COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

• Mardi 12 mai 2009
  • Loi portant réforme de l'hôpital - Examen des amendements au texte de la commission
• Mercredi 13 mai 2009
  • Loi portant réforme de l'hôpital - Examen des amendements au texte de la commission
• Jeudi 14 mai 2009
  • Loi portant réforme de l'hôpital - Examen des amendements au texte de la commission

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Mardi 12 mai 2009

- Présidence de M. Nicolas About, président -

Loi portant réforme de l'hôpital - Examen des amendements au texte de la commission

Au cours d'une première réunion tenue dans l'après-midi, la commission a procédé à l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, dans le texte n° 381 (2008-2009) adopté par la commission le 5 mai 2009.

M. Nicolas About, président, a tout d'abord proposé à la commission d'organiser ainsi les débats en séance publique : disjoindre des discussions communes les amendements de suppression des articles, appeler en priorité le titre IV après le titre I et décaler les articles additionnels à la fin de chacun des titres dont ils relèvent.

De son côté, M. Guy Fischer a relevé les difficiles conditions de discussion de ce projet de loi ; il a notamment critiqué la tenue d'une séance publique mercredi matin, sur le projet de loi relatif au piratage sur internet, au moment où la commission se réunira pour continuer d'examiner les amendements.

La commission a donné un avis défavorable à la motion n° 901, déposée par le groupe CRC - SPG, tendant à opposer l'exception d'irrecevabilité.

Elle a également donné un avis défavorable aux motions n°^s  281 et 282, déposées par le groupe socialiste, tendant respectivement à opposer la question préalable et au renvoi en commission.

Au cours d'une seconde réunion tenue dans la soirée, la commission a poursuivi l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, dans le texte n° 381 (2008-2009) adopté par la commission le 5 mai 2009.

Elle a rendu les avis suivants :

A l'occasion de l'examen de l'amendement n° 321, M. Jean-Marie Vanlerenberghe a rappelé que le groupe UC avait déposé un amendement, rejeté par la commission la semaine dernière, qui proposait que la chambre régionale des comptes puisse être saisie par l'hôpital. En conséquence, le groupe a déposé à nouveau un amendement de même nature, mais qui a été déclaré irrecevable au titre de l'article 40 car il prévoyait également la saisine d'un cabinet d'audit. Ne serait-il pas opportun que la commission redépose un amendement donnant au conseil de surveillance la compétence de saisir la chambre régionale des comptes ?

M. Nicolas About, président, a rappelé que le délai de dépôt des amendements est désormais clos mais que cette limite n'est pas opposable à la commission.

M. Gérard Dériot a précisé que le trésorier d'un hôpital a déjà la possibilité de saisir la chambre régionale des comptes.

M. Nicolas About, président, en a conclu que le trésorier pourrait inciter le conseil de surveillance à saisir la chambre régionale des comptes. Ainsi, la demande de M. Jean-Marie Vanlerenberghe serait satisfaite.

Mme Marie-Thérèse Hermange a indiqué que l'amendement n° 674 vise, d'une part, à évaluer en toute transparence le coût des laboratoires de recherche au sein de l'hôpital, d'autre part, à faire des conventions hospitalo-universitaires de véritables instruments de pilotage stratégique. Cet amendement entend répondre aux questions soulevées, lors d'une précédente réunion, par certains commissaires à propos des laboratoires de recherche présents à l'intérieur de l'hôpital. En outre, il corrobore les conclusions de la commission Marescaux présentées la veille au Président de la République.

M. Alain Milon, rapporteur, a répondu que la première partie de l'amendement est satisfaite puisque le conseil de surveillance pourra se faire communiquer tout document qu'il estimera nécessaire, notamment ceux relatifs aux coûts des laboratoires de recherche au sein de l'hôpital. Sur la seconde partie de l'amendement, il a proposé de s'en remettre à la sagesse du Sénat après qu'il aura connaissance de l'avis du Gouvernement.

M. Alain Vasselle a demandé si l'amendement n° 618 relatif au troisième collège du conseil de surveillance remet en cause le texte adopté par la commission.

M. Alain Milon, rapporteur, a répondu par l'affirmative : l'amendement prévoit que le troisième collège sera composé au plus de cinq personnalités qualifiées désignées par le représentant de l'Etat dans le département, dont au moins deux représentants des usagers ; le texte de la commission dispose, pour sa part, que sur les cinq personnalités qualifiées, deux sont nommées par le maire, une par le président du conseil général et deux représentants des usagers par le représentant de l'Etat dans le département.

M. Nicolas About, président, a rappelé que, en ce qui concerne la composition du troisième collège du conseil de surveillance, le texte de la commission constitue une solution équilibrée. En effet, le pouvoir de désignation de ses membres est équitablement réparti entre le représentant de l'Etat dans le département et les élus locaux.

M. Alain Milon, rapporteur, a annoncé que, sur ce sujet, le Gouvernement entend déposer un amendement proposant que trois personnalités qualifiées soient désignées par l'ARS et deux par le préfet.

M. Jean-Pierre Godefroy a ajouté que cette question a fait l'objet d'un long débat en commission et que le texte adopté est satisfaisant. Si l'on veut que la position de la commission soit cohérente, l'amendement n° 618 doit recevoir un avis défavorable.

Mme Marie-Thérèse Hermange a indiqué que l'amendement n° 670 propose qu'un représentant du comité d'éthique de l'établissement fasse partie du troisième collège du conseil de surveillance.

M. Alain Milon, rapporteur, a estimé que le représentant du comité d'éthique n'aurait pas sa place dans le troisième collège mais plutôt dans le deuxième, puisqu'il fait partie des membres représentant le personnel médical.

M. Gérard Dériot a fait observer que tous les hôpitaux n'ont pas de comité d'éthique.

M. Nicolas About, président, a proposé que l'amendement soit rectifié dans ce sens avant la séance. En l'état actuel de sa rédaction, il a donc reçu un avis défavorable.

M. Bruno Gilles a indiqué que l'amendement n° 100 poursuit le même objectif que l'amendement n° 52. Ils visent tous deux à associer les chefs de service à la nomination des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques, ce que le texte ne prévoit pas. Seul le chef de pôle fait des propositions de nomination au directeur de l'établissement, que celui-ci transmet ensuite au directeur général du centre national de gestion. Or, il est nécessaire de mentionner les chefs de service car les établissements n'ont pas tous des pôles.

M. Alain Milon, rapporteur, a rappelé que la notion de service n'apparaissait pas dans le texte initial mais qu'à son initiative, la commission a réintroduit la disposition selon laquelle les pôles d'activité comportent des structures internes. Toutefois, afin de répondre aux inquiétudes soulevées par l'absence dans le texte du terme de « services », le Gouvernement prévoit de déposer un amendement précisant que les structures internes des pôles sont des services ou des unités fonctionnelles.

M. Nicolas About, président, a proposé que la commission donne aux amendements n^os  52 et 100 un avis favorable sous réserve de leur rectification pour préciser que le chef de service intervient à défaut de chef de pôle.

M. François Autain a indiqué que l'amendement n° 578 vise à préciser que les pôles d'activité doivent avoir une cohérence médicale, ce qui est loin d'être le cas aujourd'hui.

M. Nicolas About, président, a estimé que la création des pôles ne répond pas seulement à une logique médicale. Les pôles ont avant tout pour finalité de mettre en cohérence les objectifs et les moyens des services qui les composent. En revanche, les services obéissent, quant à eux, à une logique strictement médicale.

Mme Marie-Thérèse Hermange a précisé que les pôles d'activité ne sont pas forcément organisés autour d'une pathologie, contrairement aux services.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe a expliqué que les relations conflictuelles qui peuvent exister entre les chefs de service travaillant au sein d'un même pôle peuvent faire obstacle au bon fonctionnement de celui-ci. La cohérence médicale des pôles est certes un objectif louable, mais difficile à mettre en oeuvre.

M. Bruno Gilles a indiqué que l'amendement n° 98 précise que le chef de pôle gère celui-ci sans préjudice des règles applicables à la pharmacie à usage intérieur.

M. Alain Milon, rapporteur, a considéré cette précision inutile, dans la mesure où les dispositions régissant les pôles d'activité n'interfèrent en rien avec celles relatives aux pharmacies à usage intérieur.

M. Gilbert Barbier s'est déclaré favorable à l'amendement, estimant que les compétences des pharmacies à usage intérieur sont parfois remises en cause par l'existence des pôles.

M. Nicolas About, président, a estimé qu'il n'est pas nécessaire d'introduire de telles dispositions. Le texte prévoit déjà que le chef de pôle organise le fonctionnement du pôle dans le respect de la déontologie de chaque praticien, ainsi que des missions et responsabilités des structures prévues par le projet de pôle.

Avec l'amendement n° 248, M. Alain Vasselle a souhaité avoir la garantie que les professionnels de santé libéraux, admis à participer aux missions des établissements publics de santé, paieront une redevance au titre des prestations que l'établissement leur fournit pour les besoins de leur activité.

M. Nicolas About, président, a estimé que l'amendement encadre nettement le dispositif prévu par le texte. Il propose en effet que l'intervention de professionnels libéraux au sein des établissements publics de santé soit exceptionnelle, c'est-à-dire lorsque des difficultés manifestes de recrutement de praticiens hospitaliers dans le territoire de santé considéré sont rencontrées.

Pour sa part, M. Gilbert Barbier a estimé que la disposition de l'amendement selon laquelle les honoraires de professionnels de santé libéraux seront limités à ceux du secteur 1, n'est pas acceptable.

Répondant aux interrogations de M. Alain Vasselle, M. Alain Milon, rapporteur, a expliqué que le texte prévoit bien que les professionnels libéraux intervenant dans les établissements publics de santé s'acquitteront d'une redevance. En seront toutefois exemptés ceux qui interviennent au domicile des patients usagers de l'établissement public concerné, au titre de l'hospitalisation à domicile, ce qui est justifié.

Mercredi 13 mai 2009

- Présidence de M. Nicolas About, président -

Loi portant réforme de l'hôpital - Examen des amendements au texte de la commission

La commission a poursuivi l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, dans le texte n° 381 (2008-2009) adopté par la commission le 5 mai 2009.

Elle a rendu les avis suivants :

A l'occasion de l'examen des amendements à l'article 10, M. Nicolas About, président, a indiqué qu'une rectification doit être opérée dans le texte adopté par la commission pour bien préciser la nature des épreuves auxquelles seront soumis les praticiens étrangers désirant exercer dans les hôpitaux français. La commission a adopté cet amendement.

A l'occasion de l'examen de l'amendement n° 672, un débat, auquel ont participé Mmes Marie-Thérèse Hermange et Bernadette Dupont, MM. Alain Vasselle, Bernard Cazeau, Guy Fischer et Jacky Le Menn, s'est ouvert sur les difficultés que rencontrent les personnes handicapées pour accéder à des soins de proximité et la solution que peut y apporter la constitution de communautés hospitalières de territoire (CHT).

Bien que partageant ce souci, M. Nicolas About, président, a fait valoir que les CHT ne doivent pas être considérées comme de simples instruments de gestion mais être d'abord instituées pour répondre à des impératifs de santé.

M. Alain Vasselle a également considéré que, si les personnes handicapées ont effectivement un réel problème pour accéder aux soins de proximité, les CHT ne sont pas l'instrument le plus approprié pour régler ces questions qui relèvent plutôt de la répartition de l'offre de soins sur le territoire.

M. Alain Milon, rapporteur, a insisté sur le fait qu'une CHT est d'abord destinée à fournir les soins de premier recours et n'a pas vocation à couvrir l'intégralité des soins ou disciplines médicales.

La commission a ensuite procédé à l'examen des amendements déposés par le Gouvernement, la veille en séance publique, sur le titre I^er.

Après un large débat auquel ont pris part M M. Gérard Dériot, Jacky Le Menn, Bernard Cazeau, Jean-Pierre Godefroy, Alain Vasselle, Bruno Gilles, Mme Marie-Thérèse Hermange et M. Nicolas About, président, la commission a décidé de confier à la sagesse du Sénat le soin d'apprécier le bien-fondé de l'amendement n° 1177.

Jeudi 14 mai 2009

- Présidence de M. Nicolas About, président -

Loi portant réforme de l'hôpital - Examen des amendements au texte de la commission

Au cours d'une première réunion tenue dans la matinée, la commission a poursuivi l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, dans le texte n° 381 (2008-2009) adopté par la commission le 5 mai 2009.

Sur ces amendements, tous présentés par le Gouvernement, elle a rendu les avis suivants :

M. Alain Milon, rapporteur, a présenté l'amendement n° 1224 qui constitue une position de compromis acceptable : la commission avait initialement prévu que le conseil de surveillance « émette un avis » sur le budget prévisionnel et sur le programme d'investissement ; le Gouvernement propose ici d'indiquer que le conseil de surveillance « entend le directeur » sur ces mêmes sujets.

MM. Yves Daudigny et Bernard Cazeau ont regretté cette position, en retrait par rapport à la rédaction adoptée par la commission. Ils se sont interrogés sur la possibilité pour le conseil de surveillance, si cette formulation était retenue, de tenir un véritable débat sur ces questions essentielles dans la vie de l'établissement.

A ce moment de la discussion, M. Jean Desessard a déploré le bilan, à son sens négatif, de la nouvelle méthode de travail du Parlement et la perte de temps qu'elle engendre.

Interrogé par M. Gilbert Barbier, pour savoir si cet amendement modifie également les compétences du conseil de surveillance en matière de fusion et de coopération, M. Nicolas About, président, a répondu qu'il concerne exclusivement le budget prévisionnel et le programme d'investissement. Il a souligné que la position du Gouvernement a sensiblement évolué grâce au travail de la commission et qu'il s'agit d'une avancée tout à fait positive.

M. Jacky Le Menn a défendu la rédaction issue des travaux de la commission, car l'adoption formelle d'un avis permet de mieux impliquer les membres du conseil de surveillance sur des sujets clefs pour l'hôpital.

M. Alain Milon, rapporteur, a proposé d'émettre un avis défavorable sur l'amendement n° 1179 qui apparaît trop en retrait par rapport au texte adopté par la commission. En effet, celle-ci a prévu que le directeur de l'établissement public de santé est entendu par le conseil de surveillance à sa demande ou à celle du conseil de surveillance et l'amendement modifie cet équilibre, en remplaçant cette phrase par une autre qui indique que le directeur prépare les travaux du conseil de surveillance et y assiste.

M. Yves Daudigny s'est interrogé sur l'utilité de prévoir l'existence d'un conseil de surveillance, dans le cas où cet amendement est adopté.

Pour M. Dominique Leclerc, l'adoption de cet amendement reviendrait à fusionner le directoire et le conseil de surveillance, ce qui n'est pas souhaitable.

M. Alain Milon, rapporteur, a présenté l'amendement n° 1182 qui prévoit que le directeur d'un établissement propose au directeur général de l'agence régionale de santé (ARS), ainsi qu'aux autres établissements et professionnels de santé, la constitution et la participation à une des formes de coopération entre établissements (communauté hospitalière de territoire, groupement de coopération sanitaire, réseaux de santé...). Il a proposé de lui adjoindre un sous-amendement de précision pour indiquer que le directeur « peut proposer », plutôt qu'il ne « propose » une telle coopération.

M. Gilbert Barbier a souhaité conserver l'idée que ces coopérations ne sont pas imposées.

Mme Annie David a soutenu le sous-amendement du rapporteur car la rédaction du Gouvernement pourrait obliger le directeur à proposer, quelles que soient les circonstances, une coopération avec un autre établissement.

M. Nicolas About, président, a proposé de procéder au vote par division sur l'amendement n° 1180 qui concerne deux questions sans lien entre elles : les modalités de nomination, d'une part, des directeurs des centres hospitaliers régionaux (CHR), d'autre part, des directeurs des établissements publics de santé.

Mme Janine Rozier s'est déclarée défavorable à la modification proposée par le Gouvernement en ce qui concerne les directeurs de CHR, qui revient sur un amendement précédemment déposé par elle et adopté par la commission.

M. Alain Milon, rapporteur, a rappelé que la commission a introduit l'idée d'une liste de trois noms pour la nomination des directeurs des établissements publics de santé par parallélisme des formes avec la nomination des chefs de pôle et des membres du directoire. Le projet de loi initial prévoyait simplement de déléguer la compétence de nomination, actuellement exercée par le ministre, au directeur général de l'ARS.

M. Nicolas About, président, s'est interrogé sur la légitimité du directeur général du centre national de gestion de choisir entre les trois noms proposés par l'ARS. Alors que l'article 7 du projet de loi prévoit que des personnes n'ayant pas la qualité de fonctionnaire peuvent être nommées sur les emplois de directeur, il a douté que le directeur général du centre national de gestion choisisse un non-fonctionnaire si un choix lui est offert.

M. Gilbert Barbier a soutenu l'idée d'une liste de trois noms qui seront nécessairement classés par ordre de préférence. Se prononçant pour une autonomie du directeur d'établissement par rapport à l'ARS, il a souhaité le maintien du texte voté par la commission. Il a également soulevé la complexité qui pourrait résulter du fait de proposer un seul nom, par exemple si la personne nommée refuse en définitive de prendre le poste.

M. Jacky Le Menn a indiqué avoir longuement rencontré les organisations professionnelles des directeurs d'établissements de santé qui souhaitent, au travers de cette liste, atténuer leur lien de dépendance avec le directeur général de l'ARS qui dispose de toute façon d'une palette d'outils pour orienter l'action du directeur. Il est essentiel de garder un lien entre les directeurs et le niveau national représenté par le centre national de gestion, pour leur préserver une certaine autonomie vis-à-vis de l'ARS.

Relevant que la gestion des carrières au sein de la fonction publique hospitalière s'effectue dans un cadre national, M. Gérard Dériot s'est également déclaré favorable à la rédaction précédemment adoptée par la commission, c'est-à-dire la nomination du directeur par arrêté du centre national de gestion sur une liste comportant au moins trois noms.

A l'occasion de l'examen de l'amendement n° 1167 qui prévoit que l'ARS peut demander à des établissements de conclure une convention de direction commune, M. Guy Fischer a fait part de ses craintes sur les conséquences négatives, en termes de personnels, qui résulteraient de cette optimisation de certaines fonctions. Mme Catherine Procaccia a estimé préférable de concentrer les moyens sur les personnels soignants.

Notant que cet amendement concerne, à la fois, les établissements autonomes relevant de la compétence exclusive de l'Etat et ceux relevant de sa compétence conjointe avec les conseils généraux, M. Yves Daudigny a proposé qu'il soit sous-amendé pour prévoir un avis du président du conseil général pour les établissements à compétence conjointe.

Sous réserve d'une rectification, M. Alain Milon, rapporteur, a proposé de s'en remettre à la sagesse du Sénat pour apprécier l'amendement n° 1190 rectifié. Celui-ci constitue une position de compromis entre le texte initial et celui adopté par la commission, qui introduisait le principe de collégialité et de concertation dans la signature des contrats de pôle.

Pour M. Yves Daudigny, il s'agit d'un changement majeur : la commission avait en effet convenu d'une cosignature des contrats de pôle entre le directeur, le président de la commission médicale d'établissement (CME) et le chef de pôle ; l'amendement se limite à prévoir un avis du président de la CME.

M. Jacky Le Menn a regretté que le Gouvernement revienne ainsi à sa position initiale, alors que ce sujet a suscité un émoi important dans la communauté médicale.

La commission a ensuite adopté les amendements suivants :

- après l'article 15, pour insérer un article additionnel relatif à l'école nationale de la protection sociale.

- à l'article 20 (réforme par voie d'ordonnance du statut des laboratoires de biologie médicale), pour limiter les formes d'exercice de la biologie médicale aux sociétés civiles professionnelles et aux sociétés d'exercice libéral ;

- à l'article 24 (interdiction de vente d'alcool au forfait et dans les stations service, réglementation de la vente d'alcool réfrigéré et à distance, contrôle), pour opérer une coordination rendue nécessaire à la suite de l'adoption de son texte.

Au cours d'une seconde réunion tenue dans la soirée, la commission a poursuivi l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, dans le texte n° 381 (2008-2009) adopté par la commission le 5 mai 2009.

Elle a achevé l'examen des amendements déposés, à ce stade, par le Gouvernement, sur lesquels elle a rendu les avis suivants :

M. Alain Milon, rapporteur, s'est déclaré défavorable à la première partie de l'amendement n° 1274, considérant que le directeur de l'agence régionale de santé doit avoir systématiquement connaissance des observations du conseil de surveillance sur la gestion de l'établissement. Pour ce qui concerne la deuxième partie de l'amendement, elle doit être mise en relation avec l'amendement n° 1194 déposé par le Gouvernement à l'article 9 : les modifications proposées consistent à écarter les commissaires aux comptes de la procédure de certification des comptes des établissements de santé, ce qu'il désapprouve.

M M. Jacky Le Menn et Gilbert Barbier ont fait remarquer que l'amendement du Gouvernement a également pour conséquence de réduire la fréquence de la certification des comptes, qui ne serait plus annuelle, contrairement à ce que prévoit le texte de la commission.

M. Bernard Cazeau a ajouté que, si l'on se réfère à la pratique des chambres régionales des comptes concernant les comptes des communes, la fréquence de la certification serait certainement triennale, ce qui est insuffisant.

M. Nicolas About, président, a jugé que, pour exercer correctement sa fonction de contrôle, le conseil de surveillance doit disposer de comptes certifiés annuellement par des experts indépendants. D'après lui, le texte de la commission répond bien à cet objectif et n'appelle donc pas de modification.

M. Jean Desessard a considéré que le recours aux commissaires aux comptes se justifie d'autant plus que le projet de loi prévoit la création de fondations disposant de fonds publics et privés auxquelles pourront participer les établissements de santé.

La commission a donc émis un avis défavorable à l'amendement n° 1274.

A l'occasion de l'examen de l'amendement n° 1262, M. Nicolas About, président, a rappelé la composition du directoire telle que prévue par le texte de la commission, qui précise notamment que les professionnels de santé y sont obligatoirement majoritaires.

M. Yves Daudigny a fait valoir que la rédaction de la commission offre une meilleure garantie de représentation aux professionnels de santé au sein du directoire, dans la mesure où elle leur y assure une majorité dans tous les types d'établissements. Or, l'amendement du Gouvernement prévoit au contraire que, dans les centres hospitaliers universitaires, les professionnels de santé peuvent être minoritaires au sein du directoire dans les cas où le vice-président chargé de la recherche ne relève pas de cette catégorie.

M. Gilbert Barbier et Mme Bernadette Dupont ont déclaré ne pas partager cette analyse du texte de l'amendement. Selon eux, la formulation est, à l'inverse, plus favorable que celle du texte de la commission.

Un large débat s'est ouvert sur le sens et l'objectif de cet amendement, dont le dépôt tardif n'a été assorti d'aucune explication complémentaire.

Après que Mme Muguette Dini et M M. Jean-Pierre Godefroy, Dominique Leclerc et Claude Jeannerot se sont dit convaincus par l'argument de M. Yves Daudigny, la commission a émis un avis défavorable à l'amendement n° 1262.