. Retrait ou avis défavorable.
M. Yves Daudigny. - Nous sommes d'accord sur le fond, madame Cohen.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 363 et, à défaut, y sera défavorable.
Articles additionnels après l'article 50
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - Les amendements identiques nos 261 rectifié, 274 rectifié et 365 ont le même objet que le n° 364. Je n'ai pas d'avis tranché sur leur compte : sagesse.
La commission émet un avis de sagesse sur les amendements nos 261 rectifié, 274 rectifié et 365.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - L'amendement n° 262 rectifié confie aux commissions de hiérarchisation des actes mission d'orienter l'activité de tarification de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam). Avis défavorable : il est préférable que cette dernière conserve son autonomie en matière de tarification.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 262 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - L'amendement n° 281 rectifié prévoit la détermination du coût réel de production du médicament sur la base d'une liste de documents déterminée par décret. Je m'en suis expliqué : avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 281 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - L'amendement n° 190 rectifié est identique au n° 115 adopté par la commission ; avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 190 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - L'amendement n° 278 rectifié a le même objet que le n° 190 rectifié, mais sa rédaction est moins complète. Avis favorable sous réserve de rectification, sinon demande de retrait.
M. Gilbert Barbier. - Je le retirerai en séance.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 278 rectifié et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - Les amendements identiques nos 216 rectifié bis et 218 rectifié décalent d'un an, au 1er janvier 2017, l'entrée en vigueur de la réforme du mécanisme des autorisations temporaires d'utilisation (ATU). Cela rend certes le dispositif plus prévisible, mais les médicaments en ATU le sont parfois depuis plusieurs années. Un décalage d'un an représente une perte importante d'économies pour la sécurité sociale. Avis défavorable.
M. Georges Labazée. - D'autant que l'exercice 2016 est déjà presque achevé...
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 216 rectifié bis et 218 rectifié.
Articles additionnels après l'article 51
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - Ne rembourser que les médicaments dont l'efficacité est supérieure - comme le prévoit l'amendement n° 366 - pose problème, car certains médicaments ne sont plus efficaces que pour certaines catégories de malades. De plus notre commission propose déjà une réforme de l'évaluation du médicament. Avis défavorable.
Mme Laurence Cohen. - Cette question mérite débat. Il y a plusieurs taux de remboursement ; or soit un médicament apporte un bienfait et il doit être remboursé, soit il n'en apporte pas et il ne doit pas l'être du tout.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 366.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - L'amendement n° 282 rectifié prévoit un rapport sur l'indemnisation des victimes d'accidents sans faute liés à la prise de médicaments sans que la responsabilité du laboratoire soit engagée. Un rapport fera-t-il avancer les choses ? Je propose de demander l'avis du Gouvernement sur ce sujet.
M. Yves Daudigny. - Très bien !
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 282 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - Les amendements identiques nos 215 rectifié bis et 219 rectifié clarifient utilement le cadre dans lequel peuvent intervenir les baisses de prix de médicaments. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable aux amendements nos 215 rectifié bis et 219 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - Avis favorable à l'amendement n° 191 rectifié qui supprime le recours au critère du service médical rendu pour les baisses de prix des médicaments. Avis favorable.
M. Alain Milon, président. - L'amendement n° 193 rectifié est incompatible avec le n° 191 rectifié que nous venons de voter : le second supprime l'alinéa 13, le premier le rectifie.
M. Yves Daudigny. - Il y a une erreur dans la rédaction du n° 191 rectifié. L'alinéa visé n'est pas l'alinéa 13, mais le 14. Nous rectifierons.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - Quoi qu'il en soit, avis favorable à l'amendement n° 193 rectifié qui apporte des clarifications bienvenues.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 191 rectifié sous réserve de rectification et un avis favorable à l'amendement n° 193 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - L'amendement n° 164 rectifié supprime le critère d'ancienneté pour les baisses de prix des dispositifs médicaux. Faute d'avoir reçu une réponse précise sur cette question, je vous propose d'attendre les précisions du Gouvernement.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 164 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur. - Même avis sur le n° 192 dont l'objet est similaire.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 192 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 165 rectifié bis supprime l'interdiction faite aux entreprises de dispositifs médicaux de négocier à la fois au sein d'un collectif et individuellement, au motif qu'elle pousserait les entreprises à négocier individuellement, ce qui paraît contre-intuitif - d'autant que si elles négocient individuellement, leur poids face au comité économique des produits de santé n'en sera qu'amoindri.
Mme Catherine Génisson. - Une préoccupation du syndicat national de l'industrie des technologies médicales (Snitem)...
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Cette disposition suscite une inquiétude bien compréhensible chez le collectif des entreprises de dispositifs médicaux car c'est son existence qui est en cause. Je vous propose de solliciter l'avis du Gouvernement.
La commission demandera l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 165 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 367 rappelle la possibilité de recourir à la licence d'office. C'est un amendement destiné à ouvrir le débat : il est juridiquement inutile de rappeler le droit. Nos collègues Barbier et Daudigny ont examiné la question de la licence d'office dans leur rapport. Nous pourrons en parler en séance. Retrait ou avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 367 et, à défaut, y sera défavorable.
Articles additionnels après l'article 52
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 427 charge la commission de la transparence de publier une liste des médicaments classés selon l'amélioration de leur service médical rendu (ASMR).
Les informations sont déjà disponibles, médicament par médicament. Sachant, de surcroît, qu'il existe cinq niveaux d'ASMR, il restera impossible d'établir un classement des médicaments à l'intérieur d'un même niveau. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 427.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 369 rectifié prévoit la présence de parlementaires au sein du Comité économique des produits de santé (CEPS), que nous avions déjà écartée, car ce serait leur rendre un bien mauvais service. Avis défavorable.
Mme Laurence Cohen. - Nous voulons rendre ce comité plus démocratique, en incluant non seulement des parlementaires, mais aussi des représentants des fédérations hospitalières.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 369 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 426 est de même nature, à ceci près qu'il s'en tient aux parlementaires. Même avis.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 426.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis défavorable à l'amendement n° 344 rectifié : rendre publiques les conventions du comité économique des produits de santé contreviendrait respect du secret des affaires, auquel la France est tenue, et priverait la négociation conventionnelle de tout intérêt.
Mme Laurence Cohen. - Ah, le secret...
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 344 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 330 rectifié tend à ce que soient pris en compte les coûts supportés par les entreprises pour la mise sur le marché d'un médicament. Outre que le coût réel est difficile à cerner, une telle disposition remettrait en cause les bases actuelles de la négociation. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 330 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 370 prévoit un moratoire sur la vaccination des enfants avec des produits contenant des adjuvants aluminiques, dans le but de favoriser l'émergence de vaccins sans adjuvants aluminiques. Mais cela ferait s'écrouler le taux de couverture vaccinal des enfants. Avis défavorable.
Mme Catherine Procaccia. - Il serait utile de relire le rapport de l'office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (Opecst), qui ne conclut pas sur le sujet.
Mme Laurence Cohen. - Mais il émet des doutes ; c'est bien pour cela qu'il faut approfondir !
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 370.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 277 rectifié, découlant directement du rapport de nos collègues Barbier et Daudigny, prévoit un rapport sur l'incidence médico-économique d'un taux unique de remboursement. Sagesse.
La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 277 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 276 rectifié confie à la Haute Autorité de santé le soin d'élaborer une grille pour la mise en place de la valeur thérapeutique relative, comme l'amendement n° 117 que la commission a adopté. Avis favorable sous réserve de rectification, sinon retrait.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 276 sous réserve de rectification.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis favorable aux amendements de suppression nos 233 et 263 rectifié, identiques à l'amendement n° 118 de la commission.
La commission émet un avis favorable aux amendements identiques nos 233 et 263 rectifié.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les amendements identiques nos 36 rectifié et 174 rectifié bis deviendront sans objet si les amendements de suppression sont adoptés. Sinon, défavorable
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 36 rectifié et 174 rectifié bis.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 372 supprime les dispositions relatives à l'abondement du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp), mais aussi, tel qu'il est rédigé, la participation de l'assurance maladie au financement du Fmespp pour 2017, ce qui n'est pas souhaitable. L'amendement n° 134 de la commission conserve cette participation, ainsi que le transfert depuis les réserves du fonds pour l'emploi hospitalier (FEH), mais supprime la ponction sur les réserves de l'Association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier (ANFH). Retrait, sinon avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 372 et, à défaut, y sera défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'amendement n° 146 rectifié bis est identique à l'amendement n° 134 de la commission. Avis favorable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 146 rectifié bis.
M. Gérard Roche, rapporteur pour la branche vieillesse. - Avis favorable à l'amendement n° 373, identique à l'amendement n° 121 que nous avons adopté : laissons la gestion du service de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Saspa) aux services de la Caisse des dépôts et consignations à Bordeaux dont les 75 employés gèrent parfaitement les 65 000 dossiers dont ils ont la charge.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 373.
Articles additionnels après l'article 58
M. Gérard Roche, rapporteur pour la branche vieillesse. - Avis défavorable à l'amendement n° 375.
M. Dominique Watrin. - Je vous invite à regarder cet amendement de près. C'est un des plus importants de ceux que nous avons déposés. Il n'existe actuellement aucun lieu de débat sur l'évolution du régime minier. C'est dommage, d'autant plus que les agences régionales de santé (ARS) ignorent ce sujet.
Mme Catherine Génisson. - Je soutiens cet amendement. L'avis des conférences régionales de santé, qui reste consultatif, n'est pris en compte que si les ARS sont à l'écoute. C'est dommage car ces conférences fournissent un travail de qualité, insuffisamment reconnu.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 375.
M. Gérard Roche, rapporteur pour la branche vieillesse. - L'amendement n° 374 prévoit un rapport destiné à évaluer l'opportunité d'un pilotage commun de la Caisse autonome nationale de sécurité sociale dans les mines et de l'Agence nationale pour la garantie des droits des mineurs. De fait, la séparation de ces deux organismes, qui suivent les mêmes orientations, est peut-être préjudiciable. Je vous propose de solliciter l'avis du Gouvernement.
Mme Catherine Génisson. - Tous groupes confondus, nous avons demandé beaucoup de rapports dans le cadre de ce PLFSS : cela montre que nous sommes parfois forcés d'emprunter ce biais pour sortir du carcan que nous imposent les règles d'irrecevabilité de notre règlement.
La commission convient de demander l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 374.
La réunion est close à 12 h 50.
AMENDEMENT DU RAPPORTEUR
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Auteur |
N° |
Objet |
Sort |
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Article additionnel après l'article 46 |
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M. SAVARY |
452 |
Sous-amendement à l'amendement n° 267 rect. bis relatif aux appartements de coordination thérapeutique |
Adopté |
AMENDEMENTS DE SÉANCE
Loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 - Désignation des candidats appelés à faire partie d'une éventuelle commission mixte paritaire
Puis, la commission procède à la désignation des candidats à une éventuelle commission mixte paritaire sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017.
Elle désigne, en tant que membres titulaires : MM. Alain Milon, Jean-Marie Vanlerenberghe, Mme Caroline Cayeux, MM. René-Paul Savary, Yves Daudigny, Mmes Catherine Génisson, Annie David et, en tant que membres suppléants : MM Gilbert Barbier, Jean-Noël Cardoux, Francis Delattre, Gérard Dériot Mme Corinne Féret, MM. Gérard Roche, Jean-Louis Tourenne.
Nomination d'un rapporteur
Enfin, la commission nomme Mme Stéphanie Riocreux en qualité de rapporteure sur la proposition de loi relative à l'extension du délit d'entrave à l'interruption volontaire de grossesse.