COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

Mercredi 20 septembre 2006

- Présidence de M. Nicolas About, président -

Santé - Ordre national des infirmiers - Table ronde des représentants d'associations et de syndicats infirmiers

La commission a procédé aux auditions préparatoires à l'examen de la proposition de loi n° 390 (2005-2006), adoptée par l'Assemblée nationale, portant création d'un ordre national des infirmiers, dont Mme Sylvie Desmarescaux est le rapporteur.

La commission a tout d'abord organisé une table ronde réunissant les représentants de plusieurs associations et de syndicats infirmiers : Mme Elisabeth Biais-Canhoyea, présidente de la Fédération nationale des infirmières (FNI), Mme Régine Clément, présidente de l'Association pour l'ordre des infirmières et infirmiers de France (APOIIF), M. Michel Le Diréach, secrétaire fédéral de la CFDT-Santé, Mme Dominique Feuille, chargée des cadres soignants au Syndicat national des cadres hospitaliers (SNCH), Mme Régina Godart, présidente de l'Organisation nationale des syndicats d'infirmiers libéraux (ONSIL), M. Jérôme Malfaisan, président de la Fédération nationale des étudiants en soins infirmiers (FNESI), M. Dominique Mureau, vice-président de la Coordination nationale infirmière (CNI), Mme Annick Picard, membre du bureau de l'Union fédérale des médecins, ingénieurs, cadres et techniciens - Confédération générale du travail (UFMICT-CGT), Mme Edith Plantefève, vice-présidente de l'Association nationale des puéricultrices diplômées et des étudiants (ANDPE), M. Jean-Jacques Scharff, président de l'Union nationale des associations en soins infirmiers et des infirmiers français (Unasiif), porte-parole du Groupe Sainte-Anne, Mme Annick Touba, présidente du Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (SNIIL), M. René Valentin, secrétaire syndical permanent au syndicat Force ouvrière de l'assistance publique des hôpitaux de Paris (FO-APHP), et Mme Kine Veyer, déléguée de région de l'Association française des directeurs de soins (AFDS).

M. Nicolas About, président, a souhaité que cette réunion soit l'occasion pour chacun de formuler ses souhaits et ses attentes, ceux-ci pouvant varier suivant les statuts des infirmiers libéraux, fonctionnaires ou salariés. Il a demandé si les représentants des associations et des syndicats sont satisfaits de la concertation engagée sur ce texte.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur, a rappelé que la création d'un ordre national des infirmiers a fait l'objet de plusieurs propositions parlementaires, la première datant du 1er février 1996 et plusieurs textes ayant été ensuite présentés à l'Assemblée nationale depuis 2003. La présente proposition de loi est la première à être effectivement engagée dans le processus de navette et devrait être examinée par le Sénat en première lecture au début du mois d'octobre. Espérant que cette audition apporte des éléments susceptibles d'enrichir le texte transmis par l'Assemblée nationale, elle a souhaité savoir dans quelle mesure la concertation entre les professionnels, le Gouvernement et les députés a déjà permis d'en améliorer la rédaction et d'aboutir à un compromis.

M. Jean-Jacques Scharff a indiqué que cette proposition de loi, attendue par la profession depuis une trentaine d'années, a fait l'objet d'une réelle concertation qui a permis d'informer les professionnels et de recueillir leurs attentes, ce qui a conduit à l'élaboration d'un texte de compromis en cohérence avec l'organisation des ordres médicaux et paramédicaux existants, avec les missions de santé publique des infirmiers, ainsi qu'avec les législations française et européenne.

Mme Régine Clément s'est félicitée qu'un texte fédérateur ait enfin pu aboutir après plusieurs années de travail soutenu, en collaboration avec l'ensemble des professionnels et le ministère de la santé.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur, a souhaité savoir si la création d'un ordre national des infirmiers est une demande exclusive des infirmiers libéraux ou de l'ensemble des professionnels.

M. Dominique Mureau s'est également félicité de la qualité de la concertation menée avec le Gouvernement et les députés. Toutefois, celle-ci a été plus difficile entre professionnels, les salariés ayant, dans un premier temps, émis des réserves sur la création d'un ordre infirmier. Aujourd'hui, grâce à la concertation, les infirmiers salariés et hospitaliers perçoivent mieux l'utilité de la création d'une structure ordinale et espèrent que celle-ci permettra d'améliorer la reconnaissance de leur profession et le dialogue avec les autorités politiques.

M. René Valentin a rappelé que son syndicat, Force ouvrière, s'est opposé dès le départ à la création d'un ordre national des infirmiers, car 80 % des professionnels sont salariés et disposent déjà d'instances représentatives satisfaisantes (commissions paritaires, commissions paramédicales, ...). De plus, la concertation auprès des services hospitaliers a révélé une méconnaissance du projet de création d'un ordre infirmier, les infirmiers salariés ayant par ailleurs d'autres sujets de préoccupation tels que leurs conditions de travail, la définition de leurs horaires et la diminution du nombre d'étudiants dans les écoles infirmières. Se pose également le problème de la cotisation obligatoire d'adhésion à l'ordre, qui suscite de fortes réticences de la part des infirmiers hospitaliers et salariés.

Mme Annick Picard, rappelant que la Confédération générale du travail (CGT) a obtenu 32 % des suffrages aux dernières élections professionnelles de 2003 et qu'elle est, à ce titre, la première organisation représentative au sein de la commission administrative paritaire des infirmiers et des professions sociales, a déploré qu'aucune concertation n'ait été conduite avec son organisation. La création d'un ordre infirmier lui paraît surprenante, dès lors que la profession est composée à plus de 80 % de salariés ou de fonctionnaires. Enfin, ce projet ne répond pas à une demande des salariés, qui ont d'autres sujets de préoccupation, et notamment leurs conditions de travail.

M. Michel Le Diréach a confirmé que la proposition de loi a fait l'objet d'une large concertation, un dialogue s'étant instauré depuis 2002. En revanche, le texte ne suscite pas l'adhésion unanime des professionnels.

Mme Dominique Feuille a indiqué que les pourparlers avec le Gouvernement ont contribué à faire évoluer le positionnement du syndicat national des cadres hospitaliers vers un avis favorable à la création d'un ordre national des infirmiers. Toutefois, quelques points d'ombre subsistent, que le syndicat souhaiterait voir clarifiés, notamment sur l'étendue des missions de cette nouvelle structure ordinale.

Mme Annick Touba a précisé que, sur les quatre syndicats représentant les infirmiers libéraux, trois font partie du Groupe Sainte-Anne au sein duquel a été organisée la consultation des organisations représentatives des infirmiers salariés. Elle a rappelé que tous les syndicats infirmiers libéraux sont favorables à la création d'un ordre national des infirmiers.

A l'adresse des syndicats craignant que l'ordre ne se substitue aux organisations représentatives, Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur, a indiqué que de nombreuses professions ont à la fois un ordre national et des syndicats, les deux entités n'ayant pas le même rôle.

M. Jérôme Malfaisan a souligné l'implication des étudiants infirmiers dans ce débat, à l'occasion duquel ils ont été effectivement consultés.

Mme Kine Veyer, membre du Groupe Sainte-Anne, a rappelé que la création d'une structure ordinale est attendue par de nombreuses associations professionnelles depuis près de trente ans. Elle a souhaité que le futur ordre des infirmiers contribue à l'évolution de la profession en réponse aux nouveaux enjeux et besoins de santé publique et dans le sens d'une meilleure garantie de la qualité et de la sécurité des soins. La rédaction d'un code de déontologie, la représentation de la profession infirmière, ainsi que la promotion de son identité devraient, à son sens, faire également partie des missions du futur ordre national des infirmiers.

M. Jean Jacques Scharff s'est dit favorable à cette proposition de loi qui reprend les missions définies par l'Association pour l'ordre des infirmières et infirmiers de France (APOIIF), et qui a permis, pour la première fois, d'opérer une réelle convergence entre infirmiers libéraux et salariés. Toutefois, des interrogations subsistent quant à la régulation des autorisations d'exercice des infirmiers étrangers et de ceux qui sont victimes d'une infirmité ou de troubles psychologiques susceptibles de nuire à la qualité des soins.

M. Dominique Mureau a confirmé que de nombreux professionnels ont des difficultés à distinguer le rôle respectif d'un syndicat et d'un ordre professionnel, ce qui nécessite en amont un effort de pédagogie. A cet égard, l'ordre ne sera pas chargé de traiter les problèmes relatifs aux conditions de travail, qui relèvent par nature de la compétence des syndicats. L'ordre doit, à son sens, représenter les professionnels infirmiers dans tous les dossiers transversaux liés à la santé publique.

Mme Régine Clément a ajouté que l'ordre serait également chargé de réguler la démographie de la profession, mission actuellement remplie par les directions départementales de l'action sanitaire et sociale (Ddass).

M. Michel Le Diréach a estimé nécessaire que le futur ordre contribue à la rédaction d'un nouveau code de déontologie.

Mme Dominique Feuille a rappelé que la garantie des qualifications et des compétences constitue une mission d'intérêt public qu'un ordre professionnel a vocation naturelle à remplir. Des améliorations pourraient être apportées à l'organisation de la structure ordinale, deux niveaux, national et régional, plutôt que trois, devant permettre de simplifier le système et d'en diminuer le coût.

M. Michel Le Diréach a contesté la représentativité du Groupe Sainte-Anne au sein duquel se sont regroupées de nombreuses associations. Il a fait part des points qui restent à éclaircir, pour lesquels des observations ont été transmises par les syndicats au président du Sénat : l'intégration des infirmiers du service national de santé des armées au futur ordre professionnel ; la prise en compte de la spécificité de la profession infirmière, qui est composée à plus de 80 % de salariés et de fonctionnaires hospitaliers ; la clarification de la répartition des pouvoirs de sanction disciplinaire entre la nouvelle structure ordinale et la direction des infirmiers salariés ou hospitaliers ; la légitimité de l'ordre national des infirmiers à traiter des questions de déontologie, sachant que des dispositions législatives et réglementaires existent déjà dans ce domaine.

Il s'est enfin inquiété de la surcharge de travail des infirmiers qui découle souvent d'une organisation insatisfaisante des équipes.

Mme Régine Clément s'est dite favorable à la création d'un ordre national des infirmiers chargé d'assurer la représentation nationale de la profession et de défendre ses intérêts. Contrairement aux positions défendues par le Groupe Sainte-Anne, l'APOIIF est favorable à une structuration à deux niveaux du futur ordre. Cet ordre permettrait, par ailleurs, de défendre la position des infirmiers français dans les instances internationales. A cet égard, elle a mentionné la réunion à Rome des fédérations européennes des professions infirmières, qui oeuvrent à la défense et à la reconnaissance des particularités de ce métier dans la chaîne de soins. Elle a souligné l'intérêt du maintien de l'échelon régional, qui permet une meilleure appréhension des intérêts collectifs lors des réunions de concertation.

Au-delà des réticences que suscite le paiement d'une cotisation, Mme Annick Picard s'est inquiétée du fait que la création d'un ordre national des infirmiers contribue à la construction d'une « pensée unique » à laquelle les professionnels seraient tenus d'adhérer.

M. Nicolas About, président, a rappelé que l'existence de l'ordre national des médecins n'a jamais empêché l'expression, en parallèle, de la diversité syndicale.

Mme Kine Veyer a souhaité qu'associations et syndicats travaillent de concert à l'élaboration d'un texte, faisant observer que le Groupe Sainte-Anne n'a jamais tenté d'exclure les syndicats. Elle a en outre fait part de ses attentes en matière de radiation de personnel : actuellement, une infirmière radiée de la fonction publique hospitalière peut continuer à exercer en secteur libéral, car la radiation n'entraîne pas le retrait de son diplôme d'Etat. L'autorité légitime d'un ordre professionnel permettrait, dans ce cas de figure, de retirer son diplôme et la capacité d'exercice à un professionnel lorsqu'il n'est manifestement plus en mesure de garantir la qualité des soins et la protection des patients.

Mme Dominique Feuille a observé que 80 % des infirmiers sont fonctionnaires ou salariés d'institutions. La création d'un ordre national risque donc de poser des problèmes en matière d'autorité hiérarchique sur ces personnels. Il convient, par conséquent, de bien délimiter le rôle respectif des syndicats, des associations et de l'ordre. Si les syndicats font actuellement un travail remarquable, ils ne sont peut-être pas en mesure de rassembler l'ensemble de la profession en matière de définition des bonnes pratiques et de déontologie. Il faut souhaiter que le débat sur la création d'un ordre national des infirmiers ne conduise pas les différentes catégories de professionnels à s'opposer les unes aux autres. En tout état de cause, il sera nécessaire de conduire une réflexion sur l'évolution du conseil des professions d'infirmier, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, orthophoniste et orthoptiste et l'articulation de ses missions avec celles du nouveau conseil de l'ordre.

M. René Valentin a récusé l'utilité d'un ordre des infirmiers en matière disciplinaire. Lorsqu'une infirmière commet une faute lourde, elle est radiée de la fonction publique et la Direction départementale de l'action sanitaire et sociale (Ddass) en est informée. Il lui appartient donc de s'assurer que cette infirmière ne peut plus exercer. Il a également fait valoir le risque qu'un ordre réservé aux infirmiers ne conduise à opposer ces derniers aux aides-soignants et aux agents hospitaliers avec lesquels ils sont pourtant amenés à travailler en équipe au sein des établissements de santé.

Mme Elisabeth Biais-Canhoyea a estimé que la création d'un ordre national conduirait à une meilleure reconnaissance de l'identité professionnelle des infirmiers. L'affiliation obligatoire à cet ordre permettra, en outre, d'améliorer le recensement des professionnels exerçant sur un territoire. C'est la raison pour laquelle elle s'est déclarée favorable à l'existence d'un échelon départemental : à ce niveau, il sera possible de résoudre les problèmes de déontologie et d'évaluer les pratiques professionnelles.

Rappelant ses fonctions en tant que président du conseil d'administration de l'hôpital de Belfort-Montbéliard, M. Louis Souvet a dit avoir souvent regretté l'éparpillement de la représentation des infirmiers. Observant qu'en l'absence d'un ordre professionnel pour les infirmiers, les syndicats ont dû jusqu'à présent en assurer les missions, il en a conclu que la création de cette nouvelle instance va nécessairement réduire les domaines d'intervention de ces syndicats.

M. Guy Fischer a fait part de son plein accord avec les organisations syndicales qui refusent la création d'un ordre national des infirmiers. Il a estimé que cette demande émanait surtout des infirmiers libéraux, ce qui lui a semblé logique dans la mesure où les premiers ordres ont été créés pour des professions libérales. Il a souhaité savoir si la Confédération française démocratique du travail (CFDT) s'oppose, comme les autres grandes centrales syndicales, à la création de cet ordre. Il a enfin voulu savoir en quoi consiste le « Groupe Sainte-Anne »

M. Michel Le Diréach a répondu que tel est effectivement le cas. Il a toutefois précisé qu'il travaillerait avec ce conseil si celui-ci est malgré tout institué.

Mme Marie-Thérèse Hermange s'est interrogée sur l'organisation de l'ordre national des infirmiers au niveau local. Un échelon régional ne lui est pas apparu indispensable à la différence d'un échelon départemental.

M. Francis Giraud a rappelé que si les conditions de travail des infirmiers sont différentes selon qu'ils exercent en milieu hospitalier ou en libéral, il s'agit malgré tout du même métier. C'est le rôle des syndicats que de s'attacher à la défense des conditions de travail. L'ordre doit, quant à lui, s'attacher à unifier la profession, notamment en matière de déontologie. Il a considéré que la création de cet ordre trouve son utilité, y compris pour les infirmiers exerçant à l'hôpital, car il permettrait d'unifier les pratiques professionnelles dans un contexte de grande imbrication, voire de confusion, entre les différentes professions médicales et paramédicales. S'agissant de l'organisation de l'ordre, il s'est déclaré favorable à l'existence d'un échelon départemental.

Mme Elisabeth Biais-Canhoyea a considéré que l'existence d'un échelon régional de l'ordre est indispensable car la région est devenue, avec la création des agences régionales d'hospitalisation (ARH), l'échelon d'organisation de la politique sanitaire.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur, a souhaité connaître la position des différents intervenants sur la création de conseils interrégionaux, notamment pour les départements d'outre-mer.

Mme Régine Clément a récusé l'idée selon laquelle la création d'un ordre des infirmiers n'est revendiquée que par les cadres de santé, c'est-à-dire des professionnels n'ayant plus de contact avec le terrain.

M. Jean-Jacques Scharff a expliqué que le « Groupe Sainte-Anne » est un collectif d'associations qui tient son nom du groupe hospitalier Sainte-Anne à Paris, lieu où se sont tenues ses premières réunions.

M. Dominique Mureau a reconnu qu'un échelon départemental et un échelon régional de l'ordre ont tous deux leur légitimité. Mais il a insisté pour que la mise en place d'une telle organisation n'ait pas un coût disproportionné. Il a évalué à 40 euros par an la cotisation maximale que les infirmiers seraient prêts à payer pour assurer le fonctionnement de cette instance. Il a précisé que les questions disciplinaires devraient être, à son sens, réglées au niveau régional.

M. Jérôme Malfaisan a souligné la difficulté, pour les jeunes diplômés, de s'orienter face à la profusion des syndicats et associations d'infirmiers. Cet émiettement explique, à son sens, la faible représentativité de ces derniers : seuls 4 % des infirmiers sont syndiqués et 6 % membres d'une association professionnelle. Il a regretté que le conseil des professions d'infirmier, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, orthophoniste et orthoptiste soit devenu une coquille vide depuis la création d'ordres professionnels spécifiques pour les kinésithérapeutes et les orthophonistes.

Mme Annick Picard a précisé que la fédération nationale des étudiants en soins infirmiers n'a pas le monopole de la représentation des élèves infirmiers. La CGT compte également dans ses rangs des étudiants, notamment ceux issus de la promotion professionnelle. Elle s'est également prononcée en faveur d'un recentrage du conseil des professions d'infirmier, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, orthophoniste et orthoptiste sur les professions paramédicales. Elle a estimé que la volonté de créer un ordre national des infirmiers n'est globalement portée que par les cadres de soins pour répondre à leur mal-être et à leurs difficultés de positionnement par rapport aux médecins. Elle s'est inquiétée de l'avenir des délégations de soins entre infirmiers et aides-soignants dans le cadre d'un ordre réservé aux infirmiers.

M. Jean-Jacques Scharff a déclaré n'être pas défavorable par principe à la création de conseils interrégionaux, dès lors que ceux-ci restent facultatifs. Il a toutefois reconnu que cette solution revêt un intérêt particulier pour les départements d'outre-mer. L'échelon départemental est celui qui permettrait d'assurer la meilleure circulation de l'information en matière de bonnes pratiques et de déontologie, alors que l'échelon régional est le plus approprié en matière disciplinaire. Il a estimé que les craintes exprimées par certains professionnels par rapport à la création de l'ordre sont liées à une mauvaise information sur ces missions. Les associations oeuvrant pour sa mise en place ont rencontré de nombreuses difficultés pour diffuser ces informations par les canaux institutionnels traditionnels. S'agissant enfin du niveau de la cotisation, il convient d'apprécier le montant des frais restant réellement à la charge des professionnels : compte tenu des diverses déductions fiscales, une cotisation de 300 euros par an ne coûterait en réalité aux professionnels que 100 euros.

Mme Kine Veyer a expliqué qu'une organisation de l'ordre selon trois niveaux, national, régional et départemental, est souhaitable dans l'intérêt des patients.

Mme Annick Touba a insisté sur le fait que les infirmiers libéraux exercent le même métier que les infirmiers hospitaliers. Ils travaillent d'ailleurs en réseau avec les établissements de soins, notamment dans le cadre de l'hospitalisation à domicile (HAD). Elle s'est déclarée favorable à la création d'un ordre pour unifier le métier d'infirmier et permettre aux professionnels exerçant en libéral de garder le contact avec l'hôpital.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur, a souhaité connaître la position des différents intervenants sur le mode d'élection des membres du conseil de l'ordre et sur leur représentativité.

M. Michel Le Diréach a plaidé pour l'organisation d'élections nationales et il a insisté sur la nécessité d'y associer les infirmiers du travail et les infirmiers scolaires. S'agissant des infirmiers salariés d'une personne privée, leur inscription sur les listes électorales pourrait s'effectuer sur le modèle des élections prud'homales, à la demande des employeurs. Cette méthode comporte néanmoins des risques d'oublis et de contestations. Une solution alternative pourrait consister à inscrire les professionnels, sur leur demande, auprès de la Ddass. Il a insisté sur le fait que l'organisation d'élections aurait un coût, mais qui pourrait être réduit en développant le vote électronique. Il s'est enfin déclaré favorable à une élection organisée sur la base de trois collèges électoraux, regroupant respectivement les infirmiers relevant de la fonction publique, les salariés et les libéraux.

Mme Régine Clément s'est elle aussi déclarée favorable à l'organisation de trois collèges électoraux mais selon elle, les élections devraient être organisées au niveau régional, les élus régionaux élisant par la suite le bureau national. Dans tous les cas de figure, les élections doivent être organisées sur la base du principe « une infirmière, une voix ».

M. Dominique Mureau a estimé qu'un consensus pourrait être trouvé sur cette question du mode d'élection. Il s'est d'ores et déjà déclaré favorable à l'organisation de trois collèges électoraux.

Mme Kine Veyer a souligné que l'organisation de trois collèges électoraux n'exclut pas la possibilité de mettre en place des groupes de travail ad hoc sur des questions particulières.

Mme Dominique Feuille a regretté que la proposition de loi exclue d'office les infirmiers militaires de l'affiliation au nouveau conseil de l'ordre.

M. René Valentin a exprimé les mêmes regrets, soulignant en outre que les hôpitaux militaires accueillent désormais une grande majorité de civils, ce qui plaiderait plutôt pour un alignement des infirmiers militaires sur le droit commun.

M. Nicolas About, président, a observé que la question se pose également au niveau des médecins militaires, qui ne participent pas au conseil national de l'ordre des médecins. S'agissant du service de santé des armées, il serait donc nécessaire de traiter la question de manière globale.

Santé - Ordre national des infirmiers - Conseil national de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes - Audition de M. Didier Evenou, secrétaire général

La commission a ensuite procédé à l'audition de M. Didier Evenou, secrétaire général en charge des salariés au conseil national de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes.

M. Nicolas About, président, a souligné l'intérêt de nourrir la réflexion de la commission sur la création d'un ordre des infirmiers par l'examen des conditions de la mise en oeuvre récente de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes.

Après avoir indiqué qu'il exerce ce métier depuis vingt-sept ans et qu'il est salarié de l'Assistance publique des hôpitaux de Paris, M. Didier Evenou a considéré que la problématique de la création d'un ordre des infirmiers semble assez proche de celle des masseurs-kinésithérapeutes.

Rappelant que l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes a été créé par la loi de santé publique du 9 août 2004, Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur, a souhaité savoir quelles difficultés se sont posées et si certaines dispositions législatives ne sont pas apparues inadaptées, insuffisantes ou délicates à mettre en oeuvre en pratique.

M. Didier Evenou a souligné que les élections des délégués départementaux et nationaux, qui se sont tenues respectivement en mars et en juillet 2006, ont constitué la dernière étape préalable à la mise en place de l'institution ordinale. Il s'agit aussi de l'aboutissement d'un long processus qui avait commencé par une première tentative infructueuse en 1997, suivi des dispositions de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, pour finalement aboutir à la consécration législative apportée par la loi du 2 août 2004.

L'ensemble du cadre juridique actuel applicable à l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes, y compris les textes de nature réglementaire, ne pose pas de difficulté particulière, à l'exception toutefois de l'insuffisante fiabilité des informations disponibles pour l'élaboration des listes électorales. Les fichiers n'étaient manifestement pas tous à jour. Mais les directions départementales de l'action sanitaire et sociale (Ddass) veillent désormais à la constitution des tableaux de l'ordre, afin que tous les masseurs-kinésithérapeutes y soient répertoriés.

M. Didier Evenou a estimé que les réactions de ses confrères ont été dans l'ensemble très positives : la grande majorité des professionnels libéraux a accueilli favorablement la naissance de la nouvelle institution. Il semble qu'il en aille de même pour les masseurs-kinésithérapeutes salariés, bien que certains syndicats et associations soient apparus divisés sur le bien-fondé de cette réforme.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur, s'est demandé quelles modifications la création de l'ordre a apportées à l'exercice de la profession.

Après avoir souligné le caractère très récent de la mise en place du conseil national de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes et indiqué que l'élection de son président ne date que du 18 juillet 2006, M. Didier Evenou a précisé que l'institution ordinale n'a pas encore eu le temps de lancer d'initiatives significatives. Pour autant, plusieurs débats importants, sur la notion d'exercice illégal de la médecine, sur l'ostéopathie, ou sur le dossier médical personnel, appellent des prises de position au nom de la profession. Il apparaît donc très probable que l'ordre se penche rapidement sur ces questions.

Il a considéré, par ailleurs, que la distinction traditionnellement opérée entre les masseurs-kinésithérapeutes libéraux d'une part, et les masseurs-kinésithérapeutes salariés d'autre part, apparaît largement secondaire au regard des grands enjeux de la profession, sur lesquels il est indispensable qu'une réflexion soit élaborée, comme par exemple sur la notion de bonnes pratiques professionnelles. L'institution ordinale répond donc à de réels besoins et pas seulement à une revendication d'ordre existentiel.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur, s'est interrogée sur le coût que représente la création d'un ordre professionnel comme celui des masseurs-kinésithérapeutes. Ce point constitue une source de préoccupation majeure pour les infirmiers, dans la mesure où des chiffres très divers, allant de 30 à 300 euros de cotisations par an, sont couramment avancés. L'expérience des masseurs-kinésithérapeutes est donc de nature à fournir une référence utile pour l'information de la commission.

M. Didier Evenou a précisé que l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes ne dispose pas encore de ressources propres, ce qui d'ailleurs ne manque pas de poser des difficultés, tant à l'égard des banques qu'en ce qui concerne sa capacité à agir sur le plan juridique. Pour le moment, l'institution ordinale fonctionne donc exclusivement sur la base du bénévolat. Il a indiqué que le principe d'une cotisation unique de 300 euros par an pour tous les masseurs-kinésithérapeutes a néanmoins été déjà adopté, ce qui correspond à environ 0,83 % du traitement moyen d'un professionnel en milieu de carrière. Dans un premier temps, les masseurs-kinésithérapeutes salariés bénéficieront toutefois d'un tarif dérogatoire fixé à 200 euros par an, qui a vocation à être ensuite progressivement harmonisé au même niveau que celui des personnes exerçant dans le secteur libéral.

Après s'être interrogé sur la compatibilité de cet effort contributif, avec le principe de droit communautaire tendant à proscrire toute obligation de payer pour travailler, M. Didier Evenou a appelé les pouvoirs publics à rendre ces cotisations fiscalement déductibles. D'une façon générale, il a considéré que le coût de la mise en place de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes est justifié par les missions qui lui sont confiées, ainsi que par les besoins auxquels il répond.

Après avoir rappelé que la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a créé un conseil professionnel des professions paramédicales, Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur, a observé que cette structure, qui n'a jamais été mise en place, a été progressivement vidée de son contenu par l'institution des ordres professionnels paramédicaux. Elle s'est demandé s'il semble encore utile de la conserver et quelle pourrait être alors l'instance compétente pour traiter des questions interprofessionnelles.

M. Didier Evenou a jugé que cette structure n'a effectivement plus lieu d'être.

Après avoir observé que les institutions ordinales sont généralement organisées selon une structure à la fois départementale, régionale et nationale, Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur, a souhaité savoir si l'ordre des masseurs kinésithérapeutes comporte aussi un niveau interrégional.

M. Didier Evenou a indiqué qu'il existe outre-mer des exceptions à la règle de droit commun, et que l'Ile de la Réunion se trouve ainsi rattachée à la région Ile-de-France.

Mme Marie-Thérèse Hermange a souhaité connaître le sentiment général des masseurs-kinésithérapeutes à l'égard de la reconnaissance institutionnelle qu'apporte à leur profession la création de l'institution ordinale.

Après avoir noté les réactions défavorables d'une partie des partenaires sociaux, M. Nicolas About, président, s'est interrogé sur les relations que l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes a établies avec les organisations syndicales.

M. Didier Evenou a précisé que l'institution ordinale n'a pas encore eu l'occasion de développer des contacts approfondis avec elles. En revanche, elle a déjà noué des relations très satisfaisantes avec le conseil de l'ordre des médecins et plusieurs autres acteurs institutionnels du secteur de la santé.

Après avoir souligné le caractère encourageant de ce premier bilan, il a invité les infirmiers à considérer la création de leur ordre professionnel comme une chance à saisir : les professions paramédicales ont tout intérêt à disposer d'un mode d'organisation légitimant leur rôle et leurs prises de position.

M. Nicolas About, président, a demandé à avoir plus de précisions sur la composition de la profession.

M. Didier Evenou a indiqué que 80 % des professionnels exercent leur activité sous statut libéral, les masseurs-kinésithérapeutes salariés ne représentant qu'environ 20 % des masseurs-kinésithérapeutes. On observe également le développement d'une tendance très nette au cours des dernières années à la féminisation de la profession.

M. Francis Giraud s'est interrogé sur le taux de syndicalisation des masseurs-kinésithérapeutes.

M. Didier Evenou a estimé que la proportion des personnes syndiquées serait de l'ordre de 15 % parmi les professionnels libéraux, mais semble être très faible parmi les salariés, sans toutefois pouvoir être évaluée avec précision, faute de données fiables.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur, a indiqué que les infirmiers exercent très majoritairement (73,47 %) leur activité dans les établissements hospitaliers. Les professionnels libéraux et ceux des « autres secteurs » ne représentent respectivement que 13,86 % et 12,68 % de l'ensemble de la profession.

M. Nicolas About, président, a jugé riche d'enseignements l'expérience de la création de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes, tout en observant que ce précédent n'apparaît pas totalement transposable aux infirmiers.

Santé - Ordre national des infirmiers - Association « Lutte information études des infections nosocomiales » (LIEN) - Audition de Mme Claude Rambaud, présidente de l'Association

Enfin, la commission a procédé à l'audition de Mme Claude Rambaud, présidente de Lutte information études des infections nosocomiales (LIEN).

Mme Claude Rambaud a d'abord indiqué que l'association qu'elle préside entretient peu de relations avec les ordres professionnels existants. Le LIEN a, en revanche, des relations plus suivies avec les institutions de santé et siège dans le conseil d'administration de certaines d'entre elles. Mme Claude Rambaud a précisé qu'elle avait siégé, il y a sept ou huit ans, au sein du conseil de déontologie qui a participé à l'élaboration de la carte Vitale, ce qui lui avait permis de rencontrer des membres des différents ordres professionnels de santé.

Abordant le dispositif de la proposition de loi, elle a craint que la création d'un ordre professionnel ne revête une dimension corporatiste et fait observer que des instances disciplinaires existent déjà, tant pour les infirmiers salariés que pour les libéraux. Il n'est pas certain, en outre, que la création d'un ordre des infirmiers améliore beaucoup la qualité des relations entre professionnels et usagers : à l'expérience, il apparaît que les instances ordinales se consacrent surtout au règlement de problèmes survenant entre professionnels.

Les usagers disposent d'ailleurs de multiples voies de recours. Le Gouvernement a créé, cette année, la mission nationale d'information et de développement de la médiation sur les infections nosocomiales (IDMIN), qui a pour vocation de recueillir les plaintes des patients victimes de maladies nosocomiales. Les patients peuvent également saisir les commissions régionales de conciliation et d'indemnisation (CRCI) ou, bien sûr, porter leur affaire devant les tribunaux. L'association LIEN joue parfois un rôle d'intermédiaire entre les professionnels de santé et les usagers.

Mme Claude Rambaud a toutefois espéré que la création de l'ordre des infirmiers favorise la diffusion des bonnes pratiques. Le conseil de l'ordre devrait notamment effectuer un véritable recensement des professionnels, qui fait aujourd'hui défaut.

Elle s'est enfin interrogée sur les conditions de saisine de la chambre disciplinaire du conseil de l'ordre, demandant notamment si les usagers pourront y avoir directement accès, et a suggéré d'en faire mention dans la loi. Elle a souligné que les infirmiers salariés ne seront pas soumis à sa juridiction et que le juge pénal demeurera, en conséquence, la seule autorité habilitée à prononcer une interdiction d'exercice professionnel pour ces personnels. Or, a-t-elle estimé, les recours en justice demeurent peu fréquents, de sorte qu'un professionnel qui ne donne pas satisfaction peut être sanctionné par son employeur, mais retrouver ensuite un poste dans un autre établissement ou exercer en libéral. Il convient donc de renforcer les garanties des usagers, bien que les syndicats soient hostiles à un contrôle de l'activité des infirmiers salariés par la chambre disciplinaire.

M. Nicolas About, président, a noté que Mme Claude Rambaud avait d'abord semblé plaider contre la création de l'ordre, avant d'en souligner l'intérêt potentiel en matière disciplinaire.

Mme Claude Rambaud a insisté sur le fait que les infirmiers salariés sont exclus de sa juridiction, ce qui en limite considérablement la portée. Par comparaison, on peut observer que l'ensemble des sages-femmes sont soumises au conseil disciplinaire de leur ordre, même si elles sont employées à l'hôpital.

M. Nicolas About, président, a souhaité que la situation évolue et a estimé que les réticences des syndicats pourront être surmontées, une fois qu'ils seront accoutumés au fonctionnement de l'ordre. Il a demandé à Mme Claude Rambaud si elle était globalement favorable ou hostile à la proposition de loi.

Mme Claude Rambaud a estimé que le principal bénéfice que l'on peut escompter de la création de l'ordre des infirmiers est une meilleure diffusion des bonnes pratiques, bien que l'exemple de l'ordre des médecins montre que le système n'est pas sans défauts.