COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

Mardi 16 octobre 2007

- Présidence de M. Nicolas About, président -

Union européenne - Société coopérative européenne et protection des salariés - Examen des amendements

La commission a procédé à l'examen des amendements au projet de loi n° 437 (2006-2007) relatif à la mise en oeuvre des dispositions communautaires concernant le statut de la société coopérative européenne et la protection des travailleurs salariés en cas d'insolvabilité de l'employeur, dont M. Louis Souvet est le rapporteur.

A l'article premier (implication des salariés dans la société coopérative européenne), la commission a donné un avis défavorable à l'amendement n° 47, présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, tendant à exclure les frais de déplacement et d'hébergement des représentants des salariés de la prise en charge par l'employeur. Elle a émis le même avis à l'amendement n° 37, présenté par les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, tendant à prévoir la prise en charge par la coopérative européenne des frais occasionnés par l'assistance de tous les experts auxquels pourrait faire appel le groupe spécial de négociation. Elle a ensuite souhaité connaître l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 44, présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, visant à obliger les sociétés coopératives européennes à consacrer 0,15 % de leur masse salariale à la formation des salariés à la gestion coopérative. Elle a émis un avis défavorable à l'amendement n° 46, des mêmes auteurs, tendant à préciser que les frais de déplacement et d'hébergement des représentants des salariés sont pris en charge par la coopérative, considérant qu'il était déjà satisfait.

La commission a émis un avis défavorable aux amendements nos 45 et 39, présentés respectivement par les membres du groupe communiste républicain et citoyen et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, tendant à préciser les conditions de représentation des salariés dans les sociétés coopératives européennes se référant au statut des sociétés coopératives ouvrières de production (Scop). Elle a donné le même avis à l'amendement n° 40 présenté par les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, par coordination avec le précédent.

Elle a ensuite émis un avis défavorable à l'amendement n° 48, présenté par les membres du groupe communiste républicain et citoyen, tendant à préciser les obligations d'information du comité de la société coopérative européenne et ses pouvoirs concernant l'utilisation des réserves impartageables.

Après l'article 5 (date d'entrée en vigueur du titre II), la commission a donné un avis favorable à l'amendement n° 43 portant article additionnel, présenté par Mme Esther Sittler et MM. Dominique Mortemousque et Francis Grignon, tendant à écarter la présomption de salariat lorsque des artistes établis dans un autre Etat membre de la Communauté européenne effectuent une prestation de services en France.

A l'article 6 (transposition dans le nouveau code du travail des règles relatives à l'implication des salariés dans la société coopérative européenne), elle a émis un avis défavorable aux amendements nos 38 et 41, présentés par les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, par coordination avec la position précédemment prise pour les amendements nos 37 et 39.

Mercredi 17 octobre 2007

- Présidence de M. Alain Gournac, vice-président -

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 - Audition de M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam)

Au cours d'une première réunion tenue dans la matinée, la commission a tout d'abord procédé à l'audition de M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam), sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.

M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de l'Uncam et de la Cnam, a souligné le fait que le déficit de l'assurance maladie a été ramené de 12 milliards d'euros en 2004 à 6 milliards en 2007. Ce constat positif ne doit cependant pas faire oublier qu'au cours des quinze dernières années le taux d'évolution des dépenses de santé a été, en moyenne, de 1,3 point supérieur à la progression de la richesse nationale.

Ce phénomène résulte essentiellement de la dynamique du coût des pathologies chroniques ou aggravées qui alourdissent, chaque année, les comptes de l'assurance maladie de 2 milliards d'euros supplémentaires. Expliquant à elles seules 90 % de la progression annuelle des dépenses, les affections de longue durée (ALD), qui représentaient, en 2006, 60 % des versements, atteindront une proportion de 70 % en 2015.

La réponse à cette situation réside dans une meilleure efficience du système de santé et dans la mise en oeuvre d'une politique de prévention de ces pathologies lourdes.

Parallèlement, une analyse doit être menée sur les écarts de coût à l'hôpital, en matière de soins de ville, mais aussi dans le domaine du médicament. Les comparaisons européennes révèlent qu'en ce qui concerne précisément le médicament, l'organisation du système en France empêche de réaliser les économies constatées partout ailleurs.

La Cnam a fait des propositions au Gouvernement, qui ont été reprises au sein du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 : l'expérimentation d'un mode de contractualisation avec les médecins de ville fondé sur une obligation de résultat, la traduction de l'accord passé avec les infirmières libérales en vue d'assurer une meilleure répartition de leur activité sur le territoire, l'ajout d'une prescription plus importante des médicaments génériques parmi les engagements de maîtrise médicalisée des médecins, l'encadrement du conventionnement de l'offre de transport sanitaire par les taxis et l'évolution des missions de la Haute Autorité de santé afin qu'elle puisse émettre des recommandations et des avis médico-économiques sur les stratégies de soins, de prescription ou de prise en charge les plus efficients. Par ailleurs, le projet de loi de financement de la sécurité sociale aborde la question de la démographie médicale : il est, en effet, indispensable d'anticiper la situation, qui va se produire dans un futur proche, de diminution du nombre des médecins dans notre pays.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a demandé à M. Frédéric Van Roekeghem l'appréciation d'ensemble qu'il porte sur les prévisions de dépenses pour 2008, et plus particulièrement sur l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) et son sous-objectif soins de ville. Ce taux de progression permettra-t-il, à son sens, d'engager des négociations tarifaires avec les professions de santé ?

M. Frédéric Van Roekeghem a estimé que l'Ondam proposé pour 2008 est plus réaliste que celui inscrit en loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. Pour autant, le taux réel de progression de l'Ondam cette année devrait être de 4,2 %, sous réserve que le ralentissement constaté sur le poste des soins de ville se confirme au second semestre. Ce taux intègre les revalorisations dont ont bénéficié les professionnels de santé en 2006 et 2007. Il apparaît donc comme relativement modéré si on le compare au taux moyen de 6,5 % de progression annuelle de l'Ondam constaté en exécution au début des années 2000.

Pour 2008, le taux de croissance de l'Ondam à prendre en compte est le taux hors effet des franchises médicales, soit 3,2 % pour les soins de ville et l'hôpital. Il est raisonnable de penser qu'il sera respecté. En effet, l'impact éventuel des revalorisations devrait être réduit l'an prochain, grâce à la mesure du projet de loi de financement de la sécurité sociale qui institue un délai de carence de six mois avant l'entrée en vigueur effective d'une revalorisation négociée par voie conventionnelle ainsi que sa suspension en cas d'alerte sur le dépassement de l'objectif de dépenses d'assurance maladie.

D'une façon générale, sous réserve d'une gestion rigoureuse, il doit être possible de piloter les dépenses de santé à l'intérieur d'une fourchette de 3 % à 4 % de progression par an (hors mesures éventuelles de déremboursement).

Puis M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a souhaité connaître l'opinion de M. Frédéric Van Roekeghem sur les dispositions de l'article 26 du projet de loi de financement prévoyant d'étendre la procédure de mise sous accord préalable à tous les prescripteurs, quel que soit leur mode d'exercice.

M. Frédéric Van Roekeghem a plaidé pour un ciblage plus efficace du recours à l'instrument des ententes préalables. La Cnam a ainsi proposé que l'usage de ce mécanisme soit centré sur la chirurgie ambulatoire ainsi que sur les prescripteurs et offreurs de soins « déviants », ce qui est prévu par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.

La mise sous entente préalable, en 2006, de quarante-six médecins généralistes, gros prescripteurs d'arrêts de travail, a ainsi permis de réaliser 23 millions d'euros d'économies. Une deuxième vague de mise sous entente préalable, portant sur 180 généralistes, a été effectuée en 2006-2007.

En réponse aux demandes de précision de M. Jean-Pierre Godefroy et de Mme Isabelle Debré, M. Frédéric Van Roekeghem a indiqué qu'il n'existe pas de territoire plus particulièrement touché et que les attitudes « déviantes » éventuellement constatées sont le résultat de comportements strictement individuels, au demeurant peu nombreux. La motivation réelle des médecins qui se livrent à ces pratiques n'a pas fait l'objet d'une analyse précise.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a ensuite interrogé M. Frédéric Van Roekeghem sur l'appréciation qu'il porte à l'égard des mesures d'encadrement des dépenses de transports sanitaires figurant dans le projet de loi de financement pour 2008.

M. Frédéric Van Roekeghem a tout d'abord rappelé que 66 % des dépenses de transport sanitaire sont prescrites par les hôpitaux. Pour autant, les patients s'en servent peu : par exemple, seul un tiers des personnes traitées pour un cancer à l'hôpital les utilise.

La forte augmentation des dépenses d'assurance maladie liées au remboursement des frais de transport trouve, en premier lieu, son origine dans un mauvais pilotage des tarifs : les revalorisations ont été, ces dernières années, plus élevées pour les ambulances que pour les véhicules sanitaires légers (VSL), ce qui a conduit les entreprises à privilégier l'offre de transport par ambulance. Par ailleurs, l'ouverture du secteur du transport sanitaire à la concurrence s'est traduite par une explosion des remboursements de frais aux taxis. L'obligation de conventionnement entre les taxis et les caisses d'assurance maladie, fixant les tarifs et les conditions de tiers payant, est une première réponse à cette situation.

Ensuite, il est nécessaire de mener une politique de rééquilibrage des tarifs visant à revaloriser les remboursements de transports en VSL et à stabiliser le coût du transport en ambulance. Cet effort doit s'accompagner de la négociation d'accords avec les hôpitaux afin de mieux contrôler les conditions de sortie des patients ainsi que d'un contrôle accru sur les entreprises de transport.

Enfin, ces entreprises subissent une pression salariale très forte liée à l'application des trente-cinq heures et au respect des règles européennes sur le repos de sécurité. Il leur revient de négocier des évolutions raisonnables avec les syndicats afin d'éviter une trop forte progression de leurs dépenses de rémunération.

En matière de démographie médicale, M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, s'est fait l'écho des syndicats des professionnels de santé qui estiment de façon unanime que la question de leur répartition sur le territoire ne relève pas du domaine conventionnel mais est de nature régalienne et doit être réglée par l'Etat.

M. Frédéric Van Roekeghem a rappelé que l'article du projet de loi de financement pour 2008 concernant les médecins est le parallèle de celui relatif aux infirmiers, lesquels ont déjà négocié par la voie conventionnelle les questions de répartition équilibrée de leurs professionnels sur l'ensemble du territoire. Il revient au Parlement de décider si c'est à l'Etat ou à la Cnam, dans le cadre conventionnel, de traiter de ces questions, mais il serait regrettable que la discussion devant les assemblées n'aboutisse à l'adoption d'aucun dispositif ou débouche sur une procédure renvoyant très loin le terme d'une éventuelle négociation.

Puis M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a interrogé M. Frédéric Van Roekeghem sur l'article 30 du projet de loi de financement, qui instaure une nouvelle forme de contrat entre les médecins et les caisses locales, ainsi que sur l'article 31, qui prévoit une expérimentation sur de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé.

A titre liminaire, M. Frédéric Van Roekeghem a estimé qu'à l'avenir la rémunération des médecins reposera vraisemblablement sur une formule mixte de paiement à l'acte et de forfait.

La Cnam a essayé de négocier, en 2007, sur l'éventuelle mise en place de nouvelles formes de rémunération mais elle a essuyé un refus des syndicats de médecins. Ceci étant, il devrait être possible d'aboutir à un résultat si les contreparties demandées par l'assurance maladie s'articulent sur des objectifs de politique publique. Les discussions devraient, en revanche, être plus difficiles si les objectifs fixés aux professionnels concernent les conditions d'exercice ou l'utilisation des produits de santé.

Or, l'exercice de la médecine en France reste très majoritairement individuel : il existe encore peu de structures d'exercice regroupé de l'activité médicale. L'une des propositions de la Cnam est que les nouveaux modes de contractualisation que la loi entend promouvoir puissent également bénéficier aux groupements de médecins.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a ensuite fait part des griefs de l'union nationale des organismes d'assurance complémentaire (Unocam) qui conteste l'exclusion de fait de ces organismes des négociations tarifaires menées entre la Cnam et les professionnels de santé.

M. Frédéric Van Roekeghem a rappelé que cette situation procède des dispositions de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie qui prévoit que les professionnels de santé libéraux peuvent s'opposer à la présence de l'Unocam à la table des négociations. Il est cependant incontestable que lorsque le tarif de consultation est relevé d'un euro, les régimes obligatoires doivent débourser 250 millions d'euros supplémentaires et les organismes d'assurance complémentaire 60 millions. La question de l'association de ces organismes aux négociations tarifaires mérite donc d'être posée.

M. Paul Blanc a rappelé qu'on attend toujours une nouvelle liste des territoires sous-médicalisés qu'auraient dû produire les missions régionales de santé (MRS) après celle publiée en juin 2006. La question de la démographie médicale doit être abordée selon lui sous l'angle de la pénurie de médecins, aggravée par la diminution de leur temps de travail effectif.

Il a également souligné la nécessité de responsabiliser les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU). Il a enfin demandé quelle est la part des médicaments prescrits par les hôpitaux et si les services d'urgences ont la possibilité d'accorder des arrêts de travail.

Mme Bernadette Dupont s'est inquiétée du bien-fondé de la prise en charge intégrale, par l'assurance maladie, des opérations liées à la transsexualité dont le coût est exorbitant. S'agissant de l'accompagnement des malades, elle a souhaité savoir s'il comprend également le soutien psychologique, par exemple pour les personnes atteintes de cancer, victimes de douleurs somatiques.

M. Louis Souvet s'est interrogé sur l'avenir de la sécurité sociale dans notre pays : est-elle condamnée ou a-t-on encore un espoir d'en améliorer le fonctionnement ?

M. Frédéric Van Roekeghem a estimé que l'existence d'un système d'assurance maladie obligatoire constitue un réel progrès social en ce qu'il garantit l'accès de tous aux soins. La plupart de nos partenaires ont d'ailleurs effectué ce choix et les Etats-Unis, qui ne l'ont pas fait, constituent un contre exemple avec quarante millions d'exclus et un niveau de dépenses de santé atteignant 15 % du Pib.

Pour autant, l'assurance maladie doit être amendée car elle a été mal gérée entre 1998 et 2003. Au cours de cette période, ses dépenses ont évolué en effet de façon bien trop rapide au regard de la richesse nationale ; par exemple les revalorisations tarifaires ont atteint 1,5 milliard d'euros en 2002 et 2003 sans aucune contrepartie. Dans un premier temps, la dérive a été masquée, d'abord par les effets de la réforme énergique de 1995, puis par une situation économique favorable. Dès lors que le cycle s'est inversé, l'effet de ciseaux a été massif et le déficit de l'assurance maladie s'est accru de 9 milliards d'euros en deux ans.

Le problème est aujourd'hui double : d'une part, il convient de résorber le solde des années 1998-2003 ; d'autre part, il faut avoir la main ferme sur les dépenses qui évoluent spontanément plus rapidement que le Pib.

En ce qui concerne le contrôle accru de la dépense, l'axe principal est celui défini par le Président de la République dans son discours de Bordeaux le 16 octobre : il faut aller dans le sens d'une meilleure organisation des soins à l'hôpital.

S'agissant de l'accompagnement des patients atteints de pathologies chroniques, M. Frédéric Van Roekeghem a résumé les enjeux en rappelant que le coût du diabète pour l'assurance maladie était de 3,5 milliards d'euros au début des années quatre-vingt-dix, de 11 milliards aujourd'hui et qu'il sera de 20 milliards à l'horizon 2015 avec un taux de progression de 10 % par an. Cette évolution implique une politique cohérente de prévention mais aussi un engagement plus actif des personnes concernées. Il est nécessaire en particulier que les patients disposent d'une meilleure information sur leur pathologie afin d'éviter qu'elle ne s'aggrave.

La prise en charge des opérations relatives à la transsexualité, sujet qui ne concerne que quelques cas par an, relève de la responsabilité du médecin conseil national de la caisse qui décide du niveau de prise en charge.

M. Frédéric Van Roekeghem a ensuite indiqué que la Cnam disposera, en début d'année prochaine, d'un premier bilan des actions menées pour inciter les médecins à rester ou à s'installer dans les zones sous-médicalisées.

Mme Sylvie Desmarescaux a demandé des précisions sur l'état des négociations avec les pédicures-podologues au sujet de la prise en charge des soins dispensés par cette profession aux personnes atteintes de diabète.

M. Guy Fischer s'est interrogé sur l'effectivité du fléchage des nouvelles franchises créées par la loi de financement pour 2008 vers les besoins de santé prioritaires définis par le Gouvernement (financement du plan Alzheimer, du plan cancer et des soins palliatifs). Il a souligné le problème de principe posé par ces franchises qui conduit à ce que les malades paient pour eux-mêmes alors que les bien-portants ne participent plus à la solidarité au profit des mal-portants. Il a enfin souhaité savoir quelle utilisation est faite du ticket modérateur de 18 euros.

M. André Lardeux a souligné la grande complexité des différents régimes de franchises, qui s'ajoutent les uns aux autres et ne sont pas jusqu'à présent fusionnés. Il a estimé que les médecins sont des salariés de fait de l'assurance maladie et que l'on voit mal dès lors comment ils pourront échapper à des mesures coercitives pour les obliger à s'installer dans les zones sous-denses. Enfin, il s'est demandé si les assurances complémentaires ne sont pas un facteur d'incitation à la dépense, citant le cas d'une mutuelle qui propose de rembourser des soins de médecine parallèle.

M. Frédéric Van Roekeghem s'est déclaré confiant sur la possibilité de parvenir, d'ici à la fin 2007, à un accord avec les pédicures-podologues sur le remboursement des soins prodigués aux diabétiques.

Sur les franchises, il a précisé que la Cnam est en mesure de les mettre en oeuvre techniquement. Il a estimé qu'un mécanisme de franchise en fonction de la consommation et dans la limite d'un plafond protecteur est préférable à un mécanisme de franchise à la base.

En ce qui concerne la solidarité, la question de fond à poser est de savoir si cette notion a encore un sens alors que quinze millions de personnes perçoivent moins de 100 euros de remboursement chaque année de l'assurance maladie et que plus de cinquante millions d'affiliés financent les soins de seulement sept à huit millions de malades.

En matière de démographie médicale, il a jugé que des mesures coercitives devront effectivement être prises si les incitations ne fonctionnent pas.

Enfin, en ce qui concerne les abus dont se rendraient coupables les assurances complémentaires, la loi d'août 2004 a donné tous les instruments pour lutter contre des dérives éventuelles à travers notamment les contrats responsables.

M. François Autain s'est élevé contre les propos de M. Frédéric Van Roekeghem qui pourraient laisser entendre que le déficit de l'assurance maladie incombe à la majorité au pouvoir entre 1997 et 2002. En 2003, le gouvernement de M. Jean-Pierre Raffarin avait indiqué que le déficit serait résorbé en 2007, puis ce délai a été repoussé à 2009 et, aujourd'hui, à 2012. La majorité actuelle a donc sa part de responsabilité dans cette situation.

La double présentation de l'Ondam pour 2008, avant et après prise en compte de l'effet des franchises, entretient la confusion : quel sera le taux d'évolution retenu au printemps prochain par le comité d'alerte en cas de dérapage ?

Il a ensuite souhaité savoir quelles sont les différences entre les nouveaux contrats individuels prévus dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 et l'option médecin référent. Il a rappelé les remarques de la Cour des comptes soulignant les dérives de la politique conventionnelle qui a permis d'accorder 2 milliards d'euros supplémentaires aux médecins sans contrepartie en termes de diminution des dépenses d'assurance maladie. Il s'est enfin interrogé sur la portée de l'article du projet de loi de financement de la sécurité sociale qui étend à certains médecins libéraux la possibilité d'effectuer les contrôles relatifs aux arrêts de travail.

M. Alain Milon a souhaité savoir si l'assurance maladie a évalué le coût des dépenses supplémentaires qu'engendrera le paiement au forfait des médecins traitants des patients atteints de la maladie d'Alzheimer. Il s'est interrogé sur un risque de « contamination », les médecins demandant l'extension de cette technique du forfait pour la prise en charge de toutes les personnes en ALD.

Il s'est demandé si, par ailleurs, le coût des personnels administratifs des hôpitaux ne devrait pas être pris en charge par l'Etat sur son budget au lieu d'être financé par l'assurance maladie.

Il a enfin souhaité obtenir des précisions sur les économies qui pourraient être réalisées dans notre pays en termes de consommation pharmaceutique.

M. Gilbert Barbier a voulu connaître les freins existant aujourd'hui à l'utilisation des médicaments génériques. Il a demandé si la Cnam a une action pour le développement de l'automédication. Il a souligné l'importance des dépenses indues imposées à l'hôpital du fait de la prise en charge de patients en court et moyen séjour dont la place n'est manifestement pas en structure hospitalière. Il a enfin regretté le laxisme des caisses d'assurance maladie dans la prise en charge d'actes chirurgicaux, notamment esthétiques, non nécessaires.

M. Frédéric Van Roekeghem a précisé que la différence majeure entre le médecin référent et les nouveaux modes de contractualisation proposés par le projet de loi de financement de la sécurité sociale se trouve dans l'existence ou non d'une contrepartie sous la forme d'une obligation de résultat pour le médecin. Ce lien entre rémunération et obligation de résultat n'existe pas dans le cas du médecin référent alors qu'il constitue un axe central de la contractualisation individuelle qui va être mise en place. Par ailleurs, la soutenabilité du mode de financement ainsi créé devra faire l'objet d'une analyse, ce qui n'a pas été fait pour le médecin référent suscitant les critiques de la Cour des comptes, sur son coût.

L'évolution de la rémunération des médecins généralistes, qui a effectivement été supérieure à celle des prix, ne constitue pas une anomalie si on la compare à celle de personnes également hautement qualifiées, employées dans des secteurs économiques très dynamiques, par exemple les services financiers.

Le forfait Alzheimer, à la différence du mécanisme médecin traitant, n'est pas encore mis en place. En tout état de cause, le médecin bénéficiaire devra souscrire à un cahier des charges opposable et présenter des résultats clairs et mesurables.

Les différences de coût entre les systèmes de soins publics et privés s'expliquent par des facteurs incontestablement objectifs : les statuts des personnels, le respect plus net dans le secteur public des règles de sécurité, l'existence de contraintes de service public à l'hôpital, même si elles sont en partie prises en charge par les enveloppes consacrées au financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac).

Pour autant, il est indéniable qu'il existe encore au sein de l'hôpital public un fort potentiel d'amélioration de l'organisation.

En ce qui concerne les médicaments, la France se caractérise d'abord par le volume élevé de sa consommation même si des progrès importants ont été réalisés, comme notamment la baisse de 20 % de la quantité de médicaments consommés dans la classe des antibiothérapies. Les Français sont également les premiers en termes de dépenses. La raison en est le recours important à des médicaments récemment mis sur le marché, pas toujours plus efficaces, mais généralement très coûteux. Enfin, sur la question de la présence indue de certains patients en court et moyen séjour à l'hôpital, M. Frédéric Van Roekeghem a jugé que le travail d'analyse sur ce sujet doit être mené par les agences régionales de l'hospitalisation (ARH).

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 - Audition de MM. Jean-Louis Bühl, président du conseil d'administration, et Jacques Lenain, directeur, du fonds de solidarité vieillesse (FSV)

Puis la commission a entendu MM. Jean-Louis Bühl, président du conseil d'administration, et Jacques Lenain, directeur, du fonds de solidarité vieillesse (FSV).

M. Jean-Louis Bühl, président du conseil d'administration du FSV, a souligné que le renversement de tendance qu'il avait annoncé à l'automne 2006, à l'occasion de sa précédente audition par la commission, s'est bel et bien produit en 2007 : le déficit annuel du fonds est revenu de 2 milliards d'euros en 2005 à 1,26 milliard en 2006 et 300 millions prévus pour 2007. Le FSV bénéficie pleinement de l'amélioration de la situation économique, qui permet l'accroissement sensible de ses produits, grâce au dynamisme des recettes tirées de la contribution sociale généralisée (CSG), et à l'évolution favorable de ses charges, en raison de la diminution du nombre des chômeurs.

Le fonds pourrait revenir à l'équilibre en 2008 et dégager ensuite des excédents croissants jusqu'en 2012, ce qui devrait lui permettre d'apurer d'ici là la dette accumulée entre 2001 et 2007, soit plus de 5 milliards d'euros. Ce scénario prévisionnel s'inscrit dans la continuité des tendances favorables des années 2006 et 2007 en matière de croissance économique, d'évolution de la masse salariale et de diminution du nombre de chômeurs indemnisés. Il suppose aussi qu'aucune mesure nouvelle ne vienne modifier le cadre juridique et financier actuel du FSV.

M. Alain Gournac, président, s'est félicité de cette perspective favorable.

Bien que satisfait d'apprendre que le FSV dégagera prochainement des excédents, M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a estimé que l'on ne peut se contenter d'attendre un retour à meilleure fortune du seul fait de la conjoncture économique. L'analyse rétrospective de la situation financière du fonds depuis sa création, en 1993, fait apparaître une première période caractérisée par d'importants excédents jusqu'en 2000, suivie par sept années consécutives de forts déficits. Les données prévisionnelles annexées au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 tablent désormais sur des excédents croissants pour la période 2009-2012. Mais au total, prédomine l'idée d'une forte instabilité des ressources du fonds, imputable aussi au fait que l'Etat a privé le FSV, par le passé, de certaines de ses recettes, notamment pour financer le passage aux trente-cinq heures ou pour mettre en oeuvre l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa). Ne serait-il pas nécessaire d'envisager une réforme du mode de financement du fonds, afin de se prémunir contre le risque « d'effet de yo-yo » que l'évolution de la conjoncture économique peut produire sur ses grands équilibres ?

Dans le même souci, ne faudrait-il pas modifier la disposition du code de la sécurité sociale selon laquelle tout ou partie des excédents du FSV est affecté au fonds de réserve des retraites (FRR), car elle risque d'inciter à des transferts de fonds avant que le FSV n'ait réglé ses dettes ?

M. Jean-Louis Bühl a indiqué ne disposer d'aucune information accréditant l'idée d'un quelconque versement des futurs excédents du FSV au FRR.

M. Jacques Lenain, directeur du FSV, a estimé que ce fameux article L. 135-7 du code de la sécurité sociale s'entend comme l'expression du pouvoir discrétionnaire du Gouvernement de transférer tout ou partie du résultat du FSV au FRR. Cette opération, à laquelle il n'a été procédé qu'une seule fois, en 2000, ne revêt donc aucun caractère automatique. Qui plus est, il semble légitime que le FSV procède en priorité au remboursement de sa dette cumulée depuis 2001. Tel est d'ailleurs le sens des réponses fournies en 2006 par les deux ministères de tutelle aux questions posées sur ce sujet par la Cour des comptes.

A l'origine, le législateur avait posé le principe de l'équilibre des comptes annuels du FSV, sans même envisager l'hypothèse de déficits importants à combler sur la durée d'un cycle économique. C'est pourquoi l'apurement de ces déficits doit constituer la première affectation des excédents du FSV, ce que n'empêche pas la rédaction actuelle de l'article L. 135-7 du code de la sécurité sociale, qui n'envisage qu'une faculté.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a demandé comment est gérée la trésorerie du FSV, compte tenu de l'ampleur des déficits accumulés jusqu'à ce jour.

M. Jacques Lenain a précisé que faute de pouvoir recourir lui-même à l'emprunt, le FSV procède à un « ajustement » des montants qu'il verse aux caisses de retraite, en les limitant au niveau de ses ressources disponibles. Ce mode de régulation se traduit donc par des retards de paiement pour les organismes de sécurité sociale concernés. Mais il ne porte que sur les versements au titre du chômage. Le FSV, en revanche, assure en bonne date de valeur le financement des prestations du minimum vieillesse, d'une part, des majorations de pensions pour conjoint ou enfant à charge, d'autre part.

Au fil du temps, la réduction des acomptes dus au titre de la prise en charge des droits à la retraite des chômeurs a pénalisé, pour des montants croissants, la Cnav et, dans une bien moindre mesure, la caisse centrale de mutualité sociale agricole (CCMSA). C'est en effet l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) qui emprunte en lieu et place du FSV, puis refacture aux caisses les frais financiers correspondants.

M. Jacques Lenain a estimé que si les difficultés de trésorerie du FSV n'altèrent pas les comptes en droits constatés de la Cnav, elles présentent un coût financier croissant pour le régime général que celui-ci a évalué, pour la seule année 2006, à 160 millions d'euros. Ce problème devrait toutefois se poser avec moins d'acuité à l'avenir, compte tenu du prochain retour du FSV à l'équilibre et de la perspective d'un apurement total de ses dettes à l'horizon 2012.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a fait observer que, dans son rapport de certification des comptes du régime général de sécurité sociale pour l'exercice 2006, la Cour des comptes a estimé que « l'absence de rattachement du FSV au périmètre des comptes du régime général fausse l'image donnée par les comptes de la branche retraite ». Quelles conséquences les pouvoirs publics entendent-ils tirer de ces appréciations ?

M. Jacques Lenain a fait valoir que, ce faisant, la Cour a accepté la position de l'Etat selon laquelle la dette du FSV ne saurait figurer à son bilan, puisque l'Etat ne le « contrôle » pas au sens des normes comptables qui lui sont applicables. Parallèlement, elle a considéré que le fonds constitue un démembrement institutionnel des régimes de sécurité sociale dont il assure une partie du financement. Elle en a conclu que les comptes du FSV devraient être rattachés à ceux de la Cnav, pour donner une image fidèle de la branche retraite. A la fin de l'année 2006, il s'agissait d'un déficit du fonds de 4,5 milliards d'euros.

Il faut aussi rappeler que la Cour a demandé une modification de l'annexe aux comptes de la branche retraite du régime général afin de faire apparaître l'incidence des résultats du FSV sur le résultat et les capitaux propres de la branche. Elle n'a pas obtenu cette modification pour l'exercice 2006, ce qui l'a conduit à formuler une réserve à ce titre, mais la question reste ouverte pour son prochain rapport.

Ceci étant, la position de la Cour n'est pas partagée par les ministres de tutelle du FSV. L'Etat considère en effet :

- que le FSV prend en charge des avantages d'assurance vieillesse à caractère non contributif, distincts des prestations contributives servies par les régimes de base d'assurance vieillesse ;

- que l'information sur sa situation financière est sincère et parfaitement assurée, tant par les rapports de la commission des comptes de la sécurité sociale que par les tableaux d'équilibre et les annexes des lois annuelles de financement de la sécurité sociale ;

- que le FSV devrait revenir à l'équilibre en 2008 et avoir apuré ses dettes progressivement d'ici à 2012.

M. Pierre Bernard-Reymond a souhaité savoir sur quelles hypothèses macroéconomiques reposent les comptes prévisionnels du FSV pour la période allant de 2009 à 2012.

M. Jacques Lenain a reconnu que l'équilibre des comptes annuels du FSV est étroitement corrélé à l'évolution de la conjoncture économique, pour environ 80 % de ses recettes, par le biais de la CSG et du prélèvement social de 2 % sur les revenus des capitaux, mais aussi pour 55 % à 60 % de ses dépenses, correspondant à la prise en charge des cotisations de retraite des chômeurs.

Pour autant, les comptes prévisionnels du FSV ont été établis sur la base d'hypothèses prudentes. C'est en effet le scénario économique bas du projet de loi de financement de la sécurité sociale, fondé sur une croissance annuelle moyenne du Pib de 2,5 % et de la masse salariale de 4,4 %, qui a été retenu. Par ailleurs, les prévisions relatives à l'évolution du nombre des chômeurs indemnisés s'appuient sur les calculs, moins favorables que ceux de l'Etat, réalisés par les services de l'Unedic. Au total, les comptes prévisionnels du FSV paraissent crédibles, nonobstant les aléas conjoncturels toujours possibles au-delà de l'horizon prévisible de la fin de l'année 2008.

Prenant acte des perspectives d'amélioration de la situation financière du FSV, M. Guy Fischer a considéré que cette évolution favorable ne saurait faire oublier que la moitié des chômeurs n'est pas indemnisée et qu'une partie croissante de la population souffre de la grande précarité des parcours professionnels. A cela s'ajoutent l'insuffisance des montants des minima sociaux ainsi que l'impact négatif du désengagement de l'Etat, qui tend à se défausser de ses responsabilités en confiant toujours plus de compétences aux collectivités territoriales dans le domaine social.

Après avoir reconnu que, par le passé, le fonds a effectivement été privé de certaines de ses ressources par l'Etat, M. Jean-Louis Bühl a souligné que le scénario d'un apurement total de sa dette à l'horizon 2012 suppose qu'aucune mesure nouvelle ne vienne modifier d'ici là le périmètre de ses produits et de ses charges.

Revenant sur les modalités de gestion de la trésorerie déficitaire du FSV, M. Claude Domeizel a jugé singulier que les frais financiers correspondant aux retards de versement des sommes dues au régime général, soient in fine placés à la charge de la Cnav. La situation est d'ailleurs tout aussi surprenante à la caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL) qui se trouve parfois dans l'obligation de recourir à l'emprunt pour assurer sa contribution à la compensation démographique, alors qu'elle dispose d'un niveau de cotisations favorable.

Dans le cas du FSV, la logique voudrait qu'il rembourse à la Cnav non seulement le capital dû, mais également les intérêts de retard qui sont refacturés à la caisse par l'Acoss. Et, d'ailleurs, ne serait-il pas plus simple que le FSV assure lui-même la gestion de sa trésorerie et soit habilité pour cela à recourir à l'emprunt ?

M. Jean-Louis Bühl s'est déclaré prêt à aborder la question du remboursement de ces frais financiers avec le régime général. Il a observé toutefois que la Cnav n'a encore jamais formulé de demande officielle en ce sens.

M. Jean-Claude Etienne s'est enquis des raisons pour lesquelles le FSV, après avoir dégagé des excédents jusqu'en 2000, en est arrivé à connaître une dégradation de sa situation financière aussi prononcée au cours des années suivantes.

M. Jean-Louis Bühl a précisé que l'ampleur des déficits accumulés depuis 2001 est liée à la concomitance de la modification du périmètre de ses ressources et de l'impact du retournement de conjoncture économique.

M. Marc Laménie a souhaité savoir quelle est actuellement l'importance relative de la dette du FSV et comment pourraient évoluer ses dépenses au cours des prochaines années.

M. Jacques Lenain a indiqué que cet endettement représente l'équivalent de 37 % des recettes. Appréciées dans leur ensemble, les charges devraient connaître une stabilisation entre 2009 et 2012. Mais cette tendance globale recouvre des évolutions divergentes pour les trois principaux postes de dépenses : alors que la prise en charge des cotisations de retraite des chômeurs ainsi que le financement du minimum vieillesse devraient décroître, la montée en charge du coût des majorations de pensions pour conjoint ou pour enfant à charge ne peut que se poursuivre. Quant aux recettes, elles devraient bénéficier du dynamisme du produit de la CSG, que l'on évalue entre 4 % et 5 % par an sur la période considérée.

Santé - Adaptation au droit communautaire dans le domaine du médicament - Examen des amendements

Au cours d'une seconde réunion tenue dans l'après-midi, sous la présidence de M. François Autain, secrétaire, la commission a procédé à l'examen des amendements au projet de loi n° 340 (2006 2007) ratifiant l'ordonnance n° 2007-613 du 26 avril 2007 portant diverses dispositions d'adaptation au droit communautaire dans le domaine du médicament dont M. Gilbert Barbier est le rapporteur.

Après l'article premier (ratification de l'ordonnance n° 2007-613 du 26 avril 2007 portant diverses dispositions d'adaptation au droit communautaire dans le domaine du médicament), la commission a émis un avis favorable à l'amendement n° 1 du Gouvernement, sollicitant une habilitation d'agir par ordonnance pour, d'une part, achever la transposition de la directive 2004/23/CE du Parlement et du Conseil au 31 mars 2004, relative à l'établissement de normes de qualité et de sécurité pour le don, l'obtention, le contrôle, la transformation, la conservation, le stockage et la distribution de tissus et cellules humains, d'autre part, harmoniser et compléter les sanctions pénales applicables en cas de non-respect de la législation relative aux produits vétérinaires et aux produits cosmétiques.

Après l'article 3 (correction d'une erreur matérielle), la commission a donné un avis favorable aux amendements nos 2 et 3 du Gouvernement, visant à préciser la rédaction de l'article L. 5311-1 du code de la santé publique et à transférer le rôle d'autorité compétente en matière de recherche biomédicale exercé par le ministre chargé de la santé à l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.

Après l'article 3, elle s'est montrée favorable au principe soutenu par l'amendement n° 4, portant article additionnel, déposé par les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, visant à prolonger le délai accordé aux associations pour s'adapter aux nouvelles modalités de collecte et de distribution des médicaments non utilisés. Elle a toutefois considéré que le délai qu'il retient est excessif et a donc subordonné son avis positif à l'adoption préalable d'un sous-amendement qu'elle déposera, proposant de ramener cette période transitoire de trente à dix-huit mois.